PROFAM 1 - Control de Niño Sano, Primer Año de Vida

Algunos Aspectos del Control del Niño en el Primer Año de Vida
A) INTRODUCCIÓN
El control de salud o control del niño sano es hoy, en algunos sectores de la población, el motivo de consulta
más frecuente en los niños. Si bien en la Argentina el pediatra general es el que más se ha ocupado de este
grupo etario en los últimos años, el médico general también está formado para hacerse cargo de la atención
ambulatoria de los niños y ocupa un lugar cada vez más relevante en nuestro país. Creemos que ambos pueden
trabajar en forma conjunta. El pediatra, aportando su experiencia basada en la gran cantidad de niños que
atiende y el médico de familia, aportando su experiencia en el manejo de familias y pacientes de todas las
edades.
La prevención y promoción de la salud es uno de los principales objetivos de la medicina familiar y de

la atención médica primaria. En ese marco, la atención y el cuidado de la salud del niño es parte
esencial de su campo. La posibilidad de atender y conocer a toda la familia, tanto a los adultos como
a los niños, le otorga al médico de familia una herramienta diagnóstica invalorable y una visión singu-
lar para el manejo de los niños en la práctica ambulatoria.
Para atender niños correctamente, el médico debe manejar ciertas habilidades y destrezas. Contamos con que
nuestros lectores y alumnos han sido formados en la atención práctica de los niños ya que ningún texto puede
suplantar este aprendizaje. El objetivo de PROFAM es ayudar al médico a actualizarse y a mejorar la calidad
de su atención, tanto en los aspectos preventivos y de control del crecimiento y desarrollo como en la resolución
de los problemas clínicos más frecuentes. En este capítulo, delinearemos algunos conceptos del control del
niño en el primer año de vida, jerarquizando aspectos relacionados con el examen físico y la evaluación del
crecimiento y el desarrollo.
B) OBJETIVOS
1 Conocer los objetivos del control de salud del niño en el primer año de vida.
2 Identificar las características relevantes del examen físico en el primer año de vida.
3 Reconocer los elementos necesarios para realizar un correcto seguimiento del crecimiento y del desarrollo
del niño en el primer año de vida.
C) CONTENIDOS
1 Generalidades del control de salud en el primer año de vida

2 El examen físico del niño en el primer año de vida
3 Evaluación del crecimiento físico en el primer año de vida
4 Evaluación del desarrollo psicomotriz en el primer año de vida
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1
GENERALIDADES DEL CONTROL DE SALUD EN EL PRIMER AÑO DE VIDA
La consulta de control del niño se produce en un marco diferente a la del adulto. Aquí, el paciente es el niño,
pero los interlocutores del médico y los que se encargan del cuidado del niño son los padres. Los niños son
pacientes básicamente sanos; es decir, la mayoría de ellos sólo son llevados al médico para controlar el
crecimiento o para resolver problemas autolimitados.
Los principales objetivos del control de salud son: 1) Realizar una evaluación física que permita detectar
patologías en forma temprana; 2) Evaluar el crecimiento y el desarrollo para detectar alteraciones que puedan
modificarse mediante la intervención médica; 3) Realizar prácticas preventivas (vacunación, vitaminas, etc.) y
rastreo de entidades mórbidas; 4) Orientar y educar a los padres en el cuidado del niño y en la prevención de
los problemas de salud; 5) Detectar y ayudar a resolver diferentes situaciones que puedan comprometer el
desarrollo normal del niño (crisis patológicas, puesta de límites, conflictos entre los padres, violencia, etc.).
La consulta por control del niño sano tiene características especiales que la diferencian de la de los
adultos o los adolescentes.
A principios del siglo XX, la atención de los niños y de los adultos era provista por un mismo médico: el
médico general. En los años ’50, con el advenimiento de las especialidades, se desarrolló la pediatría. Uno de
los grandes aportes de esta especialidad fue lograr la aceptación por parte de la población de la importancia de
la medicina preventiva y del control de salud, y el mantenimiento de la visión holística del niño y la familia (la
fragmentación de la atención por parte de las subespecialidades fue mucho menor en los niños que en los
adultos). La medicina familiar y general comparte con la pediatría muchos ideales y abarca un campo de
acción similar. Cuando un médico (ya sea un pediatra o un médico de familia) atiende a un niño, el paciente,
además del niño, también es la familia. El generalista, al atender a los distintos miembros de la familia, conoce
la dinámica familiar desde una perspectiva singular que, si es utilizada correctamente, puede permitirle realizar
una evaluación enriquecedora de ciertas situaciones problemáticas o riesgosas que puedan presentarse.
El marco en el que se desarrolla la consulta de un niño con el médico de familia tiene características
particulares ya que al conocer los distintos miembros de la familia, conoce la dinámica familar.
En muchos países, los niños concurren periódicamente a centros de salud (sobre todo en el primer año de
vida) en los que se controla que se cumpla el calendario de vacunación, se evalúa el crecimiento para detectar
en forma temprana la desnutrición y otras patologías, se detectan malformaciones y otras enfermedades, etc.
Asimismo, la incorporación del médico como un elemento cotidiano que participa en el cuidado del niño dio
lugar al advenimiento de la puericultura, disciplina que intenta educar a los padres acerca de temas relacionados
con el cuidado y la protección de los niños.
Más allá de los beneficios demostrados de la prevención primaria (inmunizaciones, etc.) y secundaria (rastreo),
no se han hecho estudios que evalúen el verdadero impacto en la salud de la población de la consulta médica
por control de salud. Así como otras prácticas preventivas (por ejemplo, el papanicolaou), la instauración del
control del niño se logró en una época (años ’50) en la cual no existía el concepto moderno de “medicina
basada en la evidencia”. Se trata de una situación similar a la del control del embarazo: nadie duda de su
importancia pero no se conoce el verdadero poder de su efectividad.
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Aunque carecemos de evidencia científica que lo demuestre, nadie duda de que el control de salud en
los niños ha logrado importantes beneficios para la salud.
Un aspecto controvertido del control de salud es la periodicidad de los controles y las edades a las cuales éstos
deberían realizarse. Para ello, se realizaron numerosos estudios aleatorizados que evaluaron la relación entre
el número de controles y los diferentes parámetros (salud en general, desarrollo, crecimiento, ansiedad materna,
conocimientos de seguridad en el hogar y número de consultas no programadas iniciadas por los padres por
enfermedades del niño).
Numerosos estudios aleatorizados demostraron que los niños que recibieron un esquema de 6
controles durante los primeros 2 años de vida que coincidían con las edades de las inmunizaciones
(primer mes, dos meses, cuatro meses, seis meses, año y año y medio) no tuvieron peores resultados
que los que recibieron esquemas de 10 o más controles.
La Sociedad Canadiense de Pediatría y la Sociedad Americana de Pediatría recomiendan realizar 8 ó 9 controles

de salud en los 2 primeros años de vida del niño. La Sociedad Argentina de Pediatría recomienda realizar 20
controles en los primeros 2 años de vida (un control a los 7 días del alta hospitalaria, otro a los 15 días, un
control mensual durante el primer año de vida y uno bimensual durante el segundo año).
No existe una pauta clara sobre la frecuencia y la periodicidad con la que deben realizarse los controles
de salud de los niños. Hasta ahora, todas las recomendaciones están basadas en recomendaciones
de expertos y estas tienen que ser adaptadas a la necesidad o riesgo local del lugar en que se está
atendiendo y de cada paciente en particular.
La tarea del médico en el control de salud es bastante extensa. En este capítulo desarrollaremos aspectos del
examen físico (contenido 2), de la evaluación del crecimiento y el desarrollo (contenidos 3 y 4) y algunos
aspectos de las prácticas preventivas y de rastreo (ver abajo). En capítulos posteriores de PROFAM,
desarrollaremos otros temas referentes al manejo de la consulta por control de salud: alimentación, control
del niño de 1 a 7 años, puericultura y consejos a los padres, aspectos psicosociales de la familia y del niño, etc.
Pese a que el objetivo de este texto no es desarrollar cuál es el rol del médico de familia en la atención del niño,
nos gustaría introducir un concepto aportado por Winnicott que es muy útil para resolver muchas dudas que
los médicos tenemos en el consultorio cuando los padres nos hacen una pregunta con respecto a su hijo:
Los padres son los que más conocen a su hijo. Quizá el principal rol del médico es determinar si los
padres son sanos. Una vez que establecemos que los padres son sanos (tarea no muy fácil hoy en
día) podemos estar tranquilos en cuanto a que siempre van a elegir lo mejor para su hijo. Cuando un
padre sano pregunta: “¿Dr., Ud. qué me recomienda?”, la conducta más juiciosa del médico es
preguntar a su vez: “¿Y a Ud. qué se le ocurrió?”. En la mayoría de los casos, la mejor opción es
recomendar la respuesta aportada por los padres.
Me didas de ra stre o y prác t ica s pre ve nt iva s
En el capítulo de PROFAM “Prevención en la práctica clínica” hemos desarrollado los aspectos más relevantes
de este tema. Recordaremos, a continuación, las medidas de rastreo no relacionadas con el examen físico (ver
contenido 2) y las prácticas preventivas más importantes del primer año de vida:
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1) Rastreo de hipotiroidismo congénito : la detección y el tratamiento precoz del hipotiroidismo congénito
en los niños evita el daño neurológico y permite lograr un desarrollo intelectual y psicofísico normal. El
examen clínico tiene una sensibilidad menor al 5%, motivo por el cual no debe utilizarse como herramienta
diagnóstica (ver “Problemas de la tiroides” en PROFAM). Debe realizarse un dosaje de TSH entre el tercer y
el sexto día luego del nacimiento del niño (sensibilidad del 95%).
2) Rastreo de fenilcetonuria: la fenilcetonuria es un trastorno congénito del metabolismo de la fenilalanina

cuya prevalencia es de 1 cada 12.000 nacidos vivos. La detección y el tratamiento precoz durante la primera
infancia evita el retardo mental severo e irreversible. Debe realizarse un dosaje de fenilalanina entre el tercer y
el séptimo día luego del nacimiento del niño (sensibilidad del 99.7%).
Se recomienda hacer rastreo de hipotiroidismo congénito y de fenilcetonuria en la población general mediante

el dosaje de TSH y fenilalanina, respectivamente (Recomendación de tipo A). Éstos dosajes deben realizarse
de rutina entre el día 3 y el 7 luego del nacimiento (siempre antes de dar el alta al recién nacido).
La muestra de sangre para la evaluación conjunta de hipotiroidismo congénito y fenilcetonuria se obtiene del
talón del bebé y se envía al laboratorio absorbida en un papel secante. El costo total de ambos rastreos en la
Fundación Endocrinológica Infantil (FEI) es de $ 10. El número de teléfono de la FEI disponible para
asesoramiento es el (011) 4964-2008.
3) Inmunizaciones: la vacuna anti Haemophilus influenzae tipo B, la vacuna triple viral y la vacuna anti
hepatitis B son las últimas inmunizaciones incorporadas al calendario oficial de vacunación obligatorio. La
vacuna antihaemophilus se aplica con un esquema de 2, 4, 6 y 18 meses de vida, mientras que la antihepatitis B
se recomienda al nacimiento (junto con la BCG), a los 2 y 6 meses de vida. Se aplican simultáneamente con la
triple bacteriana (DPT). El programa oficial de vacunación provee la vacuna anti Haemophilus gratuita en
forma de vacuna cuádruple, es decir, junto a la triple bacteriana. La vacuna triple viral otorga protección
contra el sarampión, la rubeola y la parotiditis. Se aplica al año de vida y a los 6 años. Esta vacuna reemplazó
a la antisarampionosa.
4) Prevención de accidentes: aproximadamente el 60% de las muertes en la infancia son secundarias a los
accidentes. Las muertes representan sólo una parte del problema ya que se estima que, por cada muerte, se
producen 45 lesiones graves, 1300 consultas a la guardia y un incontable número de eventos que nunca llegan
a la consulta. Los accidentes más comunes son los domésticos (caídas, quemaduras, envenenamiento y ahogo)
y los automovilísticos.
El consejo médico dirigido a los padres aumenta los conocimientos de las medidas preventivas, aunque no
demostró disminuir la morbimortalidad por accidentes, probablemente debido al corto tiempo de seguimiento
de los estudios. Los consejos para prevenir accidentes en el primer año de vida son: no dejar al niño solo en
sillas, mesas, escaleras, balcones o bañadera; conservar una altura adecuada de los barrotes de la cuna para que
no trepe; mantener los objetos pequeños, elementos de limpieza (lavandina, etc.), venenos, medicamentos,
objetos punzantes, filosos, calientes o en ebullición (cocinar en las hornallas de atrás) fuera del alcance del
niño; colocar un disyuntor de corriente eléctrica y tapas en los enchufes; colocar rejas o seguros en las ventanas,
balcones y escaleras y transportar al niño siempre en el asiento trasero del automóvil y en asientos de seguridad
(si pesa menos de 9 kg, debe mirar hacia atrás).
El médico de familia tiene que adelantarse a la presentación de los accidentes brindándoles a los
padres consejos para prevenirlos (Recomendación de tipo B). Los consejos deben darse según las
características de cada niño, familia y estilo de vida. En términos generales, se recomienda que los
niños pequeños estén siempre supervisados por un adulto cuando juegan y debe evitarse que jueguen
en la cocina o en el baño.
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5) Consejo antitabáquico a los padres y solicitud de evitar el tabaquismo pasivo: (este tema se trata en los
capítulos “Tabaquismo” y “Asma” de esta entrega de PROFAM y en el capítulo “Patología aguda de la vía
aérea superior” de una futura entrega).
6) Salud dental: en el primer año de vida se recomienda lavar los dientes del bebé, por lo menos una vez por
día, con un paño húmedo o un cepillo suave, sin pasta dental. De esta manera, se reduce la placa bacteriana y
disminuyen las caries. También se recomienda que los padres no compartan los utensilios con el bebé, no
endulzar los chupetes, evitar la lactancia o el biberón por la noche, evitar que el bebé use la mamadera como
juguete y el consumo de golosinas y gaseosas.
El cuidado de la salud bucal previene la formación de caries y asegura una dentadura sana para la
vida adulta. Se recomienda realizar una consulta anual con al odontólogo a partir del primer año de vida.
La fluoración del agua corriente se considera la forma más efectiva, práctica, segura y económica para reducir
la incidencia de caries en la comunidad. En la Argentina, sólo el 10% de la población posee aguas adecuadamente
fluoradas. Por lo tanto, se recomienda administrar un suplemento de flúor a todos los niños (salvo si la madre
les da el pecho y consume agua mineral o si el biberón se prepara con agua mineral). La dosis recomendada en
niños de 2 semanas a 2 años es de 0.25 mg por día (5 gotas), en los de 2 a 3 años, de 0.50 mg por día (10 gotas)
y de 1 mg por día (20 gotas) de los 3 a los 16 años (FLUORDENT gotas, envase por 30 ml, $ 7).
El suplemento de flúor durante los primeros años de vida reduce la incidencia de caries
(Recomendación de tipo A).
7) Suplementos en la dieta
Hierro: la anemia más común en niños es la anemia ferropénica (AF). La edad más frecuente de presentación
de la AF es entre los 6 y los 24 meses. Esto se debe a que en esta etapa aumentan mucho los requerimientos de
hierro por el crecimiento y a que se incorporan los alimentos sólidos que, en muchas dietas, carecen de hierro.
En principio, la principal causa de AF en los niños en la República Argentina es la carencial. La

evidencia respecto de la necesidad de indicar profilaxis con hierro durante el primer año de vida es
controvertida. Sin embargo, la intervención es tan inocua y tan barata que está recomendada por la
mayoría de las autoridades. En la práctica, la evaluación de cada caso en particular y el criterio médico
permitirán optar por el manejo más adecuado. En el capítulo de Anemia de PROFAM se desarrollará
más extensamente este tema.
En cuanto a otras vitaminas, hay controversia sobre la utilidad de los suplementos.
Vitamina A: la principal fuente de vitamina A está en los alimentos de origen animal y en las frutas y verduras.
El déficit de alimentos ricos en esta vitamina (leche, huevo, hígado y alimentos grasos) así como los parásitos
intestinales y las diarreas pueden dar lugar a una disminución en los niveles de vitamina A. Se ha observado
una asociación entre el déficit de esta vitamina y la disminución de la respuesta inmunológica. El aporte diario
aconsejado en los lactantes es de 600 UI. En general, una adecuada alimentación provee esta cantidad (la leche
humana tiene 1900 UI/litro y la de vaca 1025 UI/litro). En la práctica cotidiana, suele suplementarse a los
lactantes con 600UI de vitamina A por día durante el primer año de vida, principalmente a los niños alimentados
con leche vacuna. Actualmente, muchas marcas de leche vacuna vienen enriquecidas con vitamina A.
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Vitamina D: la provitamina D se convierte en vitamina D en la piel por acción de los rayos ultravioletas de la
luz solar. En general, el niño sano no requiere aportes externos; sin embargo, distintos autores recomiendan
ignorar la fuente solar hasta el año, manteniendo un aporte diario de 400 UI del nacimiento hasta los 6 meses
y continuar con el suplemento si el niño tiene una muy baja exposición al sol, es prematuro o gemelo. El
tiempo de exposición solar diario recomendado es de una hora.
Vitamina C: el aporte diario aconsejado en los lactantes es de 50 mg. Éste puede proveerse con 25 cc de jugo
de limón, 50 cc de jugo de otros cítricos o 100 cc de jugo de tomate. Como la vitamina es muy lábil, debe
tomarse la precaución de dar el jugo recién hecho para que no pierda su contenido. Los niños que reciben el
pecho de madres bien alimentadas tienen los requerimientos cubiertos. Los niños alimentados con leche de
vaca deben recibir suplementos ya que esta leche no tiene suficiente vitamina C.
En los niños sanos, nacidos a término, que se exponen al sol, se alimentan con leche materna y cuyas
madres están bien nutridas, no sería necesario indicar suplementos vitamínicos para la alimentación.
Pese a que no hay clara evidencia, si el niño no cumple estos requisitos es mejor indicarlos. De
hecho, las vitaminas son tan baratas e inocuas que es parte de la práctica cotidiana indicar suplementos
vitamínicos a todos los niños en el primer año de vida.
Existe una preparación comercial que trae en forma combinada el flúor con las vitaminas A, D y C. En los
menores de un año se administra una dosis de 0.6 ml (1/2 gotero) aporta 5000 UI de vitamina A, 1000 UI de
vitamina D, 50 mg de vitamina C y 0.5 mg de flúor (TRI-VI-FLUOR, envase de 30 ml, $ 14).
E jerc it aci ón
¿Cuántos controles de salud debería realizar 1 a) 14 controles de salud en el primer año de vida.
en el primer año de vida un niño sano, nacido a b) 12 controles de salud en el primer año de vida.
término, con peso adecuado para edad c) 8 ó 9 controles de salud en el primer año de vida.
gestacional? (sólo una opción es válida). d) Se debe adaptar la recomendación local al riesgo
individual de cada paciente.
De las siguientes recomendaciones de rastreo 2 a) Rastreo de trastornos visuales o auditivos.

que deberían realizarse al recién nacido antes b) Rastreo de hipotiroidismo congénito.
del alta, ¿sobre cuál considera usted que existe c) Rastreo de trastorno en el metabolismo de la
mejor evidencia en la literatura para realizarla? fenilalanina
(sólo una opción es válida). d) Las respuestas b y c son correctas.
Elija la opción correcta (una, varias, todas o 3 a) Los niños prematuros alimentados a pecho no deben
ninguna de las opciones es válida). recibir suplemento vitamínico ni de flúor en el primer año
de vida.
b) Los niños alimentados con leche vacuna sólo deben
recibir suplemento de flúor, debido al alto contenido de
vitaminas A, D, y C de la leche vacuna.
c) La fluoración de las aguas es una medida efectiva,
práctica y segura para disminuir la incidencia de caries
en la población.
d) El contenido de vitamina C de la leche humana es
inferior al de la leche vacuna.
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2
EL EXAMEN FÍSICO DEL NIÑO EN EL PRIMER AÑO DE VIDA
El examen físico (EF) del niño es una herramienta básica del control de salud. Permite evaluar el crecimiento
y el desarrollo, y detectar en forma temprana (rastreo) patologías que se benefician con un diagnóstico y
tratamiento precoz, como la luxación congénita de cadera, las malformaciones cardíacas, las hernias, etc. A
diferencia del EF realizado en los adultos o en los adolescentes, el EF en el primer año de vida debe ser
completo, es decir, debe abarcar casi todas las áreas corporales.
El mayor rendimiento del EF se obtiene en los recién nacidos y en los primeros controles de salud. En
estas consultas, el EF debe ser completo y sistematizado para detectar malformaciones y alteraciones
congénitas.
El niño debe revisarse desnudo o con pañales. Es importante que el ambiente sea cálido. Muchos padres, en
esos momentos, están intranquilos y puede ser útil explicarles en qué consiste la revisión clínica. Los bebés,
sobre todo los mayores de 6 meses, muchas veces lloran cuando se los revisa. Pueden intentarse maniobras
distractoras o hacer que uno de los padres alce a su bebé mientras se lo ausculta o se le realiza una otoscopía.
La sistematización del EF permite que no queden áreas sin explorar ya que, como es un examen
exhaustivo, es frecuente que el médico olvide realizar una maniobra. Para evitar esto último, se
recomienda realizarlo siempre en el mismo orden (por ejemplo: en dirección cefalocaudal o por áreas).
Es mejor dejar las maniobras más invasivas o agresivas del EF para el final (otoscopía, examen de
fauces, etc.), ya que éstas suelen desencadenar el llanto del niño.
A continuación, presentamos una reseña del EF completo. No es el objetivo de este texto explicar todas las
maniobras y su fundamento sino sólo aquellas que consideramos de mayor importancia. No incluimos la
evaluación física que debe hacer el médico cuando recibe al recién nacido luego del parto.
1) General
a) Tono muscular, alineación y simetría: normalmente, el niño se presenta hipertónico durante los primeros
meses de vida; es decir que la posición habitual es la de flexión generalizada y alineación asimétrica. A medida
que transcurren los meses de vida va disminuyendo el tono flexor y el niño comienza a alinearse simétricamente,
hasta adquirir el tono muscular definitivo cerca de los 3 años de vida. Como primera medida, se observa la
posición que espontáneamente el niño adopta sobre la camilla. Luego, se explora el tono movilizando los
miembros del niño. Esta maniobra evalúa la indemnidad del SNC y es importante durante los primeros meses
de vida.
b) Examen de la piel y grado de nutrición: el examen de la piel en el control de salud del niño sirve para
detectar lesiones congénitas o adquiridas (nevos, malformaciones vasculares, angiomas, máculas café con leche,
etc.). Además, permite evaluar la presencia de ictericia y/o cianosis, signos de patologías sistémicas graves.
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El examen de la piel puede brindar información del cuidado de ese niño (limpieza, lesiones, etc.), y
detectar lesiones congénitas o adquiridas. Dentro de estas últimas, puede detectar la presencia de
determinadas lesiones (marcas, lastimaduras, quemaduras, hematomas, etc.) en aquellos pacientes
en los que se sospecha maltrato infantil (violencia o abuso).
La observación de la distribución y acumulación de la masa corporal orienta sobre el grado de nutrición del
paciente. Otros datos del examen físico que orientan sobre el grado de nutrición son el desarrollo muscular y
el examen de cabello. Ante la presencia de trastornos nutricionales, el cabello se altera tempranamente,
tornándose quebradizo, débil y sin brillo. La presencia de cambios de coloración del pelo (signo de la bandera),
hace pensar en trastornos nutricionales de larga data.
2) Cabeza y cuello
a) Suturas y fontanelas: la fontanela posterior es muy pequeña y se cierra aproximadamente a los dos meses.
Puede presentarse en forma puntiforme o estar totalmente ocluida al nacimiento. La fontanela anterior es
más grande. Se cierra gradualmente a lo largo del primer año de vida, y termina su oclusión entre los 12 y los
18 meses. Ante un cierre muy precoz habrá que sospechar craneoestenosis (entidad rara que produce una
compresión encefálica grave). Las causas más frecuentes de retardo en la edad del cierre de las fontanelas son
el hipotiroidismo y el raquitismo.
El cierre precoz o tardío de las fontanelas tiene poco valor en forma aislada para juzgar la normalidad
del crecimiento y desarrollo.
El tamaño de la cabeza también es de gran importancia para evaluar la presencia de hidrocefalia. El seguimiento
se realiza mediante la medición del perímetro cefálico (ver el contenido siguiente).
b) Ojos: debe verificarse la ausencia de catarata congénita o retinoblastoma mediante el reflejo de ojo rojo.
Esta maniobra consiste en iluminar a 25 cm los ojos del niño, y observar si se produce una coloración o reflejo
rojizo en ambas pupilas. Este reflejo rojizo (color normal de la retina) indica que el cristalino es traslúcido (sin
catarata) y que la retina está sana (sin retinoblastoma). También hay que evaluar la presencia de lagrimeo, de
secreciones, la permeabilidad del lagrimal y el seguimiento de un objeto para determinar la motilidad ocular.
Hasta el cuarto mes de vida puede detectarse una asimetría ligera, convergente y transitoria (estrabismo
fisiológico) que desaparece luego de este período. Cualquier asimetría en la alineación que no reúna estas
características o que persista luego del cuarto mes debe siempre ser evaluada con el especialista.
El reflejo del ojo rojo permite descartar dos patologías oculares que pueden conducir a la ceguera: la
catarata congénita y el retinoblastoma.
c) Orejas: se busca detectar la presencia de malformaciones del pabellón auricular. La presencia de mamelones
preauriculares y malformaciones del pabellón pueden asociarse a malformaciones renales.
d) Nariz: evaluar la permeabilidad y la presencia de secreciones.
e) Boca: debe evaluarse la boca y el paladar en busca de malformaciones; la más frecuente es el paladar hendido.
En los controles sucesivos, la evaluación permite detectar otras patologías como la candidiasis oral.
300
f) Cuello: se busca detectar malformaciones en la tiroides o en la tráquea, e identificar adenopatías.
Normalmente, en los niños pequeños se pueden palpar adenopatías pequeñas, sin significado patológico, en la
región cervical, mastoidea y suboccipitales.
3) Tórax
a) Esternón: se debe evaluar la presencia de pectum escavatum y rosario raquítico.
b) Tetillas: evaluar el número, la forma, el desarrollo y la turgencia.
c) Tipo de respiración y auscultación pulmonar: en el primer mes de vida la respiración puede ser irregular,
presentando pausas de menos de 5 segundos, sin cianosis periférica, seguidas de hiperventilación. El tipo de
respiración del lactante pequeño es diafragmática. La frecuencia respiratoria del niño normal es mayor que en
el adulto. Un recién nacido tiene una frecuencia respiratoria normal de alrededor de 45 por minuto cuando
está despierto y de 35 por minuto, mientras duerme. Durante el llanto puede llegar a 70-80 por minuto. A
medida que crece el niño, va disminuyendo su frecuencia respiratoria. Por lo general, los ruidos respiratorios
en la auscultación son más rudos e intensos, y presentan una fase espiratoria más prolongada hasta el 5 o 6º
año de vida.
d) Auscultación cardíaca: debe evaluarse la presencia de soplos o de arritmias con el objeto de detectar
malformaciones congénitas. Es importante recordar que la frecuencia cardíaca basal del niño es superior a la
del adulto.
e) Pulsos: en el control del primer mes de vida se debe palpar la presencia y simetría de los pulsos radiales y
femorales para descartar malformaciones congénitas (por ejemplo, la coartación de aorta).
4) Abdomen
a) Ombligo: normalmente, el ombligo al nacimiento es de color blanco perlado, y se torna opaco y negro a
medida que va momificándose con el transcurso de los días. Por lo general, se desprende entre la primera y la
segunda semana de vida, dejando una cicatriz húmeda y rosada de tejido de granulación. Es importante verificar
que el cordón no presente olor fétido (descarta infecciones) y determinar qué día cayó (el retraso en la caída se
asocia a hipotiroidismo).
b) Hernias: se examina el área genital, las regiones inguinales y la línea media del niño en búsqueda de hernias,
principalmente en los primeros controles de salud. Conviene realizar este tipo de examen mientras el niño
llora, en posición de pie, dado que es cuando más se manifiestan. Las hernias inguinales tienen indicación
quirúrgica.
c) Palpación abdominal: debe descartarse la presencia de masas renales, vesicales, visceromegalias, etc.
d) Columna: se debe examinar para detectar deformaciones, déficit del cierre, etc.
5) Genitales y periné
a) Pene y escroto: detectar fimosis puntiforme, hipospadias, epispadias, presencia de testículos, hernias
inguinales, criptorquidia, hidrocele.
b) Vulva: evaluación de labios, clítoris e himen en busca de malformaciones.
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c) Ano: esfínter, permeabilidad, fístulas, características de la materia fecal.
El correcto examen del periné y de los genitales permite detectar la presencia de verrugas, fisuras,
desgarros o flujo en la zona genital y/o anal que pueden ser indicadores de abuso sexual infantil.
6) Ext re mida des
a) Examen de la forma y simetría de los miembros y de los pliegues; examen de las manos , de los pies, de las
articulaciones y de los huesos en busca de malformaciones o fracturas. Evaluar trofismo y color de las uñas .
b) Examen de la cadera en busca de luxación congénita (ver abajo).
c) Alineación de los pies: es frecuente que, debido a la posición intrauterina, algunos niños tengan los pies con
el ángulo abierto hacia fuera (pie talo) o con el ángulo abierto hacia adentro (pie varo) antes de deambular.
Estas posiciones no son patológicas, a menos que el pie sea rígido o no sea reductible. La gran mayoría es
reductible. Se recomienda para su resoulución estimular la planta y el borde contrario a la desviación. Los
niños con desviaciones rígidas deben derivarse al especialista.
El pie plano es normal en el primer año de vida y está determinado por la gran almohadilla adiposa
plantar; no requiere ningún tipo de intervención.
7) Sistema nervioso central (SNC)
Reflejos arcaicos y adquiridos, desarrollo psicomotriz, motilidad, deambulación y marcha: estos aspectos
serán desarrollados en el contenido 4.
En resumen:
• El EF completo del niño consta de una gran cantidad de maniobras. Sólo es necesario hacer la
mayoría de estas maniobras una sola vez.
• La auscultación cardíaca, el examen de las caderas, de los pies y de los genitales masculinos son
maniobras que es importante repetir, principalmente en los primeros controles del primer año de
vida, ya que están relacionadas con las malformaciones congénitas más prevalentes.
• Más allá de la descripción sistemática de las maniobras, el médico obtiene la mayor información
observando al niño moverse, relacionarse, etc.
• Es frecuente que el EF completo sea normal. Sin embargo, es imperioso realizarlo por las
implicancias que tiene la detección precoz de una anomalía y por la necesidad que tienen los
padres del reaseguro médico.
Rastreo de problemas auditivos
La prevalencia de niños con hipoacusia congénita es de 1 a 5 por cada 1000 nacidos. El déficit auditivo moderado
o severo en las primeras etapas de la vida determina graves trastornos en el desarrollo del lenguaje y del
aprendizaje. Los factores de riesgo para que un niño sea hipoacúsico son: trastornos auditivos familiares,
302
infecciones congénitas del grupo TORCH (toxoplasmosis, rubéola, citomegalovirus, herpes y sífilis), ingesta
de fármacos ototóxicos durante la gestación, prematurez o bajo peso al nacer (menos de 1.5 kilos),
malformaciones de la cabeza o del cuello, meningitis bacteriana, hiperbilirrubinemia al nacer que requiere
exanguinotransfusión, niños con puntaje de APGAR menor o igual a 4 al minuto o menor o igual a 6 a los 5
minutos, niños que requirieron asistencia respiratoria mecánica al nacer por más de 10 días, partos meconiales
y hemorragia intracraneal neonatal.
El método más sencillo para detectar precozmente la hipoacusia en el lactante es el reflejo

cocleopalpebral (test del aplauso). Para realizarlo, hay que colocar al niño en decúbito lateral y aplaudir
a 30 cm de la oreja, evitando que reciba aire y por fuera del campo visual del lactante. Se aconseja
realizar 3 intentos por cada lado. El reflejo se considera positivo si el niño pestañea. Puede no
encontrarse en los primeros 2 ó 3 días de vida. No se conoce muy bien su sensibilidad.
Un método muy sensible (97 a 100%) y específico (86 a 96%) para evaluar la agudeza auditiva en los niños
menores de 3 años es la utilización de potenciales evocados auditivos. La desventaja de este test es su alto
costo y su baja accesibilidad a la población general.
No hay acuerdo sobre cuál es la conducta de rastreo más correcta de los problemas auditivos. El test
del aplauso debe hacerse siempre. Algunos recomiendan realizar potenciales evocados auditivos a
los 3 meses de vida en los pacientes de alto riesgo (Recomendación tipo C).
Rastreo de luxación congénita de cadera (LCC)
La prevalencia estimada de la luxación congénita de cadera (LCC) es de 1 en 1500 nacimientos. La entidad es

más frecuente en el sexo femenino, en primogénitos, en niños nacidos en presentación podálica o por cesárea
debida a desproporción maternofetal, en niños con antecedentes familiares de LCC, niños con otras alteraciones
ortopédicas (pie Bott, pie talo valgo, genu recurvatum congénito, etc.) y en los niños nacidos postérmino.
La LCC es una causa importante y previsible de trastornos de la marcha. Si no se corrige a tiempo, la

cabeza del fémur quedará deformada y se producirá una artrosis que determinará una renquera crónica
(marcha de pato).
La maniobra del EF más útil para detectar precozmente la LCC es la maniobra de Ortolani. Debido a su alta
especificidad en manos entrenadas, un hallazgo positivo es diagnóstico de LCC. Si bien la sensibilidad de la
prueba es alta, no llega al 100% de los casos. Para realizarla, debe revisarse al niño desnudo, relajado y acostado
en decúbito dorsal. Se toma la pierna del bebé bloqueando el movimiento de la rodilla y se coloca el dedo
índice o anular sobre la cadera a evaluar. Luego, debe flexionarse la cadera 90º (llevar el muslo hacia la panza)
y abeducirla (llevar el muslo hacia afuera) suavemente, en forma circular completa, mientras se realiza una
presión hacia delante. La maniobra se considera positiva si se produce un chasquido palpable. Se recomienda
realizar la maniobra de Ortolani en los controles de salud de los primeros tres meses de vida (Recomendación
tipo A). Más allá de los 3 meses de vida, el rendimiento diagnóstico de la misma disminuye debido al desarrollo
muscular del paciente. En niños mayores de 3 meses se debe sospechar LCC cuando hay una disminución en
la flexión y aducción de la cadera evaluada.
303
El hallazgo de una prueba de Ortolani positiva o dudosa es indicación de consulta con el especialista
en el corto plazo.
Recientemente, comenzó a utilizarse la ecografía de la cadera como método diagnóstico y de rastreo de la

LCC. En manos experimentadas tiene buen rendimiento diagnóstico hasta el 7º o 8º mes de vida. La desventaja
de este método es su baja accesibilidad, la variabilidad entre los diferentes operadores, su costo y el bajo poder
para predecir el pronóstico de los pacientes con resultados ecográficos patológicos, ya que existe un alto
grado de resolución espontánea.
Cuando quedan dudas por el examen físico (Ortolani) o por ecografía, puede ser útil solicitar una Rx . El
pedido de esta debe decir “Rx de ambas caderas frente con el paciente en decúbito dorsal con ambos fémures
paralelos y rodillas al cenit” Si las dudas persisten, el paciente debe ser interconsultado con un especialista.
Los métodos disponibles para el rastreo de la LCC son el EF (maniobra de Ortolani) y la ecografía de
cadera.
El rastreo de la LCC cumple con los criterios de Frame y Carlson para que un rastreo sea recomendado.
Existe, sin embargo, controversia en cuanto a qué test debe utilizarse y qué niños deben rastrearse. Hay tres
estrategias propuestas y ninguna de ellas ha demostrado ser más efectiva que la otra: a) EF a todos los neonatos,
b) EF más ecografía en los pacientes de alto riesgo y c) EF más ecografía en todos los pacientes.
La mayoría de las autoridades sanitarias recomiendan el rastreo de la LCC mediante el EF (maniobra

de Ortolani y evaluación física de la cadera) en todos los niños en todas las visitas durante el primer
año de vida (Recomendación de tipo A), e investigar con ecografía sólo a los niños con factores de
riesgo relevantes o con hallazgos dudosos o anormales en el examen físico.
E jerc it aci ón
En relación con la maniobra de Ortolani para 4 a) El hallazgo de un resalto palpable en un niño de 3

detección de LCC, elija la opción correcta (una, meses descarta el diagnóstico.
varias, todas o ninguna de las opciones es b) No hay ninguna recomendación que avale su uso
válida). como método de rastreo de LCC.
c) Se recomienda realizar la maniobra de Ortolani sólo
en pacientes con factores de riesgo.
d) Se debe realizar rastreo de LCC con la maniobra de
Ortolani y evaluación física de la cadera en todos los
controles de salud del primer año de vida.
304
Elija la opción correcta (una, varias, todas o 5 a) La frecuencia cardíaca de un lactante es menor que
ninguna de las opciones es válida). la de un adulto.
b) La presencia de una frecuencia respiratoria irregular
con pausas menores de 5 segundos sin cianosis en un
niño de 1 mes siempre es patológica.
c) Los ruidos respiratorios de los lactantes son más
intensos que los de un adulto.
d) Hasta los 5 meses de vida, un estrabismo divergente
puede considerarse fisiológico.
En relación con el rastreo de problemas 6 a) Indicar el rastreo de problemas auditivos con

auditivos en el primer año de vida, elija la opción potenciales evocados en niños con bajo peso al nacer
correcta (una, varias, todas o ninguna de las es una recomendación tipo C.
opciones es válida). b) No existe buena evidencia que avale la recomendación
de realizar potenciales evocados a niños eutróficos.
c) El test del aplauso no debería utilizarse para detección
de problemas auditivos.
d) La prevalencia de niños con problemas auditivos se
estima en 1 cada 100000 nacidos.
¿Cuál de los siguientes niños tiene mayor riesgo 7 a) Los niños nacidos en posición podálica.
de LCC? (una, varias, todas o ninguna de las b) Los niños nacidos de madre que tuvo LCC.
opciones es válida). c) Los niños que nacen con pie Bott.
d) Los niños que nacen por cesárea programada por
hipertensión materna.
3
E VA L U A C I Ó N D E L C R E C I M I E N T O F Í S I C O E N E L P R I M E R A Ñ O D E V I D A
Se denomina crecimiento al conjunto de cambios somáticos o corporales. “Crecer” significa aumentar de

tamaño. Cada niño crece a su manera y a su tiempo, pero todos pasan por las mismas etapas. El crecimiento es
el resultado de la interacción entre el programa genético de cada individuo (factor intrínseco) y el medio
ambiente (factor extrínseco). En el capítulo “Adolescencia” de PROFAM se hará referencia a algunos conceptos
acerca de la evaluación del crecimiento. En este capítulo, desarrollaremos los conceptos que se refieren
específicamente a los niños.
Para evaluar el crecimiento del niño en el primer año de vida, el médico dispone de medidas simples
y accesibles: el registro del peso, de la talla y del perímetro cefálico. Cada una de estas variables se
coteja con la edad en la que se obtiene dicho valor, utilizando una tabla de crecimiento poblacional
normal.
Las tablas de referencia en las que se grafican los valores normales de las variables a medir se denominan
tablas de percentilos . Éstas grafican las curvas de crecimiento estándar para una población , curvas que
305
relacionan un valor (por ejemplo, la talla) con una edad cronológica dada y, de esta manera, se ubica al paciente
dentro de los parámetros en los que se encuentra en ese momento. Existen gráficos de crecimiento para ambos
sexos. La distribución tiene forma de campana de Gauss. Se han establecido arbitrariamente los percentilos 3
y 97 como los límites de la normalidad. Los valores comprendidos dentro de estos límites representan el 95%
de la población sana de los habitantes de la región o etnia que ha sido estudiada.
La normalidad del crecimiento se determina comparando un parámetro de un paciente individual con

el de una población considerada como normal. Esta acción se conoce con el nombre de “percentilar”.
Las tablas de percentilo son gráficos de estimación de una distribución de frecuencias que ubican un porcentaje
de pacientes por arriba o por debajo de ellas. Las tablas se construyen con valores aportados por mediciones
de miles de niños de una población considerada representativa de aquella donde va a aplicarse la tabla. Es
decir, las tablas de países como los EE.UU. no son aplicables en la Argentina, así como las tablas de la Capital
Federal no son válidas en el altiplano.
En términos prácticos, que un niño esté en un percentilo 50 de talla implica que, en esa población, hay un 50%
de niños que presentan estaturas inferiores a la suya y un 50% con estaturas superiores. Esto implica que ese
niño tiene una talla normal para su edad. Por otra parte, un percentilo 3 de talla implica que sólo el 3% de los
niños normales tienen una talla por debajo de este valor y que, por lo tanto, si el niño está comprendido en la
población de referencia, podría pertenecer al 3% de niños normales con esa talla o padecer una condición
mórbida que determine que su talla sea baja.
Se considera que el crecimiento es normal si el valor hallado para la edad está entre el percentilo 3 y
el 97. Dada la variabilidad en el crecimiento de las distintas poblaciones, siempre deben compararse
los valores de los pacientes con las tablas de las poblaciones a las que pertenecen. Por eso, se
recomienda la utilización de tablas locales.
A partir de 1972, la OMS publicó un modelo de ficha estándar para utilizar como prototipo que fue adoptado
por los países que no contaban con tablas propias. Las tablas de peso y talla que recomienda la Sociedad
Argentina de Pediatría (SAP), y que son las que se utilizan en nuestro país, surgieron de múltiples trabajos de
investigación sobre crecimiento y desarrollo realizados en la Argentina. Para la medición del perímetro cefálico
utilizamos tablas basadas en poblaciones de niños europeos, japoneses y de los EE. UU., que son más simples
ya que sólo se grafican los percentilos 2.5 (-2 desvíos estándares), 50 (media) y 97.5 (+2 desvíos estándares).
306
Tablas de percentilo de peso*, talla* y perímetro cefálico
PESO - NIÑAS
Nacimiento - 6 años
Kg
97
25
90
75
20
25
10
3
10
0
1 2 3 4 5 6
Edad, años
PESO - NIÑOS
Kg
97
25 90
75
50
20
25
10
15
10
0
1 2 3 4 5 6
Edad, años * Tablas tomadas de LEJARRAGA y col.
307
PERÍMETRO ENCEFÁLICO NIÑAS PERÍMETRO ENCEFÁLICO NIÑOS
Nacimiento - 18 años Nacimiento - 18 años
cm cm
62 62
60 60
58 58
56 56
54 54
52 +2DS +2DS
52
50 50
48 48
46 46
-2DS
44 -2DS 44
42 42
40 40
38 38
36 36
34 34
MESES AÑOS MESES AÑOS
32 32
30 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112 15 18 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 14 16 18 1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112 15 18 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 14 16 18
LONGITUD CORPORAL-ESTATURA NIÑAS

Kg
97
90
120
75
50
25
110
10
100
90
80
70
60
50
1 2 3 4 5 6
Edad, años
308
LONGITUD CORPORAL-ESTATURA NIÑOS
Kg
97
90
120
75
50
25
110
10
100
90
80
70
60
50
1 2 3 4 5 6
Edad, años
* Tablas tomadas de LEJARRAGA y col.
Pa rá met ros de cre c imie nt o
La evaluación del crecimiento es un componente básico del control de salud en el primer año de vida y en toda
la etapa del crecimiento del niño. El crecimiento normal se caracteriza por ser armónico, integrado y continuo .
Su evaluación y seguimiento es una invalorable herramienta para conocer el estado de salud del niño, y cualquier
alteración representa un llamado de atención para investigar un problema.
Peso
En los lactantes y en los niños de menos de 10 kilos, deben utilizarse balanzas para niños con escala de 10
gramos, mientras que con los niños mayores pueden utilizarse balanzas de pie con escalas de 100 g. No se
recomienda usar otro tipo de balanzas (de baño, de resorte) porque no son adecuadas para la determinación
del peso y tienen gran variabilidad, con errores de hasta 3 kilos. Los lactantes deben pesarse desnudos ya que
el peso varía con pañales secos o húmedos. Los niños mayores pueden pesarse en ropa interior. La lectura
debe realizarse cuando el niño está en la posición central del plato o de la plataforma.
309
Cuando se obtiene una medida de peso, ésta debe anotarse en la historia clínica y “percentilarse”.
El progreso de peso varía a lo largo de la vida del niño. Pasados dos días del nacimiento, el bebé pierde
normalmente un 10% del peso que tenía al nacer. Esto se debe a la eliminación del meconio y de la orina, a la
disminución de líquido de edemas y a la aún escasa ingesta alimentaria. Es importante explicar esto a los
padres. A partir del décimo día, el niño recupera su peso y comienza a incrementarlo. En el primer trimestre,
el incremento normal de peso es de 25 a 30 g por día (aproximadamente 900 g por mes); en el segundo trimestre,
20 a 25 g por día (aproximadamente 700 g por mes); en el tercer trimestre, 15 a 20 g por día (aproximadamente
500 g por mes) y en el cuarto trimestre, 10 a 15 g por día (aproximadamente 300 g por mes). A partir del
segundo año de vida y hasta la pubertad, el aumento oscila entre 2 y 3 kilos por año.
Una manera práctica de estimar el peso de un niño normal es recordar que el peso de nacimiento se duplica
entre el 4° y el 5° mes, se triplica al año, se cuadruplica al segundo año y se multiplica por 7 al séptimo año de
vida.
El peso es el primer parámetro que se altera ante la presencia de alguna enfermedad.
El peso puede variar en forma ascendente o descendente. Se conoce como desnutrición al estado patológico
inespecífico y sistémico que se origina como resultado de la falta o la mala utilización de nutrientes por el
organismo. En términos prácticos y epidemiológicos podemos asumir como desnutrido a todo niño que,
nacido en término con peso adecuado para su edad, presenta un peso por debajo del percentilo 3. Una manera
de sensibilizar la pesquisa de desnutridos es utilizar el percentilo 10 como límite inferior de peso normal. Por
otro lado, se denominan obesos a los niños que presentan un percentilo de peso mayor que 97. Esta definición
es de valor relativo en los primeros años de vida, dado que no se relaciona con aumento del riesgo de patologías.
Este riesgo adquiere relevancia en la pubertad y adolescencia por relacionarse a obesidad del adulto.
Talla
Para determinar la talla de los niños de menos de 1 metro se utiliza el pediómetro de mesa, que
consiste en una regla de metal graduada con dos superficies en sus extremos, una móvil y otra fija.
Durante la medición del niño, es conveniente contar con la ayuda de uno de los padres o de un enfermero. Se
acuesta al niño en la camilla y se le pide al ayudante que fije la cabeza del niño sobre la superficie del extremo
fijo. Luego, el médico extiende las piernas del niño y desliza la superficie móvil hasta hacer contacto con los
talones. Es importante aclarar que los niños de 2 a 4 años deben medirse siempre con pediómetro de mesa en
decúbito supino, ya que los estándares de la Argentina se realizaron con esta técnica.
Para medir a los niños de más de 1.10 m se utiliza el estadiómetro, que consta de una regla vertical
rígida terminada en ángulo recto.
El niño debe estar descalzo, sin medias, parado, con los talones, los glúteos y la cabeza apoyados contra la
superficie vertical. Se le indica al niño que coloque la cabeza de tal manera que la línea imaginaria que va de los
conductos auditivos externos hasta los bordes inferiores de las órbitas (plano de Frankfurt) quede paralela al
310
suelo. Para compensar el aplastamiento que se produce en las partes blandas, la medición se debe realizar en
inspiración profunda.
La talla promedio de los niños al nacer es de aproximadamente 50 cm (percentilo 50). En el primer año de vida, el
niño normal crece 4 cm en el primer mes, 3 cm en el segundo, 2 cm en el tercero y 1 cm por mes entre el cuarto y
el noveno mes. A partir del segundo año de vida y hasta la pubertad, el aumento es de 4 a 5 cm por año.
Cuando se obtiene una medida de la talla, ésta debe anotarse en la historia clínica y percentilarse. La
talla es el segundo parámetro (luego del peso) que se altera ante la presencia de una enfermedad.
Una manera práctica de recordar el incremento normal de la talla es: en el primer trimestre se crece casi tanto
como se crece en el resto del primer año y en el segundo año de vida. A los 2 años, el niño alcanza la mitad de
la talla del adulto.
Perímetro cefálico
El perímetro cefálico es un parámetro que informa sobre el crecimiento corporal y, en forma indirecta, sobre
el desarrollo cerebral. Para medirlo se utiliza una cinta flexible, angosta (se recomienda un ancho de menos de
0.5 cm) e inextensible (se recomiendan las cintas metálicas, ya que las de plástico o de tela se deforman y se
estiran con el uso). Para medir al bebé debe fijarse firmemente la cabeza y colocar la cinta en forma paralela al
plano de Frankfurt (ver antes) alrededor de la circunferencia cefálica, apoyando la cinta sobre la prominencia
occipital y en el punto más prominente del hueso frontal. Para evitar errores, es conveniente descartar los
primeros 10 cm de la cinta ya que éstos son los que más se deforman y se alteran con el uso. En los recién
nacidos, el perímetro cefálico recién debe evaluarse luego de 48 a 72 horas, ya que puede existir cabalgamiento
de las suturas.
Los niños nacen con una circunferencia cefálica promedio de 34 a 35 cm. El crecimiento cefálico es mayor en
los primeros 6 meses (6 a 8 cm). En el segundo trimestre es de aproximadamente 4 cm, en el segundo año de
vida de 4 cm y, a partir de allí, el crecimiento es muy lento (7 cm hasta los 18 años). Por este motivo, el límite
de edad que justifica la medición periódica del perímetro cefálico son los 2 años.
El perímetro cefálico es uno de los parámetros que evalúa el crecimiento e, indirectamente, el desarrollo
cerebral. La medición está recomendada durante el primer año de vida y hasta los 2 años.
La medición del perímetro cefálico permite detectar patologías del SNC como la hidrocefalia y, menos
frecuentemente, la microcefalia. La hidrocefalia se manifiesta por aumento progresivo del perímetro cefálico
en forma desproporcionada al aumento de los otros parámetros de crecimiento. En esta patología, los niños
presentan perímetros cefálicos mayores al percentilo 97 (por encima de 2 desvíos estándar) y habitualmente se
asocia a diastasis de las suturas y falta de cierre de fontanelas. Su detección requiere una interconsulta con un
neurocirujano en forma precoz.
Va l o r a c i ó n d e l c r e c i m i e n t o
El crecimiento puede valorarse de dos formas: a) Mediante una medición única (valoración estática) y
b) Mediante varias mediciones a lo largo del tiempo (valoración dinámica) .
311
a) Valoración estática
La valoración estática consiste en tomar un solo valor (peso, talla o perímetro cefálico) y compararlo
con los valores promedio de una población de igual edad considerada como normal (tabla de
percentilos). De esta forma, se determina si el niño está dentro de los parámetros considerados
normales para su edad.
La valoración estática proporciona un parámetro aislado del crecimiento del niño. Es como sacar una fotografía
que describe el momento, pero tiene poco poder para interpretar la evolución del crecimiento. Veamos un
ejemplo: un niño de 9 meses concurre a un control. Pesa 8 kilos. Usando la tabla de percentilos, presenta un
percentilo 25 de peso. Si no conocemos sus pesos anteriores, lo único que podemos decir es que se trata de un
niño que pertenece al 25% más flaco de los niños de su edad. Si el niño pesara menos de 7 kilos, podríamos
decir que está por debajo del percentilo 3 y que, muy probablemente, esté desnutrido. Por el contrario, si
pesara más de 11.5 kilos podríamos decir que tiene sobrepeso (percentilo mayor que 97).
La valoración estática es muy útil para hacer estudios epidemiológicos. Por ejemplo, conociendo el
peso del percentilo 3 de una población, se puede determinar qué porcentaje de desnutrición existe en
una comunidad (el porcentaje de niños que presenta un peso menor al percentilo 3).
b) Valoración dinámica
La valoración dinámica se realiza tomando dos o más parámetros de crecimiento y graficándolos como puntos
unidos por una línea . Esta línea se denomina curva o carril de crecimiento .
La valoración dinámica es el mejor patrón de referencia para el seguimiento individual del crecimiento
de un niño.
El potencial genético es uno de los mayores determinantes del crecimiento del ser humano. Los niños crecen
normalmente dentro de su carril genético, manteniéndose siempre cerca de un determinado percentilo. En el
patrón de crecimiento de los niños existe un fenómeno que se denomina recanalización genética . Esto consiste
en el cambio del carril de crecimiento que el niño había adoptado desde su nacimiento, hacia el carril de
crecimiento determinado por su carga genética. Generalmente, la recanalización genética ocurre paulatinamente
durante los dos primeros años de vida, y es esperable que, en esta etapa de la vida, exista una variación paulatina
del carril de crecimiento. Sin embargo, raramente la recanalización produce un cambio de dos percentilos ni
ocurre luego de los dos años de edad. Si el niño presenta una variación de más de 2 percentilos o luego de los
dos años de vida, siempre debe ser investigado.
Por lo general, una vez que un niño establece su carril de crecimiento progresa siempre por el mismo.
Es decir, si un niño, por ejemplo, siempre creció en un percentilo 25 de altura, es muy raro que, en
controles sucesivos, pase a un percentilo 75. Asimismo, para decir que el crecimiento de un niño es
adecuado, el carril debe progresar dentro del área de valores normales (entre los percentilos 3 y 97).
Volvamos al ejemplo del niño de 9 meses. Si éste hubiera venido creciendo en un percentilo 75, el hallazgo de
un peso de 8 kilos a los 9 meses (percentilo 25) habría determinado en el médico una conducta distinta, ya que
este hallazgo indica que ha ocurrido algo que determinó que el niño dejara de crecer en su carril.
312
El descenso de percentilo en el crecimiento de un niño (cambiar de carril) es un dato muy importante
en el control de salud y debe alertar al médico sobre la presencia de una enfermedad manifiesta o
insidiosa que está afectando el crecimiento.
Veamos algunos patrones característicos de crecimiento, su interpretación y la conducta sugerida:
Gráfico Interpretación Conducta

PC 97 Paciente con un progreso de Realizar controles habituales.
peso adecuado. Conserva su
PC 3 carril de crecimiento y crece
en percentilos intermedios.
PC 97 Progreso de peso enlentecido. El médico debe investigar las causas

Este paciente parece haber posibles (infecciones, hipoaporte
PC 3 detenido su crecimiento. alimentario o afectivo, etc.)
Ha dejado de estar en el carril y realizar controles más frecuentes.
en el que venía creciendo.
PC 97
Detención y caída franca del Debe evaluarse la causa con la
peso. Este niño parece estar mayor rapidez posible
PC 3
sufriendo una noxa importante e indicar un tratamiento.
que determinó que se saliera
de su carril de crecimiento.
Lo mismo podría decirse de la talla, aunque para dibujar un carril se necesitan intervalos más espaciados en los
controles. Además, la afectación de la talla ocurre generalmente luego de varios meses de exposición a la noxa
y siempre después de que se ha alterado el peso.
Hemos visto que el crecimiento del niño puede verse retrasado por una enfermedad severa o prolongada (se
ve afectado, en primer lugar, el peso y luego, si la noxa persiste, la talla). Una vez resuelta la enfermedad, se
produce una aceleración del crecimiento que funciona como una respuesta reparadora. A esta respuesta se la
denomina crecimiento compensatorio o “catch up” .
Es muy frecuente que, después de una enfermedad aguda en la que ha perdido peso, el niño “haga
catch up” y recupere su carril de crecimiento. Sin embargo, éste crecimiento compensatorio no siempre
es total. Si la duración del daño ha sido prolongada, si el daño ha sido grave o si el niño tiene una
edad avanzada, las posibilidades de que logre un “catch up” total son menores.
Este contenido es más bien técnico y su objetivo es sentar las bases para utilizar un lenguaje en común cuando
nos referimos a la evaluación del crecimiento. Las herramientas descriptas son utilizadas por el médico en el
consultorio para resolver uno de los problemas más habituales en el control del niño: saber si un niño crece
bien, si está desnutrido, si tiene algún problema que le impide crecer, etc.
313
El crecimiento adecuado del niño es una de las mayores preocupaciones de los padres y de los
médicos. La mayoría de los niños de buen medio social que reciben alimentación y estímulos
adecuados crece bien. En estos casos, la principal tarea del médico es reasegurar a los padres cuando
consultan preocupados por el crecimiento de sus hijos. Por otra parte, los niños que pertenecen a
poblaciones carenciadas, que tienen antecedentes perinatológicos de riesgo (prematurez, etc.) o que
están enfermos tienen más dificultades para crecer bien. En estos casos, el médico deberá tener un
alto nivel de alarma, controlar a los pacientes de cerca e instaurar medidas para fortalecer la
alimentación y los cuidados.
Las herramientas descriptas de evaluación del crecimiento y del desarrollo son muy útiles para resolver la
mayoría de las consultas de los pacientes sanos o con escaso riesgo de desnutrición, es decir, para reasegurar a
los padres en cuanto a que el niño está creciendo bien. Sin embargo, para poder dar cuenta de los trastornos
más habituales (la desnutrición y los problemas de crecimiento) y ejercitarlos como solemos hacerlo en
PROFAM, es necesario conocer también tres temas muy importantes (desarrollados en otras entregas de
PROFAM): a) Alimentación del niño, b) Evaluación del niño desnutrido y c) Aspectos psicosociales de la
atención y del manejo del niño. Recién entonces podremos ejercitar las distintas conductas médicas ante las
diferentes situaciones clínicas en las que un niño no está creciendo bien.
E jerc it aci ón
¿Cuál de los siguientes no es un factor de riesgo 8 Utilizando las tablas de percentilo, complete la siguiente
para UGD? (sólo una opción válida). tabla.
Sexo y edad Peso Talla Perímetro Percentilo Percentilo Percentilo

kilos cm Cefálico cm peso talla Perímetro cefálico
a) Niño 6 meses 5.8 PC 3 -2 DE
b) Niño 8 meses 70 PC 50 50
c) Niña 18 meses 9 74 50
d) Niña 22 meses 80.5 PC 10 -2 DE
e) Niño de 4 años 18.6 108 51
y 2 meses
En relación con la evaluación del crecimiento, 9 a) Un aumento de peso de 30 g/día en el primer trimestre
elija la opción correcta (una, varias, todas o de vida se considera normal.
ninguna de las opciones es válida). b) La fontanela anterior se cierra completamente al mes
de vida.
c) La talla es el primer parámetro que se altera ante una
enfermedad.
d) La altura que se alcanza en el primer año de vida
equivale a la mitad de la talla adulta.
314
Pedro tiene 5 meses y mide 62 cm (percentilo 10 a) Que el 3% de los niños normales tiene una talla inferior
3). ¿Qué significa que Pedro esté en el a ese valor.
percentilo 3 de talla? (sólo una opción válida). b) Que el 97% de los niños normales tiene una talla
inferior a ese valor.
c) Que Pedro presenta una enfermedad que no le permite
aumentar de talla.
d) Que Pedro siempre va a ser bajito.
La madre de un niño de 8 meses de edad 11 a) Crecimiento enlentecido.

consulta porque cree que su hijo no crece bien. b) Crecimiento acelerado.
El niño presentó en todos sus controles desde c) Crecimiento dentro de los parámetros esperados.
el nacimiento hasta el sexto mes un percentilo d) Crecimiento francamente enlentecido.
25-50 para peso, talla y perímetro cefálico.
Actualmente, el niño pesa 8.160 kilos, mide 69
cm y tiene 45 cm de circunferencia cefálica.
Percentile al paciente y determine que tipo de
crecimiento presenta (sólo una opción válida).
Una niña de 4 meses es traída por sus padres 12 a) Un progreso de peso dentro de lo esperado.
por primera vez al control. Pesa 6.150 kilos. El b) Un progreso de peso mayor que el esperado.
médico sólo cuenta con un único dato previo, c) Un progreso de peso menor que el esperado.
un peso al nacer de 2.7 kilos (nacida a término). d) Un progreso de peso francamente menor que el
Determine cómo fue el progreso de peso de la esperado.
niña (sólo una opción válida).
Complete en la tabla los percentilos actuales y 13

calcule el promedio diario de progreso de peso
desde el nacimiento.
Edad Peso al nacer Peso en la consulta PC g/día

a) Niña 2 meses 3.5 kilos 4.7 kilos
b) Niña 4 meses 2.8 kilos 6.2 kilos
c) Niño 6 meses 3.7 kilos 7.9 kilos
d) Niño 12 meses 4.2 kilos 8.4 kilos
La niña del caso b de la pregunta 13 presenta 14 SÍ NO

un desarrollo de peso y una progresión de peso
normal. ¿Está de acuerdo?
El niño del caso d de la pregunta 13 presenta 15 SÍ NO

un desarrollo de peso y una progresión de peso
normal. ¿Está de acuerdo?
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E VA L U A C I Ó N D E L D E S A R R O L L O P S I C O M O T R I Z E N E L P R I M E R A Ñ O
DE VIDA
El concepto de desarrollo implica la adquisición de nuevas funciones. El desarrollo psicomotriz comprende

las funciones de las áreas sensorial, motora y social (también conocida como área de la conducta) que adquiere
el niño a lo largo de su infancia. Este desarrollo se produce en etapas con límites no tan precisos cuyos
comportamientos son dinámicos.
La evaluación del desarrollo psicomotriz se realiza observando el grado de maduración obtenido por
cada niño según su edad en las áreas sensorial, motora y social.
El desarrollo psicomotriz presenta características comunes a todos los niños: 1) Es un proceso dinámico,
continuo e integral en el que las etapas se suceden en forma pautada y previsible y no en forma arbitraria; 2)
Cada etapa es un sostén de la anterior; 3) No existe una correlación matemática entre la edad cronológica y la
aparición de cada etapa ya que éstas dependen de diferentes factores, y pueden existir etapas de aceleraciones
o retrasos en niños normales; 4) El desarrollo se produce en sentido céfalo-caudal (el sostén cefálico antecede
a la marcha) y en dirección próximo-distal (primero se controla el movimiento de los hombros y después el de
las manos); 5) Primero se adquiere la capacidad grosera para desarrollar una actividad y luego se refina; 6) Las
pautas de desarrollo siempre están influidas por factores personales, biológicos, genéticos y ambientales (familia,
medio, alimentación, etc.).
El desarrollo psicomotriz normal es un proceso integral, continuo y armónico donde cada etapa puede
requerir diferentes tiempos según cada niño. Lo que un niño logra adquirir en pocas semanas a otro
puede llevarle meses. Sin embargo, todos los niños realizan la misma secuencia de etapas en su
desarrollo psicomotriz.
De sa rrollo psicomotriz e n el primer t rime st re de vida
Reflejos arcaicos
La motricidad de esta etapa está dominada por los reflejos arcaicos. Estos reflejos son posiciones
espontáneas del bebé. La mayoría de ellos desaparece al finalizar el primer trimestre de vida. La
importancia de la evaluación de estos reflejos se basa en dos aspectos: a) Los niños con trastornos
del sistema nervioso central tienen alterados estos reflejos o sus tiempos de desaparición y b) Los
niños con lesiones en los miembros no responden, responden pobremente o en forma asimétrica a la
evaluación de los reflejos.
Posición flexora generalizada : desde el nacimiento hasta el final del primer trimestre predomina la postura
de flexión de los miembros y del cuerpo, con la cabeza rotada hacia un costado.
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Reflejo tónico cervical asimétrico : es un reflejo postural mediante el cual, al girar la cabeza hacia un lado, el
paciente extiende la mano de ese lado y flexiona la mano contraria (postura del espadachín). Se evalúa de
ambos lados y las respuestas deben ser simétricas. Su ausencia puede evidenciar alteraciones congénitas del
sistema nervioso central como el síndrome de Down. Debe desaparecer totalmente a los 6 meses. Su persistencia
puede deberse a lesiones cerebrales.
Reflejo de marcha : al apoyar los pies del bebé sobre la camilla, sosteniéndolo desde los hombros, éste realiza
1 ó 2 pasos sin equilibrio ni impulso propio. El reflejo desaparece antes de los 3 meses de vida.
Reflejo de Moro completo simétrico : con el bebé sentado, se lo deja caer suavemente hacia atrás, y se lo
sostiene con la otra mano. Se considera positivo cuando los miembros superiores realizan en forma progresiva
y simétrica los siguientes movimientos: abeducción, apertura de las manos, aducción y flexión. Los miembros
inferiores realizan simultáneamente movimientos de extensión y luego de flexión.
El reflejo de Moro está presente desde el nacimiento y comienza a desaparecer paulatinamente durante
el primer trimestre y, definitivamente, cerca de los 4 meses.
Prensión palmoplantar : al estimular las palmas de las manos o las plantas de los pies con un dedo, se produce
la flexión de los dedos. Desaparece luego del tercer mes.
Manos semiabiertas : la mayor parte del tiempo, en el estado de vigilia, el bebé tiene sus manos semiabiertas y
el pulgar está excluido de la prensión de los otros dedos. La inclusión del pulgar dentro de la palma de la mano
puede relacionarse con un trastornos neurológico.
La persistencia de los reflejos arcaicos más allá de los tiempos habituales debe despertar en el médico
la sospecha de que el niño tenga un trastorno congénito o adquirido del sistema nervioso central.
Área motora
Sostén cefálico : se inicia en el primer trimestre. Se explora sosteniendo al niño sentado y observando hacia
dónde pende la cabeza. Inicialmente, ésta pende hacia atrás, luego, tiende a caer hacia adelante. Alrededor del
segundo mes, el niño logra sostener la cabeza levantada durante más de 5 segundos.
Al inicio del cuarto mes, el sostén cefálico debe ser completo.
Seguimiento a la línea media : al final del primer trimestre, el niño normal es capaz de fijar la atención y
seguir hasta la línea media un objeto colorido colocado a 20 cm de su cara (estando el niño en decúbito dorsal).
Área del lenguaje y social
Gorjeos: son ruidos guturales que aparecen entre las 6 y las 8 semanas de vida y persisten hasta el tercer mes.
Son los primeros sonidos que emite el niño.
Sonrisa social : se la considera el primer organizador de la conducta y se evidencia cuando el observador le
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habla al bebé en decúbito dorsal y éste responde con una sonrisa. Hay que diferenciarla de la sonrisa no
voluntaria que puede tener el niño mientras duerme durante los primeros meses de vida.
La sonrisa social es una de las primeras respuestas voluntarias. Suele aparecer en relación al estímulo
del niño cerca del segundo mes de vida.
Desarrollo psicomotriz en el segundo trimestre de vida (de los 3 a los 6 meses)
Área motora
En esta etapa, los reflejos arcaicos deben desaparecer y el sostén cefálico debe ser franco y firme.
El niño desarrolla las siguientes habilidades motoras: a) Balconeo : estando en decúbito ventral, el niño puede
levantar completamente la cabeza y mirar a un costado y al otro; b) Palanca : el niño puede elevar el tronco
hasta la cintura pélvica y hacer una palanca con los brazos extendidos, apoyando las palmas sobre la camilla.
Esta posición precede al gateo; c) Trípode: al soltar al niño desde la posición sentada, éste apoya los brazos
hacia adelante (generalmente entre las piernas) para mantenerse en esta posición. Es el primer esbozo de estar
sentado; d) Rolado : es la capacidad de cambiar de decúbito dorsal a ventral o viceversa. Puede explorarse con
el niño en decúbito ventral, estimulándolo con un objeto que se desplaza hasta hacerlo desaparecer de su
campo visual.
El balconeo, la palanca, el trípode y el rolado son elementos del desarrollo motor grueso que aparecen
entre los 4 y los 5 meses en los niños normales. Su ausencia debe llamar la atención y puede deberse
a un déficit neurológico o, más frecuentemente, a la falta de estímulos por parte de los padres o
cuidadores del niño.
Con respecto al desarrollo del área motora fina, el niño comienza a mirarse la mano por unos segundos, a
juntar las manos y a sostener objetos en la línea media , toma los objetos con el borde cubital de la mano con
movimientos de barrido o rastrillo y no los suelta (barrido cubital ) y pasa un objeto de una mano a la otra .
Estas dos últimas habilidades pueden no estar presentes en este trimestre y aparecer sólo cuando existe una
evidente estimulación de los padres.
El desarrollo del área motora fina del segundo trimestre se caracteriza por la adquisición de las
siguientes habilidades: el niño mira su mano, hay simetría en la línea media, logra el barrido cubital y,
generalmente, logra pasar un objeto de una mano a la otra.
El niño emite dos o más sonidos (balbuceo); es frecuente que los padres cuenten que su hijo ya dice “ajó”.
Presta atención a sonidos cotidianos, como el aplauso, el sonido de una caja musical o de una canción ma-
terna. Busca a la madre con la mirada : cuando ésta se ubica fuera del campo visual del bebé y lo llama, éste
gira la cabeza buscándola. Cuando un adulto le habla, el bebé emite sonidos guturales breves (aaa, eee) que,
por lo general, son diferentes de los sonidos ininterrumpidos que emitía anteriormente. En este caso, el bebé
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lo hace para provocar una respuesta. Al colocarlo frente a un espejo, mira su imagen y gorjea o sonríe .
Observa con interés los objetos que se le muestran.
El segundo trimestre se caracteriza por un aumento de la comunicación con el medio y por un mayor
manejo corporal.
Desarrollo psicomotriz en el t ercer t rimest re de vida (de los 6 a los 9 meses)
Área motora
Alrededor del sexto mes, el niño comienza a sentarse solo por más de 5 segundos sin el apoyo de las manos.
Al finalizar el tercer trimestre, el niño logra tomar un objeto sin perder el equilibrio . Si se sostiene al niño
suspendido en posición ventral y se lo acerca a la camilla, flexiona los miembros superiores para alejarse de la
misma, evitando que el mentón toque la camilla (maniobra del paracaidista ). Éste es un reflejo adquirido de
protección destinado a evitar que la cabeza se golpee ante una caída. Entre el séptimo y el octavo mes, el bebé
adopta la posición de gateo . Por lo general, se balancea pero no logra desplazarse. En esta etapa, utiliza los
dedos pulgar e índice y el resto de la mano en bloque (pinza radial inferior ). Es la primera postura en la que
se realiza el movimiento de oposición del pulgar, que va a ser de fundamental importancia para el desarrollo
de todos los movimientos de prensión.
En el tercer trimestre, el niño ya se sienta solo, toma objetos con la pinza radial inferior, protege su
cara con los brazos ante una caída y adopta la posición de gateo.
El bebé comienza a cambiar el balbuceo por la emisión de las primeras sílabas (da da, la la, ta ta), localiza de
qué lado se emite un sonido y dirige su atención al mismo, se resiste a que le quiten objetos y juega a las
escondidas . Éste es el juego más característico de esta edad. El niño responde sonriente cuando se le cubre y
descubre el rostro con una tela. Este juego le permite elaborar la permanencia de un objeto más allá de su
campo visual. Entre el séptimo y el octavo mes, el niño manifiesta cambios de actitud ante extraños y cambios
en el patrón del sueño nocturno. Está muy apegado a los padres y puede llorar o angustiarse aun ante personas
que le resultan familiares pero que no ve todos los días (abuelos, primos, tíos). Estos cambios se conocen
como angustia del octavo mes .
En el tercer trimestre encontramos un niño inquieto y curioso que explora su cuerpo y el medio;
afirma su postura y mejora sus movimientos; juega a las escondidas y no quiere estar con extraños.
Desarrollo psicomotriz en el cuarto trimestre de vida (de los 9 a los 12 meses)
Área motora
Entre el séptimo y el noveno mes, el niño comienza a gatear y, al final de este trimestre, gatea con total
normalidad. Cualquier variante del gateo es normal (lateral, extendiendo uno de los miembros, hacia atrás,
etc.). El desarrollo del gateo se relaciona en forma directa con el estímulo por parte del medio. El 5% de los
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niños normales no gatea nunca y pasa directamente a deambular. El gateo estimula la habilidad de lograr la
posición erecta , agarrándose de algún objeto. La edad habitual de comienzo de la marcha es entre los 12 y los
14 meses (rango normal: entre los 9 y los 16 meses). Inicialmente, el niño camina con apoyo (primero sujeto a
muebles y luego sostenido de una mano) y, finalmente, camina sin ayuda. Se considera que un niño camina si
da más de 5 pasos solo. En este trimestre, el niño cambia de posición sin ayuda, logra agarrar un objeto
pequeño entre el pulgar y el índice con los pulpejos enfrentados y las falanges distales cerradas entre sí (pinza
radial superior).
El niño comienza a pronunciar sílabas con las letras labiales “M”, “P” y “N” . La utilización de sílabas
carecen de significado para el niño, aunque es común que los padres piensen que se refieren a ellos (decir ma
por mamá o pa por papá). El niño repite sonidos simples emitidos por los padres o por un observador (ecolalia ).
En los niños hipoacúsicos, es característica la ausencia de ecolalia. El bebé comienza a reaccionar ante el
“NO”, interrumpiendo, durante sólo unos segundos, la acción de llevar un objeto a la boca al escuchar esta
palabra. Repite movimientos de aplaudir y saludar. Destapa objetos . Esta acción es la continuación del juego
de las escondidas del trimestre anterior.
En el cuarto trimestre, es frecuente que el niño llore en la consulta (angustia del octavo mes). En esta
etapa, el niño ya ha afinado sus movimientos y ha comenzado a deambular (gateo y marcha). Presenta
un mayor nivel de elaboración y se relaciona en forma más permanente con los objetos.
Evaluación del desarrollo psicomotriz
Cada niño se desarrolla en forma singular, aunque todos siguen la misma secuencia. Existen ciertos tiempos
considerados normales (rango normal) que son los que ayudan al médico a determinar si un niño se está
desarrollando normalmente. Para alcanzar una pauta determinada, tiene que haberse cumplido una serie de
etapas en las cuales se apoya la nueva adquisición; es decir, para que un niño pueda correr, por ejemplo, tiene
que haber aprendido a caminar.
La falta de un logro a una edad determinada significa que ese niño tiene un mayor riesgo de sufrir un
retardo en su desarrollo pero no determina que pueda establecerse un diagnóstico de retraso
psicomotriz. Para decir que un niño tiene un retraso psicomotriz deberán afectarse varias áreas a la
vez, deberá haber numerosas faltas en los logros esperados para la edad y éstas deberán mantenerse
en el tiempo.
Para realizar una adecuada evaluación del desarrollo psicomotriz es importante que el médico cuente con
tiempo suficiente y con un espacio físico agradable, cálido, sin ruidos molestos ni interrupciones. Es conveniente
realizar la evaluación con el niño tranquilo y relajado, preferentemente antes del examen físico. No se aconseja
evaluar el desarrollo psicomotriz si el niño llora, está irritable, con sueño o enfermo. No es indispensable
realizar todas las pruebas descriptas para cada área, sobre todo cuando es obvio que el niño se desarrolla
normalmente. Cuando el médico detecta a un niño de riesgo, ya sea por sus antecedentes perinatológicos o
familiares o porque hay una determinada pauta que no se ha cumplido, es conveniente realizar la mayor
cantidad de pruebas correspondientes a dicha edad en todas las áreas (motora, del lenguaje y social) para llegar
a un diagnóstico de certeza.
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El número de pautas a evaluar queda a criterio del médico. El examen se adecua a las características
del paciente, de su familia y a la posibilidad de continuar con el seguimiento.
Se denomina pauta de cuidado a la situación clínica en la cual un niño no cumple con una pauta de desarrollo
esperada para la edad, pero está cerca del límite máximo normal de la edad en la cual ésta debe adquirirse (por
ejemplo: un niño de 3 meses que aún no ha logrado el sostén cefálico). Si en la evaluación general del desarrollo
psicomotriz se detecta sólo una pauta de cuidado, puede interpretarse que el déficit es secundario al tiempo
singular de ese niño y debe evaluarse la misma pauta en el próximo control para determinar si fue adquirida o
no.
Se denomina pauta de retraso psicomotriz o madurativo cuando la pauta no se ha adquirido y la edad

máxima (rango máximo) ya ha pasado (por ejemplo: un niño de 4 meses y medio que aún no ha logrado el
sostén cefálico).
La evaluación psicomotriz debe interpretarse como sospechosa o de riesgo si el niño tiene dos o más
pautas de cuidado más una de retraso o si presenta dos o más pautas de retraso madurativo.
Si la evaluación determina que el niño es de riesgo, el médico deberá descartar, en una nueva evaluación
realizada tras un corto tiempo, factores que pudieran haber provocado o confundido el primer examen
(enfermedad, cansancio, falta de colaboración, miedo, causas ambientales, mudanzas, fallecimientos, etc.).
Si en el nuevo examen clínico la pauta se ha adquirido, el médico comprenderá que el retraso se pudo
deber a una diferencia en el desarrollo singular de ese niño, y continuará controlándolo de manera
habitual. Si en el nuevo examen clínico el déficit persiste, el médico tendrá que proveer a los padres
de pautas y estrategias de estimulación para la resolución del problema detectado o deberá realizar
una consulta neurológica.
El objetivo de las pautas de estimulación es evaluar si el retraso se debe a una falta de estímulo del medio
familiar o está originado en un trastorno neurológico. Luego de un tiempo, vuelve a evaluarse al niño para
determinar si, tras una mayor estimulación, ha adquirido la pauta deficitaria. Si el retraso persiste luego de un
periodo de estimulación, el médico de familia o el pediatra general deberá realizar una evaluación conjunta o
una interconsulta con el neurólogo infantil, quien realizará múltiples pruebas diseñadas específicamente para
cada edad. Las más utilizadas en la Argentina son los tests de Gesell, Bayley, Denver o similares. Estas pruebas
requieren de un entrenamiento y condiciones muy estrictas para su correcta realización e interpretación.
Es muy difícil determinar mediante una única evaluación psicomotriz si un niño presenta un retraso.
Siempre debe realizarse un segundo examen en otra consulta para descartar factores confundidores.
Si el déficit se confirma en un segundo examen, el médico tendrá que dar pautas de estimulación a
los padres. Si, luego de un tiempo, el déficit persiste, deberá consultarse con el neurólogo infantil.
Veamos un ejemplo:
Un niño de 7 meses y medio es llevado por su madre a la consulta. En la evaluación psicomotriz, el médico no
detecta ningún esbozo de que el niño quiera sentarse, hacer el trípode o pasar un juguete de una mano a la otra.
El niño vive con sus padres. Ambos trabajan todo el día y el bebé pasa la mayor parte del día en una guardería.
321
En este caso, el médico ha detectado dos pautas de retraso motor. Como el resto de la evaluación es normal y
el niño crece bien, el médico intuye que el retraso se debe a una pobre estimulación del medio familiar y social
donde el niño se desarrolla. Le explica a la madre que el bebé debe pasar más horas sentado y en el piso
(corralito, manta, etc.) y que, de ser posible, aproveche el tiempo en el que ella o el padre están con él para
jugar más, evitando que permanezca mucho tiempo acostado o en brazos. Decide reevaluarlo en veinte días y
le pide a la madre que, si es posible, venga a la próxima consulta con el padre para incluirlo en el plan de
estimulación del niño.
Luego de un mes, la madre trae nuevamente al niño a la consulta. El padre no ha podido venir pero ha
participado activamente en los juegos que ha sugerido el médico. La madre está contenta porque el bebé ya
se sienta utilizando una mano para sostenerse. Además, logra pasar objetos de una mano a la otra. El
médico la felicita tanto a ella como al padre y continúa con los controles habituales.
El niño ha respondido muy bien a la estimulación, y ha adquirido las pautas que le faltaba desarrollar.
En este caso, se confirma el diagnóstico presuntivo de hipoestimulación.
Veamos otro ejemplo:
Un niño de 4 meses es llevado por sus padres al control. El médico recordaba bien a ese paciente, ya que
desde las primeras consultas le impresionó hipotónico. En este control, el niño presenta persistencia de los
reflejos arcaicos, no sostiene la cabeza y no presenta sonrisa social.
En este caso, la situación es diferente a la del ejemplo anterior ya que la alteración del desarrollo psicomotriz
del niño no se debe a un problema de estimulación de los padres. La desaparición de los reflejos arcaicos y el
sostén cefálico son pautas de adquisición innatas del niño y no dependen de la estimulación para ser adquiridas.
El niño presenta por lo menos dos pautas de retraso psicomotriz y debe ser interconsultado con un neurólogo
para su control y seguimiento. Si a los padres de este niño se le hubiesen indicado pautas de estimulación,
posiblemente el niño habría adquirido la sonrisa social aunque, difícilmente, habría mejorado el tono muscular
y el sostén cefálico.
Si bien la evaluación del desarrollo psicomotriz es un aspecto muy importante del control del niño sano, aún
no hay acuerdo acerca de si debe realizarse una evaluación sistemática en todos los niños. Algunas autoridades
consideran que no hay evidencia que haya demostrado la utilidad de un programa formal de rastreo ya que los
métodos disponibles son muy limitados. Algunos expertos recomiendan utilizar, en los niños de bajo riesgo,
cuestionarios completados por los padres y evaluar sistemáticamente en el consultorio sólo a los niños de alto
riesgo (prematuros, partos meconiales, hipoxia perinatal, etc.). En la Argentina hay cierto consenso para
evaluar sistemáticamente el desarrollo psicomotriz cada tres meses de los 3 a los 18 meses, cada seis meses
desde los 18 meses a los 3 años y, anualmente, desde los 3 a los 6 años.
Es muy importante que el médico que atiende niños esté capacitado para evaluar correctamente el
desarrollo psicomotriz. La detección precoz de ciertos trastornos del desarrollo puede determinar
grandes beneficios en la salud del niño.
En la Argentina, aproximadamente el 30% de los niños de 2 a 5 años presenta algún grado de déficit psicomotriz.
Las áreas más afectadas son la del lenguaje (46%) y la motora (10 a 25%). Según una encuesta realizada en
Ushuaia, 1 de cada 3 niños de 6 a 60 meses tiene algún trastorno del desarrollo psicomotriz.
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Promover el desarrollo normal del niño para llegar a ser un adulto sano es un objetivo claro de todo
médico que atiende niños. El número de pautas que aprende un niño desde que nace hasta que
cumple los dos años no logra duplicarse en el resto de su vida adulta. El rastreo de pautas de retraso
madurativo permite instalar en la consulta una mirada especial del control de salud habitual y capitalizar,
de alguna forma, las potencialidades innatas que cada niño tiene.
El lugar del médico de atención primaria frente a la evaluación psicomotriz de los niños en los primeros años
de vida tiene varios objetivos: 1) Es fundamental la detección temprana de los trastornos neurológicos y
sensoriales cuyo tratamiento precoz mejore el pronóstico y la calidad de vida del niño (por ejemplo, la detección
de trastornos de audición); 2) La detección de los trastornos o desfasajes madurativos que, por medio de la
estimulación, logren revertir total o parcialmente, mejorando la adaptación y relación social del niño; 3) En
relación con los problemas madurativos que no logran resolverse, el lugar que ocupa el médico de cabecera
del niño es lograr que la familia maneje y acepte el problema crónico.
Es importante recordar que el médico ocupa en la sociedad (muchas veces por vocación y otras por imposición)
un rol muy importante en el establecimiento y definición del concepto de “normalidad”. Muchas consultas de
los padres en relación con el desarrollo madurativo de sus niños están relacionadas con este punto y por ello
es fundamental que el médico sea prudente y claro al transmitir cualquier opinión al respecto.
E jerc it aci ón
Indique en qué orden deben aparecer (en base 16 a) En el orden: 1, 2, 3, 4, 5.

a la cronología de presentación) las siguientes b) En el orden: 3, 5, 2, 1, 4.
pautas de maduración psicomotriz (sólo una c) En el orden: 5, 3, 1, 2, 4.
opción es válida). d) En el orden: 5, 3, 2, 1, 4.
1- Pinza radial inferior

2- Balconeo
3- Sostén cefálico
4- Gateo
5- Desaparición de la postura flexora generalizada
¿En qué mes aparece la sonrisa social? (sólo 17 a) Primer mes.

una opción es válida). b) Segundo mes.
c) Cuarto mes.
d) Quinto mes.
¿A qué edad un niño debe sentarse sin apoyo? 18 a) Tercer mes.

(sólo una opción es válida). b) Cuarto mes.
c) Sexto mes.
d) Octavo mes.
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Un médico realiza una consulta de un niño de 5 19 a) El paciente cumple con todas las pautas de desarrollo
meses que presenta al examen físico una para la edad y se lo cita en un mes.
posición flexora generalizada, un reflejo de Moro b) El paciente presenta pautas de cuidado. Se lo cita en
simétrico positivo, un reflejo de prensión 15 días para nueva evaluación.
palmoplantar positivo leve y sostiene la cabeza c) El paciente presenta pautas de cuidado por falta de
2 segundos. La madre refiere que se ríe y estimulo. Se le indican a los padres pautas de
gorgogea; sin embargo, el médico no logra estimulación y se lo cita en un mes.
hacer sonreír al niño. ¿Cuál es su interpretación d) El paciente presenta un retardo madurativo y se decide
acerca de la evaluación del paciente y qué una interconsulta con el neurólogo.
conducta le parece más adecuada? (sólo una
opción es válida).
En base a las pautas de desarrollo, estime la

edad aproximada del niño.
Un niño que presenta: sostén cefálico, 20 a) Entre 2 y 3 meses.

desaparición de todos los reflejos arcaicos, b) Entre 6 y 8 meses.
posición de gateo (aún no gatea), emite sílabas, c) Entre 8 y 10 meses.
pinza radial inferior y se sienta sin apoyo (sólo d) Entre 11 y 12 meses.
una opción válida).
Una niña que presenta: esbozo de sostén 21 a) Entre 2 y 3 meses.

cefálico, sonrisa social y reflejo tónico cervical b) Entre 6 y 8 meses.
asimétrico positivo (sólo una opción válida). c) Entre 8 y 10 meses.
d) Entre 11 y 12 meses.
Una niña que presenta: marcha con ayuda, un 22 a) Entre 2 y 3 meses.

gateo bien desarrollado, ecolalia, destapa b) Entre 6 y 8 meses.
objetos y se angustia ante extraños (sólo una c) Entre 8 y 10 meses.
opción válida). d) Entre 11 y 12 meses.
Un niño presenta: emisión de las primeras 23 a) Entre 2 y 3 meses.

sílabas, atracción por el juego de escondidas. b) Entre 6 y 8 meses.
Gatea pero no se para (sólo una opción válida). c) Entre 8 y 10 meses.
d) Entre 11 y 12 meses.
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D) RESUMEN FINAL
• La consulta por control del niño sano tiene características especiales que la diferencian de la de los adultos
o los adolescentes.
• No existe una pauta clara sobre la frecuencia y la periodicidad con la que deben realizarse los controles de
salud de los niños. Hasta ahora, todas las recomendaciones están basadas en recomendaciones de expertos
y se debería adaptar la recomendación local al riesgo individual del paciente que estamos atendiendo.
• Los padres son los que más conocen al niño. Uno de los roles principales del médico es determinar si los
padres son sanos.
• Entre las prácticas preventivas que se recomiendan se debe incluir el rastreo de hipotiroidismo congénito
y de fenilcetonuria en la población general mediante el dosaje de TSH y fenilalanina respectivamente.
• Las inmunizaciones son uno de los aspectos fundamentales que deben controlarse en el examen periódico
de salud del niño sano.
• Los accidentes son una causa de morbilidad importante en la infancia y debe incluirse el consejo preventivo
en la consulta de control de salud.
• El suplemento de flúor durante los primeros años de vida reduce la incidencia de caries.
• En los niños sanos, nacidos a término, que se exponen al sol, se alimentan con leche materna (pecho) y
cuyas madres están bien nutridas, no sería necesario indicar suplementos vitamínicos a la alimentación.
Pese a que no hay clara evidencia, si el niño no cumple estos requisitos es mejor indicarlos.
• El examen físico debe ser completo y sistematizado. El mayor rendimiento del mismo se produce en los
primeros controles de salud.
• No hay acuerdo sobre cuál es la conducta de rastreo más correcta de los problemas auditivos. El test del
aplauso debe hacerse siempre. Algunos recomiendan realizar potenciales evocados auditivos a los 3 meses
de vida en los pacientes de alto riesgo.
• La luxación congénita de cadera es un causa importante y previsible de trastornos de la marcha. Se

recomienda el rastreo universal con la maniobra de Ortolani.
• La evaluación del crecimiento mediante la medición y la determinación del percentilo (peso, talla y perímetro
cefálico) debe incluirse en todos los controles de salud y es uno de los aspectos fundamentales del control
de salud de los niños.
• La evaluación del desarrollo psicomotriz se realiza observando el grado de maduración obtenido por cada
niño según su edad en las áreas sensorial, motora y social. Éste es otro de los aspectos principales de un
control de salud.
• Promover el desarrollo normal del niño para llegar a ser un adulto sano es un objetivo claro de todo
médico que atiende niños. El número de pautas que aprende un niño desde que nace hasta que cumple los
dos años no logra duplicarse en el resto de su vida adulta. El rastreo de pautas de retraso madurativo
permite instalar en la consulta una mirada especial del control de salud habitual y capitalizar, de alguna
forma, las potencialidades innatas que cada niño tiene.
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326
E ) R E S P U E S TA S A L A E J E R C I TA C I Ó N
1 La opción correcta es la d.
No hay acuerdo en el literatura acerca del número de controles de salud que debe realizar un niño sano en el
transcurso del primer año de vida. Se debe adaptar la recomendación local al riesgo individual del paciente que uno
está atendiendo, priorizando los controles que coincidan con las fechas del calendario de vacunación oficial. Las
otras opciones son incorrectas: En los tres casos -a) 14 controles, b) 12 controles y c) 8 ó 9 controles- se trata de un
número preestablecido de controles. El número de ellos dependerá del riesgo local y de cada chico.
La opción correcta es la d.
2 Existe evidencia grado A que recomienda realizar el rastreo de hipotiroidismo congénito y fenilcetonuria a todos los
recién nacidos entre el 3º y el 7º día de vida. Las otras opciones son incorrectas: a) No hay recomendación de
rastreo de déficits auditivos ni visuales; b) y c) son incompletas.
3 La opción correcta es la c.
La fluoración de las aguas es una medida efectiva, práctica y segura para disminuir la incidencia de caries en la
población. Su utilidad fue demostrada en diversos estudios convirtiéndose en una evidencia grado A. Las otras
opciones son incorrectas: a) Se debe suplementar las vitaminas A, D y C a los nacidos prematuros (aún aquellos
alimentados con leche materna); b) La leche vacuna tiene menor contenido de vitaminas A, D y C que la leche
humana. Por este motivo, los niños alimentados con leche vacuna deben recibir suplementos con vitamina A, D y C; d)
El contenido de flúor de la leche humana es superior al vacuno. En niños alimentados con leche materna de mujeres
que ingieren aguas con alto contenido de flúor (agua mineral, aguas fluoradas), no es necesario la suplementación.
Se debería realizar el rastreo en forma universal de la LCC con la maniobra de Ortolani y evaluación física de la
cadera en todos los controles de salud del primer año de vida. El mayor rendimiento de la maniobra de Ortolani se
da en los primeros 3 meses de vida. Luego, el desarrollo muscular disminuye su sensibilidad. En niños mayores de
tres meses se debe evaluar la movilidad de ambas caderas en forma comparada. Las otras opciones son incorrectas:
a) El hallazgo de un resalto palpable en un niño de 3 meses confirma de manera muy específica el diagnóstico de
LCC; b) Hay evidencia grado A para recomendar la inclusión de la maniobra de Ortolani en el rastreo de LCC; c) Se
debe realizar la maniobra de Ortolani de manera universal a todos los niños.
Los ruidos respiratorios de los lactantes son más intensos que los de un adulto. Por lo general, persisten más
intensos hasta los 5-6 años de vida. Las otras opciones son incorrectas: a) La frecuencia cardíaca de un lactante es
mayor que la de un adulto; b) Este tipo de respiración puede ser normal en un niño de esa edad; d) El estrabismo
fisiológico es, por lo general, leve, de carácter convergente y no se extiende más allá del 4º mes.
Las opciones correctas son a y b.

6 a) La evidencia que avala realizar potenciales evocados auditivos a niños con bajo peso al nacer o con cualquier otro
factor de riesgo para hipoacusia es tipo C (recomendación de expertos). b) No hay suficiente evidencia para
recomendar el rastreo universal de problemas auditivos con potenciales evocados a niños de bajo riesgo. Las otras
opciones son incorrectas: c) Si bien se desconoce la sensibilidad del test del aplauso para detección de problemas
auditivos, es una maniobra que debe incluirse como técnica de rastreo de problemas auditivos; d) La prevalencia de
problemas auditivos es de 1 a 5 por cada 1000 nacimientos.
327
7 Las opciones correctas son a, b y c.
a) Los nacidos en posición podálica, b) los niños que presentan antecedentes familiares de LCC y c) los que nacen
con pie Bott, así como todos los que presentan los otros factores de riesgo (sexo femenino, primogénitos y niños
nacidos postérmino) tienen más riesgo de presentar una LCC. La otra opción es incorrecta: d) Los niños que nacen
por cesárea programada por causas maternas no tienen mayor riesgo de LCC que la población general. Sólo los que
nacen por cesárea secundaria a una desproporción maternofetal presentan más riesgo.
8 Sexo y edad Peso

kilos
Talla
cm
Perímetro
Cefálico cm
Percentilo
peso
Percentilo
talla
Percentilo
Perímetro cefálico
a) Niño 6 meses 5.8 63 41 PC 3 PC 3 -2 DE
b) Niño 8 meses 8.2 70 45 PC 50 PC 50 50
c) Niña 18 meses 9 74 50 PC 10 PC 3 + 2 DE
d) Niña 22 meses 9.8 80.5 45 PC 10 PC 10-25 -2 DE
e) Niño de 4 años 18.6 108 51 PC 75 PC 90 50
y 2 meses
9 La opción correcta es la a.
Se considera normal un incremento diario de peso de 25–30 g en el primer trimestre de vida. Esta medida sirve para
estimar el progreso del niño, si el médico no cuenta con pesos previos. Las otras opciones son incorrectas: b) Por lo
general, la fontanela anterior se cierra progresivamente a lo largo del primer año de vida, y completamente entre los
12 y los 18 meses de vida; c) El primer parámetro del crecimiento que se altera ante una enfermedad es el peso y,
secundariamente, la talla; d) La altura que se alcanza a los 2 años de vida corresponde aproximadamente a la mitad
de la altura de adulto; por eso, cualquier alteración severa de la altura en los primeros 2 años de vida se manifestará
en la altura adulta.
El percentilo 3 determina que sólo el 3% de los niños normales de esa edad va a presentar una talla inferior a ese
valor. El crecimiento normal se realiza dentro del área comprendida entre el percentilo 3 y el 97. Las otras opciones
son incorrectas: b) El 97% va a presentar una talla superior a ese valor; c) A pesar de que está creciendo por el
percentilo más bajo, este debe ser considerado un crecimiento normal. Faltarían datos sobre los percentilos anteriores
para descartar que esté presentando una patología que determine una detención del crecimiento; d) El crecimiento
de Pedro se realiza por el percentilo más bajo. De seguir así, seguramente, tendrá una baja estatura. Sin embargo,
Pedro puede, más adelante, presentar una recanalización genética y aumentar de talla y de percentilo.
La tres mediciones muestran que el niño progresa dentro de su carril de crecimiento (25-50). Las otras opciones son
incorrectas ya que el paciente presenta un desarrollo normal.
La opción correcta es la a.
12 El médico desconoce los pesos previos de la paciente. Calcular el promedio del progreso diario le permite calcular
el crecimiento de la niña. El cálculo da un promedio de 30 g/día en el primer trimestre y 25 g/día en el segundo
trimestre (progreso adecuado de peso). Otro dato que permite comprobar el crecimiento adecuado de la niña es que
su percentilo de nacimiento es de 3, encontrándose actualmente en el percentilo 50 de peso. Las otras opciones son
incorrectas: b) El progreso de peso es normal; c) y d) La paciente creció adecuadamente y presentó un buen
promedio de progreso diario de peso.
328
13 a) Niña Edad
2 meses
Peso al nacer
3.5 kilos
Peso en la consulta
4.7 kilos
PC
50
g/día
20
b) Niña 4 meses 2.8 kilos 6.2 kilos 50 28
c) Niño 6 meses 3.7 kilos 7.9 kilos 75 23
d) Niño 12 meses 4.2 kilos 8.4 kilos 10 11.5
14 SÍ.
La niña tuvo un progreso de 3.4 kilos en 4 meses. Se encuentra alrededor del PC 50. Su promedio de progreso es
de 28 g/día. Esto es normal ya que se espera un progreso de 25 a 30 g/día en el primer trimestre y de 20 a 25 g/día
en el segundo trimestre. Esta niña progresó adecuadamente en esta etapa de la vida.
15 NO.
El niño tuvo un progreso de 4.2 kilos en 12 meses. Se encuentra alrededor del PC 10. Si se calcula el promedio de
progreso diario, se observa que progresó menos de los valores mínimos promedio por trimestre (ver antes). Este
niño progresó francamente menos que lo esperado en esta etapa de la vida. Además, como durante este año perdió
más de dos percentilos (no es una recanalización genética), deberá ser estudiado.
De las pautas descriptas la primera en adquirirse es la desaparición de la postura flexora generalizada que ocurre
alrededor del segundo o tercer mes. En este momento comienza a aparecer el sostén cefálico, que debe ser firme y
sostenido al cuarto mes. El balconeo aparece posteriormente y consiste en la capacidad que tiene el niño de levantar
completamente la cabeza y mirar a ambos costados estando en decúbito ventral. La pinza radial inferior aparece
entre el 6º y el 9º mes y, finalmente, el gateo en el 9º mes. Las otras opciones son incorrectas: a), b) y c) No respetan
la cronología y secuencia del desarrollo psicomotriz.
17 La opción correcta es la b.
La sonrisa social aparece en el segundo mes. Esta pauta madurativa es la primera interacción social volitiva que
desarrolla el niño. Según Spitz es el primer organizador de la conducta. Las otras opciones son incorrectas: a) El
primer mes es aún muy temprano para que aparezca; c) y d) Los niños normalmente adquieren la sonrisa social
antes del cuarto o del quinto mes (respectivamente).
El niño comienza a sentarse con apoyo (trípode) alrededor del quinto mes. Por lo general, logra sentarse sin apoyo
alrededor del sexto mes. Las otras opciones son incorrectas: a) y b) Aún es muy pequeño para poder sentarse; d)
Normalmente los niños logran sentarse sin apoyo cerca del 6º mes. Sin embargo, en niños sanos pero hipoestimulados
esta pauta puede aparecer más tardíamente.
El paciente presenta un retraso madurativo ya que no tiene sostén cefálico completo (esperable para esta edad),
tiene un tono flexor y persisten los reflejos arcaicos (palmo-plantar y Moro). En el área social, el niño gorjea y tiene
sonrisa social (conductas esperables para la edad en un niño correctamente estimulado). Por su retraso madurativo
del área motora, el niño debe ser interconsultado con un neurólogo. Las otras opciones son incorrectas: a) El
paciente no cumple las pautas madurativas esperables para la edad; b) El déficit en el área motora no se puede
calificar como pauta de cuidado ya que a los 5 meses el niño no tendría que presentar ningún reflejo arcaico como
tampoco el tono flexor. Estos déficits son pautas de retraso madurativo; c) Las pautas de retraso madurativo (no son
329
pautas de cuidado) no son conductas que dependan de la estimulación por parte de los padres. De hecho, el niño ha
adquirido las pautas que dependen del estímulo.
20 La opción correcta es la b.
El niño parece tener una edad aproximada de 6 a 8 meses, ya que presenta posición de gateo, emite sílabas, se
sienta sin apoyo (6º mes) y utiliza una pinza radial inferior. Las otras opciones son incorrectas: a) El niño tiene pautas
de madurez que no se presentan a los 2 ó 3 meses; c) Aún no gatea y utiliza la pinza radial inferior. Normalmente a
los 8-10 meses los niños gatean y utilizan la pinza radial superior; d) Al igual que en c), no cumple con pautas de
desarrollo para esa edad.
La niña es de aproximadamente 2 ó 3 meses de edad, ya que presenta esbozo de sostén cefálico, sonrisa social y
persiste el reflejo tónico cervical asimétrico. Las otras opciones son incorrectas: b) , c) y d) La niña no tiene las
pautas de madurez que se presentan a mayor edad. Persisten los reflejos arcaicos y aún no tiene un sostén cefálico
completo.
La niña tiene una edad aproximada de 11 a 12 meses, ya que presenta un gateo desarrollado y una marcha con
ayuda. Además, destapa objetos y está atravesando la crisis de angustia clásica de esta etapa de la vida. Las otras
opciones son incorrectas: a), b) y c) La niña tiene las pautas de madurez que no se presentan a estas edades.
El niño presenta una edad aproximada de 8 a 10 meses, ya que gatea, está pronunciando sus primeras sílabas, le
gusta el juego de las escondidas y aún no se para. Las otras opciones son incorrectas: a) y b) El niño tiene las
pautas de madurez que no se presentan a esta edad, ya que requieren de organizadores previos; d) Aún le falta
adquirir pautas para pertenecer a un grupo de mayor edad o maduración (por ejemplo la marcha).
330
F ) E J E R C I TA C I Ó N F I N A L
Usted recibe a un niño de 2 meses de edad para realizar el control de salud. No presenta antecedentes perinatológicos
de importancia, nacido a término, con un peso de 3.200 kilos y una talla de 51 cm. Está siendo alimentado
exclusivamente con pecho y presenta un buen medio familiar y social. Entre los datos del examen físico presenta un
peso de 4.700 kilos, una talla de 59 cm, un perímetro cefálico de 39 cm. Se constata la presencia de un reflejo de
Moro positivo y simétrico, sostiene la cabeza por 6-7 segundos; se observa reflejo tónico cervical asimétrico positivo,
reflejo de marcha positivo, no sigue objetos hacia la línea media, ausencia de sonrisa social, fija la mirada, emite
ruidos guturales (gorjea), Ortolani dudoso y una fontanela posterior cerrada completamente, fontanela anterior amplia.
Además, presenta un ligero estrabismo convergente, pies levemente en varo (que corrigen completamente) y una
cicatriz de BCG con nódulo. El resto del examen físico, sin datos de importancia.
1 Determine el percentilo de los valores de peso, talla y perímetro cefálico actuales del niño.
2 ¿Cuál es su opinión con respecto al crecimiento del niño?
3 ¿Cuál es su opinión con respecto al desarrollo madurativo alcanzado por del niño?
4 ¿Qué consejos y maniobras preventivas le indica a los padres? ¿Cuáles de estas maniobras o consejos
controla que se hayan realizado?
5 ¿Qué conducta adopta con el hallazgo de la maniobra de Ortolani?
6 ¿Cómo interpreta los siguientes hallazgos del examen físico: cierre de la fontanela posterior, estrabismo
convergente, pies en varo?
7 ¿Le indica algún suplemento vitamínico?
8 ¿Cuándo lo cita nuevamente?
331
G) BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
Baronciani D, et al. Screening for developmental dysplasia of the Dworkin PH. Developmental screening—expecting the impos-
hip: from theory to practice. Collaborative Group DDH Project . sible? Pediatrics 1989; 83(4): 619-22.
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Illingworth RS. Desarrollo del lactante y el niño . Edinburgh:
Blacman JA. Developmental screening: infants, todders and Churchill Livingstone, 1992.
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Canadian Task Force on the Periodic Health Examination. The
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Dworkin PH. British and American recommendations for de-
velopmental monitoring: the role of surveillance . Pediatrics 1989;
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332
H ) R E S P U E S TA S A L A E J E R C I TA C I Ó N F I N A L
1 En los gráficos de crecimiento para niños se podrá determinar que el niño de 2 meses presenta: a) Peso: 4.700 kilos
PC 50; b) Talla: 59 cm PC 50; c) Perímetro cefálico: 39 cm PC 50.
2 El niño tiene un crecimiento normal. El progreso de peso, talla y perímetro cefálico son adecuados para esta etapa
de la vida. En relación al peso, tuvo un aumento de 1.5 kilos en 2 meses (promedio de progreso diario de peso de 25
g/día); con respecto a la talla, aumentó 8 cm (promedio de incremento de 4 cm por mes), y esto se encuentra dentro
de lo esperado.
3 El niño impresiona tener un desarrollo psicomotriz adecuado para la edad. Presenta fijación de la mirada, sostiene
la cabeza, gorjea y persisten, como es esperable en esta etapa de la vida, el reflejo de Moro, el reflejo tónico cervical
asimétrico y el reflejo de marcha (reflejos arcaicos). Sin embargo, el niño no presenta sonrisa social ni sigue objetos
a la línea media y, dada la edad del paciente, se pueden considerar pautas de cuidado, por lo que es prudente
controlarlas. Este hallazgo debe alertar al médico acerca del grado de estimulación del niño ya que ambas pautas se
relacionan con la estimulación.
4 Los consejos y maniobras preventivas que deberían incluirse en la consulta de control de salud de un niño de 2
meses son: a) Inmunizaciones: este niño ya tiene dada la BCG y debería haber recibido la primera dosis de la
vacuna anti hepatitis B. En este control debería indicarse, según el calendario de vacunación oficial, la cuádruple
(haemofilus, difteria, tétanos, coqueluche), el refuerzo de la anti hepatitis B y la Sabín (antipoliomielítica oral); b)
Prevención de accidentes: es común que a esta edad, dado que el niño no rola, ni se desplaza, los padres lo dejen
sobre una mesa o una cama. Se debería aconsejar a los padres que eviten esta conducta, ya que el niño está en una
edad próxima para adquirir cierta capacidad de desplazamiento y podría caerse; c) Consejo antitabáquico a los
padres: los niños que conviven con padres fumadores presentan más complicaciones respiratorias; d) Rastreo: hay
que confirmar que se haya realizado el rastreo de hipotiroidismo congénito y fenilcetonuria (FEI), aunque a esta
edad, en caso de haberse omitido, ya es tarde; e) Prevención de caries: se debería evaluar el aporte de flúor de la
madre, dado que el niño se alimenta exclusivamente de leche materna. En caso de hipoaporte en la madre, se
debería suplementar al niño; f) Problemas auditivos: por tratarse de un niño sin factores de riesgo, no es necesario
el rastreo de problemas auditivos mediante potenciales evocados. Sólo se recomienda buscar el reflejo cocleopalpebral
(test del aplauso); g) Rastreo con maniobra de Ortolani de LCC: ver la pregunta 5. Sería conveniente que el médico
indique a los padres estimular más al niño. Para ello, se les puede indicar que jueguen más con él, que lo coloquen
sobre una manta o lo sienten ayudado con almohadones, que le hagan seguir objetos llamativos (por ruido o por
color), que lo miren más y que le hablen más. Estas son algunas de las técnicas que el médico puede indicarles a los
padres para aumentar la estimulación del niño y para que éste adquiera las pautas que aún no presentó (sonrisa
social y seguimiento de un objeto).
5 El paciente presenta un pie varo reductible y tiene un Ortolani dudoso. En este caso conviene solicitar una ecografía
de cadera e interconsultarlo con el especialista.
6 El cierre completo de la fontanela posterior a esta edad es normal y no tiene trascendencia. Es común encontrar en
niños de esta edad un estrabismo convergente leve que corrige antes de los 4 meses. Este hallazgo se considera
fisiológico. Como los pies en varo son reductibles completamente se puede adoptar una conducta expectante o
333
indicar masajes. En este caso debe interconsultarse con el especialista por presentar un Ortolani dudoso; conviene
hablar con el mismo para aconsejar ambos la misma conducta.
7 Si este niño, que se alimenta exclusivamente a pecho, está expuesto, por lo menos, una hora diaria a la luz solar, la
madre se encuentra bien nutrida y recibe un aporte adecuado de flúor, no sería necesario suplementar ningún
micronutriente (hierro, vitamina A, D y C).
8 A pesar de no existir en la literatura acuerdo acerca de la frecuencia ideal para citar a un niño sano al control de
salud, este niño presenta pautas de cuidado en la evaluación psicomotriz a las que sería prudente controlar en el
término de un mes.
334

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Algunos Aspectos del Control del Niño en el Primer Año de Vida

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2) Rastreo de fenilcetonuria: la fenilcetonuria es un trastorno congénito del metabolismo de la fenilalanina

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En principio, la principal causa de AF en los niños en la República Argentina es la carencial. La

En cuanto a otras vitaminas, hay controversia sobre la utilidad de los suplementos.

De las siguientes recomendaciones de rastreo 2 a) Rastreo de trastornos visuales o auditivos.

d) Nariz: evaluar la permeabilidad y la presencia de secreciones.

a) Esternón: se debe evaluar la presencia de pectum escavatum y rosario raquítico.

b) Tetillas: evaluar el número, la forma, el desarrollo y la turgencia.

b) Vulva: evaluación de labios, clítoris e himen en busca de malformaciones.

6) Ext re mida des

b) Examen de la cadera en busca de luxación congénita (ver abajo).

7) Sistema nervioso central (SNC)

Rastreo de problemas auditivos

El método más sencillo para detectar precozmente la hipoacusia en el lactante es el reflejo

Rastreo de luxación congénita de cadera (LCC)

La prevalencia estimada de la luxación congénita de cadera (LCC) es de 1 en 1500 nacimientos. La entidad es

La LCC es una causa importante y previsible de trastornos de la marcha. Si no se corrige a tiempo, la

Recientemente, comenzó a utilizarse la ecografía de la cadera como método diagnóstico y de rastreo de la

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En relación con la maniobra de Ortolani para 4 a) El hallazgo de un resalto palpable en un niño de 3

En relación con el rastreo de problemas 6 a) Indicar el rastreo de problemas auditivos con

Se denomina crecimiento al conjunto de cambios somáticos o corporales. “Crecer” significa aumentar de

La normalidad del crecimiento se determina comparando un parámetro de un paciente individual con

LONGITUD CORPORAL-ESTATURA NIÑAS

* Tablas tomadas de LEJARRAGA y col.

Pa rá met ros de cre c imie nt o

El peso es el primer parámetro que se altera ante la presencia de alguna enfermedad.

Veamos algunos patrones característicos de crecimiento, su interpretación y la conducta sugerida:

Gráfico Interpretación Conducta

PC 97 Progreso de peso enlentecido. El médico debe investigar las causas

Sexo y edad Peso Talla Perímetro Percentilo Percentilo Percentilo

La madre de un niño de 8 meses de edad 11 a) Crecimiento enlentecido.

Complete en la tabla los percentilos actuales y 13

Edad Peso al nacer Peso en la consulta PC g/día

La niña del caso b de la pregunta 13 presenta 14 SÍ NO

El niño del caso d de la pregunta 13 presenta 15 SÍ NO

El concepto de desarrollo implica la adquisición de nuevas funciones. El desarrollo psicomotriz comprende

De sa rrollo psicomotriz e n el primer t rime st re de vida

Al inicio del cuarto mes, el sostén cefálico debe ser completo.

Área del lenguaje y social

Sonrisa social : se la considera el primer organizador de la conducta y se evidencia cuando el observador le

Desarrollo psicomotriz en el segundo trimestre de vida (de los 3 a los 6 meses)

Área del lenguaje y social

Desarrollo psicomotriz en el t ercer t rimest re de vida (de los 6 a los 9 meses)

Área del lenguaje y social

Desarrollo psicomotriz en el cuarto trimestre de vida (de los 9 a los 12 meses)

Área del lenguaje y social

Evaluación del desarrollo psicomotriz

Se denomina pauta de retraso psicomotriz o madurativo cuando la pauta no se ha adquirido y la edad

En este caso, se confirma el diagnóstico presuntivo de hipoestimulación.

Veamos otro ejemplo:

Indique en qué orden deben aparecer (en base 16 a) En el orden: 1, 2, 3, 4, 5.

1- Pinza radial inferior

¿En qué mes aparece la sonrisa social? (sólo 17 a) Primer mes.

¿A qué edad un niño debe sentarse sin apoyo? 18 a) Tercer mes.

En base a las pautas de desarrollo, estime la

Un niño que presenta: sostén cefálico, 20 a) Entre 2 y 3 meses.

Una niña que presenta: esbozo de sostén 21 a) Entre 2 y 3 meses.