DECLARACIÓN JURADA

Que, me he apersonado ante la MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE COCHABAMBA, a fin de declarar los siguientes:
I.) QUE, MIS DATOS PERSONALES SON LOS SIGUIENTES:
Nombres y Apellidos o Razón
CORPORACION ARQCIVIL S.A.C. RUC :
Social: 20608175874
Representante Legal (si es
HENOSTROZA FIGUEROA MAGDA MAGDALENA N° DNI: 48358052
Persona Jurídica)
Dirección domiciliaria: PSJ. CA. LUCMA LT05 PISO COOR AL CONTADO DE LA PLAZA LT. LT05
Domicilio Fiscal -: CCI:
0 NO
(Para efectos de notificaciones) (Cta. Cte. Interb.)

Teléfono y/o
Correo Electrónico: corporacion.arqcivil@gemail.com 0 Celular: 974001540
fax :
II.) QUE, ME HE PRESENTADO ANTE LA MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE COCHABAMBA, PARA DECLARAR LO SIGUIENTE:
Que, mi representada al dedicarse como proveedor de instituciones públicas y/o privadas, se viene apersonando periódicamente, ante las
instalaciones de la Municipalidad Distrital de Cochabamba, a fin de solicitar y atender posibles provisiones de bienes y/o servicios y de esta
forma satisfacer las necesidades de la Municipalidad. Por lo tanto, de concretarse la posible contratación entre mi representada y la
Municipalidad Distrital de Cochabamba, mis datos personales, descritos en el numeral I) y la declaración que marco con "X" en los recuadros
del 1 al 11, de la parte baja del presente documento, obedecen a la verdad.
III.) EN RAZÓN DE LA CONTRATACIÓN, DECLARO LO SIGUIENTE:
Marcar con "X" en "V", si la descripción de la Declaración Jurada es VERDADERO.
Marcar con "X" en "F", si la descripción de la Declaración Jurada es FALSO.
MARCAR
N° DESCRIPCIÓN DE LA DECLARACIÓN JURADA:
"V" o "F"
Que, me he apersonado en forma voluntaria a la Municipalidad Distrital de Cochabamba, para una posible
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contratación que se pudiera suscribir con mi representada.
2 Que, me encuentro apto físicamente.
Que, he verificado Los terminos de referencia, que forman parte del presente requerimiento, por el cual me
3 comprometo a cumplir con todas las obligaciones contractuales; asimismo cumplo con los requisitos establecidos
para la presente contratación, que se pretende realizar.
Que, los documentos presentados ante la entidad son verdaderos y en caso de comprobarse falsedad, me someto
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a las sanciones contempladas en artículo N° 427 del Código Penal.
5 No he sido condenado, ni me encuentro inhabilitado por delito doloso.
6 Que, no me encuentro requisitoriado por ninguna dependencia judicial.
7 Que, no tengo antecedentes policiales, penales, ni judiciales.
No me encuentro sancionado administrativamente, con inhabilitación temporal o permanente para contratar con
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entidades del Sector Público.
9 No he sido sancionado administrativa ni disciplinariamente.
10 No tengo impedimento de contratar con el Estado, al no registrar sanción alguna.
No tengo vínculo de parentesco hasta el cuarto grado de consaguinidad y segundo de afinidad y por razón de
matrimonio, de conformidad con lo dispuesto por la Ley No. 26771 del Decreto Supremo No. 021-2000-PCM, con
11 el Alcalde, los funcionarios de Dirección, Regidores, Personal de Confianza de la MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE
COCHABAMBA, que gozan de la facultad de nombramiento y contratación de personal o tengan injerencia directa
o indirecta en la presente contratación.
12 No tengo ninguna otra incompatibilidad o prohibición señalada por ley.
Declaro bajo juramento, que lo declarado responde a la verdad de los hechos y tengo conocimiento, que si lo
declarado es falso, estoy sujeto a los alcances de lo establecido en los artículos 411º y 438º del Código Penal, que
establece “(…) será reprimido con pena privativa de la libertad no menor de uno ni mayor de 04 años, para los que hacen
una falsa declaración, violando el principio de veracidad y para aquellos que cometen falsedad, simulando, o alterando la
verdad”.
Dando fe de mis afirmaciones, suscribo la presente Declaración Jurada y asumo toda resposabilidad civil, penal y
administrativo que diera lugar el presente documento, en caso sea falso.
VIGENCIA DE SUSCRIPCIÓN DE LA
FECHA DE SUSCRIPCIÓN DE LA
DECLARACIÓN JURADA
DECLARACIÓN JURADA
(máximo de un mes)

Día: …... mes: ……….…..….. Año: ……..… Del día: ….. mes: ……….…..….. Año: ……..…
Hasta el día: ….. mes: …….…..….. Año: ……..…
Huella
(índice)

FIRMA
Sello (de ser el caso)
DNI:
Formato elaborado por Lic. Adm: Percy Américo Herrera Huayta