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Planes Internacionales de Gastos Médicos para México

Formulario
de solicitud
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Cómo completar este formulario

1. Debe rellenar el formulario por completo y darnos toda la información importante. Una vez que nos haya enviado su solicitud, nuestro equipo de evaluación
médica revisará los detalles. Si nos ha informado sobre alguna enfermedad, podríamos pedirle más información. Entonces evaluaremos la información y le
responderemos con una decisión lo antes posible.
2. Si ya tiene uno de nuestros planes de salud, infórmenos sobre cualquier enfermedad por la que haya pedido un reembolso desde que está con nosotros.
3. El titular de la póliza debe firmar la sección 7 y 10. El contratante debe firmar las secciones 7, 9 y 10. Conforme a la ley Federal de Protección de Datos
Personales, no podremos tramitar su solicitud sin esas firmas. Un padre o tutor debe cumplimentar estas secciones por los solicitantes menores de 18 años.

Cuando los siguientes términos y expresiones se mencionen en este formulario, su significado será el que se indica a continuación.
País de origen: país del que tiene un pasaporte o identificación personal, su país de nacimiento o su país principal de residencia.
País principal de residencia: país en el que usted y sus dependientes (si se aplica) viven durante más de seis meses al año.

1 Datos del Contratante (persona que pagará la prima en caso de ser diferente al Titular)
Nombre (s) y/o Razón Social
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombre(s)
Registro Federal de Contribuyentes
Correo Electrónico
Dirección completa

2 Datos del titular

Díganos si sus datos de contacto cambian, para que podamos comunicarnos con usted. Se puede solicitar cobertura hasta el día anterior a su 75 cumpleaños.
Si está solicitando una póliza particular, es un requisito para obtener cobertura con los planes de Gastos Médicos de México que su país de residencia esté en
México.
Sr. Sra. Srta. Otro Nombre
Apellido(s)
Fecha de nacimiento
D D / M M / A A A A Sexo: Hombre Mujer
País de origen
Nacionalidad
País principal de residencia
Dirección completa en el país principal de residencia (obligatorio)
­

Teléfono principal PREFIJO INTERNACIONAL PREFIJO LOCAL

Teléfono alternativo PREFIJO INTERNACIONAL PREFIJO LOCAL

Correo electrónico (obligatorio, en letras mayúsculas)

Profesión (obligatorio) (Si es un estudiante, indíquelo aquí)

Datos de otros seguros médicos locales o internacionales en vigencia:

Nombre de la aseguradora
Número de póliza Fecha de inicio D D / M M / A A A A
3 Dependientes
Los dependientes pueden ser el cónyuge/pareja y los hijos menores de 18 años que dependen económicamente de usted (o menores de 24 años cuando cursen
estudios a tiempo completo). Si tienen entre 18 y 23 años y estudian a tiempo completo, adjunte una carta de la universidad/colegio confirmando su condición de
estudiante o una copia de su tarjeta de estudiante. Se puede solicitar cobertura para dependientes adultos hasta el día anterior a su 75 cumpleaños. Si no tiene
suficiente espacio para todos los dependientes, utilice otro formulario y asegúrese de que todas las declaraciones y consentimientos estén firmados y fechados.

Dependiente 1 Dependiente 2 Dependiente 3

Relación con el
Cónyuge/pareja Hijo Cónyuge/pareja Hijo Cónyuge/pareja Hijo
solicitante

Nombre

Apellidos

Fecha de nacimiento D D / M M / A A A A D D / M M / A A A A D D / M M / A A A A

Sexo Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer

Profesión
(obligatorio, si es estudiante indíquelo)

Correo electrónico
(obligatorio para dependientes
mayores de 18 años)

País de origen

País principal de
residencia

Nacionalidad

Datos de otros seguros médicos locales o internacionales en vigencia

Nombre de la
aseguradora actual
(si procede)

Número de póliza actual

(si procede)

4 Fecha de inicio de la cobertura

Indique la fecha en que desea que empiece su cobertura: D D / M M / A A A A

La aseguradora confirma la aceptación del afiliado en la cobertura con la emisión del certificado de seguro. La cobertura del afiliado es válida a partir de la
fecha de inicio indicada en el mismo certificado.

5 Cobertura

Seleccione su plan
Consulte la guía de beneficios y la tabla de beneficios para los detalles de los siguientes planes.

First Choice Control Connect Precision Connect

Seleccione el deducible del plan

Seleccione el deducible por persona, por año de seguro.

US$ 500 US$ 1.000 US$ 2.000 US$ 5.000 US$ 10.000 US$ 20.000

Agente
Número
Nombre
6 Padecimiento o enfermedad preexistente
Son todos aquellos padecimientos y/o enfermedades que muestran o presentan una o varias de las siguientes características:
• Se hayan declarado previamente a la celebración de este contrato.
• Se haya realizado un diagnóstico médico previo a la contratación de la Póliza.
• Aquellos por los que se haya erogado algún gasto previo a la contratación de la Póliza.
• Que mediante un expediente clínico se demuestre la existencia previa al inicio de vigencia de la Póliza.

La Institución podrá considerar una reclamación o enfermedad como preexistente cuando cuente con las pruebas señaladas en los siguientes casos:
A. Que se compruebe mediante el resumen clínico en donde se indique que se ha elaborado un diagnóstico por un médico legalmente autorizado, o bien,
mediante pruebas de laboratorio o gabinete, o por cualquier otro medio reconocido de diagnóstico, con el que se llegue a determinar la preexistencia de la
enfermedad.
B. Cuando la Institución de Seguros cuente con pruebas documentales de que el asegurado haya hecho gastos para recibir un diagnóstico de la enfermedad
o padecimiento de que se trate, facultando incluso a la Institución para requerir al asegurado el resultado del diagnóstico correspondiente, o en su caso el
resumen clínico, para resolver la procedencia de la reclamación.
C. Que previamente a la celebración del contrato, el asegurado haya hecho gastos, comprobables documentalmente, para recibir un tratamiento médico de la
enfermedad o padecimiento de que se trate.

Los padecimientos preexistentes deben ser declarados en términos del Artículo 8 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro: “Estará obligado a declarar por escrito a la
empresa aseguradora, de acuerdo con el cuestionario relativo, todos los hechos importantes para la apreciación del riesgo que puedan influir en las condiciones
convenidas, tales como los conozca o deba conocer en el momento de la celebración del contrato.”

Si como parte del proceso de suscripción, Allianz solicita a alguno de los asegurados someterse a un examen médico con la finalidad de detectar alguna
enfermedad o padecimiento preexistente, dicho padecimiento o enfermedad no será considerado preexistente si no hubiese sido diagnosticado en el citado
examen médico.

7 Declaración de salud
Responda a las siguientes preguntas según su historial clínico y el de sus dependientes.
Debe declarar todos los hechos sustanciales (hechos que pueden influir en nuestra evaluación y aceptación de esta solicitud). Si no está seguro de que un hecho
sea sustancial, declárelo de todas formas. No declarar todos los hechos sustanciales puede invalidar la póliza. Esta declaración de salud es válida durante dos
meses a partir de la fecha en la que completa y firma el formulario.

Solicitante Dependiente 1 Dependiente 2 Dependiente 3

Estatura cm cm cm cm

Peso kg kg kg kg

¿Ha consumido alguna forma de tabaco durante el

Sí No Sí No Sí No Sí No
último año?
En caso afirmativo, ¿Cuánto por día de media?
Cigarrillo = 1 unidad, 1 puro tamaño medio = 2 unidades, 1 gramo de tabaco
/día /día /día /día
de liar = 2 unidades, 1 cazoleta de tabaco de pipa = 2,5 unidades, cigarrillos
electrónicos con 10mg de nicotina = 1 unidad, si no ha fumado ponga No

¿Bebe alcohol? Sí No Sí No Sí No Sí No

En caso afirmativo, ¿cuántas unidades de alcohol

consume por semana? /semana /semana /semana /semana
(1 copa = 1 unidad, 1 cerveza de 250 ml = 1 unidad, 1 vaso de vino = 1 unidad
en caso negativo, indique ‘cero’)

¿Lleva gafas o lentes de contacto?

Sí No Sí No Sí No Sí No
En caso afirmativo indique:

• Enfermedad

ojo derecho ojo derecho ojo derecho ojo derecho

• Número de dioptrías en cada ojo (aparecen en la
prescripción del oculista)
ojo izquierdo ojo izquierdo ojo izquierdo ojo izquierdo

1. ¿Alguna de las personas incluidas en esta solicitud ha estado enfermo alguna vez, ha estado en el hospital, se ha hecho pruebas o ha recibido
tratamiento por alguna de las siguientes enfermedades?
(a) Enfermedades o trastornos cardíacos o circulatorios como por ejemplo infarto, enfermedad coronaria, enfermedad cardiovascular,
arritmia, soplo, dolor en el pecho, coágulos, trastornos de la sangre, tensión arterial anormal, colesterol alto, etc Sí No
(b) Enfermedades o trastornos dermatológicos como por ejemplo psoriasis, dermatitis, eczema, alergia, acné, etc. Sí No
(c) Enfermedades o trastornos endocrinos como por ejemplo diabetes, pancreatitis, problemas de peso, gota, problemas de tiroides,
otros desequilibrios hormonales, etc. Sí No
(d) Enfermedades o trastornos de los ojos, los oídos, la nariz y la garganta como por ejemplo cataratas, glaucoma, desprendimiento
de retina, pérdida auditiva, infecciones de oído, problemas sinusales, amígdalitis, adenoiditis etc. Sí No
(e) Enfermedades o trastornos gastrointestinales como por ejemplo problemas de estómago, hernia, hemorroides, cálculos biliares,
pólipos en el colon, enfermedad de Crohn, colitis, problemas de hígado, etc. Sí No
(f) Enfermedades o trastornos infecciososo virales como por ejemplo hepatitis A-B-C, herpes, VIH, SARS-CoV-2 / COVID-19, malaria,
meningitis, infecciones de la sangre, enfermedades de transmisión sexual, etc. Sí No
(g) Enfermedades o trastornos musculares o esqueléticos, como por ejemplo dolor de espalda, cuello o articulaciones, artritis,
fibromialgia, parálisis, prótesis de articulación o problemas de cartílago y ligamentos, síndrome del túnel carpiano etc. Sí No
 (h) Enfermedades o trastornos neurológicos como por ejemplo accidente cerebrovascular, esclerosis múltiple, epilepsia,
trastornos neurodegenerativos, parálisis, convulsiones, migraña, Alzheimer, demencia, etc. Sí No
(i) Enfermedades o trastornos oncológicos como por ejemplo cualquier tipo de cáncer, leucemia, linfomas, tumores, lesiones en la piel,
bultos, quistes, lunares, pólipos, nevus, etc. Sí No
(j) Enfermedades o trastornos psiquiátricos o psicológicos como por ejemplo trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH),
trastornos del espectro autista, depresión, ansiedad, síndrome de fatiga crónica, trastornos alimentarios, trastornos obsesivo-compulsivos,
trastornos fóbicos, problemas de alcohol o drogas, etc. Sí No
(k) Enfermedades o trastornos respiratorios como por ejemplo enfermedad pulmonar obstructiva crónica, sarcoidosis, asma, bronquitis,
sinusitis, disnea, alergias etc. Sí No
(l) Enfermedades o trastornos urológicos o reproductivos como por ejemplo problemas renales o del tracto urinario,
trastornos menstruales, problemas de fertilidad, mioma, endometriosis, problemas testiculares o de próstata, etc. Sí No
(m) Accidentes, lesiones u otras enfermedades o trastornos que no se hayan declarado anteriormente. Sí No

2. Díganos si usted o sus dependientes:

(a) Están tomando actualmente medicamentos prescrito o de venta libre o están recibiendo algún tratamiento Sí No
(b) Están esperando una revisión médica, se les han ordenado pruebas o exámenes, están esperando los resultados de alguna prueba o
algún tratamiento debido a un accidente, lesión, enfermedad o trastorno Sí No
(c) Se han hecho algunas pruebas o investigaciones en los últimos 10 años, que hayan resultado en la derivación para más asesoramiento
o atención médica, como por ejemplo colonoscopia, biopsia, colposcopía, TAC, mamografía, resonancia magnética, prueba de
Papanicolaou, prueba del antígeno prostático específico (PSA), etc. Sí No
NO declare resultados de ninguna prueba genética (ADN o ARN) ya que no se requieren para el proceso de evaluación médica.
(d) En los últimos 2 años han tenido síntomas o consultas médicas como por ejemplo por los siguientes: Sí No
- Fiebre (103°F / 39,4°C o más) y tos continua
- Falta de aire
- Voz ronca
- Dolor de cabeza severo/en curso
- Lunar o marca de la piel que ha sangrado, cambiado o duele
- Hormigueo
- Visión borrosa o doble
- Pérdida repentina de peso
- Sangrado por el recto, cambio en los hábitos intestinales o en la frecuencia de la orina
- Pérdida de la sensibilidad, ataques, pérdida de consciencia
- Sangrado anormal
- Dolor/rigidez en las articulaciones, etc.
(e) ¿Se le ha recomendado o ha decidido confinarse? Sí No

INFORMACIÓN ADICIONAL PARA LAS RESPUESTAS AFIRMATIVAS

Si ha contestado “Sí” a alguna parte de las preguntas 1 o 2 de la anterior declaración de salud, especifique más detalles en la siguiente tabla. Díganos si se ha
recuperado totalmente de la enfermedad en cuestión o si usted o sus dependientes tienen alguna otra enfermedad o complicación como consecuencia del
diagnóstico original. Adjunte documentación médica de respaldo o resultados de pruebas si es posible.

Número Nombre de la Diagnóstico. Si es posible Fecha Frecuencia y Resultados de Tratamiento Estado actual
de la persona afectada indique la parte del exacta de gravedad de los las pruebas llevado a cabo o (complicaciones,
(incluya las fechas, recuperación
pregunta por la enfermedad cuerpo afectada la aparición síntomas y fecha en curso
los resultados completa, recurrente,
(brazo izquierdo, pie derecho, de la de la última (incluya el nombre, la
y cualquier o en curso)
etc.) dosis y la frecuencia de
enfermedad presencia de diagnóstico) uso de la medicación y
síntomas proporcione las fechas
de inicio del tratamiento,
la frecuencia con la que
se requirió y la fecha de
finalización)

Si no tiene suficiente espacio en la tabla, utilice otro formulario.

Indique el nombre, dirección y número de teléfono del médico de cabecera de todas las personas incluidas en esta solicitud. Continúe en una hoja aparte
si no tiene suficiente espacio.
8 Avisos Legales
Se previene al solicitante que conforme a la Ley sobre el Contrato de Seguro, debe declarar todos los hechos importantes a que se esta solicitud, tal como los
conozca o deba conocer en el momento de firmar. En la inteligencia de que la inexacta, falsa o no declaración de algún hecho importante que se le pregunte para
la apreciación del riesgo, facultará a la Aseguradora a considerar rescindido de pleno derecho el contrato. Enterado de lo anterior y para efecto de esta solicitud
de Seguro declaro estar dispuesto si fuera necesario y si la Aseguradora lo estima conveniente, a que se me practique un examen médico, además autorizo a los
médicos o personas que me han examinado, a los hospitales o clínicas a los que haya ingresado para diagnóstico por tratamiento de cualquier enfermedad, para
que proporcionen a Allianz México S.A. Compañía de Seguros, todos los informes que se refieran a mi salud, inclusive todos los datos de enfermedades anteriores,
para tal efecto relevo a las personas mencionadas del secreto profesional y estoy de acuerdo que será suficiente la presentación de una copia de este documento
para que se proporcione a la Aseguradora los datos mencionados. Esta última información puede ser requerida al momento de presentar mi solicitud de Seguro o
en cualquier momento que Allianz México S.A. Compañía de Seguros lo considere oportuno. Asimismo declaro que estoy enterado que en la carátula de la póliza
se especificará el inicio de la vigencia.

Este documento sólo constituye una solicitud de Seguro y, por tanto, no representa garantía alguna de que la misma será aceptada por la Institución de
Seguros, ni de que, en caso de aceptarse, la aceptación concuerde totalmente con los términos de la solicitud.

Ratifico que me han sido informadas de manera amplia y detallada, el alcance real de la(s) cobertura(s), así como la forma de conservarla(s) o darla(s) por
terminada(s) y que la información que he proporcionado en la presente solicitud es auténtica y veraz.

En Allianz hacemos lo posible por proteger el medio ambiente. Por ello animamos a nuestros asegurados a elegir la vía digital. Mediante esta opción solicitamos
que nos indique el medio por el cual requiere que se le haga entrega de sus condiciones generales:
a A través de dispositivos de almacenamiento electrónicos u ópticos PDF (Portable Document Format)
g De forma impresa

Las condiciones generales serán entregadas en un plazo no mayor a 30 días naturales contados a partir de la contratación, a través del medio elegido por el
contratante y/ o asegurado.

Declaro que conozco el detalle de coberturas, limitaciones y exclusiones del producto solicitado en la presente, las cuales constan en la Documentación Contractual,
misma que está disponibles para su descarga en la sección Descarga de Documentos en www.allianz.com.mx/descarga-de-documentos

Aviso importante: En caso de no efectuar el pago de la prima correspondiente, los efectos del contrato de seguro cesarán automáticamente.

Unidad Especializada de Atención, Consultas y Reclamaciones

Blvd. Manuel Ávila Camacho #164, piso 1
Col. Lomas de Barrilaco, Ciudad de México C.P. 11010
unidad.especializada@allianz.com.mx
Tel. (55) 5201 3000 y (01 800) 1111 200 Ext. 3039
www.allianz.com.mx

Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (CONDUSEF)
Av. Insurgentes Sur #762 Col. Del Valle, Ciudad de México C.P. 03100
asesoria@condusef.gob.mx
Tel. (55) 5340 0999 y (01 800) 999 80 80
www.gob.mx/condusef

Nombre y Firma del Contratante Nombre y Firma del Titular
Lugar y Fecha D D / M M / A A A A

En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas, la documentación contractual y la nota técnica que
integran a este producto de seguro, quedaron registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, a partir del día 16 de Marzo del 2022, con el número
CNSF-S0003-0440-2021/CONDUSEF-005108-02.
9 Información de Pago
Periodicidad y Conducto de Cobro:
Anual Semestral Trimestral
Agente
Cuenta de Cheques
Tarjeta de Crédito

Número de Tarjeta:
Cuenta CLABE:
Banco
Fecha de Vencimiento de la tarjeta D D / M M / A A A A

Autorización de cargo automático a tarjeta de crédito o cuenta de cheques

Solicito y autorizo a Banco Nacional de México, SA integrante del Grupo Financiero Banamex o a aquella institución a VISA o a MasterCard para que, con base
al contrato de apertura de crédito en cuenta corriente o el contrato de depósito en cuenta corriente según corresponda, que tengo celebrado y respecto del
cual se me expidió la Tarjeta citada o en su caso el número de Tarjeta que por reposición de Ia anterior por robo o extravío de Ia misma me haya asignado el
Banco, se sirvan pagar a mi cuenta a nombre de Allianz México S.A., Compañía de Seguros los cargos por los conceptos, periodicidad y montos que se detallan a
continuación.
El negocio señalado en el rubro, se obliga y es responsable de cumplir con: (i) La información generada correcta y oportuna de los cargos al Tarjetahabiente /
Cuentahabiente, (ii). De Ia calidad de los productos y servicios ofrecidos, liberando a Banco Nacional de México, S.A. integrante del Grupo Financiero Banamex o
a cualquier institución a VISA o a MasterCard de toda reclamación que se genere por parte del Tarjetahabiente / Cuentahabiente.
El Tarjetahabiente / Cuentahabiente podrá revocar Ia Carta Autorización mediante comunicado por escrito con treinta días naturales de anticipación que
recibirá Allianz México, S.A., Compañía de Seguros el cual anotará Ia fecha de su recepción con Ia y nombre de quien recibe por Allianz México S.A. Compañía de
Seguros. En este caso Allianz México S.A., Compañía de Seguros deberá informar al Tarjetahabiente / Cuentahabiente Ia fecha en que dejará de surtir efecto Ia
presente carta de autorización.
Esta Carta Autorización estará vigente hasta nuevo aviso, mismo que por escrito con treinta días naturales de anticipación.
El concepto, Ia periodicidad y el monto a cargar al Tarjetahabiente / Cuentahabiente, estarán sujetos a los acuerdos establecidos en Ia póliza de seguros
contratada.

Confirmación de datos
Confirmo que la información proporcionada con respecto al conducto de cobro del cual soy titular, es correcta. En caso de que exista algún error, asumo la
responsabilidad legal de haber proporcionado datos incorrectos o inexactos, por lo que libero expresamente a Allianz México, S.A. Compañía de Seguros, de
cualquier responsabilidad que se llegue a suscitar con tal motivo y me obligo a mantener en paz y a salvo a dicha sociedad de cualquier acción legal, demanda,
denuncia, reclamación o procedimiento, ya sea judicial o administrativo, interpuesto en su contra con motivo del error o inexactitud de la información proporcionada.

Nombre y firma del contratante

Lugar y Fecha D D / M M / A A A A
10 Aviso de Privacidad
Allianz México, S.A. Compañía de Seguros (en lo sucesivo, “Allianz”) con domicilio ubicado en Boulevard Manuel Ávila Camacho No. 164, Colonia Lomas de
Barrilaco, Alcaldía Miguel Hidalgo, C.P. 11010, en la Ciudad de México, México, utilizará sus datos personales aquí recabados para: A) verificar, confirmar y
validar su identidad; B) evaluar su solicitud de seguro y selección de riesgo o las circunstancias para, en su caso, celebrar contratos con Allianz; C) cumplir con las
obligaciones derivadas del contrato de seguro que, en su caso, se llegue a celebrar; D) entregar toda aquella documentación que se derive del contrato de seguro
que, en su caso, se llegue a celebrar; E) operar y dar seguimiento al producto de seguro solicitado o contratado con Allianz; y F) prevenir y detectar fraude y/u
operaciones ilícitas.

Le informamos que, para cumplir con las finalidades previstas en este aviso de privacidad, serán recabados y tratados los siguientes datos personales patrimoniales
y sensibles: su estado de salud pasado y presente (solo para el caso del asegurado), su número de Clave Bancaria Estandarizada (CLABE) o Tarjeta de Crédito y
Estado de Cuenta Bancario. Allianz se compromete a que los mismos serán tratados bajo las más estrictas medidas de seguridad que garanticen su confidencialidad.

De conformidad con lo que se establece en la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares, Allianz requiere de su consentimiento
expreso para el tratamiento de sus datos patrimoniales y sensibles, por lo que le solicitamos indique si acepta o no el tratamiento:

Consentimiento del Asegurado:

Consiento que mis datos personales patrimoniales y sensibles sean tratados conforme a los términos y condiciones señalados en el presente aviso de privacidad.

Nombre y Firma del Titular

Lugar y Fecha D D / M M / A A A A

Consentimiento del Contratante (solo en caso de ser una persona distinta al Asegurado):
Consiento que mis datos personales patrimoniales y sensibles sean tratados conforme a los términos y condiciones señalados en el presente aviso de privacidad.

Nombre y Firma del Contratante Titular

Lugar y Fecha D D / M M / A A A A

Para mayor información acerca del tratamiento y de los derechos que puede hacer valer, usted puede acceder al aviso de privacidad integral a través de nuestra
página web: https://www.allianz.com.mx/aviso-de-privacidad

FRM-APP-Mexico-ES-SP-0621

El asegurador de su póliza es Allianz México, S.A. Compañía de Seguros, registrada en México, con nº de empresa BVD ID: MXAMS950419EG4. Oficina registrada en Blvd. Manuel Ávila Camacho No. 164 Piso 1, Colonia Lomas de Barrilaco
Miguel Hidalgo, 11010, México DF. Allianz México, S.A. Compañía de Seguros está regulada por la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas en México.
Esta póliza está respaldada por AWP Health & Life SA, compañía regida por el Código francés de seguros. Parte de Allianz Group, AWP Health & Life SA registrado en Francia: No. 401 154 679 RCS Bobigny. Allianz Care y Allianz Partners son
nombres comerciales registrados de AWP Health & Life SA.