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Psicosis aguda

Article · June 2018

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Juan Antonio Garcia-Carmona Fabián Pavez

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 MÓDULO 17 | Urgencias y Emergencias Psiquiátricas

PROSEMES Año 4.
Fin de master:
urgencias en situa-

17.7
ciones especiales
Psicosis aguda

J. A. García-Carmona, F. A. Pavez Reyes y G. Valero Chazarra

CONTENIDOS

INTRODUCCIÓN

MOTIVO DE CONSULTA

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

INTERVENCIÓN

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

BIBLIOGRAFÍA

INTRODUCCIÓN

La psicosis es un trastorno grave que implica un juicio de realidad alterado con presencia de delirios y/o
alucinaciones junto con una alteración del comportamiento. En general, el primer brote suele aparecer
entre los 16 y los 25 años, y puede repetirse en mayor o menor grado durante la vida. Sus causas pueden
ser tumorales, metabólicas, tóxicas o funcionales, como se denomina al grupo de las psicosis para las
cuales no se ha demostrado un agente causal orgánico definitivo y que en su génesis hay elementos
psicológicos, emocionales y sociales importantes. Este capítulo hace alusión a este último grupo, en
particular, a la psicosis aguda, que corresponde a la instalación rápida y drástica de los síntomas. Es la
urgencia psiquiátrica más frecuente, con una prevalencia entre 0,3 y 17 casos por cada 1.000 habitantes.
Las enfermedades mentales con síntomas psicóticos por las que con mayor frecuencia se consulta en
urgencias son:
• La esquizofrenia, como brote o descompensación de una enfermedad previamente diagnosticada, general-
mente debido a una falta de adherencia al tratamiento farmacológico. El paciente tendrá una alteración del
pensamiento, lenguaje incoherente sin demasiado sentido y delirios, generalmente de autorreferencia, de
grandeza o somáticos y alucinaciones, generalmente auditivas. Además, se observará un afecto embotado,
plano, con una facies inexpresiva, una mirada esquiva y con escaso parpadeo. Suele haber un deterioro del
funcionamiento social, laboral o familiar y se puede observar una merma en el autocuidado.
• El consumo de tóxicos, principalmente cannabis, anfetaminas y cocaína, pueden producir una sin-
tomatología similar a los síntomas positivos de una esquizofrenia. En estos casos, una exploración

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física general y neurológica puede orientar hacia una psicosis tóxica, aunque es fundamental
realizar un examen de tóxicos en orina. Además, es importante conocer la evolución crono-
lógica del consumo, así como la cantidad.
• Una fase de manía puede presentar sintomáticos. Se caracteriza por un estado de ánimo
eufórico y expansivo, lenguaje verborreico, saltígrado, con ideofugacidad, conducta temera-
ria y megalomaníaca, minimización de riesgos y creencia de totipotencialidad con una fácil
tendencia a la irritación si se le contraria y presencia de delirios. Es habitual la creencia de
ganancias económicas superiores a las reales y el conocimiento de diversos idiomas. Estos
pacientes suelen ir acompañados de algún familiar con quien corroborar estos datos.
• Las depresiones, unipolares o bipolares, en sus formas más graves pueden tener una sintoma-
tología intensa de delirios, alucinaciones o estados catatónicos. A pesar de que la agitación
es rara, representa un peligro inminente para el paciente. Es muy importante interrogarlo
acerca de la presencia de ideas de autólisis, debido a su frecuencia y a la letalidad de los
gestos que pueda realizar.
• El trastorno esquizoafectivo se caracteriza por episodios, de días o semanas de duración, en
los cuales hay una alteración del estado de ánimo, bien maniaco o bien depresivo, junto con
síntomas psicóticos, preferiblemente de forma simultánea o, al menos, con pocos días de
diferencia entre unos y otros.
• El trastorno delirante crónico es menos frecuente clínicamente porque son pacientes que
socialmente pueden funcionar con normalidad. Este trastorno se caracteriza por que su sín-
toma cardinal, si no el único, es un delirio bien sistematizado, al cual obedece el compor-
tamiento y el estado de ánimo. En general, la personalidad no se ve afectada y suele ser
paranoide. Se caracteriza por ser suspicaz, hipersensible e hipervigilante y estar aislado.
• No es infrecuente la presentación de una psicosis ficticia o simulación en urgencias. En
general, se da en pacientes con diagnósticos previos de trastorno de la personalidad. En estos
casos, el relato suele mostrar contradicciones con posibles ganancias secundarias subyacen-
tes. Además, la sintomatología mostrada suele ser demostrativa con rasgos teatrales que no
pasan inadvertidos a un ojo clínico bien desarrollado.
Diversos estudios indican que el 33 % de las psicosis agudas tendrán un curso crónico, el 33 %
mejorará rápidamente con tratamiento y el 33 % restante mejorará moderadamente en el tiempo.
Además, hay formas clínicas naturalmente resistentes.

MOTIVO DE CONSULTA

Cualquiera de las alteraciones psiquiátricas que se conocen pueden ser motivo de consulta por
psicosis aguda: desde la sintomatología cardinal del cuadro, principalmente alteraciones del
pensamiento (delirios) o de la sensopercepción (alucinaciones), hasta alteraciones afectivas, de
los ritmos biológicos, agitación o inhibición psicomotriz, autoagresividad y/o heteroagresividad o
efectos secundarios atribuibles a la medicación.
Debido a su mayor frecuencia, es importante tener en cuenta que jamás se verá a un paciente
en urgencias y se le diagnosticará de esquizofrenia, por lo que aparecerán descompensaciones
psicóticas agudas en pacientes diagnosticados previamente, la mayor parte por incumplimiento
terapéutico, aunque también pueden estar precipitadas por conflictos sociales o laborales. Por tanto,
el paciente con esquizofrenia suele presentarse en urgencias derivado por su psiquiatra habitual,
quien recomienda valoración de ingreso, pero también puede ser llevado por sus familiares o por
petición propia ante la aparición de sintomatología psicótica

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MANIFESTACIONES CLÍNICAS

El episodio psicótico puede durar días, semanas o meses, pero con el tratamiento farmacológico
apropiado se reduce o incluso desaparece la sintomatología. El cuadro de psicosis aguda consta de
uno o más de los siguientes síntomas:
• Ideas delirantes: de contenido referencial y de perjuicio, aunque también pueden adoptar
tintes megalomaníacos o místicos.
• Interpretaciones delirantes: elementos habituales del entorno cobran una significación espe-
cial para el paciente.
• Sensación de bloqueo, robo, inserción o difusión del pensamiento.
• Alucinaciones auditivas: voces de personas u otros sonidos dirigidos hacia el paciente.
• Alucinaciones visuales: su presencia debe orientar hacia la detección de trastorno orgánico
o consumo de tóxicos como origen del cuadro.
• Cenestopatías: percepciones aberrantes de sensaciones somáticas (táctiles, algésicas, etc.).
• Depresión pospsicótica.
• Angustia psicótica.
• Agitación psicomotriz.
• Inquietud psicomotriz.
Es especialmente importante estar alerta a la presencia de síntomas o diagnóstico concomitante
de síntomas depresivos, sobre todo en la fase subsiguiente a la resolución de los síntomas psicóticos
positivos y explorar la presencia de ideas tanáticas, debido a que estos pacientes suelen tener un
control escaso de sus impulsos y pueden realizar intentos de alto grado de letalidad, especialmente
si hay una depresión subyacente o una angustia psicótica importante.
En el caso particular del paciente esquizofrénico, en la mayoría de casos, se presentará ante el
médico con desconfianza, tensión interna y angustia, aunque rara vez será agresivo. Puede mani-
festar prácticamente cualquiera de las alteraciones psicopatológicas que se conocen, desde la sinto-
matología cardinal de la enfermedad, como alteraciones en el curso del pensamiento, hasta altera-
ciones del estado de ánimo, insomnio, agitación e inhibición psicomotriz, heteroagresividad, gesto
autolítico o por efectos secundarios de la medicación.
La clínica más frecuente que presentan estos pacientes se caracteriza por una notoria altera-
ción del pensamiento, con un lenguaje incoherente e ilógico y la presencia de ideas extravagantes
(delirios referenciales: de “ser controlado”, “le leen el pensamiento” e “inserción” y “robo” del
pensamiento; delirios de grandeza, persecución o somáticos). Puede haber, además, alucinaciones,
generalmente auditivas, voces que describen las actividades del paciente o voces en diálogo. Y,
finalmente, en muchos casos, se observa un afecto embotado, plano o inadecuado. En los casos de
larga evolución, aunque pueden presentarse también en pocos años, suele haber un gran deterioro
del funcionamiento social, laboral y del autocuidado.

INTERVENCIÓN

Resulta importante señalar, especialmente para los médicos con menos experiencia, que en
muy raras ocasiones el paciente psicótico pierde el control total de su mente, sus emociones
y/o comportamiento, por lo que no hay que sentir miedo o inseguridad durante la entrevista. Sin
embargo, es importante crear un ambiente tranquilo y en el que el paciente pueda sentirse seguro
y confiado para que colabore con el médico durante la entrevista. Por ello, si el paciente está
sentado, no hay que ponerse de pie frente a él; hay que sentarse también cerca, pero evitando el
contacto visual directo y sin tocarle, y procurando conceder lo que nos solicite, siempre que no
sea peligroso o irrazonable.

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Lo más probable es que haya que hospitalizar al paciente o, al menos, mantenerlo en observa-
ción 24-48 horas. Hay que tratar de convencerlo de que lo haga de forma voluntaria, evitando un
tono condescendiente o autoritario. Se le puede explicar que el tratamiento en el hospital aliviará los
síntomas, y que no se le mantendrá ingresado, tras la estabilización de la clínica, si el tratamiento
puede continuarse en casa.
Durante la entrevista, es importante obtener la mayor cantidad de información posible, antes de
evaluar al paciente, acerca de sus antecedentes personales psiquiátricos, conocer cómo ha llegado
y en qué condiciones ha sido el traslado al hospital, ya que permite orientar la actuación y preparar
mínimas medidas de seguridad si fuesen precisas.
El contacto con el paciente psicótico es importante. Por ello, es fundamental propiciar un clima
empático, emocionalmente neutro, un entorno con baja estimulación sensorial y estableciendo los
límites y el marco de la relación de forma clara y comprensible.
Es importante determinar el perfil cronológico de instauración de la sintomatología, la posible
existencia de factores precipitantes y de episodios clínicos previos similares. Es imprescindible detectar
la presencia de datos clínicos que sugieran enfermedad orgánica como origen del cuadro. Si existen
dudas, es fundamental realizar una exploración física con pruebas básicas de laboratorio o incluso de
radiodiagnóstico. Una vez descartada la etiología orgánica del proceso, el aspecto más relevante de la
intervención consiste en conocer la necesidad de hospitalizar o no al paciente de forma urgente. Las
situaciones que pueden constituir indicación de hospitalización son las siguientes:
• El paciente resulta una amenaza para su integridad o la de terceros.
• La actividad psicótica es intensa y genera importante ansiedad y angustia.
• Ausencia de apoyo sociofamiliar y otras emergencias psicosociales.
• Dudoso cumplimiento del tratamiento ambulatorio, fracaso terapéutico o necesidad de
empleo de medidas terapéuticas no disponibles en los recursos ambulatorios.
En un primer episodio psicótico suele merecer la pena la hospitalización para realizar un estu-
dio psiquiátrico detallado y conseguir un control rápido de los síntomas. Sin embargo, cuando el
paciente ha padecido crisis psicóticas previas como parte de una enfermedad psiquiátrica, hay que
determinar si el proceso actual es similar a descompensaciones previas, identificar precipitantes
y documentar tratamientos previos junto con su efectividad. La evaluación del estado clínico del
paciente, sopesando factores protectores en el medio ambulatorio frente a beneficios de una hospi-
talización breve orientará a la toma de decisiones.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

El objetivo del tratamiento es lograr una compensación del estado mental agudo para instaurar,
secuencialmente, un tratamiento de mantenimiento.
Si el paciente ya tomaba neurolépticos, es preciso reinstaurar el tratamiento, evaluando el
motivo del abandono, que en la mayoría de ocasiones se debe a la nula conciencia de enfermedad
o bien a reacciones adversas de los fármacos. Es preciso instaurar tratamiento con antagonistas dopa-
minérgicos en aquellos pacientes que no han recibido tratamiento farmacológico previo y como
manejo en urgencias de la crisis psicótica en estos pacientes. Los fármacos y dosis eficaces son:
• Haloperidol en dosis de 3 a 10 mg/día.
• Olanzapina en dosis de 10 a 3 mg/día.
• Risperidona en dosis de 3 a 9 mg/día.
• Quetiapina en dosis de 700 a 1.000 mg/día.
• Amisulprida en dosis de 800 mg/día.
En urgencias, debido a la seguridad y experiencia acumulada, se suelen utilizar como primera
opción fármacos como haloperidol y olanzapina. Sin embargo, en caso de negación del paciente,

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falta de respuesta o reacciones adversas a ellos, se recomienda el uso de los antipsicóticos de última
generación, como risperidona o quetiapina. Para evitar los efectos extrapiramidales puede emplearse
biperideno en dosis de 4 mg/día.
Lógicamente, las dosis iniciales y de mantenimiento deberán ajustarse en función de la inten-
sidad de la sintomatología y las características del paciente.
Para facilitar el control de la ansiedad y la angustia puede ser precisa la administración de otros
fármacos, principalmente benzodiacepinas en dosis variables, sobre todo durante el inicio de los
episodios agudos.
En presencia de sintomatología intensa y desorganizada, insomnio prolongado o catatonia, es
recomendable administrar lorazepam (2-4 mg/día oral o 1-2 mg/día intravenoso [i.v.] o intramuscular
[i.m.]). Las alternativas son: midazolam 5 mg i.m. de 1 a 4 administraciones separadas por una hora;
diazepam en dosis de 5 mg i.m. o clonazepam vía oral (v.o.).
En los pacientes con sintomatología depresiva puede ser útil añadir medicación específica
como un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina.
Si se está ante una depresión bipolar con síntomas psicóticos, es interesante la asociación de un
estabilizador del ánimo, como litio o valproato, junto con lamotrigina. En casos de manía es reco-
mendable iniciar tratamiento con litio o valproico junto con un antipsicótico de nueva generación
como puede ser aripiprazol en dosis bajas como 5-15 mg/día.

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BIBLIOGRAFÍA
Chinchilla A. Manual de Urgencias Psiquiátricas. Barcelona: Masson, 2003.
Gastó C, Vallejo J. Manual de diagnóstico diferencial y tratamiento en Psiquiatría. Barcelona:
Masson, 2001.
Kaplan HL, Sadock BJ. Manual de Psiquiatría de Urgencias. Madrid: Médica Panamericana, 1996.
Segarra R. Abordaje integral de las fases iniciales de las psicosis. Madrid, Editorial Médica
Panamericana, 2014.

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