PRE-AUTORIZACION DE SERVICIOS Página 1 de 1

Solicitada el: 31/01/2022 11:53 N° Solicitud 1

Preautorizada el 04/02/2022 13:19 N° Pre-Autorización (POS) 250-82609274

Impresa el: 05/02/2022 09:58 Código Eps: EPS017

Afiliado: CC 1073321692 GOMEZ RODRIGUEZ HECTOR JAVIER

Edad: 33.1.4 Fecha Nacimiento: 30/12/1988 Tipo Afiliado: Beneficiario (SISBEN-1)

VDA EL SILENCIO MARIQUITA
Dirección Afiliado: TOLIMA Departamento: TOLIMA(73) Municipio: MARIQUITA(443)

Teléfono Afiliado: 8-3158849245 Teléfono celular 3158849245

Correo Electrónico: JAVI_1988@HOTMAIL.COM

Solicitado por: AVIDANTI S.A S

Nit: 800185449-9 Código: 730010090901

Dirección: AVENIDA 19 CARRERA 13 VÍA CALAMBEO Departamento: TOLIMA(73) Municipio: IBAGUE(001)

Teléfono: 8-098-2756030

Ordenado GILBERTO GONZALEZ

Remitido a: AVIDANTI S.A S

Nit: 800185449-9 Código: 730010090901

Dirección: AVENIDA 19 CARRERA 13 VÍA CALAMBEO Departamento: TOLIMA(73) Municipio: IBAGUE(001)

8-098-2756030
Teléfono:

Ubicación Paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL Manejo Integral según Guía: No

Código Cantidad Descripción Servicio Lateralidad

ISS-2001-385920 1 OCLUSION DE VENAS DE MIEMBROS INFERIORES. VIA ENDOVASCULAR NO APLICA

[ AUTORIZACION EN FORMATO PDF. VALIDA SIN SELLO NI FIRMA]

Afiliado NO cancela valor de Copago (SISBEN-1)

E.P.S. FAMISANAR
Autorizador YEIMY CONSUELO RIVAS ORJUELA
Firma Afiliado o Acudiente
Cargo o Actividad: CONSULTOR INTEGRAL

Valido por 90 días a partir de la fecha de Pre-Autorización.

Esta es una Pre-Autorización. La IPS debe ingresar a nuestro Portal Web www.famisanar.com.co opción Famisanar en Línea para legalizar y obtener el número
de autorización respectivo ó en caso de que su IPS no tenga clave de acceso comunicarse al teléfono 3078089 en Bogotá ó al 01 8000 113 264 a nivel nacional,
antes de realizar el procedimiento
Registro impreso por: HECTOR JAVIER GOMEZ RODRIGUEZ

Referencia - Cuenta Médica: 250-82609274