FORMATO DE REGISTRO DE QUEJAS Y RECLAMOS

REGISTRO Nº ………..………………… FECHA: ……………/……….….…..…../………..……

Nombre Del Cliente/Usuario _______________________________________________________________

Nro de DNI ______________ Domicilio ______________________________________________________

Nro Teléfono _______________________________ Correo ______________________________________

PRODUCTO FARMACÉUTICO – DISPOSITIVO MÉDICO – PRODUCTO SANITARIO

Consignar número de unidades por envase, nombre de producto, concentración, forma farmacéutica, lote, fecha
de vencimiento, nombre de laboratorio fabricante, razón social del proveedor.
 Detallar ______________________________________________________________________________
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Motivo de la Queja ó Reclamo

 Por algún PRM Reacciones Adversa ( )
 Defectos en la calidad del Producto – PF – D.M. o P.S. ( )
 Por Faltante ( )
 Otros (detallar) ________________________________________________________________________
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Solución / Acción efectuada

 Comunicación al Proveedor o Laboratorio Fabricante ( )
 Se llegó a un acuerdo con el cliente/usuario ( )
 Se comunica al cliente/usuario ( )
 Otros (detallar) ________________________________________________________________________
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Resultado a la acción efectuada

 Desestimación de la Queja o Reclamo ( )
 Devolución del dinero ( )
 Cambio del Producto – P.F. – D.M. – P.S. ( )
 Otros (detallar) ________________________________________________________________________
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Observaciones
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D.T.QUIMICO FARMACEUTICO FIRMA DEL CLIENTE/USUARIO

Prohibida su reproducción del POE, sin autorización del Director Técnico y Propietario de la Botica