Checklist - Solicitudes de afiliación a EPS

Antes de presentar nuestra solicitud de afiliación EPS, debemos verificar la siguiente

documentación:

1. Información del titular y derechohabientes legales:

• Marcar si es una afiliación o inclusión

• Fecha de inicio de vigencia del(los) afiliado(s)
• Fecha de inicio en el centro laboral
• Marcar la elección del Plan (Plan Regular o Potestativo: Base, Adicional 1 o
Adicional 2)
• Información de la entidad empleadora: Razón social y RUC del empleador
• Información del titular y derechohabientes legales (Todos los campos son
obligatorios a excepción del correo electrónico)

2. Declaración Personal de Salud (DPS):

a) Responder todas las preguntas de la DPS. Si alguna de las respuestas es afirmativa,

sírvase proporcionar información detallada en la página 4:

• Número de la pregunta que respondió afirmativa

• Nombre completo de la persona tratada
• Diagnóstico de la enfermedad o dolencia
• Fecha y lugar de la última atención (clínica, consultorio o institución)
• Indicar si hubo cirugía, tipo de operación y estado actual

b) Marcar si el cliente tiene o ha tenido algún otro seguro de salud. Si la respuesta es

afirmativa, indicar los siguientes datos del seguro de salud:
• Compañía de seguros, Plan de Salud - EPS o PEAS
• Indicar el nombre de compañía de seguros o EPS
• Indicar el nombre del producto
• Indicar el periodo de vigencia (desde – hasta)
• Fecha de cese de su último vínculo laboral
• Fecha de inicio de su vínculo laboral actual

c) Firma del solicitante

3. Adjuntar la copia de los siguientes documentos:

a) Documentos de identidad, carné de extranjería o pasaporte del titular y de los

dependientes.
b) En caso de cónyuge solo presentar la copia de la partida de matrimonio.
c) En caso de conviviente presentar uno de los siguientes documentos:
• Copia simple del cargo de recepción del Formulario 1010 presentado a
EsSalud con sello.
• Copia de la acreditación de conviviente ante EsSalud.
• Copia de la constancia del Formulario 1602 (T-Registro).
• Copia simple del documento de Reconocimiento de Unión de Hecho
otorgado mediante Resolución Judicial o por Escritura Pública de
Reconocimiento.

2. Para afiliar a un recién nacido a una Póliza vigente, dentro de los 30 días de su fecha
de nacimiento, se remite los siguientes datos:

• Indicar fecha de inclusión, número de póliza, razón social y RUC de la

entidad empleadora.
• DNI y/o partida de nacimiento del recién nacido

Importante: Pasado los 30 días del nacimiento, la afiliación se considerará como

inclusión o afiliación nueva por lo que deberá adjuntar la ficha de afiliación y llenar
la declaración de salud (DPS).