MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE UTCUBAMBA

SUB GERENCIA DE GESTIÓN DE RECURSOS HUMANOS

ANEXO 02

DECLARACIÓN JURADA

Yo, ..
... (Nombres y Apellidos); identificado (a) con DNI N° ; con
domicilio en .. . .. . . .. .. . .. .. .. .. . .. .. .. .. . .. .. .. .. ; mediante la presente
se me considere participar en el proceso CAS Nº , convocado por la
Municipalidad Provincial de Utcubamba, al amparo de lo dispuesto por los artículos
49º,50º y 51 º del texto único ordenado de la ley Nº 27444 - Ley del Procedimiento
Administrativo General, aprobado por decreto supremo Nº004-2019-JUS, y en pleno
ejercicio de mis derechos ciudadanos, DECLARO BAJO JURAMENTO los siguiente:

• ESTAR EN EJERCICIO Y EN PLENO GOCE DE MIS DERECHOS CIVILES.

• CUMPLIR CON TODOS LOS REQUISITOS SEÑALADOS EN EL PERFIL DE
LA PRESENTE CONVOCATORIA.
• NO TENER CONDENA POR DELITO DOLOSO.
• NO ESTAR INHABILITADO ADMINISTRATIVA O JUDICIALMENTE PARA EL
EJERCICIO DE LA PROFESIÓN PARA CONTRATAR CON EL ESTADO O
PARA DESEMPEÑAR FUNCIÓN PÚBLICA.

Firmo la presente declaración, de conformidad según lo establecido en el artículo 411 º

del código penal y Delito contra la Fe Pública - Título XIX del código Penal, acorde al
artículo 33º de la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.
Por lo que suscribo la presente en honor a la verdad
En la ciudad de a los días del mes de Del
año 20 ....

Firma: .

DNI: .
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ANEXO Nº 03
DECLARACIÓN JURADA
Yo, , identificado (a)
con DNI O Carnet de extranjería O pasaporte O otros O
Nº .
Ante usted me presento y digo:
Que, DECLARO BAJO JURAMENTO, no registrar antecedentes penales a efecto de postular
a una vacante según lo dispuesto por Ley N° 29607, publicada el 26 de octubre de 201 O en el
Diario Oficial "El Peruano".
Autorizo a su Entidad a efectuar la comprobación de la verdad de la presente declaración jurada
solicitando tales antecedentes al Registro Nacional de Condenas del Poder Judicial.
Asimismo, me comprometo a reemplazar la presente declaración jurada por los certificados
Originales, según sean requeridos.
Por lo que suscribo la presente en honor a la verdad.

En la ciudad de a los Días, del mes de del año 20 .

Firma: .
DNI: .

-
; ?,
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ANEX004
DECLARACIÓN JURADA
Yo, , identificado(a) con
DNI Nº.......................... ............ y con domicilio
en .
DECLARO BAJO JURAMENTO:
No registrar antecedentes Policiales y No registrar antecedentes judiciales, a nivel Nacional,
Asimismo, tomo conocimiento que en caso de resultar falsa la información que proporciono,
autorizo a la Municipalidad Provincial de Utcubamba a efectuar la Comprobación de la verdad
de la presente declaración jurada ; según lo establecido en el artículo 411 º del Código Penal y
Delito contra la Fe Pública - Título XIX del Código Penal, acorde al artículo 33º de la Ley N°
27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.
Asimismo, me comprometo a reemplazar la presente declaración Jurada por los Certificados
Originales, según sean requeridos.
Por lo que suscribo la presente en honor a la verdad.

En la ciudad de a los Del mes de Del año 20 .

Firma: .
DNI: .
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ANEXO 05
DECLARACION JURADA
Yo, , identificado (a) con DNI Nº ,y
con domicilio en
en .

DECLARO BAJO JURAMENTO:

• NO ( ) tengo pariente o cónyuge que preste (n) servicios en la Municipalidad Provincial

de Utcubamba.
• SI () tengo pariente o cónyuge que preste (n) servicios en la Municipalidad Provincial de
Utcubamba, cuyos datos señalo a continuación.

Grado o relación de Area de trabajo Apellidos Nombres

parentesco o
vínculo conyugal

Por lo cual declaro que no me encuentro incurso en los alcances de la ley Nº 26771,
modificado por ley Nº 30294 y su reglamento aprobado por decreto supremo Nº 021-2000-
PCM y su modificatorias decreto supremo Nº 017-2002-PCM y decreto supremo Nº034-
2005-PCM. Asimismo, me comprometo a no participar en ninguna acción que confiere
ACTO DE NEPOTISMO, conforme a lo determinado en las normas sobre la materia.

En la ciudad de a los días, del mes de del año 20 .

Firma: .
DNI: .
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ANEXO 06
DECLARACIÓN JURADA
(Ley Nº 29733 - Ley de Protección de Datos Personales)
Yo, identificado/a con DNI
participante, del CAS Nº - 2022, autorizo a La Municipalidad Provincial
de Utcubamba o una entidad tercera contratada por dicha entidad, a validar información de mis
datos personales en fuentes accesibles públicas y/o privadas, brindando mi consentimiento
expreso para que la entidad pueda grabar mi entrevista personal.
Asimismo, brindo referencias laborales de mis últimos trabajos, verificando que los teléfonos
se encuentran actualizados:
REFERENCIA 1 REFERENCIA 2 REFERENCIA 3 REFERENCIA4
ENTIDAD
/EMPRESA
NOMBRE Y
CARGO DEL
JEFE
INMEDIATO
TELEFONO

Asimismo, manifiesto que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo

conocimiento, que, si lo declarado es falso, estoy sujeto a los alcances de lo establecido en el
artículo 411 º del código Penal, que prevén pena privativa de libertad de hasta cuatro (04) años,
para los que hacen, en un procedimiento administrativo, una falsa declaración en relación a
hechos o circunstancias que le corresponde probar, violando la presunción de veracidad
establecida por Ley.

En la ciudad de a los días de del mes de del año 20 .

Firma: .
DNI: .
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ANEXO 07
DECLARACIÓN JURADA
CONSENTIMIENTO PARA RECIBIR NOTIFICACIONES POR MEDIOS ELECTRÓNICOS

Yo, identificado/a con DNI _

participante del proceso de selección CAS N° 2022, autorizo a la Municipalidad
Provincial de Utcubamba, realice las notificaciones concernientes al proceso de selección CAS
N° 001- 2022-MPU, a la siguiente dirección de correo electrónico _
y/o número de celular de conformidad con el último párrafo del artículo 20º de
la Ley N° 27444, ley del Procedimiento Administrativo General y la Sexta disposición
complementaria final del Decreto Legislativo Nº 1511, es responsabilidad del postulante de
mantener la disponibilidad y correcto funcionamiento de la cuenta de correo electrónico y/o
número de teléfono antes indicados, con la finalidad de garantizar la recepción completa y
oportuna de las comunicaciones realizadas.

En la ciudad de a los días del mes de del año 20 ..

Firma: .
DNI: .
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ANEXO Nº 08

DECLARACIÓN JURADA DE ENFERMEDADES PREEXISTENTES Y VACUNACIÓN

Mediante el presente documento, Yo , identificado

(a) con DNI Nº , domiciliado (a) en _
con teléfono celular postulando al puesto de
_____________ ; DECLARO lo siguiente:

1. Tengo conocimiento de las enfermedades preexistentes para COVID-19, la cual califica al

trabajador dentro del grupo de factor de riesgo, en los siguientes casos1:

Edad mayor a 65 años

Hipertensión arterial refractaria
Enfermedades cardiovasculares graves
Cáncer
Diabetes mellitus
Asma Moderada o Grave
Enfermedad Pulmonar crónica
Insuficiencia renal crónica en tratamiento con hemodiálisis
Enfermedad o tratamiento inmunosupresor
Obesidad con IMC de 40 a más

2. Asimismo, declaro que NO ME ENCUENTRO dentro del grupo de factor de riesgo para
COVID-19 señalado en el numeral anterior.

3. Declaro contar con el esquema completo de vacunas contra el COVID 19 según el grupo
etario, conforme se advierte en el registro de la página de Carnet de Vacunación MINSA,
para el cual consigno la fecha de emisión de mi DNI ..

Todos los datos expresados en la presente constituyen a Declaración Jurada de mi parte.

Asimismo, he sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
compañeros y la mía propia, por lo cual al constituir una falta grave contra la salud pública, asumo
las consecuencias administrativas y legales.

Bagua Grande, de de 20 .

Firma: .

DNI: .

I
Numeral 7.3 .4 de "Lineamientos para la vigilancia, prevención y control de la salud de los trabajadores
con riesgo de exposición a SARS-CoV-2" aprobado por R.M. Nº 972-2020-MINSA.