ULTRASONIDO

INTRODUCCIÓN:

El Ultrasonido es una de las formas del sonido. Se le ha agregado el prefijo

"ultra" para diferenciarlo del sonido que puede ser captado por el ser humano.
El Ultrasonido pertenece al mismo espectro que el sonido ordinario pero con
una frecuencia superior a los 1 Mhtz. por lo cual no puede ser captado por el
oído humano.

Por ser el Ultrasonido una onda mecánica, no ionizante y, por no necesitarse

una preparación especial del paciente, se le considera un medio diagnóstico
no agresivo, factor muy importante en los estudios obstétricos.

HISTORIA DEL ULTRASONIDO:

Las primeras investigaciones que se hicieron con el Ultrasonido, tendieron a la

localización de obstáculos en el mar. Durante la primera guerra mundial el
gobierno francés comisionó al físico Langevín para que fabricara un dispositivo
capaz de localizar los submarinos enemigos. Esta técnica, denominada
SONAR fue desarrollada por la marina de Estados Unidos durante la Segunda
Guerra Mundial.

Los primeros intentos de aplicación médica se realizaron en Austria en 1942. A

partir de los años 50 es que el desarrollo de la tecnología aporta un gran
avance al Ultrasonido diagnóstico.

Los primeros aparatos de Ultrasonido que llegaron a Cuba, fueron para

detectar el pulso fetal. Llegaron a nuestro país alrededor del año 1970.

El primer aparato bidimensional de tiempo real para diagnóstico Gineco-

Obstétrico llegó a Cuba alrededor del año 1975 y se instaló en el Hospital "Dr.
Luis Díaz Soto".

En 1979 durante los eventos del V Congreso Latinoamericano de Radiología,

fueron donados a Cuba los 2 primeros aparatos bi-dimensionales con escalas
de grises, de tiempo real.
Con el trabajo que desplegó el Profesor Dr. Orlando Vals a partir del año
1979, utilizando uno de los aparatos donados cobró gran popularidad entre los
médicos este medio diagnóstico.

FUNDAMENTOS FÍSICOS:

A diferencia de las ondas electromagnéticas (Rayos X), responsables de

brindar imágenes radiográficas, las del sonido son ondas mecánicas que
requieren un medio elástico y deformable para su propagación. Entendemos
por onda una vibración que se propaga.

Las ondas de Ultrasonido se producen debido a la propiedad que tienen

ciertos cristales como el Cuarzo a los que al aplicársele cierta presión son
capaces de convertir esta energía mecánica en energía eléctrica. A esta
propiedad se le llama piezoelectricidad. Lo contrario también es cierto, o sea
la conversión de energía eléctrica en mecánica. Estas vibraciones serán
ondas, llamadas ultrasonográficas.

TRANSDUCTOR:

Es la parte del equipo de Ultrasonido que está en contacto con el paciente, el

cual convierte la energía eléctrica en ondas de Ultrasonido, es el elemento
dentro del cual esta situado el cristal emisor de la onda de Ultrasonido.

Este contendrá en su interior además del cristal, ciertos elementos para

producir el frenado o "amortiguamiento" de la onda de sonido. De esta forma
una vez emitido el pulso de Ultrasonido, el cristal al ser "frenado" estará en
condiciones de "escuchar" la respuesta de la onda luego que esta penetre
dentro del cuerpo.

Existen diferentes tipos de transductores. Cada uno está enfocado a

determinada profundidad.

También las características del haz de Ultrasonido varía en forma y tamaño,

dependiendo de su tipo y pueden ser Lineal, Sectorial y Convexo.

§ Lineal: La imagen es rectangular. Es muy útil en obstetricia y mama.

§ Sectorial: La imagen es en abanico, casi triangular. Muy útil en

hemiabdomen superior, en exámenes ginecológicos y cardiacos.
§ Convexo: La imagen es intermedia entre lineal y sectorial. Es útil siempre
salvo para el Ecocardiograma.

Ventana Acústica:

Se trata de un tejido o estructura que ofrece poco obstáculo a las ondas

sonoras y por lo tanto pueden servir como guía para obtener imágenes de
estructuras profundas, ejemplo: la vejiga llena de orina permite ver mejor a
las estructuras pélvicas. El riñón derecho se ve mejor a través del hígado.

Enfoque:

Es el ajuste del haz de Ultrasonido que permite su convergencia a una

profundidad determinada, con el fin de mejorar su resolución.

Efecto en Espejo:

Es el resultado de una reflexión total de las ondas del Ultrasonido producido

por algunos tejidos o interfases entre dos tejidos como sucede con la interfase
diafragma pulmón. A veces pueden producir un artefacto por duplicidad de la
imagen.

Artefactos:

Se trata de la aparición de hallazgos en la imagen Ultrasonográfica que no

corresponde o no representan una estructura anatómica. Muchas veces
aparecen dentro de los quistes Ecos que pueden ser reales o por artefactos.
Cuando la ganancia es muy alta los quistes se pueden llenar de ecos y
recordar una masa sólida. Por su parte una masa sólida estudiada con
ganancias muy bajas puede simular un quiste sin ecos; en este caso no hay
reforzamiento de la pared posterior. Hay que ajustar las ganancias para evitar
estos errores.

Sombra acústica:

Es la disminución de la Ecogenicidad de los tejidos que se sitúan detrás de

una estructura que provoca marcada atenuación del sonido. Los huesos,
cálculos y calcificaciones provocan sombras acústicas. Para ver lo que hay
detrás de estas estructuras se hace necesario utilizar diferentes ángulos de
escaneo.
Reforzamiento acústico:

Es el aumento de la Ecogenicidad o brillantez de ecos de los tejidos que se

sitúan por detrás de las estructuras que provocan poca o ninguna atenuación
de las ondas como sucede con los quistes llenos de líquido. Lo opuesto es la
sombra acústica.

INTERACCIÓN DEL ULTRASONIDO CON LOS TEJIDOS:

Cuando la onda de Ultrasonido interactúa con los tejidos se producen

diferentes procesos físicos: Transmisión, Reflexión, Refracción, Dispersión,
Absorción y Atenuación.
El tipo de interacción que ocurre depende de las características del material,
de la frecuencia de la onda, de la relación entre la longitud de onda y el
tamaño del objeto con que interactúa, pudiéndose producir uno o varios a la
vez.

1. Impedancia acústica.

Se define como la capacidad que tiene un medio de transmitir el sonido. Es el

equivalente de la resistencia eléctrica de un conductor, que deja pasar más o
menos corriente según su resistencia.

Aire 0.0004 Rayls

Grasa 1.38 Rayls
Agua 1.48 Rayls
Hueso 7.80 Rayls

2. Interfase.

A una superficie que separa 2 medios diferentes para el sonido se le llama

interfase. Cuando el haz de sonido llega a una interfase se pueden producir
algunos de los fenómenos mencionados anteriormente.

3. Reflexión.

Es el proceso fundamental en la producción del ECO que nos posibilita la

obtención de las imágenes. Sólo las ondas ultrasonográficas que llegan
perpendicular a las interfases llegarán en forma de Ecos al cristal.
4. Refracción.

Es la modificación del haz reflejado, debido al cambio de medio y por lo tanto

al cambio de velocidad. Es importante cuando el sonido atraviesa medios muy
diferentes, ejemplo: calcificación en la vesícula (líquido). Este proceso
contribuye a brindar la sombra acústica característica de las calcificaciones.

5. Dispersión.

Se produce cuando el sonido encuentra una superficie irregular y las partículas

son muy pequeñas comparadas con la longitud de onda del sonido. El haz
es dispersado en todas direcciones y algunos de estos ecos llegan al
transductor.

6. Absorción.

La absorción produce disipación de energía por los tejidos que la transforma

principalmente en calor. Esta es la base del Ultrasonido utilizado en diatermia
(terapéutico).
En muchos tejidos biológicos la absorción es proporcional a la frecuencia, es
decir, que al aumentar la frecuencia aumenta la absorción. En particular en el
hueso la absorción es proporcional al cuadrado de la frecuencia. A mayor
frecuencia se absorbe más y hay menos penetración.

7. Atenuación.

La reducción de la intensidad del haz producida por los procesos de

dispersión y de absorción se llama atenuación. Se define como el
decrecimiento de la intensidad del haz por centímetro y por Mhz.

8. Resolución.

Se define como la habilidad de identificar 2 objetos como entidades distintas.

Es la menor distancia en que se pueden observar dos puntos como separados.
En el término de la imagen de Ultrasonido es necesario definir la resolución
con 2 planos.

a) Resolución axial:
En el plano del haz de Ultrasonido para resolver en profundidad. Está
determinada por la frecuencia.
b) Resolución lateral:
En el plano perpendicular al eje del haz del sonido para resolver 2 puntos
que están en la misma profundidad en el plano lateral. Está determinada por el
ancho del haz.

Ambas mejoran al aumentar la frecuencia del transductor, pero al mismo

tiempo, si aumenta la frecuencia, aumenta la atenuación y se acorta la
penetración. Esto no es un inconveniente para estructuras cercanas a la piel
en las que podemos utilizar altas frecuencias y por lo tanto muy buena
resolución.

FORMACIÓN DE LA IMAGEN:

A partir de la producción del Eco en cada interfase, este llega al cristal

produciendo una deformación sobre él, debido a la propiedad que tiene el
cristal de convertir la energía sónica en energía eléctrica. Luego de pasar una
etapa de amplificación llegará a la última etapa del instrumento: el tubo de
rayos catódicos o pantalla de observación.

DIFERENTES TÉCNICAS DE TRABAJO.

Modo A (unidimensional):

En el modo A los Ecos están representados por espígas sobre una línea de
base.

Modo B (bi-dimensional):

Toma su nombre de la primera inicial de la palabra Brillantez, lo que significa

que en el mismo, la amplitud de los Ecos estará mostrada por la mayor o
menor luminosidad del punto que lo representa en la pantalla.

Modo M:

La letra M es la primera inicial de la palabra movimiento, el gráfico realizado es

de un movimiento.

Tiempo Real:

Brinda la información en un corte tomográfico como el Modo B, pero observa

las estructuras en movimiento.
Hay 2 tipos: Lineal y Sectorial.

TIPOS DE CORTES:

Corte transversal: Es un corte en ángulo recto al eje longitudinal del cuerpo.

Puede obtenerse en cualquier posición del paciente. En el cráneo se utiliza el
término de corte axial.

Corte longitudinal o sagital: Se trata de un corte vertical a lo largo del eje del
cuerpo. Puede realizarse en línea media o para sagital.

EFECTO DOPPLER:

Es el cambio de frecuencia de la onda sonora, resultado de una movilidad

entre el observador y una fuente del sonido.
El cambio de frecuencia es proporcional a la velocidad del movimiento.

Aplicación clínica del Efecto Doppler:

El efecto Doppler hace posible detectar y medir la velocidad de movimiento de

cualquier líquido como la sangre. Para medir este movimiento hay 4 formas.

1. Doppler Continuo:

El Ultrasonido es continuo lo que permite medir los flujos de altas velocidades,

pero no tiene resolución en profundidad y no puede distinguir entre dos fluidos
situados a diferentes profundidades.

2. Doppler Pulsado:

El Ultrasonido se trasmite en forma de pulsos con buena resolución en

profundidad pero no es útil para medir flujos de muy alta velocidad en vasos
profundos.

3. Doppler Dúplex:

Se localiza el vaso en modo B y se mide el flujo con Doppler, lo que permite la

medición particular de cualquier vaso.
4. Doppler a Color:

La distribución y dirección del flujo sanguíneo, se muestra con imágenes bi-

dimensionales y en la cual las velocidades se distinguen por diferentes
colores.

EFECTOS BIOLÓGICOS:

A la luz de 40 años de investigaciones se concluye que el Ultrasonido

diagnóstico no tiene efectos perjudiciales en los tejidos.

Con las intensidades diagnósticas a las que trabajan los equipos y el tiempo
de aplicación que, aún en los estudios más complejos, no sobrepasa los 15
minutos, se cumplen en exceso las normas de seguridad establecidas.

Estamos frente a una técnica de diagnóstico no invasiva que nos brinda una
enorme cantidad de información aunque desde luego con sus limitaciones.

EL ULTRASONIDO EN GINECOLOGÍA.

En el campo de la Ginecología el Ultrasonido tiene su mayor aplicación en la

evaluación de las masas pélvicas.

La variedad y complejidad morfológica de las masas pélvicas hace que el

Ultrasonido Ginecológico tenga más limitaciones que el Ultrasonido Obstétrico.

Los hallazgos de estas masas no son específicos y deben combinarse con

los datos clínicos para un diagnóstico correcto. De aquí la importancia de
aportar los datos clínicos al Ultrasonografista.

A diferencia de los Rayos X el Ultrasonido Ginecológico permite una

evaluación directa del tamaño, localización, origen y consistencia interna de
una masa en la excavación pelviana. Además ayuda de modo indirecto a
conocer la naturaleza benigna o maligna, ya que nos ofrece datos sobre el
estado del hígado, los riñones, la presencia de ascitis y de adenomegalias.
PRINCIPALES INDICACIONES:

Las principales indicaciones del Ultrasonido Ginecológico son las siguientes:

1.- En las masas pélvicas.

a) Para confirmar la existencia de una masa pélvica sospechada
clínicamente.
b) Para delimitar su tamaño, su consistencia y su contorno.
c) Para establecer su probable origen y su relación anatómica con otras
estructuras.
d) Para precisar la existencia o no de metástasis, ascitis y adenomegalias
asociadas y conocer la repercusión sobre el tractus urinario superior.
e) En los exámenes seriados durante el tratamiento con radioterapia de una
masa pélvica.
f) Para establecer los campos de tratamiento y la dosis cuando se utiliza el
radium intracavitario.

2.- En las pacientes con anomalías congénitas genitales.

3.- En el reconocimiento de los D.I.U. y algunas de sus complicaciones.

4.- En los casos en que sea necesario realizar una biopsia por aspiración o
punciones diagnósticas.

5.- En el tratamiento de las mujeres con infertilidad de causa ovarica.

TÉCNICA DEL EXAMEN:

La paciente debe concurrir con la vejiga bien llena lo que es necesario para:

a) Crear una ventana sónica que permita una buena delimitación de las
estructuras pélvicas.
b) Elevar o desplazar las asas intestinales vecinas.
c) Evaluar la ecogenicidad de una masa pélvica en estudio con la
sonolucencia de la vejiga.

El examen rutinario de Ultrasonido de los órganos ginecológicos conlleva la

realización de múltiples cortes longitudinales, transversales y oblicuos en la
línea media del hipogastrio y a ambos lados de la misma, incluyendo siempre
el análisis del hígado y de los riñones.
A la hora de interpretar un Ultrasonido Ginecológico se hace necesario, en
primer lugar, identificar las estructuras anatómicas principales, especialmente
el útero y las estructuras anexiales.

ANATOMÍA NORMAL:

EL ÚTERO:

En condiciones normales el útero aparece situado por detrás de la vejiga y en

un corte longitudinal el fundus se sitúa anterior al cuello, salvo en los casos en
que está en retroversión.

En cuanto a su forma, el útero se modifica con la edad. En la infancia tiene

forma tubular, con predominio de la porción cervical (2/3), mientras que en la
mujer postpuberal adopta la forma de pera, con predominio del fundus (2/3).

En cuanto a su textura, el útero aparece finamente ecogénico.

Cualquiera que sea el corte presenta 3 zonas concéntricas:

1.- Miometrio: Capa periférica, débilmente ecogénica y homogénea. Es la más

gruesa.

2.- Cavidad Uterina: Ocupa el centro del útero. Virtual. En estado fisiológico se
traduce en un trazo fino central, ecogénico, correspondiente a la unión de las
dos caras uterinas. Se llama línea de vacío.

3.- Endometrio: Está situado entre estas dos zonas rodeando la línea de vacío.
Su espesor y estructura depende del estado hormonal.

Durante el ciclo menstrual normal, se ha demostrado la existencia de cambios

en el endometrio, en la textura del útero, así como la presencia de líquido
escaso en el fondo de saco de Douglas.

El área endometrial edematosa aparece como una banda ecolúcida en los

días previos a la menstruación, pero cuando ella ocurre se hace muy
ecodensa.

Los diámetros del útero varían de acuerdo a la Pubertad, Nulípara, Multípara o

de la Menopausia.
Su tamaño se determina mediante 3 dimensiones:

Ø Espesor (alto): Valor máximo obtenido en sentido anteroposterior en un

corte transversal del fondo. También se puede medir en un corte longitudinal
medio del cuerpo.

Ø Amplitud (ancho): Valor máximo obtenido en un corte transversal del

fondo.

Ø Longitud (largo): Valor obtenido desde el fondo del útero hasta el orificio
externo del cuello, o en su defecto a la intersección de los ejes del cuerpo
uterino y la vagina.

Los diámetros del útero varían en la siguiente forma:

Espesor Amplitud Longitud

Pubertad 2 2.5 5 cm.
Nulípara 3 4 6.5 cm.
Multípara 4 6 8 cm.
Menopausica 2.5 3.5 6.5 cm.

En cuanto a la situación del útero en la excavación pelviana es muy variable;

puede encontrarse en la línea media, aunque es frecuente que este
lateralizado, dependiendo de variaciones anatómicas, la existencia de
adherencias y del grado de distensión vesical y del recto.

LOS OVARIOS:

Los ovarios, unidos al útero y a las paredes de la pelvis por estructuras

flexibles, aparecen como masas elípticas, localizándose con mayor frecuencia
en posición latero uterina, a veces retrouterina y más raramente encima del
cuerno uterino o más arriba cuando existen adherencias.

Se visualizan mejor en corte coronal. Con el transductor del equipo

COMBINSON utilizado para obstetricia, con mucha frecuencia se visualizan
mejor invirtiendo el mismo.

En corte longitudinal los ovarios se ven por detrás del útero.

Pueden ser no visibles por su tamaño pequeño o porque se oculten entre las
asas intestinales. Son visibles en el 90% de los casos. Uno sólo en el 9.5 % y
ninguno en el 0.5 %.

Cuando el útero esta muy lateralizado, el ovario del mismo lado es difícil de
visualizar.

El diámetro mayor del ovario no debe ser mayor que el tercio o la mitad del
diámetro transverso del útero. Miden aproximadamente 20 X 30-35 mm. Son
difíciles de visualizar en la mujer puerperal no así en la post puberal donde
llegan a medir hasta 40 mm. en su eje mayor. En cuanto a su textura son
ligeramente menos ecogénicos que el útero.

Al igual que el útero, los ovarios pueden modificar su tamaño y consistencia

con el ciclo menstrual y con el estatus endocrinológico.

En el ciclo normal (ausencia de tratamiento) aparece en uno de los ovarios un

folículo, generalmente único. Se identifica 4-5 días antes de la ovulación 9 y 10
del ciclo. Mide de 10-12 mm. Se han descrito entre el 5to. y 6to. día midiendo
de 5 a 7 mm. Crece de 2 a 4 mm. por día hasta el día de la ovulación que
alcanza de 22 a 24 mm.. Es potencialmente fecundable a partir de 18 mm. de
diámetro. El tamaño del folículo permite fijar la fecha posible de ovulación a
uno o dos días vista. La forma del folículo varía a lo largo del crecimiento así
como su ecoestructura.

Inicialmente entre los días 8-9 presenta límites irregulares, aunque más o
menos ovales, pero poco a poco adquiere la forma oval completa y a medidas
que nos acerquemos a -2 -1 y 0 días de la ovulación se hace perfectamente
redondeado y de bordes lisos.

Entre el día 12 y 14 se puede ver un punto ecorrefrigerante que hace protusión

en la pared interna del quiste y que corresponde al cúmulo oofhoros.

En el período post ovulatorio el cuerpo amarillo puede aparecer en tres

aspectos:

Ø Desaparición completa del folículo, sustituido 2 ó 3 días más tardes por

una imagen ecogénica redondeada de 10 mm. o bien por un quiste del cuerpo
amarillo perfectamente líquido que únicamente puede diferenciarse de un
folículo por la fecha del ciclo en que aparece.
Ø Hundimiento progresivo del folículo a medida que se va llenando de
ecos.

Ø El folículo mantiene su aspecto tónico, pero se llena de ecos

inmediatamente después del ascenso térmico.

En las inducciones de la ovulación los folículos son frecuentemente múltiples y

pueden ser más voluminosos.

En estos casos la Ecografía tiene como función:

Ø Determinar el número de folículos pre ovulatorios.

Ø Intentar precisar el mejor momento para desencadenar la ovulación,

auxiliado por las determinacio-nes hormonales.

Ø Valorar la desaparición de los folículos pre ovulatorios inmediatamente

después del ascenso térmico.

Ø Otras indicaciones del control ecográfico de la ovulación son las

inseminaciones artificiales y las fecundaciones in vitro.

CUERPO LÚTEO:

Luego de la rotura del quiste folicular anecoico y la liberación del óvulo,

comienza a formarse el Cuerpo Lúteo. Las paredes quísticas se invaginan con
desprendimiento de células granulosas y hematies.

Ecográficamente el quiste mide 2 cm. de diámetro y contiene ecos de bajo

nivel.

Cuando se establece el embarazo y la placenta comienza a segregar

gonadotrofina corionica humana, el Cuerpo Lúteo se agranda hasta alcanzar 4
cm. de diámetro que mantiene hasta la semana 12 de edad post menstrual. En
ocasiones el quiste alcanza hasta 10 cm.

LAS TROMPAS:

Las trompas por su forma flexuosa y su pequeño calibre de menos de 5 mm.

son muy difíciles de visualizar, salvo que estén dilatadas, viéndose en relación
con los cuernos uterinos.
Algunos han planteado ver la porción proximal en los cortes transversales que
pasan por el fondo uterino y los cuernos, pero a esté nivel también se
implantan los ligamentos redondo y útero ovárico.

LA VAGINA:

Aparece en forma de una elipse muy aplanada, hipoecogénica, barrida por la

luna ecogénica de la cavidad virtual.

Hay otras estructuras en la pelvis que se hacen necesario identificar, las

estructuras vasculares de la región, las asas intestinales llenas de líquido y
animadas de peristalsis, las estructuras musculares de la región: el psoas-
iliaco, el obturador interno, etc.

EVALUACIÓN DE UNA MASA PÉLVICA:

Para evaluar a una masa pélvica se hace necesario el análisis de una serie de
hechos en la imagen sonográfica, que incluyen:

1. Tamaño, localización y órgano de procedencia.

2. Características de su consistencia interna.
3. Definición de los contornos.
4. Presencia o no de ascitis y de lesiones metastásicas.

Tamaño, localización y órganos de procedencia:

El tamaño de una masa pélvica permite cierto grado de diagnóstico diferencial,

ya que sólo algunas lesiones (Cistoadenomas) llegan a tener dimensiones
pélvico-abdominales. En cuanto al órgano de procedencia debe precisarse, en
primer lugar, su naturaleza uterina o anexial. En ocasiones es difícil por lo que
la masa debe considerarse de origen indeterminado.

Estructura interna:

Con los equipos de Ultrasonido que tienen escala de grises se puede evaluar
la estructura interna de una masa y clasificarla en quística, compleja o sólida.
Las masas quísticas pueden subdividirse en aquellas que son homogéneas o
septadas y las que muestran focos sólidos internos.
Las masas complejas pueden subdividirse de acuerdo con su componente
predominante, en: complejas predominantes sólidas y complejas
predominantes quísticas.

Las masas sólidas pueden subdividirse en aquellas que son ligeras,

moderadas o marcadamente ecodensas.

De un modo general, el aspecto sonográfico no permite precisar la naturaleza

benigna o maligna de una masa tumoral; no obstante mientras más
componentes sólidos puedan identificarse en una masa quística, mayores
posibilidades existen de que se trate de un proceso maligno.

Definición de los contornos:

La presencia de una marcada irregularidad de los bordes sugiere un proceso

inflamatorio o tumoral maligno; por lo contrario, los procesos benignos tienen
un borde liso.

También es importante lograr definir con el Ultrasonido, sus relaciones con los
órganos vecinos, ya que una masa sólida que no puede delimitarse de la
vejiga o del recto sugiere naturaleza maligna.

DIAGNOSTICO DE UNA MASA PÉLVICA:

Para el diagnóstico ultrasonográfico de una masa pélvica se tendrán en cuenta

sus características sonográficas y el órgano donde toma su origen; de ahí
que tengan en cuenta un grupo de masas sólidas, complejas y quísticas, y
dentro de ellas las de localización anexial y las uterinas. Hay veces que no
podemos categorizar con el Ultrasonido a una masa pélvica y en estos casos
es preferible considerarla como indeterminada. Por otro lado, una masa
pélvica puede exhibir varios patrones sonográficos y por lo tanto caer dentro
de más de una categoría. Revisaremos algunas de estas entidades teniendo
en cuenta los parámetros anteriores.

MASAS QUÍSTICAS:

Las masas quísticas pelvianas son ecolúcidas, con los contornos bien
definidos, a veces con ecos en su interior que proceden de tabiques, mucus,
sangre, estructuras dermoides o tejido tumoral maligno.
Los septum aparecen en forma de ecos intensos, finos y lineales, variando en
número y complejidad. Cuando los septum son muy gruesos debe
sospecharse la existencia de malignidad. La mucina produce ecos débiles,
mientras que la sangre reciente no produce ecos, no así cuando se producen
los coágulos en que aparecen como áreas sólidas dentro de los quistes. El pus
se puede ver como una colección discreta de ecos finos similar a una
hemorragia en vías de organización, pero con perdida de la definición de los
bordes.

Los quistes dermoides muestran un patrón sonográfico muy variable,

dependiendo de su contenido. Por lo general muestran un aspecto Ultrasonido
complejo, a veces con estructuras muy ecodensas, que producen sombra
acústica.

Se han descrito una serie de signos que nos pueden hacer sospechar la
naturaleza maligna de una masa quística.

Entre ellos tenemos:

1. Presencia de masas sólidas irregulares, proyectadas en la pared del

quiste.

2. Tabiques o septum muy gruesos.

3. Una estructura interna muy compleja.

4. Pérdida de los contornos de una pared quística.

5. Fijación del quiste a la pelvis.

6. Presencia de ascitis.

MASAS EXTRAUTERINAS QUÍSTICAS:

1.- Quistes ováricos fisiológicos o funcionales.

Aparecen como masas ecolúcidas, esféricas, bien circunscritas, 2 a 4 cm. de

diámetro, pero que pueden llegar a extenderse al abdomen. Tienen como
características la desaparición con el ciclo menstrual o con el tratamiento, lo
cual permite afirmar su naturaleza funcional.
Estos quistes son ecolúcidos, de paredes finas, con refuerzo posterior, no
conteniendo tabiques ni vegetaciones. La parte sana del ovario es identificable
en el borde del quiste si es pequeño pero no lo es si el quiste es voluminoso.

Cuando son pequeños se pueden confundir con un hidrosalpinx y cuando son

grandes con un cistoadenoma seroso.

Algunos quistes funcionales pueden adoptar aspectos engañosos.

Ø Cuando hay hemorragia esta puede reconocerse dentro del quiste en

forma de áreas ecodensas. A veces se presentan tanto clínica como
ecográficamente como un embarazo ectópico.

Ø Los quistes por hiper estimulación crónica pueden aparecer tras un

tratamiento con Clomifeno. En estos casos pueden haber múltiples quistes de
gran tamaño.

Ø Los quistes ováricos asociados a la Mola tienen el mismo aspecto que en

la hiper estimulación.

2.- Quistes de la Teca Luteinica.

Se asocian a la Mola hidatiforme y al coriocarcinoma. Son múltiples y

bilaterales, por lo general de gran tamaño, con los bordes bien definidos,
regresando con el tratamiento de la enfermedad primaria (enfermedad
trofoblástica).

3.- Ovarios Poliquísticos.

En el Síndrome de Stein Leventhal los quistes son múltiples y bilaterales, pero

de muy pequeño tamaño (5 mm.) por lo que son muy difíciles de identificar con
el Ultrasonido.

Existen otras variedades de ovarios poliquísticos, asociados a metropatias

hemorrágicas y muy especialmente a estimulación ovárica. En esta ultima
variedad los quistes son grandes, de paredes finas y regresan con la
evolución de una gestación.

4.- Cistoadenoma Seroso.

Estos quistes predominan en la mujer post menopausica y deben sospecharse

en toda mujer con una masa quística anexial que no regresa al tratamiento. Su
aspecto sonográfico es similar a otros quístes, con paredes finas, de contornos
netos, habitualmente unilocular y su contenido ecolúcido con reforzamiento
posterior.

No hay signos que lo diferencien de un quiste funcional. A veces tienen

tabiques internos.

5.- Cistoadenoma Muscinoso.

Comprenden el 20% de las neoplasias ováricas. Pueden llegar a tener un gran

tamaño, multiloculados, con tabiques finos y gruesos. A veces contienen ecos
finos en su interior debido a su contenido en mucina. La ascitis no es rara y no
siempre es señal de malignidad.

6.- Quiste Dermoide.

Predomina en la mujer joven (15 a 30 años). Tiene un crecimiento

asintomático. Su aspecto sonográfico es muy variable, dependiendo de su
contenido. Lo más frecuente es que se trate de un patrón complejo, con áreas
de ecodensidad y sombras acústicas por detrás, debido a la presencia de
material sebáceo y calcificaciones. Es de diagnóstico difícil debido a su
polimorfismo ecográfico. Se hace difícil estimar el volúmen real de la masa,
siendo imposible delimitar la parte sólida o confundirla con las asas
intestinales.

7.- Quiste Endometríosico.

La Endometriosis es relativamente frecuente en la mujer entre la 2da. y 3ra.

décadas, asociada a infertilidad y dismenorrea. En el Ultrasonido el
Endometrioma puede ser quístico, sólido o complejo. Cuando es quístico se
confunde con un quiste anexial seroso, salvo que el Endometrioma es
frecuentemente múltiple con diferente tamaño (0.5 a 15 cm.) y con cierto
grado de engrosamiento e irregularidad de la pared. Casi siempre se pueden
identificar ecos en su interior relacionados con la presencia de coágulos,
fibrosis y liquefacción. A veces presentan tabiques y dan un aspecto similar a
un cistoadenoma. Posee a menudo forma ovalada.
8.- Quiste del ligamento ancho para ovárico. (Quistes o Hidatides de
Morgagni).

Estos quistes son difíciles de independizar del útero, mostrando paredes finas
y pueden llegar excepcionalmente a medir hasta 18 cm.. Cuando son
pediculados son muy movibles, pudiendo ser uniloculares o multiloculares.

9.- Hidrosalpinx.

Las trompas no pueden visualizarse con el Ultrasonido salvo cuando se dilatan

y se llenan de material inflamatorio o secreción serosa. El Hidrosalpinx se
descubre en el curso del tratamiento de una salpingitis o en forma fortuita
como secuela de la salpingitis en pacientes con algias pélvicas,
frecuentemente asociadas a los D.I.U.

Se presentan frecuentemente con 3 aspectos:

Ø Masa ovalada bien circunscrita, unilocular, de paredes finas, que simula

un quiste seroso. La detección del ovario homolateral permite el diagnóstico.

Ø Masa oblonga de eje mayor antero posterior que a menudo lleva consigo
una segmentación perpendicular. Hace pensar en un quiste tabicado pero este
es más redondeado.

Ø Aspectos poliformos de naturaleza mixta, con contornos irregulares. Esto

sucede cuando el contenido de la trompa se infecta (Piosalpinx). En este caso
puede presentarse bajo el aspecto de una o varias masas parauterinas, más o
menos bien delimitadas, con paredes gruesas e irregulares. Contenido a
predominio líquido pero ecogénico y heterogéneo según el estado más o
menos grumoso del pus. Puede hacer pensar en un embarazo ectópico o un
quiste Dermoide. Debe diferenciarse de los artefactos intestinales. Con
frecuencia se asocia a derrame peritoneal.

COMPLICACIONES DE LOS QUISTES:

Ø Las hemorragias intra quísticas pueden aparecer en todos los quistes. El

quiste se llena de ecos finos muy refrigerantes o bien mantiene su aspecto
ecolúcido pero presenta un depósito declive móvil con los cambios de
posición. Por otra parte contiene tabiques poco ecogénicos correspondientes a
puentes de fibrina.
Ø La TORSION es de diagnóstico difícil. Hay que tener presente dos
aspectos.

a) Presencia de dolor agudo, unilateral. Al Ultrasonido quiste bien delimitado,

débilmente ecogénico pero heterogéneo.

b) Antecedentes de un quiste que presente aumento de volumen y aparición

de ecos internos unidos a la aparición frecuente de hemorragia intraquística.

MASAS EXTRAUTERINAS COMPLEJAS:

Pueden ser predominantemente quísticas o predominantemente sólidas.

Masas extrauterinas complejas, predominantemente quísticas:

1.- Embarazo Ectópico:

Los sacos gestacionales extrauterinos no tienen el aspecto redondeado, bien

definido, de un saco gestacional intrauterino, por lo que pueden confundirse
con una masa anexial compleja.

Otras veces los únicos signos en el Ultrasonido son la presencia de un

hematoma en el fondo del saco de Douglas, la visualización de sangre libre en
la cavidad peritoneal y un útero agrandado, con su luz muy ecodensa. El
aspecto depende de sí ha ocurrido o no la ruptura. Otras veces pasa a un
período de cronicidad, presentándose como una masa retrouterina, mal
definida, moderadamente ecodensa que se confunde con un agrandamiento
uterino.

2.- Absceso tubo-ovárico:

En los abscesos se aprecian imágenes quísticas irregulares de paredes

engrosadas, con ecos internos débiles. En ocasiones se produce una interfase
líquido celular dentro de una masa predominantemente quística, pero sin
reforzamiento de la pared posterior. Cuando el líquido inflamatorio o los
elementos celulares predominan, el oviducto distendido provoca una masa
anexial ecodensa de aspecto tubular.

El diagnóstico diferencial con un hidrosalpinx o con asas intestinales llenas de

líquido a veces es difícil.
MASAS EXTRAUTERINAS COMPLEJAS PREDOMINANTEMENTE
SÓLIDAS:

Ø Quistes Dermoides:

Los quistes Dermoides ofrecen múltiples patrones sonográficos. En la tercera

parte de los casos muestran un patrón complejo, predominantemente sólido,
debido a un contenido sebáceo.

Otras masas que pueden mostrar este patrón incluyen: La forma papilar del
cistoadenoma seroso, el tumor de las células granulosas, el disgerminoma y el
teratocarcinoma.

MASAS EXTRAUTERINAS SÓLIDAS:

Ø Tumores sólidos de ovario:

Son menos frecuentes que las masas ováricas quísticas y cuando son
pequeños son difíciles de identificar, dado que poseen las mismas
propiedades acústicas que los tejidos blandos vecinos.

Entre ellos se incluyen el Cistoadenofibroma (capaz de dar un cuadro de

hiperestrinismo), los tecomas (muchas veces con gran agresividad y
funcionalmente activos), los cistoadenocarcinomas (pueden presentar un
patrón complejo) los teratomas sólidos y los tumores secundarios de ovario
(casi siempre bilaterales), frecuentemente originados a expensas del tractus
digestivo, de la mama y de los bronquios. En los casos de infiltración
linfomatosa o de toma ovarica de una Leucosis aguda, aparecen en forma de
masas pélvicas sólidas, pobremente ecodensas, confundiéndose con
lesiones quísticas.

MASAS UTERINAS SÓLIDAS:

Ø Leiomioma Uterino:

Su aspecto es muy variable. Su estructura está en función del volumen del

mioma, de su situación y de sus componentes histológicos. En la forma típica
determina una o varias masas ecodensas que provocan un agrandamiento
nodular del útero, con compresión de la vejiga.
Su aspecto sonográfico depende del tipo y de la presencia de degeneración u
organización del tejido muscular liso y de los elementos fibroides de la
tumoración, así como de la vascularización.

La forma más habitual es la de un mioma de mediano tamaño que se presenta

en forma de una masa ligeramente menos ecogénica que el miometrio normal.
No existe reforzamiento posterior.

Pueden ser hiperecogénicos o hipoecogénicos con relación al miometrio

normal y homogéneos o heterogéneos presentando a veces calcificaciones.

Las áreas de degeneración aparecen como áreas ecolúcidas que transmiten

fácilmente el sonido, mientras que las calcificaciones aparecen como zonas
ecodensas, relativamente frecuentes, que provocan sombras acústicas que se
pueden confundir con un D.I.U.

Su forma es redondeada o polilobulada si se trata de una masa única. Cuando

el útero es asiento de miomas múltiples su medición aislada es imposible y se
debe estar seguro de que se trata de un útero deformado polimiomatoso
localizando en su interior aunque sea de forma parcial la línea de vacío. Esto
permite descartar un tumor sólido de ovario.

Cuando los fibromas son pediculados se pueden confundir con una masa
anexial.

En el curso del embarazo los fibromas pueden crecer y mostrar cambios en su

textura interna, degeneración hialina. (Se hacen ecolucentes).

Formas:

a) Intramural:

Constituye una masa fácilmente identificable en el seno del miometrio o bien si

se sospecha por la simple deformación o desaparición de la línea de vacío.

b) Sub-seroso:

Es la forma más fácil de reconocer por el aspecto de bóveda marcada que da

a los contornos exteriores del útero.
Los miomas pediculados a veces son difíciles de diagnosticar cuando son de
pequeño tamaño o cuando están provistos de un largo pedículo. Entonces es
difícil diferenciarlos de una patología anexial o de un segundo cuerno uterino.

Esta dificultad se acentúa cuando el fibroma es voluminoso y cuando el

ovario homolateral no se visualiza.

c) Sub-mucoso:

Puede sospecharse ante los signos sonográficos siguientes:

Por una parte la ruptura de la línea de vacío puede rodear a una masa
intracavitaria con mayor frecuencia hipoecogénica y por otra parte en un corte
frontal, cuando este es posible, existe una amputación de la imagen habitual
del endometrio.

No se puede diferenciar de un pólipo.

ÚTERO EN RETROVERSIÓN:

Da la impresión tanto clínica como ecográfica de un útero aumentado de

volumen.

Las referencias ecográficas destinadas a las mediciones ya no son útiles y la

noción de tamaño es mas subjetiva. Con frecuencia se cometen errores.

Ø En un corte longitudinal, confusión entre el fondo uterino normal, pobre

de ecos porque está situado hacia atrás y un mioma fúndico.

Ø En un corte transversal, falsa imagen de un mioma anteroistmico o

postero fúndico, sobre todo si el útero está en lateroversión.

La búsqueda de la deformación de los contornos uterinos, no es siempre fácil

porque la línea de vacío invisible aquí, no puede servir de referencia.

Cuando el útero es efectivamente grande y deforme, no siempre es posible

precisar con exactitud el lugar de implantación del o de los miomas.
Igualmente en todos los casos se hace difícil la visualización de los anejos.
1. Modificaciones en la estructura del fibroma:

Están ligadas principalmente a las variaciones del nivel hormonal (embarazo)

tratamiento estroprogesta-genos o a las complicaciones (torsión).

Ø El fibroma EDEMATIZADO se vuelve hipoecogénico, homogéneo y sus

contornos posteriores se hacen más netos.

A diferencia del quiste, no presenta refuerzo posterior salvo en caso

excepcional de degeneración quística completa del fibroma.

Ø El fibroma con NECROBIOSIS posee unas zonas internas líquidas de

contornos irregulares provistas de pequeños refuerzos posteriores.

Ø El fibroma CALCIFICADO se encuentra ya sea después de un embarazo,

o en período menopáusico.

Sus calcificaciones aparecen en forma de arcos, de círculos o bien en

forma de pequeños guiones que pueden simular una calota fetal, o un
dispositivo intrauterino. Estas calcificaciones van seguidas de sombra acústica
en forma de cono.

Ø Algunos fibromas con importante componente vascular de localización

centrocavitaria (intramural o sub-serosos) son de tonalidad más ecogénica que
el miometrio y pueden plantear el problema de una retención trofoblástica
normal o molar.

Ø La DEGENERACIÓN SARCOMATOSA no presenta otro signo ecográfico

diferente a un útero polimiomatoso excepto su crecimiento rápido. El fibroma
debe diferenciarse de las contracciones uterinas normales. En las últimas
semanas del embarazo el fibroma es difícil de identificar. Debe ser identificada
su ubicación exacta en relación con el O.C.I. para poder aconsejar la conducta
obstétrica. Un gran fibroma situado en el segmento inferior puede obstruir el
trabajo de parto. Los fibromas fúndicos no deben presentar problemas pero
están asociados con un aumento de la incidencia de aborto espontáneo. La
vejiga distendida puede confundir sobre su posición.

2.- Adenomiosis:

Corresponde a la presencia de lesiones endometriósicas en el seno del

miometrio. Se ve a partir de los 40 años y proporciona los signos siguientes:
Ø Un aumento global del útero cuyos contornos no se hayan deformados.

Ø La línea de vacío es siempre visible y no se haya deformada.

Ø Las paredes del útero son gruesas sobre todo a expensas de la cara
posterior.

Ø La pared gruesa es homogénea y se acompaña de zonas hiperecogénicas

de contornos irregulares, que corresponden a la infiltración endometriósica con
múltiples y pequeñas lagunas líquidas hemáticas.

3.- Carcinoma del Utero:

El aspecto del útero es muy variable.

a) Puede verse distorsión o cambios en el contorno uterino, pero cuando hay

verdadero agrandamiento, es que está asociada a un fibroma.

b) Son frecuentes las alteraciones en el canal endometrial, con ecos densos,

debido a la presencia de sangre y tejido en el canal. En ocasiones se produce
un cuadro de hematometra.

c) La transonicidad del útero puede ser normal, aumentada o disminuida.

d) En ocasiones se puede identificar la presencia de adenopatias, así como la

existencia de ecos difusos a ambos lados del útero, expresión de infiltración de
los parametrios. En estos casos es de gran valor el estudio Ultrasonográfico de
los riñones.

MASAS SÓLIDAS INDETERMINADAS:

En este grupo se incluyen las masas linfomatosas que producen ecos

moderados o masas completamente sonolucentes, aunque sin transmisión del
sonido, y las masas provocadas por las asas intestinales llenas de heces o
mucus y las neoplasias del T.G.I..

Las asas llenas de líquido aparecen como estructuras tubulares sonolucentes,

fácilmente identificables con los equipos de tiempo real por la presencia de
peristalsis.
Los tumores del intestino provocan masas complejas, con un área central más
ecodensa, rodeada de un halo sonolucente (signo del pseudo riñón). El riñón
ectópico es relativamente frecuente y fácil de identificar.

MALÍAS CONGÉNITAS DEL TRACTO GENITAL:

El Ultrasonido debe realizarse preferentemente en la 2da. fase del ciclo

cuando el endometrio es bien visible.

El Ultrasonido ha sido utilizado para el diagnóstico de algunas anomalías del

tracto genital como son:

1.- Agenesia del útero o de los ovarios, en que no se logran ver estas
estructuras.

2.- Útero bicornio o con septum parcial, en que se aprecia una muesca en el
fondo uterino, confundiéndose con un fibroma.

3.- Útero doble con ambas luces ecodensas bien visibles durante la
menstruación.

4.- Imperforación del himen con hidrocolpos o hematometra, en que el útero

aparece agrandado, ecolúcido, por su contenido líquido, a veces con
participación de la vagina.

5.- Útero hipoplásico. El útero es pequeño.

En todos los casos es importante realizar de modo sistemático un estudio de

los riñones para descartar anomalías renales asociadas.

ANOMALÍAS DE LA CAVIDAD UTERINA:

Ø Atrofia del Endometrio: No es de diagnóstico formal. Ausencia de zona

intermedia entre la línea de vacío y el miometrio.

Ø Hipertrofia del Endometrio: Se traduce por un evidente engrosamiento de

la zona endometrial, que en la mayoría de las ocasiones es muy ecogénica.
Este aspecto es patológico si se encuentra en la primera fase del ciclo, en la
segunda fase el concepto es más subjetivo ya que está simplemente en
función del espesor del endometrio, si es muy grueso puede corresponder a un
Adeno Carcinoma.

En la mujer menopáusica es frecuente, traduciendo una proliferación

endometrial sospechosa de hiperestrogenismo ligado a un tumor funcionante
de ovario o a la toma de estrógeno poco o nada equilibrada por gestágenos.

En el contexto de una gestación se puede pensar en:

- Caducas correspondientes a una gestación extrauterina (ectópico).

- Reacción decidual marcada en caso de un embarazo intrauterino de no

menos de cinco semanas de amenorrea.

- Eventual retención ovular cuya localización intracavitaria y su aspecto

heterogéneo permiten el diagnóstico.

Retención de restos ovulares:

No se excluye formalmente a menos que pueda evidenciarse una línea de

vacío fina y completa en todos los ángulos de incidencia. Este diagnóstico es
difícil en los úteros en retroversión o miomatosos.

La retención es evidente cuando existen ecos densos de tipo trofoblástico que

ocupan todo el centro del útero no descubriéndose la línea de vacío.

En los abortos diferidos pueden incluso existir ecos muy densos con una
sombra posterior que traduce la presencia de fragmentos de esqueleto.

En los casos difíciles y después de un aborto molar, el estudio cavitario se

completará realizando si es posible un corte frontal. Una retención mínima de
un espesor demasiado débil para romper la línea de vacío en los cortes
clásicos, se manifiesta en forma de un pequeño amasijo denso,
correspondiente al trofoblasto residual o bien como pequeñas lagunas debidas
a algunas vesículas molares persistentes.
Hematometra y Piometra:

El hematometra se sospecha ante una dismenorrea o una criptomenorrea,

apareciendo estos síntomas tras una intervención sobre el cuello uterino o una
niña con malformación congénita genital.

El útero es más o menos grande según la cantidad de sangre que presente la

cavidad.

La línea de vacío ha desaparecido siendo sustituida por una zona

hipoecogénica asociada a un refuerzo posterior.

Cuando es importante simula un quiste de ovario.

El Piometra es más heterogéneo y sin reforzamiento posterior.

Falsos sacos ovulares:

Su aspecto puede diagnostique erróneamente un saco ovular intrauterino con

el peligro de no ver un embarazo extrauterino existente.

Para evitar esto sólo se afirmará un embarazo intrauterino en presencia de un

saco rodeado de un anillo trofoblástico típico, para los más prudentes sólo en
presencia del embrión.

Toda imagen que no presente estas características debe mantener una duda
diagnóstica entre aborto espontáneo y las diferentes etiologías de falsos
sacos, que se consideran a continuación.

Por definición el pseudo saco corresponde a una zona centro uterina

anecógena o débilmente ecogénica, curiosamente desprovista de refuerzo
posterior. Esta zona alargada según el eje de la cavidad uterina es de aspecto
hipotónico, pero de contornos regulares y nunca está rodeada de una corona
ecogénica periférica de tipo trofoblástico.

Esto se puede observar en las siguientes circunstancias:

- El pseudosaco del embarazo extrauterino.

- Las hipotonias uterinas.

- Algunos abortos con huevos muertos y retenidos durante tiempo pueden
crear la imagen de falsos sacos ovulares.

Hay que ser prudentes pues el diagnóstico de embarazo intrauterino se hace

difícil de afirmar tanto más cuando el cuadro clínico de embarazo puede
corresponder a un ectópico.

La presencia de un útero grande tras la revisión uterina por aborto terapéutico

o por sospecha de aborto impone la indicación de un control ecográfico.

Esta exploración debe resolver el problema de una eventual retención de

restos, de una malformación uterina o de una gestación ectópica. Para un
diagnóstico de ectópico hay que buscar los signos anexiales y peritonales de
este.

Endometritis:

No presenta ningún signo patognomónico excepto el aumento global del útero.

En nuestra experiencia hemos apreciado un punteado ecodenso en el
contorno de la cavidad que produce sombra acústica. Otras veces se observa
el endometrio engrosado.

Sinequias:

El diagnóstico debe hacerse por H.S.G. y no por Ultrasonido.

VALOR DEL ULTRASONIDO EN LA LOCALIZACIÓN DE LOS

CONTRACEPTIVOS:

El Ultrasonido sirve para localizar los D.I.U., sobre todo en aquellos casos en
que existen dudas sobre su presencia o no. Su aspecto sonográfico varía con
el tipo, la configuración y la composición (metal o plástico), así como la
posición relativa del transductor durante el examen.

1. Asa de Lippes: En un corte longitudinal muestra una línea interrumpida

de ecos más o menos espaciados (entre 2 y 5 ecos). Cuando se ve en eje
transversal, produce una línea continua de ecos.

2. Anillo: Puede producir un patrón circular de ecos. Lo más frecuente es

que se vean 2 ecos intensos dentro de la luz uterina.
3. "T" de Cobre: Produce una línea ecodensa. A veces se ve la forma de la
"T". Es el que más fácilmente se visualiza, debido a su gran ecogenicidad.

El Ultrasonido permite también estudiar algunas de las complicaciones de los

D.I.U.. Entre ellas tenemos:

a) Colocación inadecuada del dispositivo: Se muestra cuando está situado

fuera del área fúndica del útero.

b) Pérdida del D.I.U.: Puede deberse a la expulsión espontánea,

desprendimiento de la guía, migración en la cavidad uterina o perforación del
útero. En este caso el dispositivo aparece en posición excéntrica en relación
con el útero.
Cuando el dispositivo está totalmente fuera del útero es muy difícil de
localizar con él Ultrasonido.

c) Asociación con embarazo: No es raro la presencia de un dispositivo y de

un saco gestacional intrauterino.

Diagnóstico diferencial:

El diagnóstico diferencial hay que hacerlo con la línea de vacío lo que sucede
si el haz de Ultrasonido no es perpendicular al D.I.U. produciendo un fino trazo
ecogénico. El D.I.U. produce sombra acústica.

Quistes del Endocervix:

Se desarrolla en las paredes del cuello y aparecen en forma de pequeñas

lagunas ecolúcidas de 3 a 10 mm. de diámetro.

Un embarazo cervical visto precozmente puede constituir un diagnóstico

diferencial pero se desarrolla en el canal cervical y en un contexto de
amenorrea.

Cáncer del Endocervix:

El diagnóstico es clínico. Puede sospecharse por los siguientes signos al

Ultrasonido.

- Claro aumento de volumen del cuello cuyas dimensiones se aproximan

al cuerpo uterino.
- Presencia de un canal cervical demasiado visible por estar dilatado, más
bien hipodenso pero siempre heterogéneo por la presencia de amasijos
tisulares necróticos y hemorrágicos.

Aspectos post operatorios de la cirugía pélvica:

El estudio precisa una vejiga bien llena para crear una ventana sónica y elevar
o desplazar las asas intestinales.

- Cuando la histerectomía es total sólo la vagina es visible en su aspecto

habitual, pero termina en un fondo de saco plano sin dilatación.

- Cuando los ovarios se han conservado su visualización es más difícil

debido a la proximidad de las asas intestinales perturbadoras.

Complicaciones post operatorias:

- El hematometra se ve principalmente tras la cirugía del cuello.

- Los hematomas pueden ser profundos, en forma de ovoide o

subparietales, más bien fusiformes. Sus contornos son irregulares. Su
modificación de la ecoestructura en función de la antigüedad es la única
característica que permite diferenciarlos de los abscesos. Después de haberse
constituido se vuelven débilmente ecogénicos por su organización fibrosa.

- Los abscesos se caracterizan cuando están coleccionados, por una

bolsa líquida más o menos regular. A veces es difícil distinguirlos de las asas
con líquido por alteraciones del tránsito post operatorio precoz. En las asas se
ven los movimientos peristálticos. Si hay dudas debe repetirse el estudio a las
24 horas para mostrar su modificación o desaparición.

- Cuerpos extraños (Compresas).

Son difíciles de demostrar, sobre todo si son profundos. Se manifiestan
como zonas muy ecogénicas, heterogéneas, asociadas a una sombra
posterior y rodeadas periféricamente por una corona pobre de ecos. Los
Rayos X son a menudo útiles para precisar el diagnóstico.

- Los Linfoceles.
Se observan sobre todo después de una cirugía radical (Werthein). Su
formación puede ser muy precoz o tardía. Se trata de una colección
totalmente líquida de contornos polilobulados, pero siempre netos, con
frecuencia tabicada.

Perforación Uterina:

No es frecuente poder ver la perforación en el útero y lo que generalmente

observamos son sus consecuencias con una aglomeración de las asas
intestinales en el lugar de la perforación, taponeando la misma. En ocasiones
se visualiza la solución de continuidad en la pared uterina y una imagen
ecolúcida o débilmente ecogénica dada por el hematoma encapsulado por la
reacción peritonal.

PATOLOGÍA OVÁRICA:

1. Distrofias ováricas.

Ante la presencia de trastornos del ciclo, amenorrea, esterilidad de causa

ovárica, trastornos endocrinos (hirsutismo, acné) y de ovarios grandes, las
determinaciones hormonales permiten casi siempre identificar la distrofia y el
Ultrasonido puede confirmar el diagnóstico.

Se pueden presentar 3 aspectos diferentes:

- El ovario posee un tamaño normal con contornos regulares pero con

estructuras micropoliquísticas menores de 5 mm.. Estas características son
frecuentes y están situadas dentro de lo normal.

- Cuando el ovario posee un tamaño mayor a lo normal, sus contornos

están abollonados debido a numerosos quistes de 5 a 10 mm.. Este aspecto
es a menudo bilateral y traduce una disfunción.

- Cuando el ovario es grande, midiendo por lo menos 40 mm. en su eje

mayor, es de aspecto homogéneo sin quistes demostrables, frecuentemente
corresponde a un Stein-Leventhal.
Si es unilateral hay que pensar en cáncer de ovario o adenopatía
pélvica que en general es más extensa y menos ecogénica que el parenquima
ovárico.
2. Patología funcional del ovario.

El ovario normal sufre a lo largo del ciclo una serie de modificaciones

(folículos, cuerpo amarillo).

Estas estructuras pueden presentar anomalías cronológicas: Ovulaciones

tardías, ausencia de rotura del folículo, folículo gigante mayor de 30 mm.

Estas imágenes tienen como características la desaparición en la regla

siguiente, lo cual permite afirmar su naturaleza funcional.

Los quistes de más de 60 mm. pueden persistir después de la regla y de

tratamiento médico precisando una intervención quirúrgica.

3. Patología orgánica del ovario.

Es preciso medir su tamaño, su forma esférica o polilobulada, sus paredes

finas o gruesas, regulares o no y la presencia de eventuales tabiques finos o
gruesos e incluso de vegetaciones.

Su contenido puede ser puramente líquido o finamente ecogénico debido a su

contenido espeso homogéneo o no. Pueden contener zonas calcificadas. Hay
que buscar ascitis, adenopatías, metástasis hepática e hidronefrosis.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS MASAS OVÁRICAS:

a) Ante una masa pélvica puramente líquida debe pensarse en:

- Asa intestinal con líquido.

- Quistes funcionales.

- Colección tubárica ante la forma ovalada de la masa con eje mayor

anteroposterior a menudo cruzado por un pseudo tabique horizontal.

- Quiste del meso ovario, del meso salpinx o de los vestigios

embrionarios. Es difícil de diferenciar de un quiste seroso.

- Ascitis localizada, más rara.

- Divertículo vesical. debe desaparecer tras la micción.

b) Ante una masa quística atípica, mixta o sólida puede pensarse en:

- Colon con materia fecal. Poner enema y debe desaparecer.

- Adenopatias inflamatorias o neoplásicas. Raramente aisladas. Mucho

más lateral.

- Embarazo ectópico.

- Algunas formas heterogéneas del cáncer de ovario.

- Tumor sacrocoxígeo de desarrollo pre-sacro.

- Tumor de colon o pseudo tumor inflamatorio por perforación de un

divertículo.

- Riñón pélvico displásico.

c) Ante una masa gigante de desarrollo pélvico abdominal:

- Megavejiga. (Globo vesical o vejiga neurogénica). Si orina desaparece.

- Tumor gigante del mesenterio, de naturaleza quística, mixta o sólida. A

menudo están separados del contenido pélvico por asas intestinales.

- Mioma gigante. Su origen uterino se localiza por su continuidad con el

cuello y la vagina.

EL CÁNCER DE OVARIO:

a) Las circunstancias de su diagnóstico pueden resumirse a:

- Hallazgo de una masa pélvica.

- Ascitis, astenia, anorexia, etc.

- Metrorragias debido a hiperestrogenismo marcado.

b) Pueden observarse tres aspectos ecográficos:

- Que exista una masa quística o mixta de la cual se sospeche malignidad

debido a:
Ø Fuerte componente tisular.
Ø Contornos irregulares.
Ø Tabiques gruesos y en gran número.
Ø Vegetaciones implantadas a las paredes.
Ø Ascitis asociada.

Sin embargo ninguno de estos signos es concluyente, sobre todo si aparece

aislado.

- La exploración puede encontrar un ovario grande de ecoestructura más

heterogénea que lo habitual, de contornos polilobulados a veces asociado a
ascitis.

- Patología pélvica difusa, impidiendo la identificación de los ovarios:

carcinosis peritoneal, ascitis tabicada que interfiere el estudio.

- Puede identificarse el ovario y que la lesión maligna sea tan pequeña

que no pueda verse. Siempre debe buscarse ascitis, hidronefrosis y metástasis
hepáticas o ganglionares.

DERRAMES PERITONEALES:

1. Formas topográficas:

a) Pequeño derrame:
Pequeña banda líquida bordeando la cara posterior de una parte del
cuello, el istmo o el cuerpo uterino. Esto es esencial para diferenciarlo de un
artefacto.

b) Gran derrame peritonal libre:

Es evidente cuando ocupa toda la pelvis.
El útero parece flotar bajo la vejiga suspendido por los ligamentos.
Los ovarios son difíciles de ver por la interposición de las asas.

c) Derrame peritonal tabicado:

Se encuentra con más frecuencia en los procesos infecciosos pélvicos
de origen ginecológico o digestivo (apendicitis, sigmoiditis) y en la
patología cancerosa sobre todo de ovario.
Una o varias bolsas líquidas tabicadas. No ocupa las zonas declive ni varía
con la posición.
d) Situación particular:
Derrame en los espacios parieto-colicos sin la existencia de líquido
en la pelvis. Puede verse en los grandes procesos inflamatorios o neoplasicos.

2. Formas Etiológicas.

a) Inflamatorios o infecciosos:
Son tabicados con mayor frecuencia que los serosos.
Pueden hacer pensar en hidrosalpinx o quiste de ovario.
b) Hemoperitoneo de origen pélvico:
Se observa en el embarazo extrauterino y en la rotura de un quiste
hemorrágico de ovario. Más raramente están relacionados con un reflujo
tubarico en período menstrual, así mismo se pueden observar en la
interrupción voluntaria de embarazo o post legrado.
Un hematocele voluminoso debe pensarse en presencia de una
masa mal limitada ecogénea y heterogénea que ocupe el fondo de saco
de Douglas o los fondos de sacos laterales. A veces corresponden a la
organización de un sangramiento antiguo ignorado. Ejemplo: Embarazo
Ectópico.

c) El difícil problema del derrame fisiológico o idiopático:

Raramente se observa en la Ecografía, sí en la Laparoscopía. Parece
más frecuente en él período ovulatorio. Así pues, la presencia de una
pequeña colección líquida en él fondo de saco de Douglas no es
sinónimo de Patología Pélvica, pero es prudente practicar la prueba de
embarazo a fin de descartar embarazo ectópico que puede revelarse
únicamente por este signo.

PATOLOGÍA VAGINAL:

Si se explora bien clínicamente, el Ultrasonido puede descubrir algunas

patologías que antes eran desconocidas, por ejemplo.

- Quiste vaginal.

- Hidrocolpos: Se descubre con más frecuencia en el período

neonatal. Imagen líquida medial.

- Hematocolpos: Se asocia a masa pélvica en la adolecente.

CONTROL DEL CRECIMIENTO FOLICULAR:

Debajo de la cápsula ovárica existen desde la época del nacimiento,

numerosos folículos primordiales, cada uno conteniendo un óvulo inmaduro.
Al iniciarse el ciclo, varios de estos folículos se agrandan y se forma una
cavidad alrededor del óvulo (formación del antro). Entonces uno de los
folículos empieza a crecer, en un ovario aproximadamente al 6to. día mientras
los otros regresan. No se sabe porque un folículo es seleccionado para
desarrollarse.

Cuando se inyectan a las mujeres preparados de gonodotropinas pituitarias

humanas altamente purificadas muchos folículos se desarrollan
simultáneamente.

La estructura es un folículo ovárico maduro (folículo de graff).

Durante el desarrollo folicular, el ovario experimenta su división meiótica

reductora, siendo expulsado la mitad de los cromosomas en un pequeño
cuerpo polar que degenera; y la otra mitad en el óvulo maduro.

Aproximadamente al 14 día del ciclo el folículo distendido se rompe y el óvulo

es expulsado a la cavidad abdominal. Este es el proceso de ovulación.

El óvulo es recogido por los extremos fimbriados de las Trompas de Falopio,

transportado al útero y, a menos que ocurra la fecundación, hacia afuera a
través de la vagina.

Los folículos que se agrandan pero que no ovulan degeneran formando

folículos atrésicos.

El folículo que se rompe en el tiempo de la ovulación, prontamente se llena de

sangre, formando lo que a veces se llama cuerpo hemorrágico.

Las pequeñas sangrías de los folículos hacia la cavidad abdominal pueden

causar irritación peritonal y dolor bajo pasajero.

Las células de la Capa Granulosa y de la Teca del revestimiento folicular

prontamente comienzan a proliferar y la sangre coagulada es rápidamente
reemplazada por células luteas llenas de lípidos, amarillentas, que forman el
cuerpo Lúteo.
Las células Luteas secretan estrógenos y progesterona. Si ocurre el embarazo
el cuerpo Lúteo persiste y usualmente no se presentan más períodos hasta
después del parto.

Si no hay embarazo el cuerpo Lúteo empieza a degenerar aproximadamente 4

días antes de la siguiente Regla (24 días de ciclo) hasta que al fin es
reemplazado por tejido cicatricial para formar el cuerpo Albicans.

Imágenes del folículo en crecimiento entre los días -5 a 0 previos a la

ovulación y las del cuerpo Lúteo desde el 0 al +5 post ovulación.

1. No se observa ninguna estructura en el ovario hasta los días 9 y 10 del

ciclo, momento en que aparece una pequeña formación quística redondeada
entre 8 y 10 mm. de diámetro.

2. Se han descrito pequeños quistes entre 5 y 7 mm. entre el 5to. y 6to. día
del ciclo. A partir de ese momento se aprecia un incremento desmesurado del
mismo, de tal manera que duplica fácilmente su diámetro en solo 3 ó 4 días,
así pues el crecimiento alcanza un promedio de 2 a 4 mm. al día.

3. Realizar la investigación cada 24 horas iniciándolas en el 9no. ó 10mo.

día del ciclo hasta la ovulación y tras ella cada 24 horas hasta el día 17 y luego
del 19 al 20.

4. Vejiga llena. Cortes longitudinales y transversales.

5. Como planos de referencia Hackeloe (1980) propone la visualización de

la arteria ovárica, que alcanza entre 3 y 10 mm. de diámetro. Aparece debajo
del ovario como dos laminas paralelas ecorrefrigerantes y, gracias a su
estable recorrido por el ligamento infundíbulo pélvico, permite su visión casi
sistemática, y sirve para diferenciar, por ejemplo, un mioma del cuerpo Lúteo.

6. El tamaño que debe alcanzar el folículo para que se produzca la

ovulación es superior a 18 mm.

7. En el momento de la ovulación el tamaño medio del folículo suele

alcanzar unos 22 mm.

8. La forma del folículo varía a lo largo del ciclo, así como también su
ecoestructura. Inicialmente en los días 8 y 9, presenta unos límites irregulares,
aunque más o menos ovales, pero poco a poco adquiere la forma oval más
completa y a medida que nos aproximamos a la ovulación (días -2, -1, 0) se
hace perfectamente redondeado y de bordes lisos.

9. En vísperas de la ovulación puede verse en la mayoría de los casos si

se explora detenidamente la aparición de un punto ecorrefringente que hace
protución en la pared interna del quiste y que corresponde al cumulus
oophoros.

10. Tras la ovulación, el tamaño folicular permanece constante durante horas,

para iniciar una rápida regresión que se acompaña progresivamente de un
cambio de la ecorrefringencia, llegando a desaparecer el contenido quístico
para transformarse en ecorrefringente (cuerpo Lúteo).

11. A partir de la ovulación el contenido econegativo va desapareciendo,

empezando desde la periférica hacia el centro de la cavidad quística. Nos
hallamos entonces ante la aparición y formación (fase de vascularización y
maduración histológica) del cuerpo Lúteo. La formación quística se va
rellenando de una estructura cuya refrigencia semeja la placentaria. Poco a
poco, el tamaño de la misma disminuye (fase de regresión) siendo ya
imposible diferenciar de los órganos vecinos.

12. Piker (1980) comprueba dos tipos de cambios en el folículo post

ovulatorio: Desaparición de folículo (80 %) que significaría su colapso tras la
ovulación, con formación del cuerpo Lúteo sólido, o comprobación de un
colapso parcial con la aparición de Ecos en su interior (20 %), el cual se
correspondería con la hemorragia intrafolicular, con su subsiguiente
organización.

13. Tras la ovulación, o bien la forma redondeada persiste durante 48 horas,

aunque ya no tan bien delimitada, o bien se colapsan sus paredes dando lugar
a la aparición de una formación quística irregular o quística segmentada.

RESUMEN:

q Es posible monitorizar el crecimiento de los folículos.

q Solo los folículos cuyo diámetro es superior a 18 mm. consiguen la

ovulación. (No indicar una inseminación artificial antes de este tamaño).

q En la mayoría de los casos, en los días -2 a 0 previos a la ovulación, es

posible visualizar el cúmulos oophoros. (Obtención de óvulos mediante
laparoscopia para la fertilización in vitro).
q Se conoce hoy la ecoestructura del cuerpo Lúteo.

q Se ha observado que no es cierto el necesario crecimiento folicular en

ovarios alternos en cada ciclo. Todo lo contrario, con frecuencia se observa el
crecimiento durante varios ciclos consecutivos de los folículos en un mismo
ovario.
EL ULTRASONIDO EN OBSTETRICIA.

INTRODUCCIÓN:

La introducción del Ultrasonido en Obstetricia ha provocado una gran

disminución de los exámenes radiográficos en las embarazadas. Se emplea
para evaluar el embarazo desde la 4ta. ó 5ta. semana de la gestación hasta el
final del mismo. Sus indicaciones son extensas. Expondremos las principales:

PRINCIPALES INDICACIONES:

1. Para confirmar la presencia de un embarazo en evolución a partir de la

5ta. semana de gestación, especialmente en pacientes obesas o con
trastornos menstruales previos.

2. Para determinar la edad gestacional (medidas del SG. de la longitud

Coronilla Rabadilla, del DBP, y la longitud del fémur).

3. Para confirmar la presencia de una gestación múltiple.

4. Para localizar y evaluar la placenta, especialmente cuando se sospecha

una Placenta Previa o para realizar amniocentesis.

5. Para estudiar la cantidad y distribución del líquido amniótico.

6. Para confirmar la vitalidad fetal.

7. Para valorar el crecimiento fetal, sobre todo en los casos en que se

sospecha CIUR.

8. Para determinar malformaciones congénitas no cromosómicas.

9. Para confirmar la sospecha de un embarazo ectópico o de un embarazo

molar.

10. Para confirmar la sospecha de un huevo muerto o de un aborto.

11. Para establecer el diagnóstico eticlógico frente a una hemorragia vaginal

de causa desconocida.
12. Para evaluar las características del feto (edad, tamaño, peso,
presentación, posición y vitalidad).

13. Para evaluar la asociación de un embarazo y un tumor pélvico.

14. Para confirmar el diagnóstico de un hematoma retroplacentario.

15. En las enfermedades asociadas al embarazo (Colecistitis, Pancreatitis,

complicaciones renales, sospecha de ruptura de un órgano sólido).

16. En las complicaciones del Post Parto. (Sospecha de restos placentarios,

complicaciones quirúrgicas: Hematoma, abscesos, etc.

TÉCNICA DEL EXAMEN:

El examen sonográfico de una paciente grávida debe realizarse de modo

sistemático, preferentemente con CL y CT. Las pacientes que se examinen
durante el 1er. trimestre, así como en las que se sospeche placenta previa,
deben acudir con la vejiga llena la que ofrece tres ventajas:

- Desplaza las asas intestinales de la excavación pelviana.

- Ofrece una ventana sónica en la pelvis.

- La sonolucencia de la vejiga sirve de patrón para compararla con la

ecogenicidad de las estructuras vecinas.

Debe evitarse una hiperdistensión de la vejiga, ya que puede provocar una

deformidad del útero y su contenido, incluso simular la presencia de una
placenta previa.

HALLAZGOS PRINCIPALES DE UN EMBARAZO NORMAL:

5 semanas
- Aparición del saco gestacional.

6 semanas
- Aparición del polo embrionario.
 7 semanas
- Aparición de los latidos cardíacos.

8 semanas
- Aparición de los movimientos embrionarios "bruscos". Aparición de la
vesícula vitelina. Embrión con 2 polos (Forma de No. 8).

9 semanas
- Aparición de los esbozos de los miembros. Embrión alargado. Vesícula
vitelina pegada a la pared amniótica.

10 semanas
- Aparición de los movimientos lentos y perezosos. El embrión ocupa la
3ra. parte del saco gestacional.

11 semanas
- Desaparición del saco gestacional (fusión de la caduca parietal y
capsular). Se inicia la aparición del esbozo cefálico.

12 semanas
- Aparece la calota. Visualización de los ventrículos laterales y de la
columna vertebral.

13 semanas
- Visualización de la parrilla costal.

12 - 27 semanas
- Crecimiento máximo de la placenta.

25 - 27 semanas
- Visualización de las vísceras fetales.

25 - 35 semanas
- Máximo crecimiento del útero. "Ascenso" de la placenta.

SACO GESTACIONAL:

Alrededor de 2 ó 3 semanas posterior a la implantación del óvulo fertilizado en

el endometrio (4 ó 5 semanas de edad menstrual) se puede identificar con el
Ultrasonido un pequeño saco gestacional que precede a la positividad de las
pruebas de laboratorio para el diagnóstico de embarazo.
Aparece como un área esférica, sonolucente de 2 cm. o menos, situada en el
fondo uterino, rodeada de una zona localizada de engrosamiento que
representa el tejido decidual, que formará la placenta.
A medida que el embarazo progresa, el Saco Gestacional aumenta de tamaño
y a las 8 semanas llena toda la cavidad uterina, con una configuración más
ovoide y desaparece entre las 11 y 13 semanas.
A las 6 semanas se puede identificar el polo embrionario en forma de un foco
ecogénico dentro del saco.
Entre las 8 y 11 semanas los ecos fetales son evidentes y se empiezan a
reconocer algunas estructuras.
En los períodos precoces del embarazo se puede determinar la edad
gestacional con la medida del saco gestacional midiéndolo en su eje mayor.

CALCULO DE LA EDAD GESTACIONAL DURANTE EL PRIMER

TRIMESTRE:

Edad menstrual
(semanas) Saco Gestacional
d.s. 1-2 semanas L.C.C.
d.s. 1-4 semanas D.B.P.
d.s. 1 semana 5 10 mm. --- --- 6 20 mm. --- ---
7 30 mm. 10 mm. --- 8 45 mm. 17 mm. --- 9 60
mm. 25 mm. --- 10 70 mm. 32 mm. --- 11 --- 40
mm. --- 12 --- 55 mm. 20 mm. 13 --- 65 mm. 23
mm. 14 --- 80 mm. 26 mm. 15 --- 100 mm. 29 mm.

La edad menstrual se expresa en semanas de amenorrea, término usado

internacionalmente.
Cuando se expresa en semanas de embarazo se calcula 2 semanas menos
que la expresada en semanas de amenorrea.
El Saco Gestacional aparece de una forma esférica entre las 5 y 6 semanas
haciéndose de forma oval a partir de esta fecha.
La forma del S.G. puede ser alterada por la presencia de fibromas, quistes,
vejiga muy llena, etc. La mejor visión es con la vejiga medianamente llena.
El S.G. está rodeado de una corona de ecos densos más intensos que la
mucosa uterina.
Entre las 4 y 5 semanas se observa perfectamente el engrosamiento decidual
del endometrio y a veces un pequeño saco gestacional. Sólo se afirmará un
embarazo intrauterino en presencia de un anillo típico pues pudiese tratarse
de otras causas de engrosamiento del endometrio o un pseudo saco
gestacional.
A las 6 semanas el embrión es pequeño, próximo a la pared por estar fijada a
esta por el pié fijador (cordón umbilical primitivo).
El lugar de implantación del huevo tiene un valor pronóstico. Anidado cerca del
cuerno uterino (embarazo angular) o implantado abajo en la región supra
ítsmica, el embarazo está un poco más amenazado de aborto que si posee
una implantación corporal o fúndica.
En la longitud coronilla rabadilla hay que tener en cuenta si el embrión está
encurvado.
La presencia de entrantes y salientes es propio de un saco con escaso líquido
y alteración de su pared característico de huevos degenerados.
Alrededor del S.G. puede observarse la decidua basal la que dará lugar a la
placenta.

Vesícula vitelina y membranas amnióticas:

La vesícula vitelina se observa entre las 7 y 12 semanas aunque de forma

sistemática se ve entre las 8 y 10 semanas. Aparece como un anillo ecolúcido
de 5 mm. en la periferia del saco.

Su localización varía:

8 semanas
- Situación central (distancia a la pared del saco de 3 mm.).

9 semanas
- Situación periférica (distancia menor de 3 mm. o su borde es tangencial al
saco).

10 semanas
- Incorporación trofoblástica (apenas visible por estar situada dentro del
trofoblasto).

Sirve para ayudar a diagnosticar la edad gestacional al principio del embarazo.

Se le conoce también como Saco Vitelino o de Yolk. No siempre está
presente.

Hay que tener cuidado no confundir la vesícula vitelina con:

- Un segundo saco gestacional.

- Un saco de forma anómala.

- Un desprendimiento decidual.

- El propio embrión.

La membrana amniótica aparece ocasionalmente como una línea finísima

ecodensa en el interior del saco.

Movimientos embrionarios:

- Son visibles a las 8 semanas. Bruscos y rápidos de tipo convulsivo. De 9

a 15 en 5 minutos.

- A las 10 semanas aparecen los movimientos de las extremidades lentos

y perezosos, "balanceo". De 5 a 9 en 5 minutos.

- Tras los movimientos el embrión entra en una fase de "arreactividad"

que puede durar hasta 30 minutos. Dato importante para no diagnosticar
embrión muerto.

- La cinética embrionaria puede estar ausente cuando:

Ø El embrión duerme.
Ø Medicación (Sedantes).
Ø En malas condiciones.
Ø En fase de arreactividad.

- Es interesante acudir al "Test de la Cinética Embrionaria" cuando el

embrión no se mueve. Consiste en agitar el abdomen de la paciente. Esto
desencadena los movimientos cuando el embrión está dormido o en las fases
finales del estado de arreactividad. No los desencadena: El embrión en malas
condiciones, sedantes y fase de arreactividad.
En el 3er. trimestre ocurren los movimientos de la respiración fetal. Estos
movimientos son de gran valor para evaluar el estado de bienestar fetal.

GESTACIÓN PATOLÓGICA DE LAS PRIMERAS 16 SEMANAS:

Patología del Saco Gestacional.

Pueden observarse las siguientes:

Cambios estructurales:

1.- Cambio de la forma.

2.- Crecimiento lento o estancado.
3.- Crecimiento exageradamente rápido.
4.- Límites imperfectos.
5.- Presencia de entrantes y salientes.
6.- Cambios de la ecorrefrigencia.
7.- Transformación molar.

Alteración de la implantación:

1.- Implantación baja.

2.- Implantación cerca del cuerno (embarazo angular).
3.- Implantación ectópica tubarica.
a) Embarazo tubárico íntegro.
b) Rotura tubárica.
4.- Implantación ectópica en el cuerno.
5.- Implantación ectópica cervical.
6.- Embarazo abdominal.
7.- Hematoma retrodecidual.
8.- Aborto incompleto.
9.- Aborto completo.

Es prácticamente imposible un saco gestacional patológico que no se

acompañe de varias de estas anomalías. Sólo hay 2 excepciones:

a) La mola vesicular.

b) Algunos casos excepcionales de huevos anembriónicos que pueden

presentar como única anomalía el crecimiento excesivo sin embrión.

El 60 % de los embarazos ectópicos son huevos anembrionicos por lo que

pueden confundirse con quistes.

Hematoma retrodecidual: (Desprendimiento parcial)

Pueden existir hematomas entre la decídua y la pared corial. Si es mayor del
50 % el pronóstico es desfavorable.

Embrión cilíndrico:

Se conoce con este nombre la imagen ecográfica producida por una gestación
altamente patológica.
Se trata de un botón embrionario que queda retenido en fases precoces de la
gestación (sin reabsorberse) y con numerosas malformaciones histológicas.

Embrión muerto:

En los primeros días no aparecen alteraciones estructurales, por ello el

diagnóstico se hará en la valoración de la cinética:

- Ausencia de latidos cardíacos.

- Ausencia de movimientos espontáneos.

Embrión muerto y retenido: (missed abortio)

Se conoce con esta denominación la muerte y retención del producto de la

gestación superior a dos meses.
Por el tamaño relativo del embrión y del polo cefálico se puede indicar la
semana aproximada en que se produjo la muerte.

Mola vesicular: (Diagnóstico precoz).

En el interior del útero (8-9 semanas) se observa una imagen "algodonosa" en

copos de nieve, densa, que se reparte por toda la cavidad uterina y que
corresponde a las vesículas. (degeneración molar del trofoblasto).

Hematomas periovulares y la lisis del segundo gemelo.

Una mujer de cada cuatro sangran al comienzo del embarazo y en la mayoría

de los casos se observa una imagen líquida periovular semilunar, más o
menos importante, uno de cuyos extremos emerge de la masa trofoblástica.
Este hematoma localizado entre el corion y el amnios del huevo, difiere del
hematoma decidual marginal.
La ecoestructura de esta colección es variable como en todo hematoma. El
único diagnóstico diferencial a considerar es un segundo gemelo. El
hematoma posee unos bordes netos sin corona trofoblástica ecogénica en la
periferia.
El pronóstico es favorable. Hay que considerar dos elementos de mal
pronóstico; uno es su aparición tardía más allá de las 13 semanas lo que
conduce a menudo a un aborto tardío. Ocurre lo mismo cuando se observa la
insinuación de este hematoma entre el disco de placentación y el miometrio
sea cual fuere la edad gestacional.
La hipótesis de la frecuente desaparición de un segundo gemelo se explica por
un deficiente análisis semiológico que confunde un segundo saco con un
hematoma, o con un desdoblamiento de las membranas ovulares. La
asociación con un huevo huero es excepcional.

Desprendimiento de la zona de placentación baja. Hematoma decidual.

En caso de metrorragias, se confirmará frecuentemente un desprendimiento a

nivel del engrosamiento localizado del trofoblasto que esboza la zona
placentaria con presencia de un hematoma entre el cuello y la futura placenta.
Su pronóstico no es malo, el riesgo de aborto inmediato es mínimo.

DIÁMETRO BIPARIETAL:

Puede empezar a medirse a partir de las 12 semanas en que la cabeza tiene

un diámetro aproximadamente de 20 mm.. Por regla general este diámetro se
obtiene cuando se visualiza una línea continúa en el plano medio el cual
señala que la sección se hizo a través de la hoz del cerebro.
El crecimiento de la cabeza fetal es sólo lineal durante el segundo trimestre del
embarazo. Entre las 12 y 30 semanas esta relación es más exacta con una
desviación standard de más menos una semana. El crecimiento de la cabeza
en este período es de 2 mm./sem. a 3 mm./sem.
A partir de las 32 semanas el crecimiento fetal no es lineal con una desviación
standard aproximadamente de 2 semanas y el ritmo de crecimiento de la
cabeza es de 2 mm./sem.
Se considera que la primera medida del D.B.P se debe realizar entre las 14 y
20 semanas, sobre todo cercano a las 20 semanas.
Se han publicado numerosas curvas de crecimiento normal, del D.B.P. a lo
largo del embarazo. Se dan valores diferentes según los autores y poblaciones
estudiadas, existiendo variaciones hasta de 4 semanas para un D.B.P. de 40
mm.
Es preferible utilizar una curva propia o aquella que más se aproxima a la
población estudiada. Consideramos que la tabla utilizada en nuestro centro
durante más de 15 años se ajusta bastante a nuestra población.
Mientras más avanzado está el embarazo menos precisa es la estimación de
la edad gestacional
Una braquicefalia, una dolicocefalia, una microcefalia o una hidrocefalia
pueden hacer que el valor medido se salga de la curva normal, ante esto la
medición de la circunferencia cefálica, del diámetro interorbitario, la
visualización de los ventrículos y otros elementos pueden orientar el
diagnóstico.
Todas las curvas de crecimiento presentan un limite de normalidad amplio
entre una y dos desviaciones standard. Esto se debe a que hay una serie de
factores que pueden inducir a error en la medición del D.B.P.

Estos son:

1. Imposibilidad de obtener un eco medio completo.

2. Cabezas muy encajadas.

3. Cabezas muy movibles que se desplazan durante la medición: Líquido

aumentado, pelvianas, transversas, embarazos gemelares, etc.

4.- Errores de medición del observador.

LA PLACENTA:

Puede identificarse desde el mismo momento de la aparición del saco

gestacional como decidua basal.
La placentación sólo finaliza en la semana 16, por lo que hasta esta semana
debe hablarse ecográficamente de decidua.
Se identifica sencillamente por su aspecto "jaspeado" característico
(semejante al del hígado) y producido por la reflexión sónica de las
vellosidades.
El Ultrasonido ya hemos señalado, tiene valor para localizar la placenta y para
detectar cambios en su textura. Es de gran utilidad cuando se sospecha una
placenta previa o un desprendimiento placentario. El patrón ecográfico de la
placenta se distingue rápidamente del miometrio vecino, el cual aparece
relativamente ecolucido cuando se compara con la placenta. La placa corial
que forma la superficie fetal de la placenta se visualiza en el Ultrasonido ya
que se produce una fuerte interfase acústica con el líquido amniótico vecino.
La placa basal de la placenta no tiene un patrón específico de ecos y por lo
tanto no se ve en el Ultrasonido hasta cerca del final del embarazo en que se
calcifica.
La placenta alcanza su máximo crecimiento durante el 2do. trimestre, mientras
que el crecimiento uterino es mayor del 2do. al 3er. trimestre, lo que resulta en
una gradual disminución de la proporción de la superficie interna ocupada por
la placenta. El Ultrasonido ha demostrado que la llamada migración placentaria
es el resultado de un fenómeno fisiológico, o sea que el ascenso de la
placenta a partir del 3er. trimestre es el producto de un crecimiento asimétrico
del útero.
Las modificaciones en la textura de la placenta pueden ser expresión de los
cambios normales de la maduración o de procesos diversos.
Hay ciertos cambios estructurales normales de la placenta que ocurren a
medida que se alcanza él termino del embarazo.

Entre ellos tenemos:

a) Presencia de calcificaciones a lo largo de la base y septum de la

placenta. En el Ultrasonido provocan múltiples ecos intensos que no producen
sombra acústica.

b) Disminución del número de vellosidades, que se manifiesta por áreas de

sonolucencias.

La ecografía permite valorar en ella numerosísimos parámetros imposibles de

lograr con otras técnicas.

1.- Observación perfecta de la morfología ecográfica.

2.- Localización exacta del lugar de implantación.

3.- Medición del grosor y volumen.

4.- Diagnóstico del desprendimiento precoz, parcial o total.

5.- Valoración de la senecencia placentaria.

6.- Valoración de la migración placentaria.

7.- Diagnóstico de infartos, tumuraciones, etc.

8.- Observación de la relación entre la inserción placentaria y el peso fetal.

9.- Observación de la relación entre la inserción placentaria y la situación y
posición fetales.

Morfología Ecográfica de la Placenta:

Posee una ecorrefringencia homogénea, progresivamente mayor a medida

que avanza la gestación. Su grosor es homogéneo, excepto en los bordes,
donde disminuye rápidamente.
Puede verse: La placa corial, como una línea blanca muy fina, fuertemente
ecorrefringente, que separa la "pars materna" placentaria del líquido
amniótico. A mayor edad gestacional es más sencilla de ver la inserción del
cordón, siguiendo su recorrido. Ocasionalmente y cerca de la misma puede
verse el inicio de los vasos coriales más gruesos.
El estroma placentario, siempre ecopositivo y muy homogéneo, que solo varía
a medida que la placenta envejece.
En su interior es común observar áreas pequeñas, econegativas, irregulares, a
veces numerosas, que han sido identificadas como hematomas o infartos, pero
que hoy sabemos que son "lagos venosos" sin repercusión clínica alguna.
Entre la placenta y la placa corial, e inmediatamente por debajo de esta última,
suelen verse, especialmente en las últimas 10 semanas de embarazo, áreas
econegativas pequeñas, bien delimitadas, ovales o alargadas que han sido
identificadas como quistes coriales y relacionadas con la senescencia de la
placenta. Hoy suponemos se trata de dilataciones vasculares venosas (de los
vasos coriales) o lagos sanguíneos, sin relación alguna con el envejecimiento
placentario.
La decidua esponjosa se identifica como una línea econegativa que separa
toda la placenta del miometrio. Es muy fina y homogénea, y se ha
denominado la línea negra. No siempre puede verse, y no debe confundirse
con áreas de desprendimiento placentario.
Disminuyendo la ganancia sónica, puede diferenciarse siempre la placenta del
miometrio. Este es siempre más ecorrefringente.

Localización exacta de la inserción:

Puede hacerse con una fidelidad del 95-100 %. Solo al final del embarazo
cuando el feto es grande y hay reducción del líquido amniótico, se producen
"sombras" sónicas que pueden impedir la visión parcial o total.

Para evitarlo debe explorarse a las pacientes más precozmente. Por otro lado
no conlleva problemas diagnósticos, ya que:
1. Si se quiere practicar una amniocentesis, el hecho de no observarse
insertada en la cara anterior permite su realización.

2. Si se sospecha placenta previa, colocando el transductor en la sinfisis del

pubis o en ambas fosas ilíacas puede confirmarse o descartarse esta.

Los lugares de más común inserción son: Cara anterior, cara posterior y
fondo.

Medición del grosor y volumen:

La placenta aumenta de grosor a lo largo del embarazo. En la primera mitad

de forma muy rápida, para hacerlo muy lentamente al final del mismo o incluso
disminuir de grosor en ciertos estados patológicos.
Debe medirse en la zona central placentaria, evitando hacerlo en los bordes o
cuando la placenta se inserta en un lado uterino. Consideramos grosores
normales entre 2,5 y 5 cm.
No existe correlación entre la medición ecográfica y la medición post parto,
debido a que ecográficamente los vasos están repletos de sangre.

La biometria placentaria tiene poco valor.

a) Valores extremos son patológicos y característicos de Iso-inmunización

Rh, diabetes severa (por exceso) e insuficiencia placentaria (por defecto).

b) Pueden hallarse valores normales en fetos muy afectados.

c) Pueden hallarse valores pequeños en gestaciones gemelares normales a

causa de la hiperdistención uterina.

La valoración de la medición del grosor debe ir unida a la valoración de la

homogeneidad. Esta sí posee una gran importancia. Las mediciones
volumétricas son muy difíciles de hacer y poco confiables.
El espesor ecográfico de la placenta está disminuido en los hidramnios
(compresión del líquido) y en las hipotrofias fetales o CIUR, expresión de una
insuficiencia vascular de la misma y puede verse llegar a medir menos de 3
cm.
Está aumentado en caso de anemia fetal grave (Iso-inmunización Rh o por
hemorragia transplacentaria), también en la diabetes y en algunas
malformaciones.
El engrosamiento de la placenta en la Iso-inmunización Rh es debido a un
edema de las vellosidades y a una hiperplasia del árbol velloso. Un hecho
bastante parecido ocurre en la placenta de las madres diabéticas. Un falso
engrosamiento puede estar en relación con un hematoma retroplacentario o
con la inserción encima de un mioma intersticial.

Diagnóstico de los desprendimientos:

El clínico está acostumbrado a ver desprendimientos totales placentarios

(Síndrome de Couvelaire), que cursan con uno de los cuadros más graves que
puede padecer una gestante. Sin embargo pequeños desprendimientos
asintomáticos, o que cursan con una metrogragia esporádica, son bastante
comunes. Se les puede diagnosticar tras el alumbramiento al observar un
coágulo organizado en un borde placentario, un cotiledón atrofiado, etc.
Solo la ecografía puede diagnosticarlos de forma precoz y ayudar a valorar su
importancia clínica y su evolución.
Aparecen como áreas econegativas, irregulares a diferencia de la "línea negra"
situada entre la placenta y el miometrio. A medida que él coágulo se organiza
suelen aparecer ecos difusos y amorfos en su interior.
El ecografista puede indicar su tamaño (que esta en relación con la evolución
clínica) y su evolución. En ocasiones, llegan a alterar la ecorrefrigencia del
área placentaria desprendida (disminuyéndola), lo que indica una alteración
del funcionamiento de esa zona.

Valoración de la Senescencia Placentaria:

Es este uno de los campos más modernos de la ecografía. A medida que el

envejecimiento placentario (normal o patológico) se acentúa, varía la
sonolucencia de la placenta. Los cambios que aparecen deben valorarse en:

a) La Homogeneidad Placentaria.

Es debida a cuatro fenómenos anatómicos, que suponen el envejecimiento

natural de la placenta:

1.- La reducción progresiva del tamaño de las vellosidades.

2.- El aumento del número de vellosidades terminales.

3.- La reducción del sincito y citotrofoblasto.

4.- La fibrosis del estroma vellositario.

Se trata de un fenómeno fisiológico que hace que al final de la gestación la
placenta sea más grande.

b) Aparición de Microcalcificaciones Reticulares.

El empleo de la Xero Radiografía nos ha permitido conocer que al final del

embarazo, y especialmente en los embarazos prolongados, se depositan
microcalcificaciones reticulares en los septos intercotiledóneos y la placa
basal. Ello hace que se observen pequeñas áreas ecorrefrigentes poco
homogéneas.

c) Aparición de los "Anillos" Placentarios.

Es un fenómeno que solo aparece en las placentas altamente senescentes. En

estos casos desaparece la placenta como tal, transformándose en auténticas
esferas, por lo que, estudiada bidimensionalmente con los ecográfos, se
realice como se realice el corte ecográfico toda la placenta son anillos.
En su formación intervienen las microcalcificaciones antes mencionadas y el
depósito de nuevas microcalcificaciones reticulares por fuera de los vasos de
las vellosidades terminales, que a medida que el envejecimiento es mayor,
ascienden por los vasos hasta ocupar progresivamente los de las vellosidades
de tercer orden, segundo orden, etc. Dado que la distribución espacial de las
vellosidades es en "hoja de cebolla" progresivamente se forma un auténtico
círculo. La parte central del cotiledón queda menos recubierta de vellosidades,
y este fenómeno junto a la sombra sónica de las microcalcificaciones produce
el anillo.

d) Alteraciones en la Placa Corial.

Esta es lineal hasta que la placenta envejece. A medida que la fibrosis

progresa se forman ondulaciones. Inmediatamente se depositan
microcalcificaciones subcoriales en estas ondulaciones, pues se dirigen hacia
el septo, tomando una dirección vertical sobre la placa corial comparadas a
"espinas de rosal".
En la placenta con "anillos" la placa corial se pierde, por incorporarse, a los
propios anillos.
Importante:

El problema capital de estas imágenes no es su existencia, sino el momento

de su aparición. Se trata de un proceso progresivo de envejecimiento
placentario y por lo tanto su importancia estriba en el momento de su
aparición. Si aparecen más precoces de lo que les corresponde deben
considerarse como un riesgo potencial.
El aspecto maduro grado III se considera patológico antes de las 35 semanas.
La mayoría de los autores aceptan que la presencia de anillos, grado IV, es un
índice de riesgo fetal, especialmente si aparece antes de las 36 semanas.
La presencia de las placentas senescentes nos orientan a considerar una
disminución de la reserva fetal (riesgo para el producto) por lo que es
conveniente efectuar un control más completo para evitar complicaciones
perinatales.
Existen varias clasificaciones según diferentes autores. Nosotros hemos
utilizado una que la clasifica en 4 grados en la siguiente forma:

Edad Media de Aparición Grado I entre 12 y 35 semanas

23.2 semanas Grado II entre 27 y 37.5 semanas 32.7 semanas
Grado III entre 36 y 41 semanas 38.2 semanas Grado IV entre
39 y 42 semanas 40.9 semanas

Nosotros les hemos hecho algunas modificaciones calificándola en ocasiones

en:

Grado II-III o Grado III-IV.

Al final del embarazo y en embarazos prolongados es frecuente encontrar el

grado IV. La presencia de una placenta grado IV por si sola no se relaciona
con un mayor riesgo de evolución fetal adversa. Ahora bien, el grado IV y
oligoamnios pueden indicar el grado de disfunción placentaria y el síndrome
de post madurez fetal.
La diabetes o la sensibilización Rh pueden producir un retardo en el proceso
de maduración de la placenta.
Se ha planteado que los grados de madurez de la placenta sé interrelacionan
con la madurez pulmonar del feto.
GRADOS DE MADUREZ DE LA PLACENTA:

Se basa en la identificación y distribución de depósitos de calcio en la placa

coriónica, sustancia y placa basal.

Existen 4 fases distintas de maduración:

· Grado I: La placa coriónica aparece como una línea densa continua lisa,
recta y bien definida. La sustancia placentaria es homogénea y carece de
zonas ecogénicas notorias. La capa basal es homogénea y de la misma
textura que la sustancia placentaria.

· Grado II: La placa coriónica aparece como una línea continua bien
definida pero presenta muchas ondulaciones poco profundas. Hay pocas
zonas ecogénicas distribuidas en la sustancia que causan pérdida de la
homogeneidad. No hay aumento de la densidad visible en la capa basal.

· Grado III: La placa coriónica tiene indentaciones más marcadas. La

sustancia placentaria parece estar completamente dividida por la presencia de
densidades ecogénicas lineales contiguas a las indentaciones marcadas de la
placa coriónica.
Las densidades ecogénicas lineales no alcanzan la placa basal que
es punteada con los ecos lineales dispuestos en su eje longitudinal en
sentido paralelo a la capa basal.
· Grado IV: La placa coriónica aparece interrumpida por identaciones que
se extienden hasta la capa basal y contiguas a las densidades ecogénicas
lineales resultantes en la división de la sustancia placentaria en
compartimentos. Las áreas centrales de estos compartimentos muestran
zonas sin ecos.

Migración Placentaria:

Durante el embarazo existe un aparente cambio de posición de la placenta,

en su relación con el orificio interno, es la llamada migración placentaria.
Esta situación es extremadamente común y aparece en el 70% de las
inserciones placentarias bajas.
Este fenómeno se explica por el ritmo de crecimiento diferente del segmento
inferior del útero durante el 3er. trimestre.
El segmento inferior mide 3 cm. en el 3er. mes y alcanza de 10-11 cm. al final
del embarazo.
De ahí que todo diagnóstico Ultrasonográfico de placenta previa, realizado en
el 2do. trimestre deba ser confirmado al final del embarazo.

Importante:

- El centímetro final de la formación del segmento uterino inferior solo se

produce en el período expulsivo por la compresión de la cabeza fetal. La ultima
exploración ecográfica debe hacerse entre las 36-38 semanas. Una placenta
previa que persista en esta época ya no se desplazará.

- Se debe ser prudente a la hora de informar placenta previa a lo largo del

embarazo ya que puede condicionar que un obstetra poco experto realice
cesáreas innecesarias.

Infartos y tumores placentarios:

La ecografía permite igualmente el diagnóstico de cotiledones aberrantes, que

aparecen nítidamente separados del resto de la placenta.
Los infartos se parecen a los anillos placentarios, solo que son irregulares y su
ecorrefrigencia es muy variada.
Los CORIANGIOMAS aparecen como formaciones quísticas.
El coriangioma es una afección que aparece en forma de una laguna
heterogénea situada en la placa corial.
Se parecen a un infarto placentario, pero se acompaña de hidramnios y de
anasarca con un cuadro de hidropis fetalis que confirman la existencia de una
perturbación hematodinámica.
El quiste citotrofoblástico es poco frecuente y situado en la región sub-corial.
Su forma es esférica. No se considera patológico cuando está aislado y es
pequeño.

Relación entre la inserción placentaria y el peso fetal:

El peso fetal no se altera por una placenta previa, solamente lo hace cuando
esta ha evolucionado presentando metrorragias. En estos casos la metrorragia
probablemente supone una disminución del funcionamiento del cotiledón
situado sobre el O.C.I..
Relación entre la inserción placentaria con la situación y posición fetales:

Es conocido desde la antigüedad y confirmado con ecografía que las placentas

previas cursan con una incidencia superior de presentaciones y posiciones
viciosas fetales.

NOTA:

No confundir el Hematoma Retroplacentario con la Línea Negra de

significación dudosa y que probablemente corresponde a la parte más
vascularizada de la placenta.

El cotiledón aberrante se traduce por la presencia de un pequeño acúmulo

ecogénico de estructura idéntica a la placenta, pero situada a distancia de ésta
de la que está perfectamente separado. Su principal diagnóstico diferencial se
hace con una contracción uterina localizada o con un mioma. Puede
acarrear complicaciones con motivos del alumbramiento.

En cuanto a la forma de la placenta, la forma oval es más corriente. A veces

vemos una forma oval o bien en partición del tejido placentario en dos
porciones unidas por membranas, llamándose entonces placenta bilobulada o
succenturiata.

La inserción anormal o acretismo placentario es cuando la placenta se inserta

en una zona inadecuada (segmento inferior, cuerno uterino o cuello). Se
distinguen tres variedades según la extensión del proceso, distinguimos entre
total y parcial y según la profundidad a la que penetren las vellosidades.

1. Cuando las vellosidades se ponen en contacto con la muscular se llama

acreta propiamente dicha.

2. Cuando penetra en ella se llama increta.

3. Cuando la perforan causando hemoperitoneo se llama percreta. (Se da

uno por cada cinco mil a diez mil partos. Es de muy difícil diagnóstico por
Ultrasonido).

PLACENTA PREVIA:

Se trata de una implantación viciosa de la placenta en el segmento inferior. El

término de placenta previa debe emplearse en aquellos casos en los cuales la
placenta se sitúa entre la parte del feto que se presenta y el orificio cervical
interno.
Se habla de placenta previa oclusiva y no oclusiva.
La placenta previa oclusiva puede ser total o parcial. La total ocupa totalmente
el segmento inferior del útero y el orificio cervical interno, también se le llama
central y es la más peligrosa ya que ella no asciende. La placenta previa
oclusiva parcial está en una de las caras y ocluye el O.C.I. a través de su polo
inferior, aunque es de tipo oclusivo puede ascender.
Se usa también el término de placenta previa no oclusiva o marginal cuando
su inserción es total o parcial en el segmento inferior sin ocluir el O.C.I.. Antes
de las 28 semanas tiene la posibilidad de ascender y no ser previa. A veces
hay la inserción de una pequeña porción de la placenta en el segmento inferior
sin que ello significase patologismo alguno. Se designa estos casos como
inserción baja y se reserva el nombre de placenta previa para las que
insertadas en el segmento inferior, en zonas bajas del mismo, confieren al
embarazo un carácter netamente patológico.
Una de las principales indicaciones del Ultrasonido en Obstetricia es para
localizar y evaluar la placenta, especialmente cuando se sospecha una
placenta previa.
El examen de Ultrasonido debe hacerse con la vejiga en repleción y
postmicción, con diferentes grados de distensión, para evaluar
adecuadamente el segmento inferior, ya que una hiperdistensión de la vejiga
puede comprimir el segmento inferior del útero y darnos un falso diagnóstico
de placenta de inserción baja por falta de desplazamiento del segmento
inferior.
La región del canal cervical se puede identificar fácilmente en C.S. en la línea
media y donde aparece como una línea ecodensa engrosada, representativa
del mucus espesado que hay en su interior. La porción cervical del útero
aparece como una extensión tubular ecodensa del contorno uterino.
El orificio cervical interno se sitúa esquemáticamente en el vértice de un
pequeño triángulo de líquido amniótico supracervical, situado bajo la
presentación (triángulo de Kobayashi).
Existen algunas situaciones que pueden dificultar el diagnóstico tales como,
parte inferior de la placenta muy delgada y la presentación muy adentrada,
mala repleción de la vejiga, la obesidad, la presentación pelviana, una
contracción uterina localizada y de situación baja, la implantación lateral, la
disminución del líquido amniótico, etc.. Hay algunos detalles que ayudan a
localizarla.
El desplazamiento hacia arriba de la presentación por la madre o las
variaciones del llenado vesical, conllevan un ascenso de la presentación y
dejan al descubierto el polo inferior de la placenta o por lo menos el triángulo
de Kobayashi.
La contracción localizada del útero de situación baja conlleva un
engrosamiento del miometrio que puede tomarse equivocadamente por la
propia placenta. Esta misma contracción puede ocultar el O.C.I. y simular mas
arriba un falso cuello. En estos casos la desaparición de la contracción permite
la medición entre el polo inferior de la placenta y el cuello.

HEMATOMA RETROPLACENTARIO:

Sólo aparece en el 3er. trimestre. Clínicamente se acompaña de aumento de

la altura uterina, hipertonía dolorosa y metrorragias negruzcas.
Ecográficamente se observa una laguna situada entre la placa basal y el
miometrio que levanta a la placenta. Su ecogenicidad está en relación con la
antigüedad. Toda separación mayor de 4cm. entre la placenta y la placa basal,
debe hacernos sospechar esta entidad. No debe confundirse con: las venas
miometriales situadas bajo la placa basal que son hipoecogénicas pero de
típico aspecto vermiforme, un mioma intramural edematizado de localización
retroplacentaria, a menudo de forma esférica, la atenuación de un haz de
Ultrasonido por mal contacto.
Los pequeños desprendimientos asintomáticos, o que cursan con una
metrorragia esporádica, son bastantes comunes. Se les suele diagnosticar
tras el alumbramiento al observar un coágulo organizado en un borde
placentario, un cotiledón atrofiado, etc. Solo la ecografía puede diagnosticarlos
de forma precoz y ayudar a valorar su importancia clínica y su evolución.
Aparecen como áreas econegativas, irregulares situados entre la placenta y el
miometrio. A medida que el coágulo se organiza suelen aparecer ecos amorfos
y difusos en su interior.
El ecografista puede indicar su tamaño y su evolución. En ocasiones llegan a
alterar la ecorrefrigencia del área placentaria desprendida lo que indica una
alteración del funcionalismo de esa zona.

LÍQUIDO AMNIÓTICO:

Hasta el presente no ha sido posible cuantificar la cantidad de líquido

amniótico.
Un ecografista experto puede sin embargo diferenciar con bastante
aproximación la cantidad de líquido amniótico normal de un Polihidramnios o
de un marcado Oligoamnios.
El volumen de líquido amniótico aumenta progresivamente durante el
embarazo, alcanza su máximo cerca de las 24 semanas y se mantiene
constante hasta casi la semana 37. A continuación hay un ligero descenso
fisiológico del volumen de líquido, pero durante el período post término, se
calcula que hay una disminución del 33 % del mismo por semana (de la 40 a la
44).
Frecuentemente hay un pequeño exceso de líquido entre el 4to. y 5to. mes
cuando se trata de un futuro feto grande. Habitualmente los macrosómicos
mantienen este signo hasta el final del embarazo. Por el contrario los fetos
hipotróficos tienen a menudo un líquido amniótico poco abundante.
El líquido amniótico está en circulación constante y en parte es reabsorbido
por el mismo epitelio amniótico aunque no puede calcularse en que cantidad y
deglutido por el feto en un volumen considerable que se calcula en 500 cc. en
las 24 horas.
La décima parte es excretado por el riñón fetal mediante la orina a la cavidad
amniótica. Otros 25 cc. los retiene el feto para sus líquidos intra y
extracelulares y el resto vuelve a la madre a través de la placenta.
En los movimientos respiratorios del feto el líquido penetra hasta los alvéolos.
Algunos le confieren un poder nutritivo. Lo que es indudable es su efecto
protector contra los traumatismos.
Se dice que en condiciones normales la cantidad de líquido amniótico no debe
ser mayor que el volumen ocupado por el feto y la placenta.
Entre el 3ro. y 6to. mes el feto parece nadar en el líquido que es abundante.
Entre el 6to. y 8vo. mes el líquido es menos abundante pero aún existen zonas
líquidas.
En el último mes el feto solamente queda limitado por un fino ribete líquido
apareciendo aún unos pequeños bolsones de líquido entre las extremidades.
La cantidad de líquido puede ser NORMAL, puede estar disminuida
(Oligoamnios) o puede estar aumentada (Polihidramnios).
La cantidad de líquido amniótico puede constituir un aviso de ciertas
anomalías del feto.
El líquido es sencillo de identificar por su econegatividad. Al final del embarazo
y cuando existe abundante vernix caseoso, este aparece como pequeños
floculos navegando en el mismo. Su diagnóstico diferencial está constituido
por la hemorragia intra amniótica (hematoma decidual o retroplacentaria) y el
líquido meconial espeso (raros).

Oligoamnios:

La etilogía no está aclarada y puede invocarse la amnioitis con atrofia del

epitelio, las malformaciones renales o una deglusión excesiva del feto. No
tomamos en cuenta el que es secundario a una R.P.M.
También puede observarse en la muerte fetal y en los embarazos
prolongados.
Los fetos hipotróficos tienen a menudo un líquido poco abundante.
La disminución puede observarse desde el 3er. mes y hace difícil el estudio
fisiológico del feto. La disminución puede provocar deformaciones cefálicas
pasajeras o deformaciones definitivas como pies zambos, desviaciones
vertebrales, así como hipoplasia pulmonar.

Polihidramnios:

Entre sus causas se invocan factores que alteran la secreción o más probable
la reabsorción del mismo a través del epitelio o bien la deglusión por parte del
feto que se evalúa en 500 cc. cada 24 horas con vuelta del excedente que no
necesita a la placenta y a la circulación materna.
Se observa en las malformaciones que afectan la ingestión o el reflejo de
deglusión cual la atresisa esofágica o anencefalia. También en la
Eritroblastosis con feto hidrópico. El 10 % se asocian a malformaciones
digestivas.
Los embarazos gemelares frecuentemente se asocian a un exceso de líquido
sobre todo en los embarazos monoamnióticos o en los biamnióticos con
síndrome de feto transfundido transfusor.
En las Diabéticas es un elemento de mal pronóstico que traduce una
descompensación de la diabetes o una malformación asociada que es un poco
más frecuente en esta patología.
El Polihidramnios aparece con mayor frecuencia hacia las 28 semanas, pero a
veces más precozmente.
Hay que distinguir el hidramnios crónico que evoluciona lentamente y a brotes
del hidramnios agudo que es más raro y difiere del anterior por su aparición
rápida y a veces precoz, sobre todo en los casos de gemelares. El simple
aumento del líquido se traduce en un aumento moderado en que el feto sigue
teniendo contacto con las paredes uterinas. Este aspecto es frecuente en los
macrosómicos a partir del 4to. mes.
El estudio morfológico del feto se hace difícil cuando el feto se halla a distancia
del transductor, reposando en el fondo del útero con el dorso y la cara hacia
delante.

Para la cuantificación ecográfica del líquido amniótico se han propuesto:

a) La medición del volumen intrauterino total.

b) La medición del volumen residual, reducción del volumen total del

volumen feto placentario (difícil).

c) Medir los espacios rellenos de líquido amniótico (bolsones).

Este último método ha sido el más usado. Inicialmente Mienning y Col
consideraban normal un bolsón de líquido mayor de 1cm. en sentido vertical.
Chamberlain y Col aumentaron el diámetro vertical a 2 cm. y posteriormente
Crowley lo aumento a 3 cm.
En la actualidad se han refinado los criterios para la valoración
ultrasonográfica de oligohidramnios, la técnica más usada es la medición del
Índice de Líquido Amniótico.
Esta técnica ofrece ventajas significativas sobre otras al proporcionar un
cálculo indirecto del volumen intrauterino total. Se hace dividiendo el útero en 4
cuadrantes.
La Línea Nigra lo divide en mitades derecha e izquierda y el ombligo en
mitades superior e inferior.
Se coloca el transductor en sentido del eje longitudinal, perpendicular al piso.
Se identifica y mide el diámetro vertical de la bolsa más grande de cada
cuadrante. Estas 4 mediciones se suman y dan una sola cifra, el Índice de
Líquido Amniótico.
El índice promedio en el embarazo normal es de 16.2 (+) (-) 5.3 cm.
En el embarazo post término el Índice de Líquido Amniótico es 9 cm. (un 20 %
menos que en el embarazo normal), lo que se debe a declinaciones súbitas
que existen en estos embarazos.
En la actualidad se considera que hay Oligoamnios cuando el Índice de
Líquido Amniótico es menor o igual a 5 cm.
Si se encuentra esta medición en un embarazo post término, debe pensarse
en la interrupción del mismo independientemente del resultado de las pruebas
de vigilancia fetal.
Las técnicas usadas para cuantificar el líquido amniótico que incluyen las
reglas 1, 2 y 3 cm. son poco confiables para vigilar los cambios normales que
se producen. Sin embargo el Índice de Líquido Amniótico ofrece un sistema
semi cuantitativo de medición del volumen de líquido, técnica que permite
seguir los cambios de volumen.
Parece haber una relación inversa entre la cantidad de líquido amniótico y la
presencia de actividad fetal normal.
El decremento del volumen de líquido tiene impacto sobre el movimiento del
feto potencialmente afectado.
No debe pasar inadvertida una disminución de los movimientos fatales puesto
que pudiera ser la única manifestación de un decremento del volumen del
líquido amniótico.
Los patrones de frecuencia cardíaca también son afectados por los cambios
de volumen de líquido amniótico (aumento de desaceleraciones de la
frecuencia cardíaca).
 ÍNDICE DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO:

Proporciona un cálculo indirecto del volumen intrauterino total.

VALORES NORMALES: 16.2 (+)(-) 5.3 cm.

o sea: De 10.9 cm. a 21.5 cm.

Menos de 10.9 cm. sería OLIGOAMNIOS.

Más de 21.5 cm. sería POLIHIDRAMNIOS.

Lo anterior es válido para una gestación entre 36 y 40 semanas.

En el embarazo de más de 40 semanas la cifra de 10.9 cm.

puede reducirse en un 20 % o sea llevarse hasta 8.9 cm. como cifra normal.

De 36 a 40 semanas. Más de 40 semanas.

N O R M A L: 10.9 cm. 8.9 cm.

OLIGOAMNIOS:

Ligero ..... 10.8 a 8.1 cm. 8.8 a 5.1 cm.

Moderado ... 8 a 5.1 cm. 5 a 3.1 cm.

(Conducta inmediata)

Severo ..... menor o igual a 5 cm. menor o igual a 3 cm.

(Riesgo de muerte inminente)

Para el Perfil Biofísico se quitarán 2 puntos cuando el índice este por debajo
de 5 cm.

ESTRUCTURAS FETALES:

En el 3er. trimestre del embarazo se pueden delimitar la mayoría de los

órganos fetales: Vejiga, intestino, corazón, riñones, hígado, etc., incluyendo los
órganos genitales.
Las estructuras fetales pueden dividirse en tres categorías con fines de
identificación.
1. Aquellas estructuras que originan reflexión de gran amplitud o sea que
determinan ecos muy amplios. En este grupo se incluye el esqueleto.

2. Aquellas estructuras con ausencia de ecos internos, que comprenden a

los órganos fetales que contienen líquido. En este grupo se incluye el corazón
que puede identificarse a las 7 semanas y la aorta que se visualiza como una
estructura tubular llena de líquido. Otras estructuras ecolucidas son el
estómago, la vesícula, la vejiga y la vena umbilical.

3. Aquellas estructuras fetales que originan ecos medianos, comprenden la

mayoría de los órganos parenquimatosos del feto como el hígado, los riñones,
el bazo y los pulmones.

LA CABEZA FETAL:

Se identifica por primera vez como tal, por la existencia de los parietales y el
eco medio, exactamente en la semana 12. Es redondeada en corte
transversal, hasta la semana 24-26 haciéndose oval a partir de este momento.
Por ello la medición del diámetro bi-parietal es excelente hasta esa semana, es
buena entre las 28 y 36 (aunque debe repetirse la medición 2 veces en un
lapso de tiempo superior a 7 días, valorándose el incremento semanal) y es
menos al final del embarazo. Sirve igualmente para saber la situación y
presentación fetales.

En corte longitudinal pueden verse:

1.- El macizo facial.

2.- Las fosas orbitarias.

En corte transversal pueden verse:

1.- El foramen magno.

2.- Fosas craneales.
3.- Tálamo.
4.- Tercer ventrículo.
5.- Ventrículos laterales.
6.- Pedúnculos cerebrales.
7.- Los plexos coroides.
8.- El eco medio (hoz del cerebro y septum lucidum).
El macizo facial:

Puede identificarse entre las fosas orbiculares un área fuertemente

ecorrefrigente que corresponde concretamente a la base de la nariz y a los
lados las mejillas. Por debajo de ella y en corte longitudinal puede observarse
el maxilar inferior, la boca con sus movimientos de succión, apertura y cierre;
y dentro, la lengua.

Las fosas orbitarias:

Aparecen como dos áreas redondeadas, transónicas (que alcanzan unos 25

cm. de diámetro en la semana 32) entre la base del frontal, macizo nasal y
el relieve de las mejillas.
En su interior se observa un eco fuertemente refrigerante que corresponde al
cristalino. Se inicia su observación hacia la 18-19 semanas.
Puede observarse como este se mueve (correspondiendo a los movimientos
oculares) en general de forma simultánea en ambos ojos.
La medición de la distancia existente entre la parte central de ambas fosas
constituye el llamado "diámetro interorbitario" (DIO) que representa la mitad
del diámetro biparietal (D.B.P.).

DIO ----- = 0.5

DBP

ESTRUCTURAS CEREBRALES:

Foramen magno:

Corresponde al lugar de inserción del occipital con el axis y el atlas. Es

extraordinariamente infrecuente de ver, por estar situado en un macizo óseo.
Cuando se observa aparece en la base ósea de la cabeza, sólo en corte
transversal, y como un gran área redonda fuertemente econegativa.

Fosas craneales:

Se observan en la base del cráneo, separadas por una típica imagen en forma
de X fuertemente refringente que corresponde a las alas del esferoides, por
delante y al peñasco por detrás.
Pedúnculos cerebrales:

Se identifican sencillamente por su forma en "corazón de naipes francés", en

"punta de flecha" o "granos de café" como se les ha denominado, y por su baja
ecogenicidad, bien rodeada y delimitada de ecos lineales intensos.

Tálamo:

Aparece como dos áreas centrales de baja ecogenicidad ligeramente por

encima de los pedúnculos. Junto a ellas aparecen dos áreas de ecogenicidad
media que corresponden a estructuras peritalámicas, incluyendo porciones de
los núcleos de la base.

Tercer ventrículo:

Su visión es difícil. Se observa como dos láminas paralelas semicirculares

fuertemente refrigentes que conforman casi un anillo aplanado, pequeño a
nivel de la parte más amplia de los pedúnculos o en la zona central del
tálamo.

Glándula pineal:

Es dificilísima de observar y aparece como un eco fuertemente refrigente,

blanco de unos 2.5 mm. en la cisura interpeduncular. Sólo puede identificarse
en los equipos que aumenten la imagen.

Ventrículos laterales:

Se ven como una zona econegativa, limitadas por dos líneas ecopositivas
onduladas a ambos lados del septum lucidum, siempre a partir de la semana
16. Esta imagen corresponde a la parte central de los ventrículos laterales.
La relación existente entre los ventrículos laterales y el hemisferio cerebral
(distancia existente entre eco medio y pared lateral del ventrículo lateral y eco
medio al hueso parietal) debe ser siempre inferior a 0.40. Cifras mayores
corresponden a la presencia de una hidrocefalia interna.
Los ventrículos se miden por encima del nivel del D.B.P.. Debe identificarse las
venas cerebrales que delimitan las paredes de los ventrículos laterales.
Para determinar el tamaño de los ventrículos se calcula la relación entre el
ancho del ventrículo y la anchura del hemisferio, en la porción más ancha del
cráneo.
El ventrículo se mide desde la porción media del eco medio a la pared lateral
del ventrículo. El hemisferio se mide desde el plano medio a la tabla interna del
cráneo.
En cortes ecotomográficos ligeramente superiores e inferiores puede verse
igualmente las porciones del cuerno anterior (como dos pequeñas redondeces
econegativas) y cuerno posterior (como dos alas terminadas en punta,
paralelas, econegativas, de los ventrículos laterales).

Plexos Coroides:

Dentro de cada ventrículo lateral es posible visualizar (especialmente en las

primeras 20 semanas) una estructura ecogénica que corresponde a los plexos
coroides. Su tamaño respecto a los ventrículos es tanto menor cuanto más
avanzada sea la gestación.

Eco medio: (septum lucidum).

Considerado durante años como formado por la cisura interhemisferica,

sabemos hoy que lo forman dos estructuras diferentes: Por consiguiente una
visión ecográfica correcta del mismo está formada por una línea interrumpida.
La parte anterior y posterior del mismo la forman la hoz del cerebro y la parte
central, más refrigente, la forma el septum lucidum, situado entre las partes
centrales de los ventrículos laterales. Esta estructura es absolutamente
indispensable para la medición del diámetro bi-parietal.

HUESOS LARGOS:

En la actualidad, se visualizan fácilmente los miembros superiores, inferiores y

con paciencia, las manos, los pies y los dedos. Pueden incluso contarse y, en
circunstancias especiales, verlos extendidos o flexionados.

Fémur:

Presenta una forma de "palo de golf". La cabeza del fémur produce la

curvatura característica de los palos de golf. La forma de la diafisis es
ligeramente incurvada hasta la semana 18 para ser rectilínea luego hasta el
final del embarazo.
Para su visualización correcta debe buscarse el plano de referencia de la
nalga del feto con la vejiga.
Su medición es posible a partir de las 14 semanas. Medido en su mayor
longitud es un elemento suplementario y confiable. Crece a una velocidad de
12,5 mm. cada 5 semanas, alcanzando al final del embarazo unos 80 mm. de
longitud.

Tibia y Peroné:

Se identifican fácilmente, por debajo del fémur, como dos líneas

ecorrefrigentes, una de ellas más delgada (el peroné). Crecen a una velocidad
de 11,5 mm. cada 5 semanas, estancándose el crecimiento en las últimas 6
semanas.

Húmero:

Resulta el hueso más difícil de identificar por su proximidad al homóplato y a la

clavícula. Para hallarlo se buscará la pared toráxica superior. Crece a una
velocidad de 10 mm. cada 5 semanas igual que el cúbito y el radio.

Cúbito y Radio:

Se observan en el interior del brazo, siendo el cúbito ligeramente más largo y

fino.

Núcleos de Osificación:

Los más importantes son el femoral inferior y el tibial superior, que se

observan en la rodilla. El primero aparece a las 32-33 semanas, midiendo 2
mm. para llegar a 8 mm. en la semana 40-41. El núcleo tibial superior aparece
en la semana 36-37, alcanzando los 6 mm. en el embarazo a término.

La visualización de estos huesos y los núcleos de osificación tienen un triple

interés:

a) Saber la edad gestacional.

b) Están en directa relación con el peso fetal.
c) Pueden diagnosticarse precozmente diversas malformaciones localizadas
en las extremidades.

COLUMNA VERTEBRAL:

En corte transversal la columna vertebral aparece formada por dos

semicírculos que se "miran" con una zona central econegativa. Su
ecorrefringencia es intensísima por tratarse de hueso.
En corte longitudinal se halla formada por los núcleos de las vértebras que
forman dos láminas paralelas ecopositivas y el canal medular econegativo. De
ahí el nombre de "caña de bambú".
A nivel de la región cervical, en la región del axis y el atlas, el canal medular es
ligeramente mayor, mientras que a nivel del sacro y el coxis se afina.
A los lados de las láminas paralelas que forman los cuerpos vertebrales,
aparecen unos pequeños puntos refringentes, que son los núcleos de
osificación de las apófisis espinosas.

LAS COSTILLAS:

Se observan en corte longitudinal y oblicuo. Forman largas líneas blancas

fuertemente refringentes por debajo de las cuales existe una sombra acústica.
Muchas veces la forma más fácil de identificarlas es precisamente por las
sombras.

ABDOMEN FETAL:

Estómago:

Puede observarse a partir de las 12 semanas como una zona econegativa en

la parte superior del abdomen. Se observa más fácil cuando más avanzada es
la gestación. No se conoce relación alguna entre su visión y el estado fetal.
Su visualización depende del grado de repleción por lo que es frecuente que
no se vea por estar vacío.
En corte longitudinal se visualiza por debajo del diafragma.
En corte coronal el estómago aparece como una estructura sonolucente,
redondeada u oval en la porción posterior del hemiabdomen superior.
En caso de atresia esofágica se observa generalmente un Polihidramnios y
deja de apreciarse el estómago (siempre que no exista una comunicación de
este con la tráquea).
A pesar de la atresia el estómago puede segregar suficientes jugos gástricos
para que este pueda incluso observarse.
Cuando luego de 30 minutos en un feto de 20 semanas o mayor no se
visualiza el estómago, hay que sospechar una malformación, sobre todo si
existe polihidramnios.
Debe indicarse a la paciente que ingiera líquido, camine y repetir el estudio.
Intestinos:

El intestino delgado y grueso se identifican por zonas econegativas, pequeñas,

irregulares, que corresponden a los cortes transversales de las vísceras.
El intestino delgado se ve en el 3er. trimestre. Su diámetro mayor es de 6 mm.
y su longitud de 15 mm.
Si hay un asa delgada dilatada de forma persistente debe pensarse en
patología (asa centinela).
En la atresia del duodeno se produce una marcada distensión del estómago y
el resto del duodeno por encima de la atresia (doble burbuja) formación
quística econegativa.
Se debe repetir el estudio para ver si persiste ya que en el embarazo normal
es posible que se produzcan dilataciones transitorias.
El colon es periférico, anecogénico y tubular. En ocasiones cuando está lleno
al final del embarazo puede verse ecodenso.
El intestino grueso a término mide 18 mm. de diámetro de pared a pared. En el
embarazo pre - término si es mayor de 17 mm. es patológico.

Riñones:

Los riñones pueden identificarse a partir de las 20 semanas. Se identifican por

su topografía paravertebral, de forma ovoidea y están limitados en la periferia
por un fino ribete ecogénico. Son menos ecogénicos que el parénquima
hepático, en esta edad miden aproximadamente 23 X 10 mm.
Con el dorso en posición oblicua, transversa o posterior la columna produce
una intensa sombra sónica que imposibilita la visualización de uno de los
riñones.
Existe una relación estrecha entre el volumen renal, la edad y el peso fetal. La
administración a la madre de diuréticos produce eliminación urinaria renal
apreciándose aumento del relleno vesical.
La visión completa de ambos riñones sólo se logra en corte transversal,
cuando el dorso fetal está totalmente anterior.

Se distinguen:

a) Una ecorrefrigencia intensa, fina, que los rodea (la cápsula).

b) El parenquima ecopositivo débil.

c) Una zona central, irregular, más ecopositiva (la zona pielocalicial).

d) En estos cortes puede apreciarse el hillo con la vena renal latiendo. Es
aquí donde deben practicarse las mediciones.

Al final del embarazo los riñones miden aproximadamente 45 X 22 mm.

Vejiga Urinaria:

La visualización de la vejiga urinaria depende de la cantidad de orina que

contenga.
Se identifica como una imagen ecolúcida redondeada en la parte inferior del
abdomen.
Se observa nítidamente a las 20 semanas, momento en que su máxima
repleción es de 2 ml.. Alcanza 24 ml. al final del embarazo.
Una exploración minuciosa y de larga duración permite comprobar la
repleción urinaria progresiva, y como llegado un momento se produce una
micción lenta, que dura fracciones de minutos. La micción se produce en
períodos de 30 minutos a una hora.
En fetos pequeños para su edad gestacional la capacidad vesical está
disminuida y la micción retardada.

El hígado;

Se visualiza en forma circular por debajo del diafragma, siendo su curvatura

sub - diafragmatica la más fácil de observar.
Tiene una refrigencia superior al resto del aparato digestivo, ayudando
enormemente a su localización la visualización de los elementos vasculares y
la vesícula. Hasta las 28 semanas es más ecogénico que los pulmones. La
vesícula aparece como una formación quística, econegativa, en forma de
"pera".

Bazo:

No siempre es visible. Cuando lo es se sitúa detrás del estómago, semilunar,

hipoecogénico.

Glándulas Suprarrenales:

Sólo se visualizan después de las 30 semanas y se ven como una estructura

hipoecogénica por encima de los riñones, ovoidea o triangular, llegando a
medir cerca de la mitad del riñón normal.
En los casos de agnesia renal pueden descender, ocupar el lugar del riñón y
confundirse con éste.
Vasos Umbilicales:

Se pueden identificar desde las 12 semanas con su imagen antiguamente

denominada en "pila de monedas".
A partir de las 16 semanas puede identificarse la vena umbilical y las dos
arterias, así como seguir el recorrido de la vena por el interior del abdomen
fetal.
En corte transversal del cordón puede verse su perfecto límite ecorrefringente
y su interior econegativo por la gelatina de Wharton y el edema existente. En
esta área aparece la vena, bien limitada, grande y las arterias siempre
próximas, mucho mejor delimitadas por ser la pared arterial más ecorrefrigente
que la venosa a causa de su mayor grosor y poseer capa muscular gruesa.
La vena umbilical mide 5 mm. a las 20 semanas y alcanza los 10 mm. a las 40
semanas. Las arterias aumentan igualmente de grosor, siendo estas de 4 a 5
mm. menor que la vena.
Al desembocar el cordón en el abdomen fetal, puede verse la introducción de
la vena umbilical en el mismo, siguiendo un trayecto ascendente, en dirección
al diafragma y hacia dentro. En su ascenso sigue un ángulo de 45 grados con
relación a la pared del abdomen y próxima al hígado sufre un pequeño giro,
comunicando con el conducto de Arancio. En el hígado puede verse la
separación en dos ramas. Su grosor en el abdomen es constantemente 3 mm.
menor que en el cordón umbilical. Aumenta de grosor en aquellas
enfermedades productoras de hemólisis fetal (Iso-inmunización Rh).
Es la estructura fundamental que debe buscarse para la medición del diámetro
toráxico transverso del tórax. Para la medición correcta debe buscarse la
vena lo más próxima al conducto de Arancio.

El sexo fetal:

Se observa a partir de las 20 semanas y excepcionalmente antes. Puede verse

hasta el final del embarazo, aunque a medida que el tamaño fetal es mayor
suele resultar más dificultoso, ya que debido a la disminución fisiológica del
líquido amniótico, el gran tamaño fetal, al escaso espacio existente y a la
proximidad de ambos muslos, puede resultar muy difícil e incluso imposible la
visualización.

Ø En el varón se visualizan: Las bolsas escrotales. El rafe medio. El pene

(generalmente en otro plano). Los testículos en el interior de las bolsas
escrotales. Los testículos no descienden a las bolsas escrotales antes de las
36 semanas. Es fisiológico un ligero hidrocele.
Ø En la hembra se visualizan: Dos pequeños engrosamientos
ecorrefrigentes que corresponden al edema de los labios. Una ligera hendidura
econegativa entre ellos. Dos prolongaciones que corresponden al pliegue entre
los labios y el muslo, cuya dirección es perpendicular a la ecorrefrigencia de
los labios. Si se busca detenidamente, en embarazos a término y con vejiga
llena fetal, puede verse el útero en los fetos hembras.

TÓRAX FETAL:

El pulmón:

Corresponde al área ecorrefringente pericardíaca, nítidamente separada del

abdomen por el diafragma.
Hasta las 28 semanas es ligeramente menos ecorrefringente que el hígado. A
medida que madura su ecorrefringencia aumenta. Entre las 28 y 37 semanas
su ecorrefringencia se iguala a la del hígado. Cuando madura es más
ecorrefringente que el hígado. Esto indica que la presente imagen puede
emplearse para el diagnóstico de madurez fetal.
En los fetos sometidos a stress se observa una aparición de la
ecorrefringencia más precoz (signo de madurez) existiendo una correlación
con la determinación de Lecitina-esfingomielina en líquido.

Aorta y vena cava:

Tanto en corte transversal como longitudinal a nivel del abdomen puede

observarse la artería aorta descendente y su ramificación en las ilíacas y la
vena cava.
En el corte longitudinal la aorta se encuentra paralela a la columna vertebral y
por encima de ella. Su grosor es amplio y aumenta a lo largo del embarazo,
mientras que la vena cava se identifica por su menor grosor y ecorrefringencia
de sus paredes, por encima y a un lado de la arteria.
En corte transversal se observan ambos vasos a un lado de la columna.
También en este corte la arteria es más refrigente. No deben confundirse con
el canal medular. Sabemos que estamos en presencia de los vasos por lo
sencillo que resulta observar como laten.

Diafragma:

Puede observarse a partir de las 28 semanas en corte longitudinal. Aparece

como una línea econegativa de 2-3 mm. de grosor encurvada hacia el tórax
separándolo del abdomen. Se desplaza hacia arriba y hacia abajo con los
movimientos respiratorios.
Por encima se observa el corazón y los pulmones. Por debajo el hígado y el
estómago si esta distendido.

Corazón:

El movimiento cardíaco se puede detectar a las 7 semanas, pero la anatomía

sólo puede verse después de las 20 semanas y mejor aún a las 22 semanas.
Un corte transversal del tórax ofrece una vista de 4 cámaras por la
modificación de la posición del corazón debido al aumento del tamaño del
hígado.
La frecuencia normal oscila entre 120 y 180 pulsos por minuto.
Las cámaras cardiacas son iguales en tamaño. El ventrículo derecho es
redondeado con una pared gruesa, mientras que el ventrículo izquierdo es
más oval.
Se pueden ver las válvulas auriculo-ventriculares, así como el tabique ínter
ventricular.

Desarrollo y maduración del tejido graso subcutáneo y pericraneal:

Tras las 30 semanas en fetos normales se inicia el depósito de una capa de

tejido graso que se sitúa subcutáneamente.
Así se ve aparecer una fina capa econegativa que separa la piel de la fascia
que cubre los órganos abdominales. Llega a medir de 2 a 3 mm.

Debe valorarse en corte transversal bien a nivel del abdomen, o bien en la

cabeza. En esta última localización su aparición es más tardía (34 a 36
semanas) y alcanza un menor grosor.
Puede verse aunque menos nítidamente, en la parte superior del tórax.
Esta fina capa es la primera en desaparecer en los casos de insuficiencia
placentaria, por lo que puede emplearse para diferenciar fetos normales de
aquellos con retardo del crecimiento.

EMBARAZO GEMELAR:

El embarazo puede diagnosticarse desde las 6 semanas, aunque para algunos

el momento más precoz de reconocerlo es a las 8 semanas en que ya los dos
embriones pueden ser visibles con la presencia de latidos cardíacos.
Al inicio puede diagnosticarse la existencia de un saco gestacional dividido por
una interfase ecodensa, lineal. En cada una de las partes habrá un embrión,
esto es lo más común. Pueden visualizarse dos sacos gestacionales
independientes, cada uno con un embrión, otra posibilidad es ver un solo saco
gestacional con dos embriones.
Es importante no confundir un embarazo gemelar precoz con un huevo de
forma anormal o con una vesícula vitelina.
Se plantea que no es infrecuente que en los embarazos gemelares
monocigóticos uno de los sacos se reabsorba al comienzo del embarazo.
Debe explorarse siempre el útero desde la sínfisis pública hasta el fondo para
evitar errores.

Tipos de embarazos gemelares;

Es importante reconocerlos puesto que cada uno de ellos comporta sus

propios riesgos. Se pueden distinguir:

- Embarazo monoamniótico, monocorial (un saco y una placenta).

- Embarazo biamniótico, monocorial ( dos sacos y una placenta).

- Embarazo biamniótico, bicorial (dos sacos y dos placentas).

Sólo la forma monoamniotica, monocorial permite afirmar el carácter

monocigótico de los gemelos (idéntico cariotipo).
Un hecho excepcional es la asociación de un embarazo ectópico múltiple o de
un embarazo intrauterino con un embarazo ectópico, todo lo cual puede
llevarnos a errores diagnósticos.
En los embarazos gemelares hay que definir bien si es monoamniótico o
biamniótico así como la existencia de una o dos placentas.
El embarazo monoamniótico tiene más complicaciones obstétricas que el
biamniótico, también son más frecuentes las malformaciones.
En estos casos el D.B.P. es ligeramente menor que en los casos de embarazo
único aunque la diferencia no debe ser mayor de 3-4 mm., esto se observa a
partir de las 32 semanas en que se vuelve lento el crecimiento del D.B.P., ya
que hasta esa fecha el gemelar se comporta igual que un feto único. Existen
mayores dificultades para las mediciones del D.B.P. y el fémur, sobre todo en
las presentaciones pelvianas y transversas, debido al acomodamiento que
tienen que tener los fetos dentro del útero. Los fetos en pelviana modifican la
forma de la cabeza (Dolicocefalia) lo que falsea el D.B.P..
La longitud del fémur no difiere en gemelos y fetos únicos.

Si existe una sola placenta se puede presentar el síndrome del robo

placentario con el desarrollo asimétrico de uno de los fetos que puede conducir
a la muerte del mismo.
El Ultrasonido es útil para diagnóstico de la discordancia entre los gemelares.
Debe sospecharse crecimiento discordante cuando hay una diferencia de 5
mm. o más en las mediciones del D.B.P entre un gemelo y el otro y el menor
queda a más de dos desviaciones estándar por debajo de la media en la
curva de gemelares normales.

Hay varias denominaciones para determinar los gemelos discordantes:

1. Cuando la diferencia del D.B.P. entre uno y el otro es mayor de 5 mm..

2. Que tengan una diferencia de peso de más de 300 gramos.

3. Cuando la diferencia de peso entre el mayor y el menor es más de un 15

%. A más diferencia más riesgo.

4. Cuando la diferencia entre las circunferencias cefálicas es mayor del 5

%.

5. Cuando la diferencia de la circunferencia abdominal entre uno y otro es

mayor de 20 mm.

Cuando la diferencia de peso está entre el 15 y el 25 % es una discordancia

Grado I. Cuando es mayor del 25 % es una discordancia Grado II. En las
discordancias Grado II es donde se producen las mayores posibilidades de
muerte.
La mortalidad y la morbilidad perinatales son mucho mayores en los casos de
discordancia.
Después de las 26 semanas de gestación, las mediciones discordantes del
D.B.P. de 5 mm. o mayores se acompañan generalmente de un incremento de
la incidencia de retardo del crecimiento intrauterino, cuando menos en un
gemelo.
Después de las 32 semanas no es recomendable realizar el cálculo de peso ya
que se corre un alto riesgo de cometer errores. En los casos en que no se ha
hecho un diagnóstico precoz y se ha producido el exitus fetalis de uno de los
fetos puede quedar vacía la bolsa amniótica confundiéndose luego con una
brida.
Otra de las dificultades que pueden presentarse en los embarazos gemelares
es la de confundir las estructuras de uno y otro feto.

CÁLCULO DEL TIEMPO GESTACIONAL:

El cálculo del tiempo gestacional puede hacerse desde el inicio hasta el final
del embarazo. La edad menstrual se refiere al número de semanas que han
pasado a partir del primer día de la última regla, y se usa como sinónimo de
edad gestacional. Para calcular el tiempo gestacional se pueden emplear
diferentes parámetros.

1.- Tamaño del saco gestacional.

En los períodos precoces del embarazo (1er. trimestre) se puede determinar la

edad gestacional con la medida del saco gestacional, muchas veces antes de
que se vea el feto, midiendo sus diámetros transversales, anteroposterior y
longitudinal aunque en la práctica utilizamos el diámetro longitudinal que es el
mayor. Es conveniente relacionar estas medidas con el tamaño del útero. Esta
medida nos da el tiempo de gestación con una desviación estándar de 1-2
semanas.

2.- Medida de la longitud Coronilla Rabadilla.

A partir de las 7 semanas puede realizarse esta medición. Inicialmente el

embrión es redondo para luego desarrollarse en forma rápida entre las 9 y 15
semanas en su diámetro cráneo caudal a un ritmo de 1.6 mm. por día.
A las 7 semanas tiene 10 mm. aumentando hasta 100 en la semana 15.
Para realizar esta medida es necesario obtener una imagen de toda la longitud
del feto, excluyendo las extremidades. A partir de las 9 semanas el embrión
adopta a veces una posición incurvada y al realizarse la medición debe
valorarse la curvatura.
En estos casos la desviación estándar es de 1 a 4 días. Para algunos autores
esta medida es de más valor que el D.B.P. para valorar el crecimiento fetal y la
edad gestacional especialmente en el 1er. trimestre.

3.- Medida del D.B.P.

A partir de las 12 semanas se puede utilizar el D.B.P. para calcular el tiempo

gestacional. A las 12 semanas se puede reconocer fácilmente la cabeza en
forma de una estructura ovoidea, con una línea media central (ECO MEDIO),
que representa a la hoz del cerebro y el Septum Lucidum.

4.- Longitud del fémur.

Su medición es posible a partir de las 14 semanas. Medido en su mayor

longitud es un elemento suplementario y fiable.
Es el hueso más sencillo de identificar. Presenta una forma de "palo de golf"
que le produce la curvatura de la cabeza. La forma de la diafisis es
ligeramente incurvada hasta la semana 16, para ser rectilínea luego, hasta el
final del embarazo. Crece a una velocidad de 1.25 cm. cada 5 semanas
alcanzando al final del embarazo unos 80 mm. de longitud.
En su parte distal se distinguen dos núcleos de osificación, el distal del fémur a
las 32-33 semanas que mide 2 mm. y alcanza 8 mm. al final del embarazo y el
proximal de la tibia a las 37 semanas que alcanza 6 mm. a las 42 semanas.
Una vez localizado en corte longitudinal se realiza la medición. Para algunos
es uno de los parámetros más fieles relacionados con el peso, talla y edad
gestacional.
Antes de la semana 16 no es fácil de diferenciarlo del húmero. En las
gestaciones muy avanzadas el feto dispone cada vez de menos espacio, por lo
que puede resultar dificultosa su observación completa.

EVALUACIÓN DEL CRECIMIENTO FETAL:

El Ultrasonido puede utilizarse para determinar el crecimiento anatómico y la

maduración del feto en desarrollo.
El crecimiento fetal puede determinarse por los incrementos del peso fetal y el
D.B.P..
Una medida del D.B.P. o del peso fetal que caiga por debajo de dos
desviaciones estándar de la curva de crecimiento establecido, es señal de un
CIUR.
La determinación del crecimiento fetal tiene mayor importancia clínica en el
2do. trimestre, cuando se sospecha por primera vez un CIUR . Aunque la
duración del embarazo puede determinarse fácilmente por el D.B.P., el
crecimiento fetal se afecta poco en los casos de CIUR y por lo tanto es mejor
evaluado por el peso fetal. El peso fetal puede calcularse por la medición del
diámetro abdominal a nivel de la vena umbilical. El resultado del diámetro
abdominal se compara con una gráfica que permite determinar el peso
aproximado del feto. También puede obtenerse a partir de la medición del
D.B.P y el diámetro toráxico.
Si bien el Ultrasonido es impreciso para conocer el peso exacto del feto, tan
impreciso como la impresión clínica, por lo contrario es excelente para conocer
el perfil de crecimiento fetal, dato fundamental para afirmar la eutrófia fetal.

q Insistiremos en algunos aspectos ultrasonográficos relacionados con el

CIUR.

Por definición el CIUR entraña un feto que al nacer pesa por debajo del 5 a 10
% percentil, para otros el CIUR existe si el niño nace después de las 36
semanas y pesa menos de 2 500 gramos.
En su etiopatogénia se han señalado diferentes factores, pre-eclampsia,
hipertensión, diabetes, anemia, desnutrición, etc. que llevan a una insuficiencia
vascular útero placentaria.

q Los niños con CIUR pueden subdividirse en dos grupos:

1.- CIUR armónico:

Los fetos que son pequeños durante todo el embarazo, lo que va acompañado
de un desarrollo subnormal del niño, se les denomina crecimiento de perfil bajo
o CIUR armónico ya que los niños son simétricamente pequeños.
La hipotrofia armónica es más grave, se manifiesta por enlentecimiento precoz
y severo antes de las 26 semanas del crecimiento del diámetro biparietal y
abdominal por debajo del 10mo. percentil. Se acompañan con frecuencia de
anomalías congénitas. Su frecuencia es menor. Estos aspectos indican entre
otros una insuficiencia placentaria crónica o malformaciones cromosómicas
fetales.

2.- CIUR disarmónico.

Son los fetos con un crecimiento normal durante la mayor parte del embarazo
y con una caída brusca en el 3er. trimestre. En estos casos puede haber
trastornos fetales en el parto, aunque no hay retardo mental, se les denomina
también aplanamiento tardío, ya que son niños asimétricamente pequeños
con desproporción cabeza - cuerpo.
La hipotrofia disarmónica se manifiesta por un enlentecimiento moderado y
tardío del crecimiento del D.B.P. y una interrupción importante y precoz del
diámetro abdominal. Estos signos aparecen después de las 32 semanas. En
estos casos las mediciones del fémur parecen confirmar la edad real del
embarazo.
Son los más frecuentes, y los que no pueden diagnosticarse con
determinaciones seriadas del D.B.P., sin embargo el D.B.P seriado puede ser
orientador para poner en marcha otras pruebas.
En estos niños asimétricos la frecuencia de asfixia perinatal es alta. Se señala
que son lactantes con una longitud normal, pero con un aspecto decadente y
demacrado debido a la disminución manifiesta del tejido subcutáneo y de la
masa muscular.
Estas anomalías del peso fetal, están asociadas a una variación paralela de la
cantidad de líquido amniótico, y a una aceleración de la madurez de la
placenta.
Ya hemos señalado que el Ultrasonido es de gran utilidad para detectar la
presencia de un CIUR. Las medidas que se empleen dependen del
conocimiento por parte de la madre de la fecha del embarazo. Si la madre está
segura y es eumenorreica, el examen seriado del D.B.P. revelará la presencia
o no de un CIUR, encontrándose un aumento menor del esperado. Con un
conocimiento de la última regla y realizando las determinaciones del D.B.P.,
con dos semanas de intervalo que muestren un crecimiento por debajo de lo
normal, es suficiente evidencia de un CIUR. Una vez establecido el diagnóstico
de CIUR el patrón de crecimiento debe seguirlo con determinaciones seriadas
(10 días a 2 semanas) hasta que el feto muestre madurez.
Ahora bien, el D.B.P. por sí solo no es un método satisfactorio para precisar la
existencia de un CIUR, ya que solo revela la variedad de perfil bajo, o sea de
crecimiento bajo durante todo el embarazo, ya que la cabeza es la parte del
cuerpo fetal que más tarde se afecta, es por ello que en los casos que se
sospecha un CIUR debemos valorar otros parámetros como la cantidad de
líquido amniótico, el tamaño y grado de madurez de la placenta, la
circunferencia abdominal, la longitud del fémur, el diámetro toráxico transverso
y sobre todo la relación entre el D.B.P. y el D.T.T.
El D.B.P. crece en forma discontinua siendo menor al final del embarazo.
Crece aproximadamente 2.43 mm. semanales hasta la semana 36; 1.6 mm. de
la 36 a la 40 y 0.47 mm. hasta la semana 42.
El diámetro toráxico transverso crece sin embargo de forma prácticamente
constante con una velocidad de crecimiento de 3 mm. semanales. Por ello se
produce un entrecruzamiento en sus curvas de desarrollo que acontece entre
la semana 34 y 35.
En el CIUR el diámetro toráxico se va afectando más precozmente. El área
cardíaca se ve grande pudiendo dar un falso diagnóstico de cardiopatía.
Este retardo es más sencillo de objetar cuando se realiza la relación
D.B.P./D.T.T.
Se ha comprobado que esta relación representa un parámetro mucho más fiel
de control de desarrollo que aisladamente cada uno de los diámetros.
Representa la relación entre el desarrollo constante de la cabeza y el tórax
fetal, que se altera a lo largo del embarazo, dado que la velocidad de
crecimiento de cada uno de estos polos es diferente. Esta relación es inferior a
la unidad en gestaciones normales a partir de la semana 36. Cuando es
superior a la unidad debe sospecharse retardo del crecimiento en 1er. lugar.
Cuando disminuya, en forma drástica en exámenes seriados hay que pensar
en Microcefalia y si aumenta en Hidrocefalia.
Antes de interpretar una anomalía del diámetro biparietal con relación a la
edad gestacional teórica, siempre es preciso confrontarla con la medición del
perímetro cefálico y otras condiciones biométricas.
Parece ser que el índice más fiel para el diagnóstico del CIUR asimétrico es la
relación entre la circunferencia cefálica y la circunferencia abdominal medida a
nivel del área hepática. Esta relación sigue una curva regresiva a lo largo del
embarazo.
En el CIUR la disminución del incremento abdominal es, por lo que dijimos
anteriormente, más precoz que el retardo del crecimiento cerebral y por tanto,
la curva resultante sufre un incremento que la separa de la curva normal.
La medición seriada de las circunferencias abdominales y cefálicas sería a
juicio de muchos autores, el mejor método para el diagnóstico ecográfico
antenatal de CIUR.
Una de las indicaciones vigentes es la predicción del peso fetal, dato
particularmente útil cuando se desconoce la FUM y debe inducirse un parto
antetérmino.
Se han propuesto varias formulas, una de ellas se hace a partir de las
mediciones aisladas de la circunferencia abdominal, otra asocia las
mediciones del D.B.P. y el D.T.T.
Todas las fórmulas plantean errores entre 260 y 300 gramos lo que es de gran
imprecisión en los casos límites. En la macrosomia el rango de error es mayor
de 400 gramos. La circunferencia abdominal se plantea es la única medición
con capacidad predictiva, sin embargo existen algunos problemas técnicos que
a veces dificultan o hacen imposible su medición. Esto ocurre con más
frecuencia cuando el feto presenta un dorso anterior.
Los macrosomas son fetos grandes cuyo peso al nacer está por encima del
90 percentil de la curva de referencia para la edad. En pacientes que han
tenido hijos de 4 kg. o más se observa desde las 15 semanas un diámetro
biparietal superior en 2 ó 3 semanas. Esto frecuentemente se acompaña de
un pequeño exceso de líquido entre el 4to. y 5to. mes lo que se mantiene
hasta el final del embarazo.
En la actualidad se investiga el estado fetal intraúterino con nuevos
parámetros que corresponden a la biometría funcional fetal y que a pesar de la
escasa bibliografía existente, parecen tratarse de parámetros de control de un
valor clínico excepcional. Podemos señalar entre ellos aparte de los ya
mencionados: la valoración del volumen de la vejiga urinaria fetal, la ecografía
cardíaca (volumetría y biometría cardíaca), las mediciones renales, del
estómago, estructuras intracraneales y de los huesos largos.

HALLAZGOS SONOGRÁFICOS PRINCIPALES EN UN EMBARAZO

PATOLÓGICO.

Evaluación de las pacientes embarazadas con sangramiento genital.

El sangramiento y los cólicos abdominales son frecuentes en el 1er. trimestre

del embarazo. Si bien el sangramiento puede deberse a patología del cuello, lo
más frecuente es que sea debido a una de las formas clínicas del aborto,
siendo el Ultrasonido de gran valor en el diagnóstico etiológico de estos casos.

Veamos a continuación algunas de las entidades que son capaces de producir

este cuadro clínico.

1. Aborto.

a) En el aborto espontáneo, el feto y el saco gestacional se han expulsado

con pasaje de coágulos sanguíneos. En el Ultrasonido el útero contiene
escaso número de pequeños ecos centrales o una línea central ecodensa, por
reacción decidual. En estos casos no existe saco gestacional, ni producto de la
concepción.

b) En el embarazo ciego o anembrionico, el saco gestacional está vacío sin

eco embrionario. Al principio el saco tiene un aspecto hipertónico, esférico, de
contornos netos. Con posterioridad si no se aborta suele reabsorberse el
líquido amniótico y el saco gestacional tiene los bordes mal definidos, tomando
una configuración característica de los huevos degeneradores. Otro signo de
valor es la desproporción entre el tamaño del saco gestacional y el útero, ya
que este ultimo involuciona más rápidamente, por lo que el saco gestacional
ocupa gran parte de la cavidad uterina.

c) En el aborto diferido, el feto está aún presente en el saco gestacional

pero sin movimientos y aparece deformado por la maceración post-morten. Por
lo general ocurre en un período algo avanzado del embarazo (entre 10 y 14
semanas). Hay una desproporción entre el tamaño del útero y la edad
gestacional (signo de menos).

d) En el aborto incompleto se ha expulsado parte del huevo pero quedan

aún restos.

2. Gestación Molar.

Es otra de las causas frecuentes de sangramiento uterino en el 1er. trimestre,

coincidiendo con aumento de tamaño del útero y asociada a quistes luteinicos
del ovario. Estos quistes se presentan en forma de masas anexiales
sonolucentes multiloculares.
El aspecto Ultrasonográfico de la mola es variable con un patrón
predominantemente vesicular, similar a una placenta hidrópica. Las vesículas
son de un tamaño de 3-5 mm.
Es frecuente la presencia de degeneración hemorrágica que provoca áreas
irregulares de sonolucencia dentro de la tumoración secundarias a la
hemorragia interna.
Una forma atípica es el embarazo molar embrionado (mola parcial).
Ecográficamente se desarrolla al comienzo como un embarazo normal. A las 9
ó 10 semanas el trofoblasto aumenta claramente de volumen y sé vacuoliza
transformándose en tejido molar mientras que el resto de la placenta es capaz
de nutrir al feto. A veces es difícil descartar un aborto trivial con degeneración
hidrópica pseudomolar debido a una retención prolongada. Otro diagnóstico
diferencial hay que hacerlo a veces con un fibroma uterino con degeneración
hialina. La mola tiene un patrón vesicular de contenido intrauterino, la mola
crece dentro del útero, se ve la pared uterina. El útero se agranda
transversalmente. La presencia de los quistes de la Teca Luteinica confirma el
diagnóstico.
El Ultrasonido es también de gran valor para determinar la presencia de tejido
molar residual, después de la expulsión espontánea o de un curetaje
terapéutico. La ecografía se utiliza para verificar la vacuidad uterina. Se
pretende valorar:

- E l volumen uterino.
- La línea de vacío que debe ser fina y continua.
- La involución de los quistes del ovario.
- La invasión del miometrio. Aparición de zonas ecogénicas que
sugieren mola invasiva.
- La búsqueda de un corioepiteliomna y de metástasis.

La enfermedad trofoblastica invasiva se ve frecuentemente en pacientes con

antecedentes de evacuación de una mola con persistencia del agrandamiento
de los quistes de la teca. Puede extenderse fuera del útero y dar metástasis
pulmonares. Afortunadamente responde a la quimioterapia.

3. Embarazo ectópico.

El termino embarazo ectópico se refiere a la implantación del óvulo fertilizado

fuera de la cavidad endometrial.
La mayoría son de localización tubo-ovárico, en la porción ampular o ístmica
de las trompas. Los restantes (5%) ocurren en el abdomen, el ovario, el cuello
uterino y el espacio retroperitoneal.
En el embarazo ectópico tubo-ovárico, el óvulo fertilizado se implanta por
debajo del epitelio, formando un saco lleno de líquido, rodeado de tejido
trofoblástico que se extiende por la pared fina de la trompa, favoreciendo su
distensión y ruptura.
Cuando ocurre la ruptura, el saco gestacional, dentro de la trompa, se rodea
de líquido o sangre, asociado frecuentemente a muerte del feto.
Los sacos gestacionales extrauterinos no tienen el aspecto redondeado bien
definido de un saco gestacional intrauterino, por lo que pueden confundirse
con una masa anexial compleja.
Un falso saco puede confundirse con un saco gestacional intrauterino
interrumpido y mantenido desde hace tiempo o con una hiperplasia del
endometrio asociada a metrorragia.
El riesgo de embarazo ectópico es más importante en mujeres con
antecedentes de salpingitis o de cirugía tubarica (por E.E., secuela de
infección o endometriosis) y en las portadoras de D.I.U..

Los signos Ultrasonográficos de embarazo ectópico pueden dividirse en dos

grupos:

No Roto Roto Signos

sugestivos 1. Ausencia de saco gestacional intrauterino.
2. Masa anexial compleja expresión del saco gestacional o de los
productos de la concepción. 1. Idem.

2. Masas mixtas o ecodensas, en el fondo de saco de Douglas que

representan al saco gestacional roto y a hematomas. Signos
Diagnósticos 3. Presencia de movilidad fetal.
4. No hay líquido libre intraperito-
neal.
5. Útero agrandado con reacción decidual.

3. No hay movilidad fetal

4. Presencia de líquido amniótico libre peritoneal.
5. Útero agrandado con reacción decidual.
6. Desplazamiento del útero por una masa anexial compleja.

En los casos de embarazo ectópico roto, se ve en el fondo de saco una masa

anexial compleja asociada a los signos Ultrasonográficos de sangramiento
intraperitoneal. Cuando la sangre es reciente aparece ecolúcida, mientras que
cuando se organiza aparece ecodensa.
El hallazgo de líquido en el fondo de saco de Douglas no siempre es expresión
de un embarazo ectópico roto, ya que puede presentarse asociado a los ciclos
menstruales normales, un folículo roto o a procesos inflamatorios de la pelvis.
El diagnóstico de embarazo ectópico intersticial es difícil, éste cursa al inicio de
forma latente y amenaza con una ruptura brutal a los 3 ó 4 meses con grandes
hemorragias. En estos casos el Ultrasonido muestra un saco gestacional
rodeado, de modo incompleto, por el miometrio y de localización excéntrica,
dentro de un cuerno uterino. Hay que diferenciarlo del embarazo angular
(cerca del cuerno) que forma parte de una gestación intrauterina.
El embarazo ectópico crónico es muy difícil de diagnosticar tanto desde el
punto de vista clínico como por Ultrasonido. En estos casos hay una masa
pélvica palpable, con un aparente aumento de tamaño del útero, expresión de
un hematoma retrouterino. En el Ultrasonido el útero agrandado presenta sus
contornos mal definidos, por lo que en estos casos se hace indispensable
dilimitar cuidadosamente la pared posterior del útero, tratando de demostrar la
presencia de una interfase entre el útero y cualquier masa que lo rodea.
En el caso de un embarazo abdominal avanzado, se visualiza pobremente la
placenta, que está fuera del útero, sin que se vea la placa corionica, lo que se
debe a que no está rodeada de líquido amniótico. El feto se sitúa en intimo
contacto con la pared abdominal y el útero aparece comprimido por la masa
que contiene al feto y a la placenta.
Hay una gran variedad de masas anexiales que pueden simular un embarazo
ectópico.
Una de las más frecuentes es un quiste hemorrágico del cuerpo luteo. Estos
quistes aparecen en el 1er. trimestre del embarazo y por lo general regresan
en el 2do. trimestre. Si se produce una hemorragia interior aparecen en el
Ultrasonido como masas anexiales ecodensas o ecolúcidas. En estos casos el
útero es de tamaño normal, no hay reacción decidual.
Otro diagnóstico diferencial son los quistes dermoides, que en el Ultrasonido
aparecen como una masa compleja; predominantemente sólida a veces con
ecos intensos en su interior.
La asociación de embarazo intrauterino y extrauterino es muy rara (1 en 30
000).

ANOMALÍAS CONGÉNITAS FETALES:

El examen de Ultrasonido es muy fácil para el diagnóstico de las

malformaciones fetales congénitas mayores. El 90 % de las malformaciones
fetales de este tipo se diagnostican intra útero, bien porque se sospechen por
una historia familiar, o por algunas de las pruebas de laboratorio,
especialmente la alfa-feto-proteina o de una forma casual en los exámenes de
pesquisaje, sin antecedentes ni anamnesis que hagan sospechar su
presencia.
Algunas son fáciles de diagnosticar, mientras que otras, por su pequeño
tamaño pueden resultar difícil si no hay una gran experiencia.
Es importante saber que para un buen diagnóstico hay que tener en cuenta:

- La calidad del equipo.

- La habilidad y experiencia del Ultrasonidista.
- El momento en que el proceso patológico se manifiesta.
- La existencia de criterios sonográficos específicos.
- La realización de exámenes evolutivos.
- La severidad del proceso.
- Hay que recordar que por lo general existe asociación de los procesos
patológicos

En caso de dudas, debe repetirse la exploración cuantas veces sea necesario

y cumplimentarla con otros medios diagnósticos (alfa feto, estudio del L.A.,
fetoscopía, Rayos X, etc.).
Para su diagnóstico es imprescindible dominar la ecografía fetal normal y
conocer algunos aspectos clínicos.
La presencia de un aumento o disminución de líquido amniótico, puede sugerir
una anomalía fetal que puede visualizarse directamente (es lo ideal) o
sospecharse solo por los signos indirectos.
Así tenemos que el Polihidramnios se asocia a algunas anomalías fetales del
sistema nervioso central en que existe alteración del mecanismo de la
deglución o en casos de atresia u obstrucción del T.G.I.. Por el contrario el
Oligoamnios se señala frecuentemente asociado a anomalías renales y a
hipoplasia pulmonar.
Ahora pasaremos a estudiar en detalle algunas de esas anomalías fetales.

MALFORMACIONES DEL POLO CEFALICO:

Hidrocefalia:

En la mayoría de los casos se trata de una Hidrocefalia interna, debida a una

malformación con obstrucción en alguna parte del sistema ventricular, con más
frecuencia a nivel del acueducto de Silvio.
El acumulo de líquido cefalorraquideo en el polo cefálico puede diagnosticarse
precozmente incluso antes de que altere el tamaño del polo cefalico. Casi
siempre es bilateral y raramente unilateral.
En el 2do. trimestre los ventrículos laterales son amplios por lo que deben
evitarse falsos diagnósticos. Solo grandes acumulos de líquido son
característicos de esta patología. A estas edades los plexos coroides se
observan fácilmente en el interior de los ventrículos laterales.
Se diagnóstica por:

q Aumento del contenido del líquido cefalorraquideo en los ventrículos

laterales. La relación entre las dimensiones ventrículo lateral/hemisferio
cerebral debe ser superior a 0.40 (es de 0.35 en la semana 20 y de 0.20 al
final del embarazo).

q En su máxima expresión la cabeza es enorme, esférica y prácticamente

líquida con un D.B.P. por encima del normal para su edad gestacional.

q En su grado mínimo únicamente la dilatación de los ventrículos llevaría al

diagnóstico, mientras que el D.B.P. se mantiene normal.

q Estructuras de la masa cerebral alteradas por él acumulo del líquido

cefalorraquideo. Eco medio bamboleante.

q Polihidramnios.

Con mucha frecuencia la hidrocefalia se acompaña de otras malformaciones

del tubo neural (raquisquisis con meningocele).
La Ecografía permite valorar las lesiones del S.N.C. y pronosticar posibles
lesiones neurológicas.
En la actualidad se han llevado tratamientos intra útero en hidrocefalias.
Un gran diámetro bi-parietal debido a un error de cuenta, una macrocefalia
familiar fisiológica puede hacer sospecharla pero en estos casos los
ventrículos laterales son normales.
Si la hidrocefalia es secundaria a atrofia cerebral (hidrocefalia exvacuo) el
cráneo es pequeño para la edad gestacional.
Se señala que su inicio se presenta en forma de "olas", por ello en pocos días
puede producirse una alteración que previamente no se veía.
En ocasiones la hidrocefalia puede aparecer tardíamente (hidrocefalia del 3er.
trimestre).

Consideraciones:

· Se describe como un signo precoz para el diagnóstico el "signo del

limón". Un arrugamiento de los huesos frontales pueden dar al cráneo una
configuración similar a un limón en un corte axial. Se plantea en el Síndrome
de Arnold-Chiari.

· Arnold-Chiari: Aparece entre la semana 16 y 20 de la vida fetal. Provoca

hidrocefalia obstructiva. Es una proyección alargada del cerebro y el plexo
coroides que con un 4to. ventrículo elongado se extiende hacia el conducto
cervical; la medula espinal superior está doblada. En la mitad de los casos
aproximadamente existe espina bífida lumbosacra y meningocele.

· Dandy Walker: La hidrocefalia es una manifestación corriente. Es la

atresia de los agujeros de Luschka y Magendie (Deformidad de Dandy Walker)
en que el 4to. ventrículo esta dilatado y transformado en una gran cavidad, con
aplasia o hipoplasia del vermex del cerebelo.

· Agnesia del cuerpo calloso: Suele ir acompañada de hidrocefalia, retraso

mental, espasticidad y convulsiones. Estos síntomas son debidos a problemas
asociados, no siendo producidos primariamente por la agenesia del cuerpo
calloso. Puede producirse como un defecto más aislado, generalmente
esporádico, aunque en raros casos existe una incidencia familiar. Con
frecuencia en la zona del defecto se desarrollan lipomas y meningiomas.
Algunos pacientes pueden llevar una vida normal. La ausencia del cuerpo
calloso hay que verla con el transductor vaginal con el feto en cefálica en un
corte transfontanelar. La hipoplasia puede verse en individuos normales.

Hidrancefalia:

Aquí aparece la cabeza externamente normal pero los hemisferios cerebrales

faltan por completo y su espacio está ocupado por líquido claro incluido en una
cubierta membranosa. Provoca una imagen quística fácilmente reconocida por
el Ultrasonido.

Microcefalia:

El crecimiento del cráneo depende en gran parte del crecimiento del cerebro;
la detección de este crecimiento puede dar lugar a una microcefalia. Existe
una rara variedad familiar trasmitida como una característica recesiva. La
microcefalia secundaria se produce a continuación de una diversidad de
lesiones e infecciones como la toxoplasmosis y sobre todo tras la irradiación
de la madre durante la primera fase del embarazo. Son de difícil diagnóstico
cuando no son muy marcadas. El diagnóstico es más difícil cuando no se
conoce la edad gestacional.
En la microcefalia la cabeza es más pequeña de lo que corresponde al tamaño
del cuerpo.
Se diagnostica por:

- Un D.B.P. inferior a lo normal.

- Forma del polo cefálico anormal, generalmente no ovoide.
- Relación D.B.P./D.T.T. inferior a lo normal y muy baja.
- Relación D.B.P./D.I.O. inferior a lo normal y muy baja.
- Medición del perímetro cefálico. Para algunos autores el diagnóstico es
de certeza si el perímetro cefálico y el D.B.P. son menores de tres
desviaciones estándar.
- Polihidramnios muy frecuente.

La microcefalia aislada sin otras anomalías es un hallazgo raro y puede ser

difícil de diagnosticar en los casos intermedios. Salvo cuando la cabeza es
muy pequeña no debe hacerse el diagnóstico de microcefalia a menos que
hayan otras anomalías asociadas. El diagnóstico exige mucha cautela y
exámenes seriados. Se asocia al Onfalocele.
Sólo puede precisarse el diagnóstico descubriendo mediante controles
sucesivos cada 15 días, un enlentecimiento evidente de la curva de
crecimiento de estos parámetros.

Diagnósticos diferenciales:

- Un error de cuenta: Diámetro abdominal y longitud del fémur en

concordancia con el D.B.P.

- Un retraso del crecimiento importante, pero cuyo diámetro abdominal es

igualmente inferior al correspondiente a la edad gestacional.

Anencefalia y acraneos:

Es la más común de las malformaciones incompatible con la supervivencia

postnatal, resultante de un desarrollo defectuoso de la extremidad cefálica del
tubo neural. Existen distintas variantes según el grado del daño cerebral, en el
anencefalo hay ausencia parcial y en el acraneo ausencia total del polo
cefálico. Se puede diagnosticar a partir de las 12-13 semanas. Su aspecto va
desde un pequeño muñón cefálico hasta una masa cerebral de un volumen
normal pero sin bóveda craneana. Hay casos que pueden ofrecer dudas hasta
las 14-16 semanas cuando la bóveda está muy adentrada en la pelvis y se
confunde con las paredes de la misma.
Se diagnostica por:

- Forma irregular de la cabeza.

- En la anencefalia el resto del polo cefálico que persiste se presenta
como fuertes masas ecorrefrigentes, irregulares, que corresponden al axis,
atlas, mandíbula, mentón, etc.. Hay intensas sombras acústicas.
- En los casos de acraneos la imagen es muy semejante, sólo que no se
aprecia nada en la porción craneal.
- Aparición típica de la imagen en "sapo" producida por la protusión de los
ojos.
- Anomalía de los movimientos fetales. Realizan movimientos muy
bruscos de manos y pies semejantes a "saltos de sapo". Otras veces la
cinética está disminuida según el nivel de la lesión cerebral
- Polihidramnios.

Es curioso que han sido descubiertos numerosos fetos con esta anomalía en
los embarazos gemelares.

Encefalocele:

Es una herniación de la masa cerebral y las meninges a través de un defecto

de los huesos craneales, generalmente en la región occipital. En raros casos
ocurre en la región frontal.

Se diagnostica por:

- Presencia de una tumoración sacciforme en la región occipital del feto.

La tumoración puede ser ecopositiva cuando contiene masa encefálica,
econegativa, cuando contiene líquido cefalorraquideo solamente o mixta
cuando contiene ambos.
- Hay discrepancia en la relación D.B.P./D.T.T. La medición del D.B.P. se
dificulta.
- Polihidramnios.

Ante un encefalocele hay que buscar riñón poliquístico. Síndrome de Meckel.

Se puede confundir con un higroma quístico pero en este caso la cabeza esta
intacta.
Inincefalia:

Es rara. Se caracteriza por una malformación de la nuca o ínion y del cerebro,

lo que hace muy peculiar su aspecto externo, al existir una retroflexión externa
de la cabeza, de modo que la cara mira hacia arriba.
La diferencia del inencefalo con el encefalocele radica que en el inencefalo la
protusión de la masa encefálica afecta el occipucio y las vértebras cervicales.
Hay Polihidramnios casi constante.

Ausencia de concha occipital:

Se traduce por la desaparición del arco posterior de la bóveda craneal

sustituida a ese nivel por una fina membrana correspondiente a las meninges.

Epignato:

Se trata de un tumor parásito (Teratoma Faringeo) que ocupa toda la boca y

protuye al exterior. Es muy poco frecuente. Su diagnóstico se basa en la visión
del tumor saliendo por la boca del feto.
MALFORMACIONES DEL TUBO NEURAL:

Espina bífida. (Raquisquisis).

Corresponde a la falta de cierre del área posterior afectando a una o varias

vértebras, a cualquier nivel del raquis, puede existir con mielomeningocele o
sin él y con discontinuidad del plano cutáneo o sin esta.
En corte longitudinal se muestra una pérdida del paralelismo de la columna. En
CC el canal espinal se observa en forma de U (abierto). El momento ideal para
el diagnóstico es entre las 17 y 18 semanas. Hay Polihidramnios.

Meningocele:

La imagen del Meningocele varía según esté abierto o cerrado. Cuando está
cerrado puede aparecer como una tumoración bien delimitada, de tamaño
variable, situada al dorso del feto, en distintos niveles, inmediatamente en
contacto o continuidad con la columna vertebral. Es ecolucida si contiene
líquido cefalorraquideo, ecodensa si contiene masa medular y mixta si
contiene ambas. Cuando esta abierto aparece como una irregularidad en la
espalda del feto abombado hacia el líquido amniótico. Hay hipomotilidad fetal.
La hidrocefalia y el polihidramnios son comunes. Debe completarse el estudio
con la Alfa feto proteína.
MALFORMACIONES DEL TUBO DIGESTIVO:

Para comprender mejor las malformaciones digestivas es importante conocer

que:
Estas son sospechosas prenatalmente por Polihidramnios y dilataciones,
asociadas a patologías genéticas y hereditarias importantes.
Aproximadamente el 9 % de los neonatos presentan alguna malformación
digestiva. Estas ocupan el 4to. - 5to. lugar de las malformaciones fetales.
El 10 % de los Polihidramnios se asocian a malformaciones digestivas y es
más frecuente en las proximales. Pueden asociarse a otras malformaciones.
El peristalsiasmo no aparece hasta las 19 - 20 semanas lo que explica lo tardío
del diagnóstico fetal de obstrucción intestinal. Mientras más distal es la
malformación, más tardíos son los signos indirectos que permiten su
diagnóstico precoz.

Esófago:

Normalmente no se ve por Ultrasonido por ser una cavidad virtual.

Estómago:

Se ve por Ultrasonido a partir de las 13 - 14 semanas.

Asas intestinales:

Antes de las 30 semanas. Grado I de maduración digestiva.

Masa ecorrefringente y gris con pequeñas imágenes ecolucidas que es el
Colon pues el intestino delgado no se reconoce aún dentro de la masa gris.

Entre 30 y 36 semanas. Grado II de maduración digestiva.

Las imágenes ecolucidas aumentan de tamaño y numero confluyendo algunas,
pudiéndose ver alargadas (Colon), aparecen imágenes ecolucidas que es el
intestino delgado.

Entre 37 y 38 semanas. Grado III de maduración digestiva.

Se ve bien el Colon, las asas delgadas se ven más distendidas formando
zonas ecolucidas redondeadas, pequeñas y con peristaltismo.

Defectos de la pared anterior del abdomen:

a) Onfalocele:
Es el defecto más frecuente de la pared anterior. Se sitúa en la línea media a
nivel de la inserción del cordón umbilical.
Hay herniación de las vísceras abdominales a través de un anillo umbilical
dilatado y cubierto por un saco. Puede contener intestino, hígado, estomago y
bazo.
El saco está cubierto por membranas del amnios exteriormente y por el
peritoneo parietal interiormente.

Se diagnostica por:

- Tumoración redondeada, bien delimitada, de amplia base de

implantación, mayor de 20 mm. Fuera del abdomen fetal, con paredes finas y
un grado de ecorrefringencia variable en dependencia del contenido del saco.
- Se localiza contrario a la columna, en la pared anterior, en la línea
media a nivel de la inserción del cordón umbilical. Los vasos umbilicales
pueden insertarse en el saco herniario.
- Hay desplazamiento de la tumoración con los movimientos fetales.
- El L.A. está aumentado.

Se presenta con otras anomalías congénitas entre un 40 y un 80 % de los

casos, muy frecuentemente se asocia al meningocele.
El diagnóstico diferencial hay que hacerlo con un conglomerado de vueltas del
cordón.

b) Gastrosquisis:

Es un defecto de la pared anterior del abdomen que se localiza en la región

periumbilical derecha. Hay herniación del contenido abdominal directamente a
la cavidad amniótica sin membrana protectora. El defecto siempre es pequeño.
Si en el momento del examen los intestinos están dentro de la cavidad
abdominal, el defecto puede no hacerse evidente.

Se diagnostica por:

- El intestino flota en la L.A. con aspecto enredado y edematoso. Es

diferente a la imagen del cordón ya que este posee los vasos fácilmente
identificables.
Atresia Esofágica:

La atresia esofágica es una de las anomalías congénitas más corrientes del

esófago. Existen distintas variantes asociadas con fístula traqueal.
En la atresia simple o con fístula proximal el líquido amniótico deglutido por el
feto no puede llegar al estómago.
En los casos de atresia con fístula distal es imposible el diagnóstico por
Ultrasonido ya que el L.A. a través de la fístula llega al estómago y este se
visualiza. El esófago no se ve en el Ultrasonido por ser una cavidad virtual.

Se diagnostica por:

- Ausencia de líquido en el estómago. Esto es un signo indirecto.

- Polihidramnios.

La visualización del estómago no descarta su existencia ya que este segrega

jugos gástricos que permiten su visión.

Hernia diafragmática:

Consiste en la existencia de un defecto en el diafragma que permite el paso de

las vísceras abdominales al interior del tórax. Por lo general son unilaterales
(97 %) e izquierdos (75 a 90 %).

Se diagnostican por:

- Polihidramnios.
- Masa intratoraxica quística o sólida.
- Desplazamiento del mediastino.
- Ausencia de estómago en el abdomen.
- Perímetro abdominal pequeño.
- Transmisión de los movimientos cardiacos al estómago, que adquiere
pulsatilidad (danza gástrica).
- Ausencia de movimientos respiratorios en el hemitorax afectado.
- En la lesión izquierda que es la más común, el estómago, intestino
delgado y grueso; y lóbulo izquierdo del hígado se pueden herniar hacia el
tórax.

Consideraciones:

· En ocasiones, un corte oblicuo a través del torax fetal normal, determina

una imagen que puede ser confundida con una hernia diafragmatica. Cuando
surja esta confusión hay que investigar la vista de 4 cámaras, así como vistas
que incluyan el diafragma y la anatomía abdominal del feto.

· La herniación del intestino a través del defecto, puede ser intermitente, y

por lo tanto el tamaño y contenido de la hernia pueden modificarse de un
examen a otro. Si el orificio no es grande la hernia tarda en aparecer.

· Las hernias derechas son de diagnóstico más difícil, debido a la

ecoestructura similar del hígado y pulmones. Pueden verse hidrotorax, ascitis y
desplazamiento de la vena cava.

· Hay que tener en cuenta que el estómago se caracteriza por fase de

llenado y vaciado.

· Su diagnóstico ecográfico es posible en el 80 % de los casos.

· Se asocia a otras malformaciones en el 30 - 40 % de los casos.

Habitualmente desarrollan hipoplasia pulmonar.

· En el 1.5 % de los casos hay ausencia completa del diafragma. El

defecto más común es el posterior (Bochdalek), es del lado izquierdo en el 85 -
90 % de los casos. La hernia anterior (Morgagni) es más común en el lado
derecho pero estas no son frecuentes.

Diagnóstico diferencial:

- Lesiones quísticas pulmonares.

- Enfermedad adenomatoidea pulmonar.
- Se cuestro pulmonar.
- Lesiones quísticas de mediastino: quiste broncógeno, quiste tímico.
- Dextrocardia.

Atresias del Intestino Delgado:

Son frecuentes en los 3 segmentos. Pueden diagnosticarse por Ultrasonido.

a) Atresia Duodenal:
Se diagnostica por:

- Imagen de doble burbuja. Se sitúa en la parte superior del abdomen. Se

debe a la dilatación del estómago y el duodeno por encima de la atresia. En
corte sagital se observa la continuidad de las dos imágenes.
Cuando la atresia se encuentra cerca del estómago produce una cavidad
quística única que corresponde al estómago dilatado.
- Polihidramnios.

Diagnóstico diferencial:

- Quiste del colédoco.

- Quiste del mesenterio.
- Quiste hepático.
- Riñón multiquístico.
- Megaureter con hidronefrosis.

b) Atresia Yeyuno Ileal:

Son menos frecuentes. Diagnóstico tardío por lo general en el 3er. trimestre

(32 semanas).

Se diagnostica por:

- Triple burbuja en la yeyunal (estómago, duodeno y porción alta del

yeyuno).
- Imagen compleja observándose imágenes quísticas separadas entre sí
en la Ileal.
- Polihidramnios. (poco frecuente).

Diagnóstico diferencial:

- Riñón multiquístico.
- Quiste del mesenterio.
- Quiste de ovario.

El ILEO MECONIAL es una complicación de estas anomalías y puede

asociarse o no a peritonitis meconial estéril, la cual se presenta cuando hay
perforación intestinal debido a la obstrucción.
Anomalías del Intestino Grueso:

Son poco frecuentes. Pueden ser:

1. Atresia (intrinsica).
2. Funcionales (mucoviscidosis o megacolon congénito).
3. Otras malformaciones intestinales.

Se diagnostica por:

- Imágenes ecolucidas grandes, numerosas, redondeadas, que son

porciones del intestino delgado y del intestino grueso dilatadas por meconio y
L.A.
- Polihidramnios. Es inconstante. El diagnóstico es tardío.

Malformaciones anales:

La única diagnosticable por Ultrasonido es la atresia o imperforación anal. Es

relativamente frecuente. Predomina en el varón. Se asocia a otras
malformaciones digestivas. Su diagnostico es tardío.

Se diagnostica por:

- Masa ecolúcida de aspecto quístico, grande, redondeada, en el

hemiabdomen inferior, junto a la vejiga.
- En ocasiones hay un tabique central debido a la adherencia de las asas
cólicas dilatadas.

El diagnóstico diferencial hay que hacerlo con una Megavejiga, un quiste de

ovario, renal o del coledoco.

Persistencia de cloaca:

Es rara y poco frecuente.

Se diagnostica por:

- Masa sólida, ecorrefringente y homogénea, de bordes irregulares,

situada entre los miembros inferiores fetales.
- Se reporta haber visto esta masa trilobulada (dos mamelones eran
vesicales y el otro intestinal).
Anomalías del hígado y vías biliares:

a) Hepatomegalía. b) Tumores hepáticos.

c) Anomalías de la vesícula biliar. d) Quiste del coledoco.

- La hepatomegalia con frecuencia se asocia a ascitis, síndromes

polimalformativos, etc. La más frecuente es la hepatomegalia con ascitis de
causa infecciosa (toxoplasmosis, etc.) en la cual pueden aparecer
calcificaciones hapaticas.

- Los tumores hepáticos pueden ser: Hemangiomas, Teratomas,

Linfangioma-Quístico, Quiste solitario, etc.

- Las anomalías de la vesícula biliar son de difícil diagnóstico por

Ultrasonido, solo puede sospecharse por una vesícula aumentada de tamaño.
La vesícula siempre es posible de visualizar en el feto. Es una estructura
piriforme en el lado derecho del abdomen y paralela a la vena umbilical. Se
puede confundir una con otra pero la vena es pulsatil y sigue el trayecto hacia
otros vasos.

- El quiste del colédoco (Linfangioma quístico) cursa como una

tumoración poliquística, de gran tamaño. Los quistes son de forma y tamaño
muy irregular y variables a diferencia de los quistes intestinales.

Ascitis abdominal:

La presencia de líquido ascitico es fácilmente reconocible por el Ultrasonido.

Se asocia a eritroblastosis fetal. Se señalan casos de ascitis transitoria que
desaparecen en las ultimas semanas, también hay pseudo ascitis.
La verdadera ascitis rodea al ligamento falciforme y a la vena umbilical. La
pseudo ascitis es una banda hipoecogénica periumbilcal causada por la
musculatura y la grasa abdominal.
Una entidad que requiere estudio separado es la presencia de un hidropis
fetal, cuyo aspecto sonográfico es el siguiente:

q Hay ascitis fetal, derrame pleural o pericardico. En estos casos es

importante medir el diámetro abdominal ya que si es muy grande obliga a
realizar una cesárea.

q Hay presencia de Polihidramnios o de Oligoamnios.

q Engrosamiento difuso de la placenta.

q Alteraciones del ritmo y la velocidad del corazón.

Causas:
Ø Isoinmunización Rh u otras incompatibilidades sanguíneas.
Ø Anomalías cardiacas. Arritmias.
Ø Obstrucción vascular asociada al higroma quístico.

Tanto la ascitis fetal como la anasarca y de forma especial esta última, son
específicas de una insuficiencia cardiaca fetal, primitiva (cardipatias
congénitas) o secundaria (Rh, diabetes grave).
Una refringencia muy intensa de la placenta es característica del edema
vellositario que aparece en el Rh y en la diabetes grave.
Un grosor placenterio normal no excluye una grave afectación fetal, pero un
grosor placentario anormal acompaña siempre a una enfermedad grave.

Peritonitis Meconial:

La peritonitis meconial es una peritonitis aséptica química que resulta de una

perforación prenatal intestinal. El meconio caído en la cavidad abdominal suele
calcificarse, por lo que puede realizarse el diagnóstico prenatal con
radiografías o ecografía.

La perforación intestinal generalmente ocurre en una zona próxima a una

estenosis u obstrucción (65 % de los casos) aunque se le ha visto asociada a
volvulos, hernias y diverticulos de Meckel.
El meconio se escapa a la cavidad peritonial y forma una masa calcificada en
el sitio de la perforación o se distribuye causando una peritonitis fibroadhesiva
calcificada que oblitera el espacio peritonial.
La imagen ecográfica sé ha descrito caracterizada por la aparición de un anillo
fuertemente ecorrefringente con una sombra acústica inferior, una parte central
anecoica y situado al lado del hígado. Junto a esta suelen haber pequeños
ecos abdominales periféricos que corresponden a áreas pequeñas de
calcificación. Algunos casos presentan ascitis. El resto es normal.

MALFORMACIONES DEL SISTEMA GENITO URINARIO.

Las anomalías en el tractus genito urinario resultan de alteraciones tempranas

en el período de organogénesis.
Estas anormalidades son más frecuentemente aisladas pero también pueden
ocurrir en asociación con otras anormalidades estructurales fetales.
Las malformaciones de este sistema son las más frecuentes. Los riñones
pueden faltar, ser hipoplásicos, ectópicos, poliquisticos, etc., igualmente
sucede con los ureteres y la vejiga.
El Ultrasonido tiene gran valor para el diagnóstico de las anomalías del tractus
genito urinario. La ultrasonografía prenatal puede detectar y caracterizar
muchas anomalías del sistema genito urinario lo que permite la orientación
antenatal así como la pronta evaluación y tratamiento prenatal, evitando la
demora en la terapéutica, evitando así el incremento o la perdida definitiva de
la función renal.
Los riñones se visualizan a las 20 semanas como áreas de forma oval, que
miden aproximadamente 23 por 10 mm. de ecogenicidad disminuida y
rodeados de un fino ribete ecodenso en la región lumbar paravertebral.
La vejiga se visualiza también en esa edad dependiendo de la cantidad de
orina que contenga, como una imagen ecolucida redondeada en la parte
inferior del abdomen fetal. A esa edad la producción de orina es de 2 ml./hora
mientras que en la semana 42 la producción es de 24 ml/hora. La micción se
produce cada hora.

Agenesia renal:

La agenesia renal puede ser unilateral o bilateral. La agenesia unilateral ocurre

en aproximadamente 0.3 por 1000 nacimientos y tiene un pronóstico bueno.
En la agenesia unilateral habrá ausencia de la visión del riñón del lado afecto y
el riñón contralateral es grande para la edad gestacional.
Cuando no se vea un riñón en la fosa lumbar hay que descartar la posibilidad
de una ectópia.
La agenesia renal bilateral es una anormalidad letal, ocurre más
frecuentemente en el sexo masculino.
Cuando esta anormalidad está presente hay oligoamnios severo desde el
comienzo o la mitad del segundo trimestre en adelante.
El neonato con típica agenesia renal bilateral muere poco tiempo después del
nacimiento debido a la hipoplasia pulmonar secundaria al aligoamnios.
El diagnóstico de la agenesia renal bilateral se hace sobre la base del
oligoamnios severo, la no visualización de los riñones y de la vejiga urinaria.
El examen cuidadoso es un requerimiento antes de hacer el diagnóstico ya
que la ausencia de líquido amniótico dificulta la imagen sonográfica.

Se diagnostica por:

- Ausencia de la visión de ambos riñones.

- Ausencia de aparición de la vejiga.
- Hay oligoamnios.
- Retardo del crecimiento fetal.

Consideraciones:

· En la agenesia renal las glándulas suprarrenales voluminosas e

hipoecogenicas pueden llenar las fosas renales. No deben confundirse.

· De no visualizarse la vejiga debe hacerse la prueba de Furosemida a la

madre; el riñón fetal responde a la administración de Furosemida u otros
diuréticos a la madre.

· Otros hallazgos sonográficos vistos a menudo concomitando con la

agenesia renal bilateral incluyen la dolicocefalia y el tórax pequeño, ambos
secundarios a la compresión uterina que se produce sobre el feto por la
ausencia de líquido amniótico.

Ectópia Renal:

El riñón ectópico más frecuente es el riñón pélvico. Los hallazgos sonográficos

de un riñón pélvico incluyen un riñón en la pelvis adyacente y la fosa lumbar
con una glándula suprarrenal horizontal (aplanada). El riñón pélvico es un
factor de riesgo que incrementa la posibilidad de obstrucción urinaria por lo
que la hidronefrosis suele ser frecuente. El riñón ectópico toraxico es
sumamente raro.
Otra forma es el riñón en herradura en el cual los dos riñones están fusionados
por sus polos inferiores y ascienden parcialmente.
En la ectópia cruzada-fundida una fosa renal estará vacía y el riñón
contralateral aparecerá muy largo y con una forma inusual.

Riñón Poliquístico tipo Infantil:

Esta enfermedad se conoce también como Enfermedad de Riñón Poliquistico

Autosómico Recesivo.
Es un trastorno hereditario caracterizado por dilatación quística de los tubulos
renales a menudo asociado con fibrosis hepática. La anormalidad renal que
prima es el daño o ausencia de la función renal. Esta anormalidad fetal es
usualmente evidente in útero pero en algunos casos puede no manifestarse
hasta la niñez. La edad de presentación se relaciona con la cantidad de
tubulos renales afectados.
Entre los cambios causados por la enfermedad prima el aumento de volumen
renal manteniendo su forma reniforme. Cuando el debut es prenatal el
Ultrasonido puede mostrar riñones agrandados e incremento generalizado de
la ecogenicidad. Existen diminutos quistes en la corteza y la medula renales
que pasan inadvertidos al examen ultrasonográfico.
La vejiga está frecuentemente ausente y puede haber oligoamnios severo tan
temprano como las 16 semanas de gestación. En los casos donde el daño
renal comienza un poco después los riñones pueden estar agrandados con
incremento de la ecogenicidad pero la vejiga suele estar presente y el
oligoamnios ausente o desarrollarse posteriormente en etapas tardías de la
gestación.
El hallazgo de riñones ecogénicos bilaterales no es específico de esta
patología pues también puede verse en otras patologías renales como la
enfermedad poliquística renal autosomica dominante, y en varias formas de
displasía renal, pudiendo ser también una variante normal.
Cuando los riñones ecogénicos son diagnosticados prenatalmente es
importante buscar la vejiga urinaria y el volumen de líquido amniótico. El
seguimiento del caso es importante para distinguir una condición anormal de
variante normal.

Se diagnostica por:

- Los riñones aparecen agrandados y con aumento de la ecogenicidad.

- El Oligamnios es frecuente.

Riñón Poliquístico tipo Adulto:

Para muchos autores son idénticas la enfermedad Poliquística de los adultos y

la que se observa en el lactante, pero para otros los datos clínicos y
morfológicos parecen indicar que se tratan de dos entidades distintas.
Los estudios genéticos indican que la forma infantil se trasmite probablemente
como un rasgo mendeliano recesivo, mientras que el tipo adulto es de carácter
dominante. Para una mejor compresión de la imagen ultrasonográfica
utilizamos el termino de tipo adulto cuando los quistes son visualizados desde
edad temprana.
La enfermedad renal poliquística autosomica dominante se presenta
generalmente en el adulto joven pero ocasionalmente puede aparecer en el
feto o neonato. Este síndrome se asocia con múltiples quistes renales,
hipertensión y fallo renal. Los quistes comúnmente aparecen en otros órganos
como el hígado.
En el feto los quistes pueden verse en los riñones y puede haber disminución
del líquido amniótico.
Se diagnostica por:

- Los riñones se visualizan aumentados de tamaño o no con múltiples

quistes. A veces puede haber en uno de los riñones un quiste renal único o
gigante.
- El Oligoamnios es frecuente.

Riñón Multiquístico Unilateral:

Se denomina también Displasía multiquística del riñón. Constituye

probablemente una variante de la hipoplasia renal. No hay historia familiar.
Se compone de quistes sin comunicación, de varios tamaños que reemplazan
el parenquima renal normal. El riñón con displasía poliquística es mayor que
un riñón normal. Los quistes son de paredes finas.

Se diagnostica por:

- El riñón afecto está aumentado de tamaño con múltiples quistes de

diferentes tamaños, de paredes finas y aparecen unidos entre sí.
- No hay historia familiar.
- El líquido amniótico suele ser normal.

Tumores y Quistes Renales:

Tumores sólidos y quistes aislados pueden aparecer en los riñones fetales

pero son infrecuentes.
La masa sólida más común es el Nefroma mesoblástico que es un hamartoma
del riñón. Rara vez un tumor de Wilms se observa en el feto.
Quistes aislados se ven sonográficamente como una lesión redondeada
anecogénica en el riñón. Debe ser distinguida de una hidronefrosis focal que
afecta más frecuentemente el polo superior de un sistema colector duplicado.

Hidronefrosis:

La dilatación del sistema colector renal fetal es la anormalidad fetal más

comúnmente detectada en el Ultrasonido prenatal. Es causada por obstrucción
del tractus urinario.
La obstrucción del tractus urinario ocurre más frecuentemente a nivel de la
unión uretero-pélvica pero puede también ocurrir en el uréter, en la unión
uretero-vesical o a la salida de la vejiga.
Si la obstrucción es infra vesical (uretra) la hidronefrosis es bilateral.
Cuando se ve líquido en la pelvis renal es importante determinar cuando esto
es una hidronefrosis o si es sencillamente una pequeña cantidad de líquido
que se puede ver en la pelvis renal normal en el 2do. y 3er. trimestre.
La hidronefrosis suele ser diagnosticada cuando hay caliectasia o cuando el
diámetro anteroposterior de la pelvis renal (medida en corte transversal a
través del riñón) mide al menos 8 mm. entre las 16 y 20 semanas, o al menos
10 mm. después de las 20 semanas de gestación.
Para evitar no hacer el diagnóstico se deben de seguir los casos con
pielectasias ligeras hasta su desaparición o el desarrollo definitivo de la
hidronefrosis.
Cuando el diámetro anteroposterior es menor de 10 mm. y no hay dilatación
calicial se ha visto que del 94 - 97 de los fetos pueden ser normales después
del nacimiento. Con un diámetro anteroposterior de
10 - 15 mm. sin dilatación calicial del 48 - 62 % de los fetos serán normales.
Cuando la hidronefrosis es diagnosticada los ureteres y la vejiga deben ser
cuidadosamente examinados buscando la dilatación ureteral, distensión
vesical y dilatación uretral.
Es importante examinar el riñón contralateral ya que las anormalidades renales
son a menudo bilaterales. Además el volumen de líquido debe ser evaluado y
buscar cuidadosamente otras malformaciones fetales.
Cuando la hidronefrosis es diagnosticada en el 2do. trimestre, la posibilidad de
anormalidades cromosómicas, especialmente la Trisomía 21 debe tenerse en
cuenta.
La obstrucción en la unión ureteropelvica es la causa más común de
hidronefrosis en el neonato y es bilateral en el 30 % de los casos.
En el Ultrasonido se observa una pelvis renal dilatada con o sin dilatación de
los cálices. Los ureteres no están dilatados y el líquido amniótico suele ser
normal. El reflujo vesico ureteral o el reflujo desde la vejiga al uréter resulta de
una relación anormal entre la porción distal del uréter y la pared de la vejiga.
Esto es más frecuente entre los hombres que en las mujeres y a menudo es
bilateral. Muchas veces desaparece espontáneamente entre el 1er. y 2do. año
de vida.
Los hallazgos ultrasonográficos del reflujo vesico ureteral incluyen la
hidronefrosis e hidroureter. A veces se presentan en forma intermitente. En
casos severos el uréter puede estar marcadamente dilatado y tortuoso.
El megaureter primario es una obstrucción funcional en la porción distal del
uréter, resultante de un segmento ureteral distal aperistaltico. El pronostico es
bueno, en la mitad de los casos no se requiere intervenir.
La obstrucción del orificio de salida de la vejiga ocurre casi exclusivamente en
varones, a menudo como resultado de la existencia de valvas de uretra
posterior. Puede ocurrir también en la atresia uretral. En el Ultrasonido
independientemente de la causa la vejiga urinaria está dilatada y puede tener
una pared gruesa. La uretra posterior puede estar dilatada y aparece como
una proyección en la base de la vejiga.
Los riñones pueden aparecer normales o sólo hidronefróticos cuando el tractus
urinario sufre ruptura, lo cual produce descompresión. En estos casos puede
observarse líquido en el espacio perinefritico o en el abdomen lo cual se
denomina ascitis urinaria.
Los hallazgos ultrasográficos observados en la obstrucción del orificio de
salida de la vejiga también pueden estar presentes en el Síndrome de Prune-
Belly. Esta entidad ocurre en niños varones y es caracterizada por una
deficiencia en la musculatura de la pared del tractus urinario, así como
criptorquidea.
La duplicación del sistema excretor renal es una anormalidad común que a
diferencia de la mayoría de las anormalidades del tractus urinario afecta más
frecuentemente a las mujeres.
Cuando el polo del uréter se implanta ectopicamente en la vejiga puede haber
ureterocele protuyendo dentro de la luz vesical.
El diagnóstico de duplicación puede ser hecho por Ultrasonido cuando hay
hidronefrosis que indistintamente afecta los polos superior e inferior del riñón.

La Hidronefrosis se diagnostica por:

- Imagen de aspecto quístico en el centro del riñón, con adelgazamiento

del parenquima.
- Dependiendo del sitio de la obstrucción varia el aspecto ultrasonográfico
lo que puede incluir dilatación de la pelvis, del uréter y de la uretra posterior en
el varón.
- Si la obstrucción se sitúa a la altura de la unión pielo ureteral, la pelvis
renal tendrá una forma redondeada.
- Si es distal (valva de uretra posterior) a la salida de la vejiga, la pelvis es
alargada y los cálices esféricos, de forma ampular y distribuidos en forma de
abanico alrededor del hilio.
- Puede acompañarse de Oligoamnios si es bilateral.
- Parenquima renal disminuido de acuerdo al grado de dilatación de la
pelvis y los cálices.

Diagnóstico diferencial:

; Depende de que sea unilateral o bilateral. Hay que hacerlo

fundamentalmente con otras anomalías renales como los quistes renales
solitarios, riñones poliquísticos o multiquísticos.

Variaciones fisiológicas del relleno de la pelvis renal y los cálices:

Este relleno producido por la orina toma aspecto algo elongado en corte
longitudinal y discretamente triangular en corte transversal. Puede llegar a
medir 15 mm. de diámetro y sus bordes pueden ser ligeramente convexos,
pero jamas se asocia a cálices esféricos superiores a 10 mm.
Los cálices ocasionalmente son visibles al rellenarse de orina, pero jamas
adoptan forma esférica y su diámetro es siempre inferior a 10 mm.

Consideraciones:

En la hidronefrosis hay que ver ultrasonograficamente si es unilateral o

bilateral, si hay dilatación de los cálices y el estado del parenquima. Si la vejiga
urinaria es normal o no. Si se trata de un feto varón o hembra. La evolución es
generalmente buena.
Los reflujos pueden falsear el estudio y a veces verse un grado de dilatación y
otras no verse.
A veces no se puede saber si la dilatación es funcional u orgánica.
Hay que tener en cuenta que las mediciones no son exactas y a veces el límite
entre lo normal y lo patológico puede ser 1 mm. Hay que seguirlas
evolutivamente.
Si se llega al termino hay que valorar por el equipo médico el mejor tiempo
para la interrupción del parto de acuerdo al tamaño del feto, la cantidad de
líquido amniótico, el grado de madurez de la placenta, etc. ya que la hipoxia
fetal puede dañar más aún el estado de los riñones.

La hidronefrosis puede clasificarse en leve y grave:

Ø Hidronefrosis leve:

1. Pelvis renal dilatada entre 15 y 30 mm.

2. Cálices esféricos de dimensiones entre 10 y 25 mm. pero manteniendo
sus relaciones anatómicas con la pelvis.
3. Parenquima renal con grosor entre 5 y 10 mm.

Ø Hidronefrosis grave:

1. Pelvis renal dilatada, superior a 30 mm.

2. Cálices de diámetro superior a 25 mm. o no identificables.
3. Parenquima renal inferior a 5 mm.

ANOMALÍAS DE LA VEJIGA URINARIA:

Megavejiga:

Es una anormalidad en la cual hay un vaciamiento inadecuado de la vejiga,

primando la marcada dilatación de la vejiga. Hidronefrosis e hidroureter son
frecuentes y ocurre en hembras en asociación con deficiente peristalsis del
intestino (Megacistis-Microcolon) o con vejiga neurogénica a partir de la
existencia de un mielomeningocele.

Extrofia vesical:

La extrofia vesical ocurre esporádicamente y afecta 2 veces más frecuente a

varones que a hembras. Hay un defecto en la pared anterior del abdomen con
eversión de la vejiga. Hay anomalías de los genitales externos asociadas
incluyendo la separación de los labios, clítoris bífidos e hipospadias en
varones.
Debe sospecharse en Ultrasonido cuando hay ausencia de la vejiga urinaria
especialmente si hay además una masa de tejido blando en la superficie de la
pared abdominal inferior que representa la mucosa vesical expuesta.
En algunos casos puede verse líquido en la vejiga urinaria a pesar de que está
abierta a la cavidad amniótica y el diagnóstico puede ser difícil de hacer.
Agenesia de Vejiga:

Es poco frecuente. En este caso se observa hidroureter con hidronefrosis y

ausencia de vejiga incluso tras la prueba de Furosemida.

Agenesia de Uretra:

En este caso además de existir hidroureter e hidronefrosis se observa una

vejiga muy dilatada.

ANORMALIDADES DEL SISTEMA REPRODUCTIVO Y GENITALES

EXTERNOS:

Quistes y tumores de ovario:

Los quistes especialmente se desarrollan en el ovario. La mayoría son quistes

foliculares pero quistes del cuerpo luteo y de la teca luteinica, teratomas y
cistoadenomas también pueden aparecer. Los quistes pueden crecer según
avanza la gestación debido a los altos niveles de estrógenos en el suero
materno. Los quistes predisponen los ovarios a la torsión.
En el Ultrasonido un quiste de ovario es un simple quiste en el abdomen
inferior fetal. Son indistinguibles de un quiste del mesenterio, quiste renal,
duplicación intestinal o hidrometrocolpos. Se pueden confundir con la vejiga
aunque a diferencia de esta no se vacían. En la vida intrauterina se desarrollan
folículos que pueden desaparecer espontáneamente.
Los tumores sólidos congénitos son raros, son a menudo tumores de células
germinales que cuando se presentan aparecen como una masa sólida en el
abdomen bajo.

Hidrometrocolpos:

Es una condición en la cual el útero y la vagina están distendidos por

secreciones cervicales debido a obstrucción por himen imperforado, septum
vaginal transversal o atresia vaginal o cervical. Cuando la dilatación del útero y
vagina producen una gran masa pélvica pueden causar hidronefrosis e
hidroureter.
La apariencia ultrasonográfica del hidrometrocolpos es una masa pélvica
quística a menudo con bajo nivel de ecos, localizada detrás de la vejiga y que
se extiende detrás del abdomen. Es indistinguible de otras masas quísticas
pélvicas.

Hidrocele:

Un moderado hidrocele es fisiológico en el feto y en el recién nacido. Sólo los

grandes acumulos de líquidos unilaterales o bilaterales deben considerarse
patológicos. Puede verse en asociación con ascitis.

Criptorquidia:

La criptorquidia o testículo no descendido puede ser detectada

sonográficamente por no visualización de los testículos dentro del escroto. Los
testículos pueden no descender completamente hasta finales del embarazo.

Genitales ambiguos:

El sexo no está claramente definido y eso puede ser el resultado de desniveles

anormales de hormonas como ocurre en la hiperplasia adrenal congénita, paso
transplantario de hormonas o hermafroditismo verdadero (presencia de ambos,
tejido ovárico y testicular). Anomalías de genitales externos no mediados por
hormonas también pueden ocurrir (ejemplo Micropene).
Feminización testicular:

Es una condición caracterizada por genitales externos femeninos en

conjugación con cariotipo masculino. El diagnóstico se hace porque la ACT
muestra cariotipo masculino mientras que en el Ultrasonido hay genitales
femeninos.
El Micropene:

Anomalías de los genitales externos no mediadas por hormonas también

pueden ocurrir, ejemplo el Mi- cropene. Esta anomalía tardía puede ser
aislada, puede asociarse a anomalías del tractus urinario o ano- malías
cromosomicas, o puede aparecer como un componente de un síndrome de
malformación múltiple.

MALFORMACIONES PULMONARES:

Los pulmones fetales no contienen aire. Se visualizan desde las últimas etapas
del primer trimestre. Tanto en cortes transversales como longitudinales los
pulmones fetales se reconocen por su estructura homogénea y
moderadamente ecogénica a ambos lados del corazón.
- Su ecorrefrigencia aumenta a medida que avanza la gestación.
- En el feto normal no es posible visualizar los lóbulos pulmonares por
separado.

Agenesia pulmonar:

Se define como la ausencia completa del tejido bronquial y pulmonar.

Puede ser unilateral y bilateral.

Se diagnostica por:

Unilateral:

- Oligoamnios marcado.
- El hemidiafragma del lado afecto está elevado.
- Alteraciones de la estática cardiaca.
- Movimientos respiratorios intensos, profundos y de morfología anómala
- Hacer el diagnóstico diferencial con la hernia diafragmática.

Bilateral:

- Rara y letal.
- Oligoamnios severo que dificulta el diagnóstico.
- Area toraxica claramente inferior al rango de normalidad.
- Desproporción cabeza - tronco.

Hipolasia pulmonar:

Se caracteriza por el infradesarrollo del tejido alveolar con anomalías

bronquiales y/o sin ellas. Estos no permiten predecir la función pulmonar.

Pueden ser:

- Primaria: Generalmente no se ve.

- Secundaria: Oligoamnios. Displasías óseas. Hernias diafragmaticas.
Hidrotorax y
feto hidropics. Down y cromosomopatias.

Se diagnostica por:

- Pulmones pequeños.
- Pulmones ecogenicos.
Enfermedad adenomatoidea pulmonar:

Masa de tejido sólido o quístico compuesta por bronquiolos terminales sin

madurar.

Tipo I: Grandes quistes mayores de 5 mm.

Tipo II: Numerosos pequeños quistes. Representa el 90 % de los casos.
Hay predominio en varones.
Tipo III: estructura sólida homogénea.

Se asocia con feto hidrópico, hipoplasia pulmonar, cardiopatías,

malformaciones óseas y mayormente renales, prematuridad y muerte
neonatal.
En ocasiones estas lesiones grandes, pueden presentar regresión intrautero
sin que medie intervención.

Se diagnostica por:

- Varía desde una masa multiquística a una lesión pulmonar sólida, con
efecto de masa y desplazamiento del mediastino.
- Derrame pleural y ascitis.
- Polihidramnios.
Diagnostico Diferencial:

; Atresia de traquea. Transcurre con igual imagen sin ascitis.

; Secuestro pulmonar. Masa de ecogenicidad uniforme, bien delimitada en
el tórax fetal.
; Quistes pulmonares solitarios. Quiste de contenido líquido, con limites
regulares y precisos.
; Hidrotorax. En madres cardiopatas desaparecen después de tratamiento
con digitalicos. Son causa de hipoplasia pulmonar.
; Hernia diafragmatica. Visualización del diafragma. Presencia del
estómago en el abdomen.

Higroma quístico:

El Linfangioma quístico (higroma quístico) es una anomalía del sistema

linfático. El higroma quístico es el tipo más frecuente de lingangioma quístico,
se asienta principalmente en el cuello (higroma colli) y en las axilas. En
general se presenta en forma de una masa blanda y mal delimitada situada
frecuentemente en la región cervical posterior. Se trata de una tumoración
quística lobulada y de paredes delgadas, por lo general multilocular cuyas
cavidades quísticas, independientes o concurrentes, suelen contener líquido
claro e incoloro que a veces se convierte en hemorrágico. Los hay no
tabicados.

Se diagnostica por:

- Presencia de una tumoración quística, multitabicada, carente de ecos,

generalmente de gran tamaño en la región del cuello. Uno de los tabiques se
sitúa en la línea media surgiendo del ligamento de la nuca.
- Puede haber hidropis fetal, a veces ascitis, derrame pleural y
pericardico.

Diagnostico diferencial:

; Encefalocele y meningocele. A diferencia de estos la tumoración es

multitabicada y el cráneo y la columna se mantienen intactos.

MALFORMACIONES CARDIOVASCULARES:

La incidencia de malformaciones cardiovasculares es de alrededor de 8 por 1

000 niños nacidos vivos y de éstos se consideran que el 2 por 1 000 serán
malformaciones complejas de difícil tratamiento y muy mal pronostico a pesar
de todas las medidas. En nuestro país estas pueden alcanzar la cifra de 350
cardiopatías congénitas complejas anualmente.
La etiología de estas malformaciones cardiacas no ha podido ser dilucidada,
correspondiendo a las causas genéticas sólo un 10 % y el resto a un origen
multifactorial, casual e impredecible.
El Ultrasonido diagnóstico del corazón o Ecocardiografía ha hecho posible
identificar las estructuras cardiovasculares fetales normales y patológicas.
Ha sido demostrado por varios investigadores que es posible diagnosticar con
gran exactitud un número importante de malformaciones complejas del
corazón a partir de la semana 22 del embarazo, cuando se cuenta con
entrenamiento y equipamiento adecuado.
La semana ideal para el estudio de las estructuras cardiacas es la semana 22
de la gestación, la cual coincidirá con el primer examen que se indica a la
embarazada dentro del marco del programa materno infantil. En este examen
al estudiar las distintas estructuras del feto debemos obtener la imagen del
corazón buscando en especial la imagen de 4 cavidades cardiacas. De no
visualizar esta imagen normal, se repetirá el examen con posterioridad en la
semana 24 de gestación. De resultar sospechosa la imagen de 4 cavidades o
detectarse alguna desviación de lo normal se procederá a completar el estudio
del Ecocardiograma con todas sus vistas. El Ecocardiograma también se
realizará en las pacientes con alto riesgo:

§ Parejas con cardiopatías congénitas de cualquier tipo.

§ Antecedentes de hijos previos con cardiopatías congénitas confirmadas.
§ Parejas con exposición a teratógenos.
§ Madres diabéticas.
§ Pacientes añosas o muy jóvenes.
§ Enfermedad del Tiroides. Lupus Eritematoso.

ASPECTOS ANATOMICOS DE INTERES EN EL CORAZON FETAL.

El corazón fetal se encuentra horizontalizado en el tórax debido al gran tamaño

hepático y al colapso pulmonar fisiológico.
El mismo está formado normalmente, por dos o atrios y dos ventrículos.
Las aurículas poseen un septum inter-auricular con un agujero que comunica
la circulación de ambas, denominado Foramen Oval, de gran importancia
fisiológica. A su vez, los ventrículos están separados entre sí por el tabique
ínter ventricular, que tiene una porción apical que es muscular y otra superior
que es membranosa.
Este septum permanece completamente cerrado, a partir de la sexta semana
de vida intrauterina.
En la vida fetal, ambas aurículas son de igual tamaño. La aurícula derecha se
comunica con el ventrículo derecho a través de la válvula Tricúspide, la cual
posee tres valvas. La válvula Tricúspide tiene una posición más apical que la
Mitral. Esta última, constituida por dos valvas comunica la aurícula izquierda
con el ventrículo izquierdo.
A la aurícula derecha llegan dos venas cavas: superior e inferior.
El ventrículo derecho tiene dos tractus; uno de entrada, que va desde el orificio
tricuspídeo hasta el cuerpo o porción más apical del ventrículo derecho, y
desde esa porción hasta la válvula pulmonar o infundíbulo. De esta cavidad
nace la arteria pulmonar, la cual tiene una válvula sigmoidea.
La arteria pulmonar después de su salida pericárdica, emite dos ramas
pequeñas: pulmonar derecha e izquierda, que se dirigen a ambos pulmones.
La arteria pulmonar se continua con un grueso conducto, denominado
Conducto Arterioso, que se une con la aorta descendente en su porción
ístmica.
A la aurícula izquierda llegan cuatro venas pulmonares: dos procedentes de
cada pulmón.
El ventrículo izquierdo tiene dos tractus, uno de entrada que va desde el
orificio mitral hasta la porción más apical del cuerpo del ventrículo izquierdo, y
otro de salida formado por el espacio que dejan la valva anterior de la mitral, el
tabique inter-ventricular y las sigmoideas aorticas. Los ventrículos tienen
características particulares. El ventrículo derecho es de superficie trabeculada
e irregular, por la presencia en su cavidad de los músculos papilares, y por las
propias características del músculo. El ventrículo izquierdo es liso en sus
contornos internos. Ambos son de igual tamaño.
La pared del ventrículo derecho, el septum, y la pared del ventrículo izquierdo
son del mismo grosor.
La arteria aorta posee una válvula sigmoidea de salida al igual que la artería
pulmonar.
En su salida, la aorta está constituida por tres segmentos: aorta ascendente,
transversa y descendente. En su porción transversa, da varias ramas: la
primera, el tronco arterial braquio-cefálico derecho, la carótida izquierda y la
subclavia izquierda.
Es de señalar que el corazón está dividido por lo que se denomina "la cruz del
corazón", formada por:

Septum inter-ventricular (porción posterior y alta)

Ambas valvas septales (tricúspide y mitral)
Porción antero inferior del tabique ínter auricular.
El corazón está cubierto por el pericardio, el cual está formado por dos hojas o
membranas: una visceral y la otra, parietal, existiendo entre una y otra un
espacio virtual.
En la vida fetal existen estructuras vasculares de gran importancia para
mantener la circulación feto-placentaria y que constituyen parte de la Anatomía
del Cordón Umbilical. Este Cordón lleva en su interior una vena de mayor
calibre y dos arterias de igual nombre, de menor calibre.

Circulación fetal.

A finales de la 8va. Semana de gestación termina de formarse el corazón y sus

vasos.
La sangre oxigenada se dirige al feto desde la placenta a través de la vena
umbilical, que penetra por el ombligo pasando la mayor cantidad de sangre por
el conducto venoso de Arancio hacia la vena cava inferior.
Una pequeña parte de la sangre pasa directamente al hígado por la vena porta
siendo cada vez mayor según avanza la gestación por el envejecimiento
placentario.
De la vena cava inferior la sangre llega a la aurícula derecha donde se mezcla
parcialmente con la sangre que viene de la vena cava superior (hiposaturada).
En esta etapa de la vida está muy desarrollada la válvula de Eustaquio que
desvía a manera de un dique el flujo sanguíneo preferencial desde la vena
cava inferior a la aurícula izquierda a través del foramen oval.
La sangre de la aurícula izquierda procedente de la aurícula derecha y en
menor grado de las venas pulmonares, alcanza el ventrículo izquierdo por el
orificio mitral. Esta sangre (la más saturada de oxigeno) sale por la aorta
ascendente e irriga la parte superior del cuerpo (cabeza, cuello y extremidades
superiores), la misma retorna por la vena cava superior a la aurícula derecha y
por flujo preferencial pasa por la Tricúspide al ventrículo derecho, de donde es
impulsada a la arteria pulmonar.
La sangre de la arteria pulmonar se dirige a la aorta descendente por la vía del
conducto arterioso, donde se mezcla con la procedente del Cayado Aortico.
Solo un pequeño volumen sanguíneo alcanza las arterias pulmonares.
La sangre de la aorta descendente irriga la mitad inferior del cuerpo y llega por
los vasos hipogastricos a ambas arterias umbilicales con el fin de dirigirse a la
placenta.

TÉCNICA DEL ESTUDIO ECOCARDIOGRAFICO FETAL.

Existen normalmente dos tipos básicos de transductores que permiten

observar el corazón fetal en tiempo real. El transductor de tipo lineal, el cual es
voluminoso y de difícil manipulación y el transductor sectorial con su imagen
en forma de cuña, que por su fácil manipulación son actualmente preferidos.
En la actualidad para el estudio del corazón los transductores se encuentran
en la gama de 2,25 Mhz. de frecuencia hasta el de 7,5 Mhz. Debemos recordar
que a mayor frecuencia de transmisión, menor es la penetración o profundidad
alcanzada por el sonido, pero mejora la resolución para visualizar las
estructuras cardiacas en detalle. En ecocardiografía fetal se recomienda
utilizar preferentemente el transductor de 5 Mhz. y en las pacientes obesas o
con abundante líquido amniótico, donde el feto se encuentra muy separado de
la pared, utilizar el de 3,5 o el de 4 Mhz.
Un estudio ecocardiográfico completo debe incluir el registro bidimensional en
tiempo real, un registro en modo M de las estructuras cardíacas y un registro
del flujo sanguíneo intracavitario e intravascular cuantitativo mediante la
técnica de Doppler pulsado y continuo.
El estudio ecocardiográfico fetal debe comenzar con la paciente en decúbito
supino previa aplicación del gel de contacto en la pared del abdomen materno
después de seleccionado el transductor debe localizarse el dorso fetal y el polo
cefálico con vistas a situar espacialmente al feto dentro del útero.
El trasductor puede ser colocado inicialmente en cualquier lugar del abdomen
materno, no obstante se recomienda a las 22 semanas de la gestación en la
línea media abdominal, tres centímetros por debajo del ombligo y una vez
localizada la columna fetal rotar el transductor a la izquierda o a la derecha
hasta lograr un corte transversal del tórax fetal.

El corazón fetal, no siempre es identificado fácilmente y existen en ocasiones

factores que pueden impedir su correcta visualización, a pesar de disponer de
equipos adecuados, como serían:

1. Edad gestacional precoz o avanzada.

2. Acentuada movilidad fetal.
3. Posición fetal inadecuada.
4. Obesidad materna.
5. Oligo o polihidramnios.
6. Embarazos múltiples.
7. Anomalías extracardíacas.

ANATOMIA ECOCARDIOGRAFICA FETAL.

Las imágenes o cortes ecocardiográficos del corazón fetal mediante el

ultrasonido son muy variadas y dependerán de las múltiples vías por donde el
sonido pueda penetrar en las estructuras cardiovasculares, debido a que el
área pulmonar no constituye un obstáculo por su colapso fisiológico. De lo
anterior se desprende que se podrá obtener variadas imágenes del corazón
fetal que no pueden ser obtenidas en el corazón de un niño recién nacido.
No obstante los clásicos cortes o ejes longitudinales corto y horizontal pueden
ser obtenidos con relativa facilidad en el feto.
Los cortes ecocardiográficos en el corazón fetal que podemos obtener
dependerán en primer lugar de la posición espacial que ocupe el feto dentro
del útero y en segundo lugar de la dirección por donde penetre el haz
ultrasónico según la ventana seleccionada en el abdomen materno. Por tal
motivo obtendremos diferentes posiciones de un mismo plano o imagen si
ambos factores cambian, incluso durante la investigación. De esto se
desprende la gran importancia de establecer con exactitud la posición del
dorso fetal y del polo cefálico y muy en particular de la columna vertebral del
feto, la cual debe identificarse en todo momento, dado que como sabemos las
cavidades izquierdas serán posteriores y estarán mas cerca y por delante de la
columna vertebral y las cavidades derechas serán anteriores y estarán por
detrás del esternón fetal. También debemos recordar que tanto el estómago
como la aorta descendente en condiciones normales estarán situadas en el
hemiabdomen y hemitórax izquierdo al igual que la punta del corazón.
Es de gran interés señalar que para obtener un eje transversal o corto del
corazón, el feto generalmente aparecerá en un corte sagital o
longitudinalmente oblicuo, lo mismo sucede cuando se obtiene un eje largo del
corazón fetal. Recordemos que la imagen de las cuatro cavidades cardiacas la
obtenemos dando un corte transversal del feto a nivel de su tórax.

La imagen de cuatro cavidades.

Una vez localizada la columna vertebral fetal y el polo cefalico, procedemos a

dar un corte transversal al tórax, del que estamos seguros, cuando
observamos un corte coronal de la columna y un arco costal, o ambos arcos
costales. Este corte nos permite visualizar, la imagen de las cuatro cámaras
cardíacas. Esta imagen es típica en este corte y se debe a la horizontalización
del corazón dentro del tórax fetal debido al levantamiento que le produce la
gran glándula hepática. Una vez obtenido este corte del tórax observaremos
que la columna estará en cualquier parte de este circulo torácico según la
posición fetal. Por delante de la columna veremos una imagen circular
ecolucente de tipo vascular que corresponde a la aorta descendente en corte
transversal. Por delante de la aorta descendente podemos identificar la
cavidad auricular izquierda. En el lado opuesto a la columna vertebral se
encuentra el esternón fetal y por detrás del mismo se encuentra una cavidad
ventricular anterior que corresponde al ventrículo derecho. Una vez reconocida
la aurícula izquierda y el ventrículo derecho las otras cámaras cardiacas
pueden ser fácilmente identificadas.

Una vez identificadas las cuatro cavidades debemos observar algunos detalles
anatómicos importantes como son:

1. La existencia de un amplio foramen oval entre ambas aurículas, de igual

tamaño cuya valva se introduce hacia la aurícula izquierda durante la sístoles.
2. La presencia del movimiento de cierre y apertura de ambas válvulas
aurículoventriculares (mitral y tricúspide).
3. La presencia de ambas cavidades de igual tamaño separadas por un
tabique interventricular integro, del mismo grosor que las paredes de ambos
ventrículos.
4. La cavidad ventricular izquierda tendrá un endocardio liso y la cavidad
ventricular derecha con el endocardio irregular y trabeculado.
5. El corazón debe ocupar la tercera parte del área total del tórax fetal.
6. La llamada cruz del corazón, formada por la porción posterior y alta del
septum inter-ventricular; la porción anteroinferior del septum interauricular y
ambas valvas septales de las válvulas auriculo-ventriculares.
7. La válvula septal de la tricúspide identifica al ventrículo derecho y es más
apical que la valva septal de la mitral.

Existen otros cortes donde se pueden observar los tractus de salida de ambos
ventrículos como son el eje largo, en el cual el sonido penetra paralelo al eje
mayor del corazón, siendo perpendicular a la pared anterior y posterior del
tórax fetal. Al igual que en el corte de cuatro cavidades, es importante observar
la columna vertebral para identificar la aurícula izquierda que se encuentra por
delante de la misma. El ventrículo posterior es el izquierdo y está separado del
tractus de salida del ventrículo derecho por el septum interventricular, el que
se continúa con la pared anterior de la Aorta.
La valva anterior de la mitral abre hacia el interior del ventrículo izquierdo en
dirección al septum interventricular durante la diástoles y se continúa a la
izquierda con la pared posterior a la Aorta, la que muestra entre sus dos
paredes las sigmoideas de la válvula aortica. Por detrás de la pared posterior
de la Aorta se encuentra la cavidad de la aurícula izquierda, la que está
separada del ventrículo izquierdo por las dos valvas de la mitral. La valva
anterior al abrirse se dirige hacia el septum interventricular y la posterior hacia
la pared posterior del ventrículo izquierdo. Ambas valvas están sostenidas por
cuerdas tendinosas que van hacia los músculos papilares en las paredes del
ventrículo izquierdo.
El eje transversal o corto del corazón fetal es perpendicular al eje largo, siendo
este observado a distintos niveles, como si se cortara en rabanadas desde la
punta a la base.
Cuando el corte es a nivel de los grandes vasos, se observa un vaso central
que es la Aorta con sus tres senos de valsalva. En posición anterior y a su
izquierda la válvula sigmoidea pulmonar, que se continúa con la imagen del
tronco principal de la arteria pulmonar, el Ductus Arterioso y la Aorta
descendente.
El ventrículo derecho es una cavidad anterior; que se encuentra por delante
del vaso central Aortico y por detrás del esternón fetal.
La válvula tricúspide se encuentra a la derecha de la Aorta, en posición
opuesta a la válvula pulmonar y al polo cefálico. Por detrás de la Aorta central
se encuentra la aurícula izquierda, la cual tiene muy próxima la columna
vertebral fetal.
Por último en un corte transversal muy alto a nivel del arco Aortico estando el
feto en una sección segital, podemos observar todo el arco Aortico con la
emergencia de los troncos supraorticos y la Aorta descendente. Esta imagen
es muy útil para valorar las anomalías del arco Aortico como la Coartación de
la Aorta.
Cuando realizamos un eje corto a nivel de los ventrículos, podemos observar
una estructura circular, por delante de la columna corresponde al ventrículo
izquierdo y por delante del mismo una cavidad semilunar separada por el
septum interventricular, que corresponde al ventrículo derecho.

ASPECTOS ANATÓMICOS EN LAS CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS.

El aspecto anatómico de las malformaciones cardiovasculares es muy amplio y

variado. Nos referimos en este trabajo a las características anatómicas de las
cardiopatías congénitas que pueden ser diagnosticadas en la vida fetal:

1. La comunicación interventricular constituye un defecto de la septación

del tabique interventricular. La misma puede ser múltiple o única y de tamaño
variable. En la medida que esta sea mayor, mayor será la repercusión
hemodinámica en el futuro bebe, esta comunicación puede estar situada en la
porción membranosa del septum o en la porción muscular.

2. El drenaje Anómalo Total de Venas Pulmonares es una malformación

relativamente frecuente que se caracteriza porque las venas pulmonares en
vez de drenar en la aurícula izquierda, generalmente se reúnen en un solo
vaso común y se dirigen por detrás de la aurícula izquierda a drenar
anormalmente en la aurícula derecha a través del seno coronario el cual se
dilata. Esta cardiopatía producirá una dilatación de las cavidades derechas y
de la arteria pulmonar debido al mayor volumen sanguíneo que manejan.

3. Los Defectos de la Septación Auriculo-Ventricular o Defectos de los

Cojinetes Endocardíacos consisten en la ausencia de las estructuras que
cierran la llamada cruz del corazón en la variedad anatómica más grave, la
completa, el llamado Atrio-Ventricular común, existe la ausencia total de los
componentes de la cruz, o sea de ambas valvas septales auriculo-
ventriculares, la porción posterior y alta del septum interventricular y la porción
anterior e inferior del septum inter-auricular. El orificio auriculo-ventricular
común solo tendrá una valva parietal anterior y otra posterior que se unirán en
el centro del orificio común en la sístoles ventricular. También existirán grados
menores o incompletos de este tipo de defecto, el más frecuente es la
Comunicación Interauricular tipo Ostium Primun, acompañado o no con una
comunicación interventricular posterior.

4. El Síndrome de Hipoplasia de Cavidades Izquierdas está constituido por

varias anomalías anatómicas del corazón izquierdo, las cuales pueden estar
aisladas, pero frecuentemente se asocian como son:
La Atresia Mitral, La Hipoplasia del Ventrículo Izquierdo o la ausencia virtual de
cavidad ventricular izquierda, La Atresia Aortica, La Hipoplasia del Arco
Aortico. En esta cardiopatía existe una dilatación del ventrículo derecho.

5. La Atresia Tricuspidea es la ausencia de comunicación valvular entre la

aurícula derecha y el ventrículo derecho, por lo tanto toda la sangre irá de la
aurícula derecha hacia el ventrículo izquierdo por la vía del foramen oval, con
la consiguiente dilatación del ventrículo izquierdo. El ventrículo derecho
frecuentemente está muy hipoplasico.

6. La Atresia Pulmonar se caracteriza por la interrupción del flujo sanguíneo

desde el ventrículo derecho hacia el tronco de la arteria pulmonar, con grados
variables de hipoplasia del tronco pulmonar. En la zona que corresponde a la
válvula esta puede estar sustituida por una membrana o por una válvula muy
engrosada y totalmente obstruida. El tractus de salida del ventrículo derecho o
infundíbulo generalmente se encuentra libre sin obstrucción. Puede existir o no
un defecto del tabique interventricular. El ventrículo derecho generalmente
está hipoplasico e hipertrofico, aunque puede ser de tamaño normal.

7. La Anomalía de Ebstein consiste en la implantación apical hacia el

ventrículo derecho más o menos severa de valva septal de la Tricúspide, la
cual producirá una ventriculación de la aurícula derecha, la cual será de gran
tamaño. La gravedad de esta cardiopatía dependerá del grado de insuficiencia
de la válvula Tricúspide, la cual generalmente es patológica.

8. El Ventrículo Común es la ausencia del septum interventricular, solo

permanece un pequeño remanente muscular apical. Este ventrículo único
puede ser morfológicamente izquierdo, derecho o indiferenciado y a el pueden
conectar una aurícula común o las aurículas por una sola válvula aurículo-
ventrícular común o a través de las dos válvulas aurículo - ventricular. Puede
existir una pequeña cámara de salida o infundíbulo remanente, de donde
puede emerger uno de los grandes vasos o estas estar transpuestos o en
posición de doble emergencia.

9. La Tetralogía Fallot es la cardiopatía congénita cianotica más frecuente,

en vida, en los niños mayores y anatómicamente se caracteriza por una gran
comunicación interventricular alta con cabalgamiento de la Aorta que estará
dilatada sobre la comunicación de aproximadamente un 50 % sobre el tabique
ventricular, por lo tanto no existirá continuidad entre el septum y la pared
anterior de la Aorta, la cual estará desplazada hacia la cavidad ventricular
derecha. Además es característico la estenosis del infundíbulo o tractus de
salida del ventrículo derecho y la estenosis de la válvula pulmonar con mayor o
menor grado de hipoplasia del tronco y las ramas pulmonares, además la
hipertrofia resultante del ventrículo derecho. Según algunos autores en la
etapa fetal temprana no se observa la obstrucción del infundíbulo del
ventrículo derecho ni la hipertrofia del mismo.

10. La Transposición de los Grandes Vasos es la cardiopatía cianótica más

frecuente en vida en los niños pequeños, la misma consiste en que la Aorta
emerge del ventrículo anterior o derecho en una posición anormal, anterior y
alta en relación con la artería pulmonar la cual emerge del ventrículo posterior
o izquierdo. Esta cardiopatía se asocia frecuentemente a otras malformaciones
graves, a la comunicación interventricular y a obstrucciones del tractus de
salida del ventrículo izquierdo, con grados variables de obstrucción e
hipoplasía pulmonar. También es frecuente que la artería pulmonar cabalgue
sobre el tabique interventricular, o que incluso ambos vasos emerjan del
ventrículo derecho, en este caso en particular, estamos en presencia de la
llamada doble emergencia del ventrículo derecho.

11. La estenosis circunscrita de la Aorta y de la artería pulmonar constituyen

automáticamente una estrechez que puede estar localizada al nivel de la
propia válvula, por debajo o por encima de la misma, llamadas valvulares,
subvalvulares o suprasubvalvulares. Cuando son severas producen hipertrofia
de ventrículo correspondiente.
12. La Coartación de la Aorta constituye una anomalía frecuente, con un
estrechamiento generalmente circunscrito de mayor o menor grado de la zona
correspondiente al itsmo aortico, por encima (preductal) o por debajo
(postductal) de la unión con el conducto arterioso. Esta anomalía del arco
aortico puede acompañarse de diferentes grados de hipoplasía del segmento
transverso del arco aortico. Esta cardiopatía produce en el feto una dilatación
del ventrículo derecho y de la artería pulmonar.

13. El Tronco Arterioso es una anomalía no frecuente, que se caracteriza por

la salida de un solo vaso que emerge de ambos ventrículos. Este vaso dilatado
es la Aorta y de él salen de diferentes formas las arterías pulmonares. En el
Tronco Común no es posible identificar la válvula pulmonar, solamente existe
un aparato valvular patológico (generalmente). En esta anomalía es frecuente
observar que el tronco emerge de un ventrículo común.

14. La Fibroelastosis Subendocardiaca es un trastorno anatómico del corazón

en el cual existe una hipertrofia y/o dilatación de ambos ventrículos
preferentemente del izquierdo, con engrosamiento del endocardío. Este
trastorno puede ser primario o secundario a otras anomalías que obstruyen la
salida del flujo del ventrículo izquierdo.
Las Masas Intracardíacas están generalmente constituidas por los tumores
cardiacos. A nivel auricular son los llamados Mixomas y a nivel ventricular los
Rabdomiomas o Rabdomiosarcomas.

15. La comunicación Interaurícular Ostium Secundum y la Persistencia del

Conducto arterioso constituyen malformaciones muy frecuentes que no
pueden ser diagnosticadas durante la vida fetal pues son comunicaciones
normales en esta etapa de la vida.

INDICADORES ECOCARDIOGRAFICOS EN LA SOSPECHA DIAGNOSTICA

DE LAS MALFORMACIONES CARDIOVASCULARES.

1. La ausencia total o parcial del septum interventricular.

2. Cabalgamiento de un gran vaso sobre el septum interventricular.

3. Ausencia de la Cruz del Corazón.

4. Ausencia del movimiento de cierre y apertura de una válvula aurículo-

ventricular.
5. Dilatación de una cavidad auricular o ventricular.

6. Disminución de una cavidad ventricular.

7. Disminución del calibre de los grandes vasos.

8. Engrosamiento significativo del plano valvular aortico y pulmonar.

9. Presencia de derrame pericardico.

10. Masa ecogénica dentro de alguna cavidad cardíaca.

11. Cardiomegalia, o sea cuando el corazón ocupe más de la tercera parte del
área total del tórax fetal.

12. Trastornos del ritmo cardiaco.

13. Engrosamiento de las paredes ventriculares y del septum interventricular.

14. Distorsión de la posición normal del corazón en el tórax.

ANOMALÍAS ESQUELÉTICAS. DISPLASÍAS ÓSEAS.

Enanismos:

Los dos tipos más comunes la Acondroplasia y el Enanismo Tanatoforico.

a) Acondroplasia.

Es producida por un trastorno del cartílago que empieza en la vida prenatal y

origina un tipo específico de enanismo. Se observa una manifiesta
desproporción entre las extremidades y el resto del cuerpo. Es hereditaria, de
tipo recesivo.

Se diagnostica por:

- Acortamiento de todos los huesos largos, por debajo del 3er.

percentil. (Es el signo más importante).
- Los huesos de las extremidades son cortos y anchos.
- El D.B.P. es normal para su edad gestacional.
- Hay antecedentes familiares.

Consideraciones:

- En los casos límite el diagnóstico se hace difícil. Deben realizarse

estudios evolutivos y mediciones de todos los huesos largos comparándolos
con las tablas establecidas. Buscar fracturas, incurvaciones, etc.

b) Enanismo Tanatofórico.

- Se caracteriza aparte del acortamiento de los huesos largos por tener

un D.B.P. por encima de la doble desviación estándar.
- No es hereditaria.
- Es incompatible con la vida.

OTRAS ANOMALÍAS Y TUMORES POCO FRECUENTES:

1. Toracófagos:

Su imagen ecográfica depende del nivel y grado de fusión.

Se observa:

- Abdomen fetal mal definido. Ocasionalmente un solo abdomen.

- Proximidad de los polos cefalicos. Cabezas siempre a un mismo nivel.
- Dos áreas cardiacas. Ocasionalmente una.

2. Tumores infrecuentes:

Se han descrito entre otros los quistes únicos de la masa cerebral. Los quistes
del Plexo coroides. Los tumores de Parótida, Teratomas sacrocoxigeos y del
cuello, el hematoma del cordón, etc.
a) Quistes del Plexo Coroides.

Se visualizan como imágenes ecolúcidas, redondeadas, de contornos bien

definidos en la proyección de los plexos coroides.
Con frecuencia hay falsas imágenes. A veces son atrio del ventrículo.
Por lo general desaparecen antes de las 28 semanas.
Su riesgo depende de: que sean mayores de 10 mm. Que ocupen la totalidad
del plexo. Que sean bilaterales o mixtos y que se mantengan por encima de
las 28 semanas.
b) Teratoma Sacrocoxigeo.

Cursa como una tumoración ecorrefrigente, de gran tamaño, que emerge del
polo inferior fetal. Suele ser ecopositivo, aunque se han descripto áreas
econegativas. Puede tener calcificaciones que producen sombra acústica.

c) Hematoma del Cordón.

Este adquiere un aspecto tumoral.

MASAS ASOCIADAS AL EMBARAZO.

Las pacientes en que coexiste el embarazo con una masa tumoral

ginecologica se presentan habitualmente, con un cuadro de signo de más. El
manejo de cada caso depende del tamaño de la tumoración y de su
localización. Veamos las más frecuentes.

Masas sólidas:

Lo más frecuente es el fibroma uterino, que tiende a crecer durante el

embarazo por acción de los estrogenos maternos. Su aspecto ultrasonográfico
varia desde masas moderadamente ecodensas, hasta aquellas totalmente
ecolucidas. El fibroma edematizado o con degeneración hialina se vuelve
hipoecogenico, homogéneo y sus contornos posteriores se hacen más netos.
A diferencia del quiste no presenta reforzamiento posterior salvo en casos
excepcionales de degeneración quística completa del fibroma.

Masas Quísticas:

Lo más frecuente es que se trate de un quiste del cuerpo lúteo o un

cistoadenoma seroso. Los quistes lúteos son estructuras fisiológicas que
usualmente regresan antes de las 14 semanas de la gestación y se presentan
como masas ecolucidas, aunque al inicio y debido a su contenido hemorrágico,
se presentan como masas ecodensas. El cistoadenoma seroso tiene tabiques
y elementos sólidos y cuando se malignizan se asocian con ascitis.
Otras masas quísticas asociadas al embarazo son: los quistes hepáticos, del
bazo y los riñones y excepcionalmente la variedad ecolucida del quiste
dermoide.
Masas Complejas:

De las masas complejas asociadas al embarazo la más frecuente es el quiste

dermoide, con su estructura ecogenica derivada de su contenido sebáceo, con
gran reflexividad al sonido. Otras masas complejas son el riñón ectópico en
una embarazada y el absceso abdominal. Este último se presenta como una
masa compleja, predominantemente quística, con ecos internos por su
contenido de pus y detritus celulares.

VALOR DEL ULTRASONIDO EN LAS PATOLOGÍAS ASOCIADAS AL

EMBARAZO Y EN EL POST-PARTUM.

El Ultrasonido es de gran valor para evaluar ciertas condiciones maternas

imposibles de lograr con los métodos radiológicos. El Ultrasonido cobra gran
valor en el diagnóstico de la patología renal asociada al embarazo,
especialmente en la hidronefrosis, donde puede utilizarse para el estudio
evolutivo de la misma. También es de gran valor en los casos de embarazadas
con un cuadro clínico de colecisititis, pancreatitis, etc. El Ultrasonido también
es de gran utilidad en la evaluación de ciertas afecciones post-parto,
especialmente de la involución uterina. En los casos de retención de los
productos de la concepción es de gran valor.
Los hematomas post-cesáreas pueden observarse en la pared abdominal, en
la pared uterina o en el fondo de saco. Su ecogenicidad varía con su contenido
mayor o menor de coágulos. Si se infectan y se transforman en un absceso,
toman un aspecto irregular, con tabiques gruesos así como múltiples ecos en
su interior.

MUERTE FETAL INTRAUTERINA.

La muerte fetal es diagnosticada por la ausencia de latidos cardiacos,

ausencia de movimientos espontáneos y de movimientos provocados.
Tras la muerte fetal aparecen ciertos signos ecográficos que indican con una
aproximidad de 24 horas el tiempo que lleva de muerto el feto.

Estos signos son los siguientes:

a) Doble halo pericraneal (Corona de Santo).

Aparece en las primeras 24 horas de muerte fetal. Se debe al cúmulo de
edema entre los huesos craneales y el cuero cabelludo.
b) Cabalgamiento de los huesos craneales.
De una manera principal tiene lugar en los parietales. Se debe al inicio de la
reabsorción del líquido intersticial de la masa cerebral. Se observa en las
primeras 48 horas de muerte fetal y su identificación es más precoz que en la
radiología.

c) Aparición de ecos intracraneales.

Esta imagen aparece tras los siete primeros días de muerte fetal. Los ecos son
amorfos, irregulares, unas veces difusos y otros concentrados en una porción
de la masa cerebral. Se pierden las estructuras que no pueden identificarse y
aparecen estos ecos producidos por la degeneración de la masa cerebral.

d) Perdida de la nitidez de la columna vertebral.

Aparece tras los 10 primeros días de muerte fetal. La imagen característica de
"caña de bambú" se pierde observándose desorganizada.

e) Después de este tiempo se suele alternar todas las estructuras fetales,

observándose la cabeza deformada y alteración de las estructuras torácicas y
abdominales, que no pueden identificarse. A ello hay que añadir la presencia
de un Oligoamnios que aún dificulta más la interpretación de las estructuras.

f) Un signo poco frecuente y también precoz es la aparición de un edema

abdominal o "corona de santo en el abdomen" consistente en un edema entre
la fascia y la piel.
GRADOS DE MADURACIÓN INTESTINAL.

GRADO I:

- Predomina el hígado fetal en los cortes ultrasonográficos.

- Por debajo de sus bordes se observan escasas y dispersas áreas
econegativas.
- El colon no puede diferenciarse del intestino delgado.
- El abdomen luce uniformemente gris.

GRADO II:

- Las áreas econegativas son más numerosas adosándose a los riñones,

estomago y vejiga representando el colon.
- El intestino delgado se evidencia porque el área uniformemente gris está
salpicada por zonas econegativas irregulares.
- No se visualiza peristaltismo.

GRADO III:

- La imagen del colon está bien definida como zonas grandes, claras y
econegativas. Varios segmentos del colon pueden ser reconocidos fácilmente,
así como también sus límites anatómicos.
- Los anillos del intestino delgado pueden ser identificados como racimos
de pequeñas áreas econegativas redondeadas.
- El peristaltismo comienza a ser claramente visible.

GRADO IV:

- El colon se muestra recargado y en ocasiones muestra apariencia

quística. Sus bordes son claros con marcadas ondulaciones.
- Toda la región entre la pared anterior del abdomen, la vejiga y el riñón
se encuentra rellena de numerosas imágenes econegativas.
- La peristalsis es vigorosa.
- El recto sigmoides es visualizado.

A las 37 semanas el 90 % es GRADO III ó IV.

Correlación con la placenta:

Placenta Grado III ----- Intestino Grado III ó Grado IV en el 91 %

Placenta Grado IV ----- Intestino Grado III ó Grado IV en el 100 %
NOTA:

Ø Se puede ver intestino maduro sin madurez fetal por condiciones

estresantes.

Ø Puede haber intestino maduro sin placenta madura en un 43 %

(madurez fetal acelerada).

Ø La acumulación precoz de meconio en el recto (intestino grado IV),

podría ser un signo de madurez acelerada ante una situación de stress.

Ø En el perfil biofísico del feto en una gestación de alto riesgo menor de

37 semanas, la no visualización del intestino maduro debe ser un signo
tranquilizante y que unido a otros no permite la decisión de interrupción.

Ø Un intestino fetal hiperecogenico en el segundo trimestre (similar al

hueso) puede ser normal. Hay que sospechar fibrosis quística.

Estadísticas:

I II
III IV Total - 37 semanas
6 9 7 14 36 + 37 semanas 0
13 39 85 137
PERFIL BIOFÍSICO.

El Perfil Biofísico es un estudio ultrasonográfico utilizado para la valoración del

sufrimiento fetal y que se considera de gran utilidad para la identificación de
los fetos con riesgos de muerte perinatal.
Esta técnica fue utilizada en trabajos preliminares por varios autores y fue
reafirmada por un grupo de autores canadienses, Minning F. Y Col., en una
experiencia de trabajo de casi 5 años en que estudiaron 12 620 pacientes a las
que realizaron 26 257 estudios para un promedio de 2.1 estudios por pacientes
a las que se realizaron entre 1 y 18 estudios.
Los estudios se realizaron a pacientes con riesgos correspondiendo el 59,1 %
a pacientes con: CIUR, hipertensión, embarazo a término (42 semanas) y
diabéticas, y el resto o sea 41,9 % a otras pacientes con riesgo como son:
hemorragias ante parto, amenaza de parto pre-término, disminución de los
movimientos fetales, sospecha de anomalías, rotura prematura de membrana,
etc.
El estudio fue realizado en pacientes con más de 26 semanas y muchas tenían
más de un factor de riesgo. En estos casos ocurrieron 93 muertes perinatales
para un 7.3/1000 nacidos vivos.
De las 93 muertes 69 eran inevitables, correspondiendo 62 a anomalías
congénitas mayores y 7 a enfermedades RH. El resto, 24 eran fetos
estructuralmente normales. La tasa de mortalidad en estos fetos
estructuralmente normales fue de 1,9/1000 nacidos vivos.

Se tomaron 5 variables:

1. Movimientos de la respiración fetal.

2. Movimientos fetales gruesos.
3. Tono fetal.
4. Cantidad de líquido.
5. Tasa de reacción del corazón.

Las 4 primeras variables se estudian simultáneamente durante el examen de

Ultrasonido y la 5ta. variable se estudia en el monitorage fetal.
La duración de la observación se extendió a 30 minutos. En la mayoría de los
casos (97 %) cuando las variables son normales la duración del estudio de
Ultrasonido fue menos de 10 minutos.
A las variables se le dieron puntos arbitrariamente, dos puntos si era normal y
cero si era anormal.
En la mayoría de los Test con 6 puntos, 82 % fueron normales en su repetición
a las 24 horas (Equivocal Test). En el caso de los Test anormales (igual o
menos de 4 puntos) sólo el 0,5 % de los casos fueron normales en su
repetición.
De los 24 fetos muertos estructuralmente normales 8 murieron con 1 semana
de Test normal, lo que se consideró falso negativo.
La utilización de medicamentos, tales como barbitúricos o diazepan, inhiben
varios componentes del S.N.C. y el estudio puede resultar falsamente positivo.
Del mismo modo esta prueba debe realizarse a las dos horas o más después
de una comida cuando la reactividad y la respiración fetal aumentan.
INSUFICIENCIA CERVICO UTERINA.

Jack. Ludmir M. D. Hospital Universidad de Pensilvania.

La insuficiencia cervico uterina es la incapacidad del cuello para retener el

embarazo hasta el término.

o Persiste controversia en cuanto al diagnóstico y tratamiento.

o Dilatación indolora y perdida repetida del producto en el 2do. trimestre.
o Se presenta entre el 0,5 al 1 % de todos los embarazos.
o Del 16 - 20 % de todas las perdidas se producen en el 2do. trimestre.
o Pueden ser adquiridas o congénitas.

La mayoría consecuencia de lesión traumática y daño estructural de la porción

interna del orificio cervical.

- Desgarros del cuello a consecuencia de partos operatorios.

- Partos precipitados y difíciles.
- Amputación del cuello para tratar prolapso uterino.
- Conización.
- Dilatación demasiado grande antes del raspado diagnóstico o del aborto
terapéutico.

Técnica del Ultrasonido.

Ø Necesidad de la vejiga llena para visualizar el cuello y el segmento

uterino inferior, porque si no lo está el cuello puede tener aspecto más corto y
voluminoso.

Ø La vejiga excesivamente llena puede dar al cuello un aspecto cerrado.

Ø Deben hacerse estudios con la vejiga llena y luego parcialmente llena.

Ø Para el volumen ideal un volumen de 400 - 500 ml. Se logra al pedir a

la mujer que vacíe la vejiga y tome 500 ml. de agua.

Primero: Plano transverso, en sentido perpendicular al plano.

Segundo: Transductor en sentido longitudinal y paralelo al eje mayor del

cuello (Longitudinal).
 Rastreos longitudinales a intervalos de 10 mm. que cubran la
porción baja del abdomen.

El conducto endocervical tiene la imagen de un eco lineal potente.

Cuando se visualiza el conducto se ajusta el aparato para visualizar toda su

longitud.

Deficiencias:

; Discrepancias en la configuración del orificio cervical interno como resultados

del cambio de volumen de la vejiga.

; El aspecto del orificio cervical interno cambia por modificaciones de la presión

intrauterina a consecuencia de contracciones o de Polihidramnios y por la
compresión normal del transductor.

; La variación del ángulo del transductor también altera la imagen y las

dimensiones del conducto cervical.

PARAMETROS.

NORMAL INCOMPETENCIA
1. Longitud del cuello Mayor de 3 cm.
Menor de 3 cm.

2. Anchura del orificio

Menor de 1,9 cm.

Media: 1,67 cm.

(Menos de 1,5 cm.

en el 1er. trimestre)
Mayor de 1,9 cm.

Media: 2,57 cm.

(Más de 1,5 cm.

en el 1er. trimestre)
 (Más de 2 cm.
en el 2do. trimestre)

3. Protución de membranas en el conducto cervical

Ninguna
13 de 91 mujeres necesitaron cerclaje.

8 de 15 mujeres abortaron o dieron a luz previamente.

Protución de membranas en extensión de 2 cm. dentro del conducto en

mujeres con insuficiencia.
ALFA FETO PROTEINA.

La Alfa Feto Proteína es una glucoproteína específica del plasma fetal.

La realización de la prueba debe realizarse entre las 15 y 19 semanas del
embarazo. Los resultados pueden ser normales o resultar alterados (alta) o
(baja) en los siguientes casos:

ALTA BAJA
1. Tiene más tiempo (+ 19 semanas).

2. Embarazo gemelar (es una de las causas más frecuentes).

3. Amenaza de aborto con sangramiento.

4. Feto muerto.

5. Oligoamnios.

6. Tumor hepático, de ovario o mama de la madre.

7. Insuficiencia placentaria. (60 % de los casos).

8. Malformaciones de S.N.C.
(Anencefalia, Raquisquisis, Encefalocele)

9. Abertura de la pared anterior del abdomen.

(Onfalocele, Gastrosquisis, Extrofia Vesical)

10. Iso inmunización Rh.

11. Atresia de Esófago y Duodeno.

(Pueden cursar con aumento de la Alfa Feto
por falta de deglución del líquido por parte del
feto).

1. Tiene menos tiempo ( - 15 semanas).

2. No está embarazada.

3. Embarazo molar.
 4. Feto muerto (depende de la fecha en que se tome).

5. Embarazo anembrionico.

6. Aborto diferido.

7. Corio carcinoma.

En los Mielomeningocele, Encefalocele y Onfalocele no siempre está elevada.

En la hidrocefalia está elevada si coincide con espina bífida.

En las diabéticas los valores son dispares.

CORRELACIÓN ENTRE EL TIEMPO DE EMBARAZO, D.B.P. Y LONGITUD

DEL FÉMUR.

D.B.P. Longitud del Fémur Estado Gestacional (semanas)

D.B.P. Longitud del Fémur Estado Gestacional
(semanas) 20 -- 12 60 46,5 25,5 21 --
12,5 61 46,5 25,5 22 -- 13 62 47,5 26
23 -- 13 63 50 27 24 -- 13,5 64 50 27
25 -- 13,5 65 51,5 27,5 26 14 14 66
51,5 27,5 27 15,5 14,5 67 52,5 28 28
15,5 14,5 68 53,5 28,5 29 17 15 69
53,5 28,5 30 18,5 15,5 70 55 29 31
20 16 71 56,5 29,5 32 20 16 72 56,5
29,5 33 21,5 16,5 73 56,5 29,5 34 23
17 74 57,5 30 35 23 17 75 57,5 30
36 24,5 17,5 76 59 30,5 37 26 18 77
60 31,5 38 26 18 78 61 31,5 39 27,5
18,5 79 62 32 40 27,5 18,5 80 63 32,5
41 29 19 81 64 33 42 30,5 19,5 82 65
33,5 43 30,5 19,5 83 66 34 44 32 20
84 67 34,5 45 33,5 20,5 85 68 35 46
33,5 20,5 86 68,5 35,5 47 35 21 87 69
36 48 36,5 21,5 88 69,5 36,5 49 36,5
21,5 89 70 37 50 38 22 90 70,5 37,5
51 39,5 22,5 91 71 38 52 41 23 92
71,5 38,5 53 41 23 93 72 39 54 42
23,5 94 72 39 55 42 23,5 95 73 40
56 43 24 96 73 40 57 44 24,5 97 74
41 58 44 24,5 98 74 42 59 45 25 99
75 - 80 42

TABLA DEL PESO FETAL SEGÚN LA CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL.

Circunferencia
Abdominal Peso Circunferencia
Abdominal Peso 210 900 302
2500 219 1000 306 2600 226 1100 313
2700 232 1200 319 2800 239 1300 322
2900 246 1400 330 3000 253 1500 332
3100 259 1600 339 3200 263 1700 344
3300 265 1800 349 3400 273 1900 353
3500 278 2000 362 3600 283 2100 367
3700 291 2200 371 3800 295 2300 383
3900 298 2400 387 4000
PESO PROMEDIO, MÍNIMO Y MÁXIMO PARA CADA EDAD
GESTACIONAL.

EDAD GESTACIONAL
(en semanas) (PESO EN GRAMOS) MÍNIMO PROMEDIO
MÁXIMO 27 746 1016 1286 28
813 1113 1413 29 898 1228 1558 30 1023
1373 1723 31 1140 1540 1940 32 1277 1727
2177 33 1400 1900 2400 34 1553 2113 2673
35 1717 2347 2977 36 1899 2589 3289 37 2168
2868 3668 38 2333 3133 3933 39 2509 3360
4387 40 2560 3480 4400 41 2617 3567 4517
42 2553 3513 4473 43 2416 3416 4386

ALGUNAS MEDIDAS O VALORES DE INTERES.

Indice Cefálico:

DBP IC = ----- X 100

DFO

El Indice Cefálico medio es de 80 ± 5

Un Indice Cefálico menor de 75 sugiere dolicocefalia, si existe habrá que

utilizar el diámetro

biparietal corregido, que se calcula de éste modo.

En el Dolicocefalico, la cabeza es alargada. El DBP es inferior al que le

corresponde para su edad gestacional. En estos casos el perímetro cefálico se
corresponde con la edad.

En la Braquicefalia, la cabeza es esférica. El DBP es superior al que le

corresponde para su edad gestacional. El Indice Cefálico es mayor de 85. El
perímetro cefálico se corresponde con la edad.

Talla del feto:

Talla del feto en cm. = 0,59 x longitud del fémur + 6,18

Indice ponderal:

Peso
IP = --------- X 100 (Si es menor de 2,2 se trata de un niño de bajo peso y
mal nutrido)
Talla

El cociente CC / CA es mayor de la unidad hasta las 36 - 38 semanas de

gestación, fecha en que se transforma en la unidad, o menos hasta el parto.

Esto indica que la CC es mayor que la CA antes de las 36 - 38 semanas.

Medidas normales del Riñón Fetal:

20 semanas 10 X 23 mm.
25 semanas 13 X 28 mm.
30 semanas 17 X 31 mm.
35 semanas 20 X 36 mm.
40 semanas 22 X 43 mm.
41 semanas 22 X 44 mm.

Pliegue Nucal.

Pliegue por debajo de la región occipital (cuello). Se mide de la tabla externa

del cráneo a la superficie externa de la piel. Su valor medido entre las 15 - 21
semanas es menor de 6 mm. Si es igual o mayor de 6 mm. es un signo
sugerente de cromosomopatias (Síndrome de Down). Puede verse en fetos
normales.

El fémur y el pie tienen el mismo tamaño a partir de las 20 semanas. Esto se

utiliza para el diagnóstico diferencial de la Displasias óseas. Si el fémur es
menor de 0,90 plantear Displasia.

Valores normales del Efecto "Doppler"

Antes de las 28 semanas £ a 5 De las 28 a las 34 semanas £a

4 De las 34 semanas al término £ a 3 - 3,5
Diámetro toráxico transverso: DTT

El diámetro toráxico se mide en un plano que pase por la punta del corazón y
estrictamente perpendicular al eje de la columna.
El perímetro torácico se mide en el mismo plano.

Circunferencia abdominal: CA

Se mide en un corte transversal del abdomen del feto, corte a la altura

adecuada buscando el plano que pasa por el punto de penetración de la vena
umbilical por debajo de la pared abdominal fetal y la sombra acústica de la
columna fetal. Debe procurarse que el abdomen quede lo mas redondeado
posible tratando de visualizar también el estómago.

Circunferencia cefálica: CC

Se mide sobre la imagen de la bóveda craneana obtenida en el plano clásico

de la medición del DBP.

Diámetro fronto occipital: DFO

Se mide en el plano clásico de la medición del DBP. Se mide de tabla externa

a tabla externa.