DECLARACIÓN JURADA

Que, me he apersonado ante la MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE SAN PEDRO DE CHANA, a fin de declarar los siguientes:

I.) QUE, MIS DATOS PERSONALES SON LOS SIGUIENTES:

Nombres y Apellidos o
VIOLETA JHAMETH SANTIAGO BAZAN RUC : 10464694272
Razón Social:

Representante Legal (si es

VIOLETA JHAMETH SANTIAGO BAZAN N° DNI: 46469427
Persona Jurídica)

Dirección domiciliaria: JR. CARAZ N° 125 - INTERIOR D, HUARAZ

Correo Electrónico: vio8890@gmail.com Teléfono y/o fax : 942434956 Celular: 942434956

II.) QUE, ME HE PRESENTADO ANTE LA MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE SAN PEDRO DE CHANA Y PARA DECLARAR LO SIGUIENTE:
Que, mi representada al dedicarse como proveedor de instituciones públicas y/o privadas, se viene apersonando periódicamente, ante las instalaciones de la
Municipalidad Distrital de San Pedro de Chaná, a fin de solicitar y atender posibles provisiones de bienes y/o servicios y de esta forma satisfacer las necesidades
de la Municipalidad. Por lo tanto, de concretarse la posible contratación entre mi representada y la Municipalidad Distrital de San Pedro de Chaná, mis datos
personales, descritos en el numeral I) y la declaración que marco con "X" en los recuadros del 1 al 11, de la parte baja del presente documento, obedecen a la
verdad.
III.) EN RAZÓN DE LA CONTRATACIÓN, DECLARO LO SIGUIENTE:
Marcar con "X" en "V", si la descripción de la Declaración Jurada es VERDADERO.
Marcar con "X" en "F", si la descripción de la Declaración Jurada es FALSO.
MARCAR
N° DESCRIPCIÓN DE LA DECLARACIÓN JURADA:
"V" o "F"
Que, me he apersonado en forma voluntaria a la Municipalidad Distrital de San Pedro de Chaná para una posible contratación que se
1 x
pudiera suscribir con mi representada.
2 Que, me encuentro apto físicamente. x

Que, he verificado los términos de referencia, que forman parte del presente requerimiento, por el cual me comprometo a cumplir
3 con todas las obligaciones contractuales; asimismo cumplo con los requisitos establecidos para la presente contratación, que se x
pretende realizar.

Que, los documentos presentados ante la entidad son verdaderos y en caso de comprobarse falsedad, me someto a las sanciones
4 x
contempladas en artículo N° 427 del Código Penal.

5 No he sido condenado, ni me encuentro inhabilitado por delito doloso. x

6 Que, no me encuentro requisitoriado por ninguna dependencia judicial. x

7 Que, no tengo antecedentes policiales, penales, ni judiciales. x

No me encuentro sancionado administrativamente, con inhabilitación temporal o permanente para contratar con entidades del Sector
8 x
Público.

9 No he sido sancionado administrativa ni disciplinariamente. x

10 No tengo impedimento de contratar con el Estado, al no registrar sanción alguna. x

No tengo vínculo de parentesco hasta el cuarto grado de consaguinidad y segundo de afinidad y por razón de matrimonio, de
conformidad con lo dispuesto por la Ley No. 26771 del Decreto Supremo No. 021-2000-PCM, con el Alcalde, los funcionarios de
11 x
Dirección, Regidores, Personal de Confianza de la MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE SAN PEDRO DE CHANA, que gozan de la
facultad de nombramiento y contratación de personal o tengan injerencia directa o indirecta en la presente contratación.

12 No tengo ninguna otra incompatibilidad o prohibición señalada por ley. x

Para la contratación de formulación de estudio de pre inversión y/o inversión: NO REALICÉ EL ESTUDIO DE PRE INVERSIÓN
13 x
INMEDIATO ANTERIOR, del proyecto que se pretende contratar.

Para la contratación de Residentes y/o Superviciones: NO TENGO OTRA RESIDENCIA Y/O SUPERVISIÓN EN FORMA
14 PARALELA DENTRO DE LA ENTIDAD U OTRAS ENTIDADES DEL ESTADO Y/O EMPRESAS PRIVADAS QUE TIENEN
CONTRATOS PÚBLICOS VIGENTES.
Declaro bajo juramento, que lo declarado responde a la verdad de los hechos y tengo conocimiento, que si lo declarado es falso, estoy sujeto a
los alcances de lo establecido en los artículos 411º y 438º del Código Penal, que establece “(…) será reprimido con pena privativa de la libertad no
menor de uno ni mayor de 04 años, para los que hacen una falsa declaración, violando el principio de veracidad y para aquellos que cometen
falsedad, simulando, o alterando la verdad”.

Dando fe de mis afirmaciones, suscribo la presente Declaración Jurada y asumo toda resposabilidad civil, penal y administrativo que diera
lugar el presente documento, en caso sea falso.

FECHA DE SUSCRIPCIÓN DE LA VIGENCIA DE SUSCRIPCIÓN DE LA DECLARACIÓN JURADA

DECLARACIÓN JURADA (máximo de un mes)

Día:08 mes: Febrero Año: 2023 Del día: 08 mes: Febrero Año: 2023

Hasta el día: 08 mes: marzo Año: 2023

Huella
(índice)

FIRMA
Sello (de ser el caso)
DNI: 46469427
 Número de REFERENCIAS DEL
MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE SAN Fecha Emisión Cotización
Cotización REQUERIMIENTO
PEDRO DE CHANA SOLICITUD DE COTIZACIÓN
RUC N° 20166604002 PEDIDO SE SEVICIOS
006 2/8/2023
Plaza de Armas S/N sub gerencia de abastecimiento Nº 09

SEÑORES (Datos del proveedor):

Razón Social VIOLETA JHAMETH SANTIAGO BAZAN Correo (e_mail): vio8890@gmail.com

Representante
RUC: 10464694272 VIOLETA JHAMETH SANTIAGO BAZAN
Legal:
Giro de su negocio
Dirección: JR. CARAZ N° 125 - INTERIOR D, HUARAZ Proveedor de bienes y servicio
(Rubro):

Teléfono/Cel/Fax: 942434956 Contacto: 942434956

Sírvase COTIZAR, según los requerimientos y/o requisitos técnicos que se detallan en la parte descriptiva y tenga la amabilidad de RESPONDER LA COTIZACIÓN, FIRMANDO EL
PRESENTE DOCUMENTO y/o SEGÚN FORMATO y/O DOCUMENTO DE SU REPRESENTADA; deberá presentarlos SIN ENMENDADURAS, a la oficina de la SUB GERENCIA DE
ABASTECIMIENTO o Mesa de Partes de la MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE SAN PEDRO DE CHANA, sito en el - PLAZA DE ARMAS S/N- SAN PEDRO DE CHANA- HUARI-ANCASH

Los PRECIOS QUE CONSIGNE en la presente COTIZACIÓN deberán incluir TODOS LOS COSTOS QUE INFLUYAN EN LA DETERMINACIÓN DEL COSTO FINAL DE LOS
SERVICIOS, los cuales serán PRESTADOS EN: RELACIÓN AL TDR.
ARTÍCULOS PRECIOS MEJORAS A
Colocar marca
REQUISITOS
UNID. DE Precio Precio y/o procedencia
Nº Descripción Cantidad MINIMOS (DE SER
MEDIDA unitario Total del bien
EL CASO)

Contratación de servicio de consultoría, para la evaluación del estudio de

preinversión: “CREACION DEL SERVICIO DE PROTECCION EN RIBERAS DEL
1
RIO CALLO DE LA LOCALIDAD DE CALLO DEL DISTRITO DE SAN PEDRO DE SERVICIO 1.00 6,200.00 6,200.00
CHANA - PROVINCIA DE HUARI - DEPARTAMENTO DE ANCASH”

2 NOTA: DE ACUERDO A LOS TDR

10

TOTAL COTIZACIÓN DEL PROVEEDOR S/. 6,200.00

IMPORTANTE: RESPONDA LAS SIGUIENTES PRESUNTAS si es SÍ, Especificar:

* ¿Tiene algún grado de parentezco de consaguinidad o afinidad con algún funcionario, servidor u otro de la Municipalidad? SI NO
* ¿Ud. como persona natural o jurídica tiene su Registro Nacional de Provedores ante el OSCE vigente? SÍ NO
* ¿Tiene alguna sanción vigente o impedimento para contratar con el estado? SI NO
* ¿Se encuentra en la capacidad de atender la cantidad total del requerimiento? SÍ NO

CONSIDERAR LAS SIGUIENTES CONDICIONES ESPECIALES, DE ACUERDO AL OBJETO DE LA CONTRATACIÓN:

CAPACITACIONES (para el personal y/o beneficiarios en
VIGENCIA DE PROFORMA:
horas, meses, etc.)

PLAZO MÁXIMO DE ENTREGA DEL BIEN Y/O

CERTIFICACIONES (de calidad u otros):
SERVICIO:

FORMA DE PAGO (SEGÚN FORMA DE TRABAJO

NIVEL DE COMERCIALIZACIÓN Y/O PRESTACIÓN:
DEL PROVEEDOR):
FORMA DE ENTREGA DEL BIEN Y/O SERVICIO: SEGUROS APLICABLES:
TIEMPO DE REPOSICIÓN POR PRODUCTOS
GARANTÍAS ( DE FÁBRICA Y/O COMERCIAL)
DEFECTUOSOS:
DISPONIBILIDAD DE REP. O
EN: DESCUENTOS POR VOLUMEN:
ACCESORIOS:
DISPONIBILIDAD DE SERVICIOS: EN: CENTROS DE DISTRIBUCIÓN:
DECLARACIÓN JURADA DEL PROVEEDOR (Marcar una sóla opción): DETALLAR OTROS ASPECTOS QUE DESEA PERTINENTE EL PROVEEDOR (Beneficios adicionales, medios de
Declaro bajo transporte, custodia entre otros):
Cumplo con las caraceterísticas técnicas y/o requisitos mínimos
juramento, SÍ
solicitados en el requerimiento por el área usuaria.
que:
Declaro bajo
Cumplo con las caraceterísticas técnicas y/o requisitos mínimos
juramento, NO
solicitados en el requerimiento por el área usuaria.
que:
NOTA: En caso se llegue a contratar al proveedor (mediante la suscrpción del CONTRATO o notificación de la ORDEN DE COMPRA U ORDEN DE SERVICIO), según la cotización presentada por el
proveedor; se le aplicará una penalidad por mora, por cada día calendario de retraso, teniendo en cuenta los siguientes:

* Si el valor total de la contratación es MENOR o IGUAL a OCHO (8) Unidades Impositivas Tributarias - UIT, hasta por un monto máximo equivalente al diez por ciento (10%) del monto contractual por la prestación
de bienes, servicios u obras, teniendo en cuenta la siguiente fórmula: Penalidad diaria=((0.10xMonto)/(F x plazo en días)), donde F = 0.40 para plazos menores o iguales a sesenta (60) días (para bienes,
servicios en general, consultorías y ejecución de obras) o; F= 0.25 para plazos mayores a sesenta (60) días (para bienes, servicios en general y consultorías) o; F= 0.15 para plazos mayores a sesenta (60) días
(para obras).
** Si el proveedor llega acumular la penalidad máxima, la entidad le resolverá en forma automática el contrato, orden de compra o servicio, según corresponda.
* Si el valor de la contratación es SUPERIOR a OCHO (8) U.I.T. las aplicaciones de penalidades y otros, se encontrarán sujetas la normativa vigente de la Ley y Reglamento de Contrataciones del Estado.

En razón de la verdad, firmo a continuación: 2

1

FECHA DE COTIZACIÓN DEL PROVEEDOR:

_______________________________________
FIRMA Y SELLO DE COTIZADOR O RESPONSABLE DE LA SUB DÍA: 8
______________________________
GERENCIA DE ABASTECIMIENTO DE LA MDSPCH MES: Febrero
AÑO: 2023