INMUNOPATOLOGIA

RESPUESTA INMUNE
INMUNIDAD INNATA O INESPECÍFICA:
• Defensa en general contra agentes extraños o patógenos
• Proceso inflamatorio
INMUNIDAD ADQUIRIDA O ESPECÍFICA:
• Reconocimiento específico del antígeno
• Tolerancia
• Memoria

INFLAMACION: la inflamación es una reacción compleja ante agentes lesivos, que consta de respuestas vasculares, migración y activación de
leucocitos y reacciones sistémicas. La inflamación es un mecanismo de defensa cuya finalidad es detener una agresión tisular y reparar el
tejido dañado.
La inflamación no es una enfermedad sino una respuesta inespecífica de defensa ( John hunter, 1728-1793)

SIGNOS CARDINALES: rubor, calor, tumor, dolor, celso, siglo i dc

EN OCASIONES LA INFLAMACIÓN PUEDE SER DAÑINA:

• REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD, ejemplo: reacción anafiláctica
• INFLAMACIÓN DE LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS, ejemplo: artritis reumatoidea, aterosclerosis.
• LA REPARACIÓN POR FIBROSIS, ejemplo: cirrosis hepática

INFLAMACIÓN: ETAPAS
• VASCULAR: Vasodilatación, aumento del flujo sanguíneo, aumento de la permeabilidad vascular, exudado
• CELULAR: Adhesión y marginación leucocitaria, transmigración, quimiotaxis, locomoción hacia la zona afectada. Activación y fagocitosis.

1) LA REACCIÓN VASCULAR:
• VASODILATACIÓN ARTERIOLAR
• AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD CAPILAR
• EXUDACIÓN
• ESTASIS

2) LA REACCIÓN CELULAR
• CÉLULAS CIRCULANTES: leucocitos, plaquetas
• CÉLULAS DEL TEJIDO CONECTIVO: mastocitos, macrófagos, fibroblastos

3) LA MATRIZ EXTRACELULAR
COLÁGENO
ELASTINA
GLUCOPROTEÍNAS ADHERENTES
PROTEOGLICANOS

4) MEDIADORES QUÍMICOS
• LIBERADOS POR CÉLULAS: mediadores preformados, mediadores no preformados
• MEDIADORES PLASMÁTICOS: sistema del complemento, sistema de las cininas , sistema de la coagulación
MEDIADORES LIBERADOS POR CELULAS:
✔ PREFORMADOS: •HISTAMINA (mastocitos –basófilos)
• SEROTONINA (plaquetas)
• ENZIMAS LISOSOMALES (macrófagos –leucocitos mastocitos)

✔ NO PREFORMADOS: •PROSTAGLANDINAS (leucocitos -mastocitos –endotelio)

• LEUCOTRIENOS (leucocitos –mastocitos)
• PAF (endotelio –mastocitos)
• ERO (macrófagos –neutrófilos)

CITOQUINAS
• Producidas principalmente por los macrófagos activados: TNFalfa, IL1
• ACTÚAN EN CÉLULAS ENDOTELIALES, NEUTRÓFILOS, RESPUESTA DE FASE AGUDA

MEDIADORES PLASMÁTICOS
1- SISTEMA DEL COMPLEMENTO
2- SISTEMA DE LAS CININAS
3- SISTEMA DE LA COAGULACIÓN

1- EL SISTEMA DEL COMPLEMENTO

• Los fragmentos C3a y C5a son ANAFILOTOXINAS: desencadenan la liberación de histamina de los mastocitos.
• El C3b al unirse a la superficie bacteriana actúa como opsonina para neutrófilos y macrófagos.
• El C5a es un factor quimiotáctico para neutrófilos y macrófagos
2- SISTEMA DE LAS CININAS
 CALICREÍNA

CININÓGENO FACTOR XII PLASMINÓGENO

BRADICININA FACTOR XIIa PLASMINA

VASODILATACIÓN PRECALICREINA pdf C3 FXII

CALICREINA INFLAMACIÓN

3- SISTEMA DE LA COAGULACIÓN
TROMBINA

FXII CAMBIOS ENDOTELIALES PG PAF ON

FAVORECE LA ADHESIÓN Y MIGRACIÓN

DE LEUCOCITOS

CONSECUENCIAS DE LA INFLAMACIÓN AGUDA

• Resolución
• Curación con fibrosis
• Evolución hacia la inflamación crónica

COMPONENTE SISTÉMICO DE LA INFLAMACIÓN

• si bien la inflamación es un fenómeno local, no deja de implicar al resto del organismo
• la respuesta sistémica a la lesión tisular se denomina reacción de fase aguda

REACCIÓN DE FASE AGUDA

• Fiebre (il1 -pg)
• Leucocitosis (il1 –tnf –factores estimulantes de colonias)
• Reactantes de fase aguda: el higado disminuye la síntesis de albúmina e incrementa la producción de otras proteinas como pcr, il6
• Degradación de proteínas musculares (il1)
• Disminución del depósito de tgen tejido adiposo (tnf)
• Mayor secreción de cortisol
• Anorexia, astenia, somnolencia
• Vsg acelerada

INFLAMACIÓN CRÓNICA
• Componente exudativo escaso
• Intensa actividad proliferativa (vascular y fibroblástico) con aumento del tejido conectivo
• En los infiltrados predominan los monocitos y macrófagos que se disponen a veces en granulomas

COMPLICACIONES DE LA INFLAMACIÓN CRÓNICA

• Calcificación
• Amiloidosis
• Malignización

ASPECTOS GENERALES DE LA INFLAMACIÓN CRÓNICA

• Los macrófagos secretan menos citoquinas
• Los reactantes de fase aguda están menos elevados
• No suelen estar elevados los neutrófilos en sangre
• Puede haber linfocitosis e hipergammaglobulinemia
• Vsg acelerada
• Suele desarrollarse anemia
• Astenia, anorexia y adelgazamiento

HIPERSENSIBILIDAD
REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD
• Son respuestas inmunes exageradas desencadenadas por la exposición a antígenos inocuos.
• Ocurren en individuos predispuestos, previamente sensibilizados.

• Son reacciones inmunes de tipo específico

CLASIFICACIÓN
DEPENDIENTE DE LA INMUNIDAD HUMORAL
• TIPO I: hipersensibilidad inmediata
• TIPO II: hipersensibilidad citotoxica dependiente de anticuerpos
• TIPO III: hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos

DEPENDIENTE DE LA INMUNIDAD CELULAR

• TIPO IV: hipersensibilidad mediada por celulas

HIPERSENSIBILIDAD DE TIPO I: LA ALERGIA ATOPICA. ANAFILAXIA

• La alergia atópica es una respuesta inmune inadecuada, exagerada, en individuos sensibilizados.
• La unión del antígeno (alergeno) con IgE presente en la membrana de los mastocitos, desencadena la activación de los mismos
• La alergia atópica es un fenómeno dependiente de los linfocitos

Th2 La exposición al antígeno desencadena la producción de IGE

La IGE alérgeno-específica se une a la membrana del mastocito

Al producirse un nuevo contacto con el alérgeno, este se une a la IGE, produciéndose la degranulación del mastocito

REACCIÓN INFLAMATORIA

ENFERMEDAD ALERGENO VÍA DE ENTRADA RESPUESTA

Rinitis alérgica Acaros,pólenes, hongos Inflamacion de la mucosa
Respiratoria bronquial y nasal.
Asma bronquial Pelo de animales, etc Broncoespasmo

Inflamación local Picaduras de insectos Cutánea Vasodilatación, edema, prurito

local
Alergia alimentaria Presente en los alimentos Digestiva Vómitos, diarrea,prurito,
urticaria
Anafilaxia sistémica Medicamentos, picaduras Diversa Edema, vasodilatación, edema
de insectos, etc de glotis, colapso, muerte
LAS ALERGIAS ALIMENTARIAS

Los síntomas y signos se desarrollan luego del consumo de alimentos.

Sus manifestaciones pueden ser gastrointestinales, o afectar otros organos como la piel, las vias respiratorias, o desencadenar un cuadro
sistémico de anafilaxia.

PATOGENIA DE LA ALERGIA ALIMENTARIA

• En un paciente previamente sensibilizado, la IgE antígeno-específica alimentaria se enfrenta a su antígeno específico alimentario y produce
la degranulación de los mastocitos gastrointestinales.
• Reacción a distancia: El aumento de la permeabilidad de la mucosa permite la entrada de más alergenos que se encuentran con mastocitos
ubicados en otros órganos.

ANTIGENOS ALIMENTARIOS MAS FRECUENTES

• LECHE DE VACA: caseína, lactoalbúmina, lactoglobulina, inmunoglobulinas bovinas.
• ANTIGENO M DEL BACALAO: proteína del músculo de peces y anfibios
• CAMARON: es una tropomiosina, da reactividad cruzada con los crustáceos
• MANÍ: globulinas
• SOJA: antitripsina, amilasa, lipoxigenasa
• CEBADA Y TRIGO: antitripsina
• ARROZ: antígeno similar al anterior
• TOMATE: fracción G (glucoproteínas). También péptidos liberadores de histamina.
• HUEVO: ovoalbúmina, ovomucoide. La yema tiene muy poca capacidad antigénica

PRINCIPALES ALIMENTOS ALERGÉNICOS

NIÑOS: leche, huevos, maní, trigo, pescado, nueces.
ADULTOS: maní, nueces, pescado, mariscos.

DIAGNÓSTICO DE ALERGIA ALIMENTARIA

1) INTERROGATORIO
2) DIARIO DIETÉTICO
3) DIETAS DE ELIMINACIÓN
4) PRUEBAS CUTÁNEAS MEDIANTE PUNCIÓN O ESCARIFICACIÓN (si son negativas permiten descartar alergia, si son positivas en el 50% de
los casos se comprueba la hipesensibilidad alimentaria
5) RAST: resultados semejantes a las pruebas cutáneas
6) PROVOCACIÓN ALIMENTARIA SIMPLE O A DOBLE CIEGO (cápsulas con antígenos)
FINALIDAD DE LA DIETA HIPOALERGÉNICA
1- ELIMINACIÓN DE ALERGENOS
2- ELIMINACIÓN DE SUSTANCIAS QUE PUEDAN OCASIONAR REACCIONES ADVERSAS
3- RESTABLECIMIENTO DE LA BARRERA INTESTINAL
4- MANTENIMIENTO DE LA FLORA BACTERIANA NORMAL
• DURACIÓN: 20 DÍAS PROMEDIO

PROVOCACIÓN DE LOS SÍNTOMAS

• Los alimentos se incorporan de a uno por vez cada dos o tres días.
• Prioridad de nutrientes carentes en la dieta básica.
• Si se sospecha alergia a la leche de vaca dejar para el final pero administrar calcio
• Si algún alimento no fue tolerado, volver a la dieta básica.

Las reacciones adversas a los alimentos pueden simular una reacción alérgica
REACCIÓN ADVERSA AL ALIMENTO
• Cualquier reacción no deseada con relación a la ingesta del mismo.
• Puede deberse a alergia alimentaria (mecanismo inmunológico de hipersensibilidad)
• Puede deberse a intolerancia (mecanismo no inmunológico). por ejemplo:
-reacciones por intoxicación alimentaria: por histamina en el envenenamiento por peces, toxina de salmonella o shigella
-reacciones farmacológicas: la tiramina de los quesos envejecidos
-alteraciones metabólicas: déficit de lactasa

SUSTANCIAS QUE PUEDEN OCASIONAR REACCIONES ADVERSAS

• ALFATOXINAS: en las nueces. son liberadas por hongos
• NITRITOS: conservantes antibotulínicos. (Salchichas, salames, chorizos, jamón cocido, conservas de carne)
• TARTRAZINA: colorante amarillo. Jugos, gaseosas, gelatinas, helado, chocolate, mezclas de cacao, sopas, postres, chicles,
saborizantes, postres, fideos.
• SALICILATOS: saborizante natural. Vinagre de vino, bebidas alcohólicas, mayonesas, medicaciones.
• GLUTAMATO MONOSÓDICO: realza el sabor de las comidas
• MOHOS Y HONGOS: leche, productos lácteos, fiambres, panificados, frutas secas, miel, bebidas alcohólicas

HIPERSENSIBILIDAD TIPO II
TIPO II: HIPERSENSIBILIDAD CITOTOXICA
DEPENDIENTE DE ANTICUERPOS:
Se deben a la unión de anticuerpos con antígenos superficiales normales alterados.
A) Fagocitosis mediada por opsonización o lisis celular sin fagocitosis, por MAC. Ej: transfusiones incompatibles, enf hemolítica del RN,
reacciones farmacológicas
B) Inflamación mediada por complemento y por receptor del anticuerpo. Ej: Síndrome de Goodpasture
C) Disfunción celular mediada por anticuerpos contra receptores hormonales. Ej: Enf de Graves, miastenia

gravis HIPERSENSIBILIDAD TIPO III: Formación de inmunocomplejos. Enf del suero. Ej: vasculitis,

glomerulonefritis, neumonitis intersticial

HIPERSENSIBILIDAD TIPO IV
• Hipersensibilidad mediada por células. Ej: TBC, dermatitis de contacto, etc. Granulomas de las infecciones.

ENFERMEDADES AUTOINMUNES
• Es característica del sistema inmune el estado de tolerancia a lo propio, dependiente de la inactivación o eliminación de clones de
linfocitos b o t potencialmente autorreactivos.
• La pérdida de la tolerancia por causas aún no dilucidadas, determina los distintos fenómenos de autoinmunidad

Autoinmunidad: mecanismos involucrados

Los mecanismos involucrados pueden ser de tres tipos:

● Mediados por anticuerpos IgM o IgG específicos para antígenos propios localizados en la membrana celular o en la matriz
extracelular.
● Mediados por inmunocomplejos formados y su depósito en diversos tejidos.
● Mediados por linfocitos T

ENFERMEDADES AUTOINMUNES

➔ ÓRGANO ESPECÍFICAS
➔ NO ÓRGANO ESPECÍFICAS

Enfermedades Autoinmunes: ÓRGANO ESPECIFICAS

TIROIDITIS DE HASHIMOTO: (tiroiditis linfocítica crónica): bocio e infiltración linfocítica de la glándula tiroides. Deterioro progresivo de la
función con hipotiroidismo. Anticuerpos antitiroideos: antitiroglobulina, anti receptor de TSH, anti peroxidasa tiroidea.
ENFERMEDADES DE GRAVES: hipertiroidismo por anticuerpos antireceptor de TSH.
ENFERMEDAD DE ADDISON: (insuficiencia suprarrenal crónica primaria) Destrucción progresiva de la corteza suprarrenal por
autoanticuerpos.
DIABETES INSULINO - DEPENDIENTE: anticuerpo anti - células beta del páncreas.
ANEMIA PERNICIOSA: anticuerpos anti - células parietales.
PURPURA TROMBOCITOPENICA AUTOINMUNE: anticuerpos anti glicoproteínas de la membrana plaquetaria
MIASTENIA GRAVIS: anticuerpos antireceptor de acetilcolina
ESCLEROSIS MÚLTIPLE: anticuerpos anti- mielina en el SNC.

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

● Enfermedad autoinmune multisistémica, puede estar afectado cualquier órgano o tejido, pero más frecuente,emte piel, riñón,
articulaciones, membranas serosas.
● Por exposición a la luz UV
● Formación de inmunocomplejos en vasos sanguíneos (vasculitis) y glomérulos (glomerulonefritis)
● se forman anticuerpos contra autoantígenos
● Opsonización, fagocitosis, lisis, consumo del complemento.

- Se caracteriza por presentar una cantidad desconcertante de autoanticuerpos, sobre todo ANA (anticuerpos antinucleares)
- Los anticuerpos anti doble hebra ADN y anti Sm son prácticamente específicos para el diagnóstico.

Manifestaciones clínicas del LES

- HEMATOLOGICAS....................................100%
- ARTRITIS.....................................................90%
- CUTANEAS..................................................85%
- FIEBRE...........................................................85%
- ASTENIA........................................................80%
- RENALES......................................................50%
- SNC.................................................................50%
- PLEURITIS.....................................................45%
- MIALGIAS.....................................................30%
- PERICARDITIS...............................................25%
- GASTROINTESTINALES.............................20%
- FENÓMENO DE RAYNAUD......................20%
ARTRITIS REUMATOIDEA:

-Enfermedad inflamatorio crónica.

-Afecta principalmente la articulaciones.
-Puede afectar otros tejidos: Vasos sanguíneos, pulmones, corazón.

SINDROME DE SJOGREN

● Destrucción inmunológica de glándulas salivales y lagrimales

● Queratoconjuntivitis seca, sequedad de la córnea que se inflama, se erosiona y se ulcera.
● Xerostomía, fisuras y grietas en la mucosa oral, dificultad para tragar alimentos secos disminución del gusto.
● Puede asociarse o no a otro enfermedad autoinmune, la más frecuente: artritis reumatoidea.

ESCLERODERMIA ( Esclerosis sistemica)

● Acumulacion anormal de tejido fibroso en la piel y en órganos: gastrointestinales, riñón, corazón músculos, pulmón.
● Puede afectar solamente la piel durante muchos años pero en la mayoría de los casos progresa hacia los órganos determinando
insuficiencia renal, insuficiencia respiratoria, síndrome de malabsorción, etc.

ENFERMEDADES AUTOINMUNES: NO- ÓRGANO ESPECÍFICAS:

● Síndrome de Goodpasture: Anticuerpos anti membrana basal: lesiones en pulmones y riñones.

● Enfermedad mixta del tejido conectivo: Coexistencia de características del LES, artritis reumatoidea, esclerosis sistémica, etc.

ENFERMEDAD CELIACA

Es una enteropatía causada por la intolerancia permanente al gluten, conjunto de proteínas presentes en el trigo, avena, cebada y centeno
(TACC) y derivados de estos cuatros cereales.

Cumple con los criterios de una verdadera enfermedad autoinmune donde se conoce la predisposición genética, factores exógenos
desencadenantes y autoantígenos.
Filmina 76 - Cuadro

Diagnóstico:

Historia familiar o síntomas con E.C (estudios de marcadores serológicos)

- Ac. Antitransglutaminasa
- Ac. AntiGliadina
- Ac. AntiEndomisio

BIOPSIA INTESTINAL
↙

Probable EC

↓
Dieta libre de GLUTEN → MEJORA → EC

FACTORES GENÉTICOS

● HLA- DQ :
- DQ2 (95%)
- DQ8 (5%)

● Loci predisponentes de menor impacto para EC:

- CELIAC 1
- CELIAC 2
- CELIAC 3
- CELIAC 4
 INMUNODEFICIENCIAS

RESISTENCIA A LA INFLAMACIÓN

1. Barreras físicas naturales: Epitelios, mucosas

2. Factores inespecificos del huesped: Complemento, fagocitos, citoquinas.
3. Inmunidad Adquirida: Celular ( LT) y humoral (LB)

(Filmina 81)

CANDIDA

Respuesta inmunitaria Candida

↓ ↑

LAS INMUNODEFICIENCIAS

Constituyen un conjunto de enfermedades heterogéneas en las cuales existe algún déficit funcional del sistema inmune.

Se manifiestan clínicamente por infecciones repetidas o atípicas

INMUNODEFICIENCIAS:
- PRIMARIAS
- SECUNDARIAS
INMUNODEFICIENCIAS SECUNDARIAS

● Desarrollo de infecciones, tendencia a la cronificación, afectación multiorgánica o sistémica grave.

● Infecciones a repetición, más frecuentemente respiratorias, de oídos o gastrointestinales.
● Agentes infecciosos oportunistas.
● Pueden asociarse a un mayor desarrollo de neoplasias.

Inmunodeficiencia secundaria:
- Enfermedades Metabólicas
- Ancianidad
- Prematurez
- Inmunosupresores
- Enfermedades linfoproliferativas
- Enfermedades infecciosas HIV
- Estrés
- Malnutrición

DEFICIENCIA NUTRICIONAL Y SISTEMA INMUNE

● Deficiencia Proteica: Alteración síntesis de inmunoglobulinas, del sistema del complemento, citoquinas, interferón.
● Deficiencia de Vitamina A: > susceptibilidad a la infección en mucosas (disminución de mucosidad en vía respiratorias, conjuntiva,
gastrointestinal).
● Deficiencia de B6: menor producción de anticuerpos
● Deficiencia de folato y B12: reducción de la concentración de linfocitos T, depresión de la inmunidad retardada.
● Deficiencia de minerales: Zinc, Hierro, Cobre: Depresión de la respuesta inmune.
Efectos del hipercortisolismo
● Reduce el número de linfocitos, monocitos y eosinófilos circulantes e inhibe la acumulacion de eosinofilos, macrofagos y neutrofilos
en las zonas inflamadas, aunque aumenta el número de neutrófilos circulantes.
● Los corticoides inhiben prácticamente todos los pasos implicados en la respuesta inmunológica, tanto la presentacion de antigenos
por parte de los macrofagos, como la prloferacion y la diferenciación linfocitaria. efecto mediado por una inhibición de la expresión
de los genes de las citoquinas inflamatorias.

SIDA
- HIV: Retrovirus que infecta linfocitos TCD4, células dendríticas y monocitos.
- De comienzo agudo o asintomático, tiene una evolución crónica.
- Debido a la inmunodeficiencia se complica con infecciones y/o enfermedades proliferativas malignas.

Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida

Causa: Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)

Huésped: Humano

Vía de Transmisión: Sexual, sanguínea y perinatal

Filminas 89 - 90
❖ El virus ingresa a las células previa unión con el CD4 y otros correceptores
❖ La transcriptasa reversa cataliza la síntesis de ADN viral que se incorpora al material genético del núcleo.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS CURSO DE LA INFECCIÓN:

a) Infección Primaria
b) Latencia
c) Enfermedad clínicamente evidenciable
Fase Aguda:
- El virus ingresa, se disemina e invade numerosos tejidos, especialmente ganglios y tejidos linfáticos.
- Puede el paciente está asintomático o - luego de un periodo de incubación de 2 a 6 semanas - presentar fiebre, adenopatías
generalizadas, enantema y en ocasiones exantema morbiliforme.
- Duración habitual del cuadro 2 a 4 semanas.
- Si bien hay un periodo de ventana o preserologico en el que la determinación de anticuerpos es negativa, se puede determinar la
carga viral, y el antígeno gp24 o la reacción en cadena de la polimerasa.

Fase Intermedia o Crónica:

- Dura varios años
- Persiste la actividad proliferativa del virus pero no hay sintomatología clínica.
- La carga viral es de 10 a 100 veces mayor en los órganos linfoides que en las células mononucleares de la sangre periférica.
- En este periodo es cuando el enfermo cree estar sano y no adopta las precauciones necesarias para evitar el contagio.

Fase Final o de Crisis: ( Historia natural de la enfermedad sin tratamiento)

- La deficiencia de LTCD4 determina la aparición de enfermedades infecciosas asociadas y/o neoplasia.
- La infección en el SNC produce encefalopatía desmielinizante
- Otras células afectadas LTCD8, macrofagos, oligodendrocitos, células hematopoyéticas, de langerhans, epitelios renal, pulmonar,
intestinal.
- Tasa de progresión desde la infección a las manifestaciones clínicas: Llegan al 50% a los 10 años de seguimiento.
- En la actualidad la terapéutica antirretroviral combinada ha modificado la historia natural de la enfermedad.

INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS

- Están genéticamente determinadas

- Se detectan en los niños por presentar infecciones repetidas
- Aparición pasado el sexto mes de vida
- Incidencia global 1:10000
- Defectos en la producción de anticuerpos 65%
INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS: CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
- Infecciones frecuentes y prolongadas en lactantes o niños, generalmente del tracto respiratorio superior
- Infecciones complicadas
- Respuesta incompleta o ausente al tratamiento de infecciones.
- Retraso del crecimiento
- Infecciones poco habituales
- Antecedentes familiares

INFECCIONES

- Respiratorias a repetición, neumonías de evolución tórpida, neumonía por gérmenes no habituales.

- Infecciones profundas: Celulitis, osteomielitis, meningitis, sepsis.
- Por organismos oportunistas: Pneumocystis carinii, Aspergillus fumigatus, Giardia lamblia, Candida albicans.

CLASIFICACIÓN

- Déficit de anticuerpos ( 70%)

- Combinadas (20%)
- Déficit de complemento
- Trastornos de la fagocitos (las más frecuentes: neutropenia y enfermedad granulomatosa crónica X)
- Defectos de la adhesión

- Gráfico Filmina 99
DEFICIENCIA CELULAR B

- Déficit de inmunoglobulinas
- INMUNODEFICIENCIA COMÚN VARIABLE
- Puede comenzar más tardíamente que otras ID PRIMARIAS
- Deficiencia de una o varias Inmunoglobulinas
- Grado y tipo de deficiencia varía de individuo a individuo

AGAMMAGLOBULINEMIA LIGADA A X

- Deficiencia de todas las inmunoglobulinas

- G,A, E, M, D

INMUNODEFICIENCIAS COMBINADAS ( 20 - 25%)

- DISFUNCIÓN B Y T
- EN GENERAL BAJOS NIVELES DE INMUNOGLOBULINAS Y BAJA CONCENTRACIÓN DE LT
- SCID X: Inmunodeficiencia combinada grave X
- Asociadas:

- Síndrome de Wisckott Albrich (trombocitopenia, púrpura, eczema, infecciones recurrentes) X

- Sindrome de Di George (hipoplasia del timo, hipocalcemias, anomalías cardiacas, deficiencia LT) X

* X : herencia ligada al cromosoma X

Síndrome Hiper - IgM X

- Hipogammaglobulinemia A, G, y E
- Inmunoglobulinas M normal o aumentada
- Se produce por alteración del CD40, por lo que no hay una correcta cooperación T - B

- Gráfico ¨cómo se hereda¨ filmina 103

Clase Nº3: Fisiopatología Cardiovascular

- Aterosclerosis
- Isquemia coronaria
- Hipertensión Arterial

Aterosclerosis: Es un proceso subyacente en varias patologías cardiovasculares. es un proceso inflamatorio

de la pared de las arterias que lleva a la formación de una placa, llamada placa ateromatosa, que produce la
disminución de la luz y por lo tanto del flujo sanguíneo en el territorio vascular afectado.

Isquemia coronaria: Debida al menor flujo sanguíneo en territorio de estas arterias con el consiguiente
menor aporte de oxígeno y nutrientes para el miocardio.

Hipertensión arterial: Patología sumamente frecuente, importantísimo su diagnóstico, su detención precoz,

su prevención y su tratamiento adecuado, dada las complicaciones que puede presentar.

ATEROSCLEROSIS

ESTRUCTURA DE LA PARED ARTERIAL

Intima – media – adventicia – sangre

La pared arterial está constituida por tres capas o túnicas.

La externa es la adventicia, un tejido conectivo laxo, la capa media es la capa muscular con algunas fibras
elásticas. en las arterias grandes hay una lámina elástica externa entre la Túnica media y la adventicia. y la
capa interna, la íntima, está constituida por el endotelio, células epiteliales planas dispuestas en una sola
capa, con el subendotelio (por debajo tejido conectivo). es justamente en la íntima donde se desarrolla la
placa ateromatosa.

Filmina 4 – Esquema

La ateroesclerosis esta involucra en muchas patologías como la enfermedad coronaria, el accidente cerebro
cardiovascular, la arteriopatía periférica.

Su desarrollo determina la disminución progresiva de la luz vascular y en consecuencia también la

disminución del flujo sanguíneo.

En el dibujo del corazón, a la derecha y abajo, vemos como la ruptura de la placa en una arteria coronaria,
determinó la producción de in infarto agudo de miocardio.
Aterosclerosis:

- Endurecimiento y engrosamiento de las arterias.

- Ocurren cambios en la íntima donde se acumulan lípidos, hidratos de carbono complejos, tejido
fibroso y calcio.
- El proceso se desarrolla a lo largo de décadas.

El proceso dura toda la vida, se inicia en la infancia, de ahí la importancia en la prevención en cuanto a la
dieta, la actividad física, y los hábitos, etc.

Es un proceso que afecta arterias grandes y medianas, fundamentalmente la aorta, sus ramas, las arterias
coronarias, las arterias que irrigan el cerebro

Localizaciones más frecuentes:

- Aorta
- Iliacas
- Renales
- Coronarias
- Polígono de Willis
- Carótidas

Aquí tenemos las localizaciones más frecuentes, y en la filmina que sigue veremos según la localización cual
es la afección preponderante

Enfermedades Asociadas a la Aterosclerosis

Sistema Cardiovascular Cardiopatía isquémica –

Hipertensión Arterial
Riñón Insuficiencia renal crónica –
hipertensión arterial secundaria
Vasos cerebrales Isquemia cerebral – infarto
cerebral
Aorta Aneurisma
Extremidades inferiores Claudicación intermitente
Fondo de ojo Retinopatía isquémica
Vasos mesentéricos Infarto mesentérico

La cardiopatía isquémica, la hipertensión arterial, la insuficiencia renal crónica, la hipertensión arterial

secundaria de origen renal, isquemia cerebral, infarto cerebral, aneurisma (que es una dilatación patológica
de la pared de la arteria, una zona que se hace más débil), claudicación intermitente (que es la insuficiencia
circulatoria periférica, a nivel de las extremidades inferiores), retinopatía isquémica, infarto mesentérico.

Factores de riesgo

- Diabetes
- Hipercolesterolemia
- Tabaquismo
- Hipertensión arterial sistémica
- Dietas ricas en grasas saturadas
- Sedentarismo
- Obesidad

Los factores de riesgo que pueden modificarse mediante el cambio a actitudes saludables son el tabaquismo,
la obesidad, la hipertensión, la hiperlipemia (aumento de las lipoproteínas de baja densidad, y descenso de
las lipoproteínas de alta densidad), diabetes mellitus.

Todos estos son factores de riesgo cardiovascular tradicionales.

La incidencia de ateroesclerosis aumenta con la edad, los hombres tienen mayor riesgo de desarrollarla,
después de la menopausia se incrementa el riesgo en la mujer. también son factores de riesgo no
modificables los trastornos genéticos del metabolismo de los lípidos, y los antecedentes familiares que
tienen un gran peso en la incidencia de esta patología.

Factores de riesgo no modificables

- Edad
- Sexo masculino
- Trastornos genéticos del metabolismo
- Antecedentes familiares

Factores de riesgo no tradicionales

- Inflamación con altas concentraciones de proteína C reactiva

- Hiperhomocisteinemia
- Aumento de la lipoproteína (a)

También están los factores de riego considerados no tradicionales, por ejemplo, la inflamación con altas
concentraciones de proteína C reactiva. la proteína C reactiva es un marcador de inflamación sistémica, un
reactante de fase aguda, y hay estudios que la señalan como un predictor de riesgo cardiovascular.

Luego tenemos la hiperhomocisteinemia, la homocisteína se relaciona con la inhibición de la cascada

anticoagulante

Y otro factor no tradicional es el aumento de la lipoproteína A, que es un trastorno hereditario en el cual hay
una forma alterada de LDL con una mayor tendencia a la llegada de colesterol a los vasos sanguíneos y una
inhibición de la fibrinolisis.

Endotelio sano:

Sustancias vasodilatadoras y antiagregantes: PgI2 y NO

Sustancias vasoconstrictoras: Endotelinas

Disfunción endotelial: disbalance entre los factores de contracción y relajación endoteliales, precede a las
alteraciones estructurales.

Presenta una mayor tendencia a la vasoconstricción.

El endotelio sano cumple una función protectora con una secreción preponderante de sustancias
vasodilatadores y antiagregantes plaquetarios, como el óxido nítrico y la prostaciclina.

Los distintos factores de riesgo inducen un primer estado alterado llamado disfunción endotelial,
produciéndose un desbalance entre los factores de contracción y los factores de relajación endoteliales,
precediendo a las alteraciones de la estructura vascular.

OXIDO NITRICO

L- Arginina L- Citrulina

OXIDO NITRICO SINTASA

Hipoxia

Estrógenos + Endotelial (tipo III) - TNF-A

Es óxido nítrico juega un papel fundamental dado que inhibe la contracción y la proliferación del músculo
liso vascular, la agregación plaquetaria, la migración de leucocitos, la impresión de moléculas de adhesión,
todos fenómenos que intervienen en el proceso ateroesclerótico.

El óxido nítrico sintasa es una enzima clave dado que al intervenir en el paso de L-arginina a L-citrulina, se
produce la liberación de óxido nítrico.

Existen algunos factores que estimulan a esta enzima como el factor de crecimiento transformante beta, la
hipoxia, los estrógenos. y factores que disminuyen su actividad, como, por ejemplo, el factor de necrosis
tumoral alfa.

ETAPAS DEL PROCESO DE ATERPSCLEROSIS

ESTRIAS GRASAS

PLACAS FIBROSAS

LESIONES COMPLICADAS

En el proceso de ateroesclerosis debemos considerar estas tres etapas. las estrías grasas, las placas fibrosas y
las lesiones complicadas.

Las estrías grasas son placas amarillentas, visibles, formadas por cúmulos subendoteliales de macrófagos
cargados de lípidos y linfocitos T.

Las placas fibrosas son lesiones elevadas constituidas por células musculares lisas, macrófagos, linfocitos T, y
una cubierta de tejido conectivo. pueden disminuir la luz vascular e interrumpir el flujo sanguíneo.

Las lesiones complicadas consisten en lesiones que puede sufrir la placa, como por ejemplo fisura, en ese
caso los elementos subendoteliales quedan en contacto con la sangre y se desencadenan la adhesión y
agregación plaquetaria, lo mismo que un aumento de los leucocitos que acuden a ese sitio.

Otras complicaciones, la calcificación, la hemorragia y la ruptura de la placa.

IMÁGENES DESDE DIAPO 14 A 18

Filmina 14: En este dibujo podemos ver las estrías grasas, en la parte superior donde hay un corte transversal
de una arteria coronaria. en la parte inferior del dibujo podemos observar el endotelio y el subendotelio.
vemos como las LDL han atravesado el endotelio y han quedado retenidas en tejido conectivo subendotelial.
la posterior modificación por oxidación determina que los macrófagos fagociten esos lípidos, y ese colesterol
entonces queda adentro de los macrófagos. esos macrófagos, cargados de lípidos, pasan a llamarse células
espumosas. al mismo tiempo se produce la activación del endotelio, quedando expuesto en la superficie de
la membrana, las moléculas de adhesión leucocitaria.

Filmina 15: Finalmente se produce la migración de linfocitos T, los macrófagos presentan el antígeno al
linfocito T, el cual se activa y libera citoquinas proinflamatorias que determinaran además la migración de
células del músculo liso desde la capa media hacia el subendotelio.
Filmina 16: Acá podemos ver como se está formando la placa, la migración de células musculares lisas de la
capa media al subendotelio, consistiendo con las células espumosas y linfocitos T activados.

Filmina 17: Con el proceso inflamatorio crece la placa, se reviste de una capsula fibrosa y forma un centro
necrótico que la vuelve más friable.

Filmina 18: Tenemos la placa, que ha crecido, obstruyendo parcialmente la luz del paso, la capsula fibrosa
adelgazada y la ruptura de la placa. esta es una placa complicada.

SÍNDROME ISQUÉMICO CORONARIO

- Conjunto de enfermedades caracterizadas por la falta de O2 en el miocardio debido a un flujo

coronario insuficiente.
- Causa más frecuente: ATEROSCLEROSIS CORONARIA

La circulación coronaria tiene características particulares que las diferencian de la circulación sanguínea en
otros tejidos. (dibujo corazón con la válvula aórtica y las arterias coronarias)

La disminución de la circulación de la sangre a través de las arterias en un territorio determinado lleva al

sufrimiento del tejido por falta de oxígeno y nutrientes.

La obstrucción de una arteria coronaria, en mayor o menor grado, produce una disminución del flujo
sanguíneo hacia el músculo cardiaco, determinando por lo tanto isquemia miocárdica.

Llamamos síndrome isquémico coronario al conjunto de enfermedades caracterizadas por la falta de O2 en

el miocardio debido a un flujo coronario insuficiente. la causa más frecuente es la ateroesclerosis coronaria,
y los factores de riesgo son los mismos que mencionamos para el proceso de ateroesclerosis general.

La circulación coronaria tiene características propias, el flujo es preferentemente diastólico. Hay que pensar
que el corazón está continuamente latiendo, y durante la sístole las arterias se encuentran comprimidas.
otra característica es la extracción máxima de oxígeno por el miocardio, a diferencia de lo que ocurre en
otros tejidos.

Cuando hay un aumento de demanda de oxígeno (el consumo de oxígeno por el miocardio depende de la
frecuencia la contractibilidad, el pre y la poscarga) ante el aumento de la demanda de oxígeno es necesario
un mayor aporte de oxígeno, y este va a depender de la vasodilatación coronaria. hay que tener en cuenta
que, en el subendocardio, que es una región de mayor estrés y consumo de oxígeno, hay un menor flujo
sanguíneo también, las arterias están ya dilatadas de por sí, y por lo tanto a este nivel ya hay una reserva
vasodilatadora de por sí.

FISIOPATOLOGIA DE LA ISQUEMIA

- Cambios en el metabolismo: disminución de la producción de energía (metabolismo anaeróbico),

aumento del acido láctico.
- Alteración en la función cardiaca: acinesia, hipocinesia miocárdica.
- Si la isquémica es duradera: cambios irreversibles, necrosis.
 - Alteraciones electrofisiológicas: menor potencial de reposo, arritmias.

La isquemia conduce a la lesión celular, evidentemente la célula no puede obtener su energía normalmente,
no puede mantener su homeostasis, utiliza su metabolismo anaeróbico y eso lleva a la producción de ácido
láctico. esto repercute en la función miocárdica (acinesia, hipocinesia miocárdica), se altera la mecánica
cardiaca.

La isquemia si es duradera lleva a cambios irreversibles, a la necrosis (muerte celular).

Y desde ya, se manifestarán alteraciones fisiológicas, alteraciones en el potencial de reposo, arritmias.

Filmina 23, dibujo.

Las anginas de pecho son dolores habitualmente retroesternales, es una sensación opresiva, se suele irradiar
al cuello, la mandíbula, los miembros superiores

SINDROME ISQUEMICO CRONICO

- Angina estable
- Isquémica miocárdica asintomática
- Angina variante

La patología isquémica coronaria crónica, una de las manifestaciones es la angina estable que es producida
por la existencia de una placa estable o fija que reduce la luz vascular. el individuo presenta manifestaciones
de angina de pecho de corta duración, unos minutos, ceden habitualmente con reposo o con vasodilatadores
coronarios.

En la isquemia miocárdica asintomática la patología coronaria está, pero no hay manifestaciones dolorosas.
esto se observa frecuentemente en los diabéticos, por la patología autonómica.

La angina variante es un cuadro especial, aquí hay espasmos del músculo liso vascular que repercuten por lo
tanto en la distribución del flujo sanguíneo en el miocardio.

SINDROME ISQUEMICO AGUDO

- Angina inestable
- Infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST
- Infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST
El síndrome isquémico coronario agudo se manifiesta como angina inestable, o como infarto agudo de
miocardio con o sin elevación del segmento ST.

En la angina inestable el dolor anginoso es más intenso que en la angina estable, tiene mayor duración, entre
20 y sin superar los 30 minutos, con mayor sensación de agobio, puede aparecer en reposo o con esfuerzo
mínimo, y habla de la existencia de una placa inestable.

El infarto agudo sin elevación del segmento ST, es un cuadro muy parecido al de la angina inestable, no tiene
manifestaciones electrocardiográficas, pero si hay marcadores séricos presentes.

En el infarto agudo de miocardio vamos a encontrar alteraciones electrocardiográficas, como la elevación del
segmento ST, puede aparecer ondas Q patológicas, y aparecen los marcadores séricos que hablan de la
lesión celular.

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO (IAM)

Con este termino se designa la necrosis miocárdica aguda de origen isquémico, secundaria generalmente a la
oclusión trombótica de una arteria coronaria.

Mortalidad durante la fase aguda se estima entre el 20 y el 50%.

(Tras la necrosis se producen la eliminación del tejido necrótico y la organización y cicatrización del infarto).

El infarto agudo de miocardio se define como la necrosis aguda de origen sistémico, debido generalmente a
oclusión trombótica de una arteria coronaria. es un cuadro grave, la mortalidad durante la fase aguda se
estima entre el 20 y el 50 por ciento de los pacientes, dependerá de la gravedad de la extensión del infarto o
si su localización afecta sitios vitales para el funcionamiento del corazón. se manifiesta con dolor precordial
prolongado, manifestaciones electrocardiográficas, en donde aparecen nuevas ondas Q (denominadas ondas
Q de necrosis), y la elevación de las enzimas cardiacas, que son los marcadores séricos, dos veces sobre el
valor normal.

Infarto de miocardio

Clasificación anatomopatológica

Profundidad

- Transmural
- Subendocardio
- Intramurales
- Subepicardio

Extensión

- Extensos
- Pequeños

Localización
(en base a los signos electrocardiográficos)

- Cara anterior
- Cara inferior
- Cara posterior

Antigüedad

(en base a los signos electrocardiográficos)

- Reciente
- En evolución
- Viejo

Diapo 28 – grafico marcadores séricos

Los marcadores séricos son enzimas o proteínas intracelulares que se liberan desde el miocardio a
consecuencia de la necrosis.

La primera en elevarse es la mioglobina, a la primera hora, llegando a un máximo a las 4-8 horas para luego
declinar. tiene el defecto de no ser específica del miocardio.

La troponina especifica cardiaca, troponina i y troponina T, comienzan a elevarse en las primeras tres horas y
pueden permanecer elevadas 7 a 10 días.

La creatina quinasa MB y su enzima, comienzan a elevarse a las 4- 8 hs y se mantiene elevada hasta los 2 a 3
días.

Y finalmente la láctico deshidrogenasa se eleva a las 24 hs y comienza a declinar hacia las 48 hs del infarto.

Complicaciones del infarto de miocardio

- Arritmias
- Insuficiencia cardiaca
- Rotura ventricular
- Tromboembolia

HIPERTENSION ARTERIAL

La hipertensión arterial es una patología frecuente, afecta a las de mil millones de personas en el mundo, es
más frecuente en los ancianos, en el sexo masculino, si bien en las mujeres aumenta su incidencia luego de
la menopausia. las presiones elevadas favorecen el desarrollo de atrofia ventricular izquierda, insuficiencia
cardiaca izquierda, y es un factor de riesgo para la ateroesclerosis, y por lo tanto para la insuficiencia
coronaria, accidente cerebrovascular, arteriopatía periférica, nefropatía, etc.
PRESION ARTERIAL SISTOLICA (mmHg) DIASTOLICA (mmHg)
OPTIMA < 120 <80
NORMAL ENTRE 120 Y 129 ENTRE 80 Y 84
LIMITROFE ENTRE 130 Y 139 ENTRE 85 Y 89

Hablamos de hipertensión arterial cuando los valores presión sistólica y-o diastólica son iguales o superiores
a 140 - 90 mmHg respectivamente. por debajo de estos valores, la presión arterial es normal, pero tenemos
subclasificaciones (cuadro).

todo lo que está en amarillo en el grafico (normal y limítrofe) está dentro de lo que algunos autores llaman
normal alta o prehipertensión, porque es un llamado de atención para la persona, que debe empezar a
cuidarse, disminuir de peso, aumentar su actividad física, etc. para no pasar al estado siguiente que ya es un
estado de hipertensión arterial.

Diapo 32 – Ha presión.

Para el diagnostico de hipertensión arterial no basta un solo registro de presión por arriba de los valores
normales, es necesario primero revisar la técnica con que se realizó la toma de presión arterial, la persona
tiene que estar en reposo, sentada o acostada, si hizo ejercicio tiene que descansar unos diez minutos y
recién ahí se le toma la presión arterial, se le debe volver a tomar en sucesivas consultas antes de llegar al
diagnóstico de hipertensión arterial.

Para de los hipertensos tiene la llamada hipertensión esencial o primaria, en la que no hay una causa
especifica que la determine, pero si se observa que existen factores genéticos, ambientales como por
ejemplo el estrés, factores referidos a los hábitos como el tabaquismo, exceso de colesterol, sedentarismo,
obesidad central, y el síndrome metabólico.

Factores Genéticos

Factores ambientales

- ESTRES

Factores socioculturales

- TABAQUISMO
- COLESTEROL
- SAL
- SEDENTARISMO
- OBESIDAD
- SINDROME METABOLICO

La hipertensión secundaria es solamente un 10 por ciento de los casos, podemos detectar la causa de la
hipertensión. por ejemplo, el síndrome de Cushing que se produce por un exceso de glucocorticoides ya sea
porque hay una hipersecreción de la corteza suprarrenal o por medicación, o sobre estimulo de la glándula
hipófisis sobre la corteza suprarrenal.

La hiperaldosteronismo, un en exceso de secreción de aldosterona por la corteza suprarrenal.

feocromocitoma, es un tumor de la medula suprarrenal que secreta catecolaminas.

el glomérulo nefritis cursa con hipertensión

la secreción inadecuada de renina

causas neurológicas, encefalitis, tumores cerebrales u otras patologías que puedan percutir en el centro
vasomotor que regula la presión arterial.

la hipertensión del embarazo

y también por intoxicaciones, alcoholismo, saturnismo.

la causa más frecuente de hipertensión secundaria es la de origen renal

Secundaria (10%):

● ENDOCRINA:
- Síndrome de Cushing
- Hiperaldosteronismo
- Feocromocitoma
● RENAL
- Glomerulonefritis
- Sec. Inadac. Renina
● NEUROLOGICA
- Encefalitis
- Tumores cerebrales
● Hipertensión del embarazo
● Intoxicaciones
- Alcoholismo
- Saturnismo

- Engrosamiento fibroso de la íntima y de la lámina elástica interna, un aumento del grosor de la capa
muscular lisa.

- degeneración hialina:

- Esclerosis de las arteriolas (principalmente renales) con el depósito subendotelial de una sustancia
fibrinoide.

- La consecuencia de este trastorno es el aumento de grosor y reducción de la luz vascular.

En el desarrollo de la hipertensión arterial se producen alteraciones estructurales en las arterias, y la

consecuencia de esto es el aumento del grosor y la reducción de la luz vascular.
SINTOMAS DE LA HIPERTENSION ARTERIAL

- Asintomático
- Cefalea occipital matutina
- Mareos
- Trastornos de la visión
- Disnea, ortopnea
- Nicturia

SIGNOS DE LA HIPERTENSION ARTERIAL

- Fondo de ojo: arterias adelgazadas y compresiones venosas – hemorragias y exudados – edema de

papila
- Signos electrocardiográficos
- Signos ecográficos
- Signos de laboratorio

A veces ocurre que no hay ninguna manifestación de hipertensión arterial, la persona cree que está
absolutamente sana, de ahí la importancia del control periódico de la tensión arterial, para hacer una
detección temprana de esta patología.

A veces puede haber cefalea, es decir dolor de cabeza, sobre todo a la mañana, en la región posterior de la
cabeza (región occipital), puede haber mareos, trastornos de la visión, visión borrosa , disnea (dificultad
respiratoria, la persona nota que tiene que hacer esfuerzo para respirar), ortopnea (cuando esta acostado
siente que se ahoga, que se tiene que sentar para poder ventilar mejor), la nicturia (se levanta a la noche
para orinar). estos últimos pueden ser manifestación de una insuficiencia cardiaca izquierda, que se produce
de forma secundaria muchas veces a la hipertensión arterial sistémica.

Etapas de la hipertensión arterial

Nivel I: Sistólica 140 – 159 mmHg - Diastólica 90 -99mmHg

Nivel II: Sistólica mayor a 160mmHg - Diastolica: mayor a 100mmHg

Nivel III: Sistólica mayor a 180mmHg – Diastolica mayor de 110 mmHg

En la evolución de la hipertensión arterial podemos distinguir estas distintas etapas, de menor a mayor
gravedad. (cuadro)
Esquema filmina 39

Edad (años) Herencia -ambiente

0 – 30 prehipertensión

Aumento Gasto Cardiaco

20 – 40 hipertensión Inicial

Aumento Resistencia Periférica

30 -50 Hipertension sostenida

Aterosclerosis acelerada

40-60 Hipertension complicada 1 – 5% Fase acelerada o maligna

Corazón Aorta Riñón Cerebro

Hipertrofia Aneurisma Nefroesclerosis Hemorragia

Insuficiencia Estenosis de la aorta Insuficiencia Trombosis

Infarto Embolia

En la evolución de la hipertensión esencial podemos ver que, a temprana edad, antes de los 30 años, ya hay
manifestaciones de valores elevados de presión arterial, un estado de prehipertensión (normal altos),
detectar en una persona joven esos valores nos tiene que hacer sonar una alarma. esa persona se tiene que
cuidar, si está comiendo con mucha sal, muchas grasas, mucha comida chatarra, si hace ejercicio, si fuma,
porque cuanto antes tiene que modificar sus hábitos de vida, para evitar o retrasar al menos su evolución
hacia la hipertensión.

En esta primera etapa hay un aumento del gasto cardiaco por un aumento de la frecuencia cardiaca. después
tenemos la hipertensión inicial, que puede ser por ejemplo en una persona joven (entre 20 y 40 años). en
esa hipertensión inicial los valores de sistólica están por debajo de 160 mmHg y los valores de diastólica
están por debajo de 100 mmHg.

El aumento de la resistencia periférica lleva a un aumento de la presión sostenida, y la hipertensión

sostenida hacia un proceso de ateroesclerosis acelerada. entre los 30 y los 50 años.

Las consecuencias de la ateroesclerosis llevaran a la hipertensión complicada, entre los 40 y los 60 años
podemos encontrar hipertrofia miocárdica en ventrículo izquierdo, insuficiencia cardiaca izquierda, infarto
de miocardio, aneurisma de aorta, estenosis de aorta, en riñón nefroesclerosis, insuficiencia renal crónica,
en cerebro hemorragias, trombosis, embolia, y un 1 a 5 por ciento de los casos puede llegar a la fase
acelerada o maligna.

TRATAMIENTO

- No farmacológico:
- Reducir el peso corporal
- Restricción de sal
- Reducir las grasas saturadas y aumentar el consumo de frutas y verduras
- Ejercicio físico aeróbico: 30 – 45 min, la mayor parte de los días
- Limitar el consumo de alcohol
- Suspender el tabaco

Si la hipertensión arterial está declarada y se ha confirmado, se indica un tratamiento farmacológico que

consiste habitualmente en diuréticos que inhiben la reabsorción del sodio y aumentan su excreción a través
la de orina y consecuentemente una mayor excreción de agua, aumentando la diuresis. o inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina, o bloqueante de los receptores de angiotensina dos, o antagonistas
del calcio, o medicación betabloqueante. esa medicación es decidida por el cardiólogo, o por el clínico, pero
no puede dejar de estar acompañada por el tratamiento no farmacológico, que es el cambio de hábitos del
individuo, reducir el peso, la restricción sódica, modificar su dieta, aumentar el consumo de frutas y verduras
y disminuir el de las grasas saturadas, realizar ejercicio físico, evitar el sedentarismo, limitar el consumo de
alcohol y suspender el tabaco.
Fisiopatología cardiovascular – parte 2

INSUFICIENCIA CARDIACA
Filmina 1: existe un deterioro funcional y estructural del corazón que no puede cumplir su función adecuada
de bomba.

Filmina 2: la fracción de eyección es la relación entre el volumen sistólico y el volumen de fin de diástole.
Normalmente se eyecta entre el 60 -70% del volumen de fin de diástole, que es la totalidad de sangre
presente en el ventrículo al momento de la expulsión cardiaca.
Las insuficiencias cardiacas se clasifican en insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservada e
insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida.

Fracción de eyección

VS x 100/ VFD 60-70% (VI)

Regulación del volumen minuto

Frecuencia cardiaca - volumen sistólico

- Precarga
- Poscarga
- Contractibilidad
Filmina 3: VM: permite adecuado aporte de sangre en tejidos. En una persona estándar, hombre de 70 kg, el
aporte es de 5 litros aprox. Se modifica según las necesidades, como por ejemplo aumenta entre 5 – 6 veces
en gente entrenada que realizada actividad intensa.

La regulación del VM depende de la frecuencia y del volumen sistólico, que este a su vez depende de la
precarga, poscarga y contractibilidad.

Filmina 4: los mecanismos intentan mantener el VM en corazón enfermo. Son intrínsecos los dependiente
del corazón y los periféricos dependientes de la regulación. Intentan, porque al principio ayudan mantener el
VM pero luego perjudican y agravan la situación.

Mecanismos adaptativos

- Intrínsecos
- Periféricos

Filmina 5: El aumento de la precarga (el aumento del volumen de fin de diástole) determina por la ley de
Frank Starling, una mayor eyección. Al aumentar la precarga llega un momento en donde la distensión
ventricular diastólica es tal, que ya la fuerza de contracción ya no puede aumentar, porque la fibra se ha
elongado demasiado, por lo que su contracción comienza a ser ineficaz. En consecuencia, el aumento de
precarga NO normaliza la eyección.

En la hipertrofia, que se produce por la sobre carga de presión y de volumen, se produce el aumento del
tamaño de las fibras musculares, primero contiene y después se modifica el miocardio, aumenta la
producción de colágeno y hace que se perjudique su función.

Mecanismos intrínsecos:
- Dilatación
- Hipertrofia

Filmina 6: Los-----en la matriz extracelular con aumento de la producción de colágeno en la capa muscular
del corazón, recibe el nombre de remodelación.
Tanto la hipertrofia como la remodelación miocárdica mejoran la función cardiaca, pero determinan cambios
estructurales, en la masa muscular, la dilatación de las cavidades, funcionales como la disfunción diastólica y
sistólica. Hay mayor alteración de bombeo y por lo tanto sobrecarga hemodinámica.

dilatación hipertrofia

Remodelación

- Cambios estructurales
- Disfunción sistólica o Diastolica

Filmina 7: Son los mecanismos neuroendocrinos que se ponen en juego para mantener el volumen minuto.
asegurar adecuada perfusión de órganos vitales y musculatura esqueleto. Al principio es adaptativa, pero
después resulta perjudicial para el corazón y sistema cardiovascular. Estos son la adaptación adrenérgica y la
activación del sistema regina – angiotensina – aldosterona.

Mecanismos adaptativos periféricos

- Adaptación adrenérgica
- Activación del sistema renina- angiotensina- aldosterona
Filmina 8: La descarga adrenérgica del SNS se incrementa las propiedades cardiacas, aumentando así el
volumen minuto y la presión arterial. Menos respuesta de estrés, consumo del o2 y afecto arritmogino.

filmina 9: La disminución del volumen minuto, al disminuir el flujo sanguíneo renal, estimula la secreción de
renina, lo mismo el aumento del tono simpático es estimulante para la secreción de renina, se activa
entonces la activación del sistema renina angiotensina aldosterona. la angiotensina dos tiene un papel
preponderante por la vasoconstricción y además por los cambios tróficos que produce, tanto a nivel vascular
(hipertrofia), y a nivel cardiaco (hipertrofia, fibrosis vascular y miocárdica). estimula además este sistema la
secreción de aldosterona, incrementándose la absorción de sodio que aumenta la volemia, representando
esto una sobrecarga para el corazón.

filmina 10: En la respuesta adaptativa periférica se produce una vasoconstricción debida a la acción del
sistema nervioso simpático, a la angiotensina dos, también hay un aumento de secreción de hormona
antidiurética que es vasoconstrictora y a las mismas endotelinas secretadas por el endotelio. esto representa
un aumento de la resistencia periférica y por lo tanto un incremento de la poscarga para el ventrículo
izquierdo. de manera compensatoria se secretan los péptidos natri uréticos, desde las cavidades auriculares
y ventriculares distendidas, tienen acción vasodilatadora y son natriuréticos, aumenta la secreción de sodio a
través de la orina. el péptido natriurético es utilizado en el laboratorio como marcador en insuficiencia
cardiaca congestiva.

1) Barorreceptores arteriales
2) Descarga simpática
3) + receptores beta 1 cardiacos
4) + propiedades cardiacas
5) Aumento de la presión arterial y del VM
6) Menor respuesta al estrés
7) Daño miocárdico directo, aumento del consumo miocárdico de O2 y efecto arritmógeno

1) Disminución del VM y estimulación simpática

2) Activación del SRAA
3) Angiotensina II
4) Vasoconstricción, hipertrofia vascular y a nivel cardiaco hipertrofia, fibrosis vascular y miocárdica
5) + secreción de aldosterona
6) + reabsorción renal de sodio
La vasoconstricción aumenta la poscarga
- El péptido natriurético A es liberado por los miocitos auriculares el B por los ventriculares: son
vasodilatadores y natriuréticos.

filmina 11

la insuficiencia cardiaca puede ser derecha, izquierda o global.

CLASIFICACION DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA

- Insuficiencia cardiaca derecha
- Insuficiencia cardiaca izquierda
- Insuficiencia cardiaca global

filmina 12

la insuficiencia cardiaca izquierda puede ser aguda, por una lesión importante en el miocardio, por ejemplo,
un infarto de miocardio, una necrosis en el miocardio ventricular izquierdo. por taquiarritmias, arritmias de
altas frecuencias que comprometen el llenado ventricular.

pueden ser crónicas, por ejemplo, las valvulopatías, que es una insuficiencia aortica donde la sangre que
pasa a la aorta que va a ser eyectada, por insuficiencia de la válvula, vuelve al ventrículo izquierdo. las
miocardiopatías, ya sean toxicas, metabólicas, inflamatorias, autoinmunes. Y la cardiopatía hipertensiva
donde el aumento de la presión a lo largo de los años representa un aumento de poscarga para el ventrículo
izquierdo el cual se dilata y se hipertrofia, terminando el cuadro en una insuficiencia cardiaca izquierda
crónica.

INSUFICIENCIA CARDIACA IZQUIERDA

AGUDA:

- Infarto de miocardio
- Taquiarritmias

CRONICA:
- Valvulopatías
- Miocardiopatías
- Cardiopatía hipertensiva
Mecanismos fisiopatológicos

Insuficiencia cardiaca izquierda

1) Falla ventricular izquierda
2) Dilatación del ventrículo izquierdo
3) Aumento de la presión de fin de diástole ventricular
4) Aumento de la presión media de la aurícula izquierda
5) Aumento de la presión capilar pulmonar
6) Edema de pulmón

Síntomas y signos de la insuficiencia cardiaca izquierda

- Disnea – ortopnea
- Disnea paroxística nocturna
- Tos
- Hemoptisis
- Pulso irregular
- Cardiomegalia
- Edema de pulmón
- Signos ausculatorios: ritmo de galope

Filmina 13: En este cuadro podemos ver la fisiopatología de la insuficiencia cardiaca izquierda. (lee el
cuadro).

filmina 14

manifestaciones de la insuficiencia cardiaca izquierda:

- disnea, es la dificultad para ventilar, el paciente nota que tiene que hacer esfuerzo para ventilar
- ortopnea, es la disnea de decúbito, cuando esta acostado se ahoga, siente que tiene que estar
sentado
- disnea paroxística nocturna, son crisis de disnea que ocurren durante la noche, donde el paciente se
tiene que para respirar mejor
- la tos
- la hemoptisis, es tos en la cual se está expectorando sangre
- pulso irregular
- cardiomegalia, es el agrandamiento del corazón por hipertrofia
- edema de pulmón, por la presencia de líquido en el intersticio pulmonar. esto se manifiesta con
ruidos característicos a la osculación de los pulmones
- signos osculatorios al corazón, ritmo de galope, en el cual aparece un tercer tiempo o ruido además
de los ruidos normales.
INSUFICIENCIA CARDIACA DERECHA

filmina 15

la consecuencia insuficiencia cardiaca derecha aguda es la embolia pulmonar, que como consecuencia de la
misma se produce una vasoconstricción pulmonar que representa un aumento agudo brusco de resistencia y
por lo tanto de poscarga para el ventrículo derecho.

causas crónicas, el corazón pulmonar, en donde también se produce un aumento de resistencia con
aumento de poscarga para el ventrículo derecho pero en forma lenta a lo largo del tiempo. por ejemplo
como consecuencia de una fibrolisis pulmonar. y luego tenemos causas de origen congénito como las
intercomunicaciones interauricular e interventricular

AGUDA:

- Embolia pulmonar

CRONICA:
- Corazón pulmonar
- Cardiopatías congénitas
- Comunicación interauricular
- Comunicación interventricular
filmina 16: De manera similar a lo que veíamos en la insuficiencia cardiaca izquierda, en la derecha se
produce un aumento de las presiones, en forma retrograda, desde el ventrículo, luego aurícula, y luego el
sistema venoso, por aumento de la presión venosa central. a consecuencia de esto, se observa la dilatación
de las venas yugulares, el hígado aumenta de tamaño (hepatomegalia) por el aumento del liquido , por
aumento de presión de la vena cava inferior y se produce ascitis que es la acumulación de liquido en la
cavidad abdominal.

Mecanismos fisiopatológicos de la insuficiencia cardiaca derecha

1) falla ventricular derecha

2) dilatación del ventrículo derecho
3) aumento de la presión de fin de diástole ventricular
4) aumento de la presión media de la aurícula derecha
5) aumento de la presión venosa central
6) dilatación yugular
7) hepatomegalia
8) Ascitis
filmina 17 : Con respecto a los signos y síntomas de la insuficiencia cardiaca derecha, acá también podemos
observar disnea, sobre todo cuando es de origen pulmonar la patología de base. (lo mismo que la filmina)

- edemas, por el aumento de la presión venosa

- derrame pleural
- cardiomegalia
- dilatación de las yugulares
- ascis
- hepatomegalia
- signos asculatorios: ritmo de galope

Síntomas y signos de la insuficiencia cardiaca derecha

- Disnea
- Edemas
- Derrame pleural
- Cardiomegalia
- Dilatación yugular
- Ascitis
- Hepatomegalia
- Signos auscultatorios: ritmo de galope

filmina 18
el tratamiento general de la insuficiencia cardiaca, independientemente si es izquierda, derecha o global.
el reposo, fundamental para disminuir la actividad cardiaca, dieta hiposodica, los diuréticos, para aumentar
la excreción de sodio, los vasodilatadores y los inotropicos , son medicamentos que aumentan la actividad
miocárdica

Conceptos generales sobre el tratamiento

- Reposo
- Dieta
- Diuréticos
- Vasodilatadores
- Inotrópicos
INSUFICIENCIA CARDIACA GLOBAL: presenta componentes clínicos de insuficiencia cardiaca derecha e
izquierda.

filmina 19

la insuficiencia cardiaca global es también llamada biventricular y presenta características clínicas de ambas
insuficiencias , derecha e izquierda.. puede ser debida a miocardiopatias que afectan por igual a ambos
ventrículos , o pericardiopatias, o puede deberse a una insuficiencia cardiaca izquierda de larga data con
repercusión en la actividad pulmonar y con la consecuente insuficiencia cardiaca derecha secundaria.

filmina 20

otro tema de fisiopatología cardiovascular, el shock o choque, que es la insuficiencia circulatoria aguda.
súbitamente se produce una deficiente perfucion de los tejidos, y en consecuencia hipoxia celular,
insuficiente suministro de nutrientes y acumulación de desechos.

SHOCK

- Hipoxia celular
- Insuficiente suministro de nutrientes
- Acumulación de productos de desecho

A consecuencia de la hipoxia:
- Se compromete la producción celular de energía
- Acumulación de ácido láctico intra y extracelular
- Alteración de la bomba de Na+/K+
- Edema celular
- Liberación de enzimas que destruyen el medio intracelular
- Muerte celular

filmina 21

a consecuencia de la hipoxia, no se puede obtener energía a nivel celular, se incrementa la glucólisis

anaeróbica, aumenta el acido láctico intra y extra celular, la falta de energía lleva a una disfunción de la
bomba sodio potasio, se acumula sodio dentro de la célula, se produce edema celular, se liberan las enzimas
lisosomales, se destruye el medio intracelular y esa lesión celular termina en su muerte.

filmina 22

en la insuficiencia circulatoria periférica se produce una activación del sistema nervioso simpático, aumenta
la frecuencia cardiaca, aumentan las propiedades cardiacas, vasoconstricción periférica, aumento de las
resistencias, se activa el sistema renina angiotensina aldosterona, eso produce mayor vasoconstricción por la
angiotensina dos y aumenta la absorción de sodio
filmina 23

en el shock hipovolémico hay una disminución de la volemia, ya sea por hemorragia, por deshidratación, por
perdida de plasma como ocurre en grandes quemados, se produce la compensación a través del sistema
simpático, a través del sistema renina angiotensina aldosterona, de la hormona antidiurética, aparece un
aumento de la frecuencia cardíaca, una intensa vasoconstricción periférica, sed, oliguria (disminución de la
diuresis por debajo de 400 ml en 24 horas)

en el shock cardiogénico hay una falla de bomba cardiaca, se produce generalmente por un infarto agudo de
miocardio, esto genera una hipoperfusión, pero con mantenimiento de la volemia

en el shock obstructivo hay una obstrucción súbita a la circulación de la sangre, esto se produce
frecuentemente cuando hay una embolia pulmonar.

en el shock distributivo hay una gran vasodilatación generalizada, esto ocurre por ejemplo en la anafilaxia,
ocurre también en la sepsis, a causa de la vasodilatación hay un aumento del compartimiento intravascular,
con desplazamiento de la sangre que no va hacia el corazón.

Mecanismos compensatorios

- Activación del SNS

- Aumento de la frecuencia cardiaca
- Vasoconstricción periférica
- Activación del sistema renina-angiotensina – aldosterona
- Mayor vasoconstricción
- Aumenta la reabsorción de Na+

TIPOS DE SHOCK
- Hipovolémico
- Cardiogénico
- Obstructivo
- Distributivo

MIOCARDIOPATIAS
- PRIMARIAS: afectando solamente el miocardio
- SECUNDARIAS: relacionadas con otras enfermedades
filmina 24

en las miocardiopatias primarias se ve afectado solamente el miocardio, existiendo un desorden intrínseco

del mismo. por ejemplo la miocardiopatia dilatada, la miocardiopatia hipertrofica.

las secundarias están relacionadas con otras enfermedades como veremos en las transparencias siguientes.

Miocardiopatias secundarias

- Enf. Autoinmunes
- LES
- AR
- Esclerodermia
- Poliartritis nodosa

- Enf. Endocrinas

- Acromegalia

- Hipo e hipertiroidismo

- Diabetes

- Hiperparatiroidismo

- Deficiencias nutricionales

- Beri-beri (tiamina)

- Kwashiorkor (proteínas)

- Toxinas

- Alcohol

- Arsenico

- Fármacos

MIOCARDITIS
- Infecciosas
- Autoinmunes
- Hipersensibilidad a fármacos
TRASTORNOS DEL PERICARDIO
- Pericarditis aguda
- Derrame pericardio
- Taponamiento cardiaco
- Perocarditis constrictiva

filmina 28

respecto a los trastornos del pericardio:

la pericarditis aguda es la inflamación , generalmente de origen infeccioso, pero también puede deberse a
procesos sistémicos autoinmunes

el derrame pericárdico, es la acumulación de liquido en la cavidad pericárdica , con dificultad de la actividad

cardiaca , sobre todo para el llenado

el taponamiento, es una compresión que pone en riesgo la vida, se dificulta el llenado, a veces por
hemorragias, a veces por exudado

la pericarditis constrictiva, es la producción a consecuencia del proceso inflamatorio de un tejido de tipo

cicatrizal que compromete la función cardiaca.

Alteraciones del endocardio

- Endocarditis infecciosa
- Fiebre reumática
- Valvulopatías

filmina 29

la endocarditis infecciosa es una infección grave del endocardio, incluyendo las válvulas cardiacas,
preferentemente las izquierdas, se produce generalmente a consecuencia de una infección bacteriana por
estafilococo, estreptococo, y tiene una alta mortalidad. se forman vegetaciones y se destruye el tejido
cardiaco subyacente. se reconoce una endocarditis aguda, que aparece en personas sanas, sin patología
valvular previa, generalmente aparece el antecedente de la administración endovenosa de una droga. y la
endocarditis subaguda o crónica, donde la evolución es lenta, existe una patología valvular previa, o la
presencia de prótesis o dispositivos cardiovasculares. las lesiones valvulares son discapacitante y pueden
producir embolizaciones a distancia como consecuencia de su ruptura

con respecto a la fiebre reumática y a las valvulopatias continuaremos en otras transparencias.

filmina 30

la fiebre reumática es una enfermedad inflamatoria multisistemica, que se produce como consecuencia de
una infección faringia por el streptococo beta hemolítico del grupo A. en un pequeño porcentaje de los
casos, en individuos que no han sido tratados correctamente con antibióticos, se producen reacciones
cruzadas de anticuerpos que llevan a esta patología.

en la fiebre reumática se produce una carditis , que es una pancarditis, porque se afectan las tres capas,
endocardio, miocardio y pericardio. se producen lesiones valvulares, con compromiso fundamentalmente de
la válvula mitral y otro de la válvula aortica, por lo que es una enfermedad con un futuro discapacitante. a
nivel de las articulaciones, aparece una poliartritis migratoria, afecta sobre todo las rodillas, los tobillos en la
piel un eritema marginado, nódulos subcutáneos, puede afectar también el sistema nervioso central, sobre
todo en niños y jóvenes, produciendo la corea, que se manifiesta sobre todo por cambios conductuales y
movimientos anormales.

filmina 31

las válvulas cardiacas están constituidas por delgadas valvas de tejido fibroso flexible , cubiertas de
endotelio, adheridas al anillo fibroso. la patología valvular incluye la estenosis y la insuficiencia valvular.

la estenosis valvular ocurre cuando esta no se abre lo suficiente e impide el flujo de sangre.

la insuficiencia valvular o regurgitación, ocurre cuando la sangre se filtra a través de la válvula en sentido
contrario.

filmina 32

la patología valvular, además de las manifestaciones clínicas, produce soplos, que son ruidos anormales en
la auscultación cardiaca. estos soplos pueden ocurrir durante la sístole, por ejemplo en la estenosis aortica y
en la estenosis pulmonar , a consecuencia de la dificultad del pasaje de la sangre por estas válvulas
estenosadas durante la eyección.

lo mismo la insuficiencia mitral y la insuficiencia tricuspidea, donde al contraerse los ventrículos, la sangre
regurgita para atrás.

los soplos diastólicos ocurren en la estenosis mitral y en la estenosis tricuspidea, dado que la obstrucción
valvular determina una dificultad para el pasaje de la sangre durante el llenado.

y también , en la insuficiencia aortica y la insuficiencia pulmonar, en donde se produce el reflujo de la sangre

desde estas arterias a los ventrículos a consecuencia del cierre incompleto de las mismas.

Fiebre reumática
- Enfermedad inflamatoria multisistémica
- Post faringitis streptococo beta hemolítico A
- Carditis, poliartitis migratoria de grandes articulaciones, eritma marginado, nódulos subcutáneos,
corea
 - Reacciones cruzadas de anticuerpos

Imagen valvulopatías

Valvulopatías
- Soplos sistólicos:
- Estenosis aortica
- Estenosis pulmonar
- Insuficiencia mitral
- Insuficiencia tricúspidea
- Soplos diastólicos:
- Estenosis mitral
- Estenosis tricúspidea
- Insuficiencia aortica
- Insuficiencia pulmonar

Imagen del corazón

filmina 34

las cardiopatías pueden ser congénitas o adquiridas. las adquiridas por endocarditis infecciosa o fiebre
reumática. en estos casos hay un proceso inflamatorio que determina la lesión valvular, se produce la
deformación de la línea de cierre valvular, si hay lesión con fibrosis, las válvulas se acortan y anquilosan y se
fusionan los bordes

ETIOLOGIA Y PATOGENIA

- Congenita
- Endocarditis infecciosa
- Fiebre reumática

Filmina 35: la estenosis de la válvula aortica se produce un aumento de la resistencia a la eyección sistólica,
aumento por lo tanto de la presión sistólica , el ventrículo tiene que desarrollar mayor presión para poder
abrir la valvula, y eyectar la sangre. esto lleva a la hipertrofia ventricular izquierda, en su evolución, la
sobrecarga de presión, el trabajo aumentado , la disminución de la reserva coronaria. conduce a la
disfunción sistólica y diastolica y a la insuficiencia cardiaca izquierda.
Estenosis de la válvula aortica
- Aumento de resistencia a la eyección sistólica
- Aumento de presión sistólica
- Hipertrofia ventricular izquierda

filmina 36

en la insuficiencia aortica , el ventrículo izquierdo eyecta normalmente la sangre, pero esta vuelve al
ventrículo durante la diástole, esto determina un aumento en la presión diastolica en el ventrículo izquierdo.
hay una etapa compensatoria prolongada, donde mediante el mecanismo de Frank Stirling , esa mayor
distensión ventricular, determina una mayor eyección compensatoria. a lo largo del tiempo se va a producir
un aumento de la presión diastolica en el ventrículo izquierdo de manera retrograda, y se terminara con una
insuficiencia cardiaca izquierda.

Insuficiencia aortica

- La sangre vuelve al ventrículo durante la diástole

- Aumento de presión diastólica en ventrículo izquierdo
- Etapa compensatoria prolongada

filmina 37

en la estenosis mitral se dificulta el llenado ventricular izquierdo, por lo tanto, hay una menor eyección
ventricular izquierda, se produce en consecuencia una insuficiencia cardiaca izquierda. la presión en la
aurícula izquierda se incrementa, y de manera retrograda también aumenta la presión en los capilares
pulmonares con una tendencia al edema pulmonar. se suelen producir arritmias por taquicardia auricular
paroxística y fibrilación auricular. y hay una predisposición al trombo embolismo.

Estenosis mitral
- Llenado VI disminuido
- Presión en AI aumentada
- Insuficiencia cardiaca izquierda
- Arritmias: taquicardia auricular paroxísticas y fibrilación auricular (40%)
- Predisposición a tromboembolismo
filmina 38

en la insuficiencia mitral, el cierre valvular auriculoventricular incompleto permite que la sangre ventricular
durante la eyección pase también hacia la aurícula izquierda. esto determina un aumento tele diastólico, es
decir de fin de diástole, del volumen ventricular izquierdo, un aumento del volumen funcional, la dilatación
ventricular, la disminución del volumen sistólico insuficiencia cardiaca, aumento de presión auricular
izquierda y de manera retrograda aumento de presión capilar pulmonar.

Insuficiencia mitral
- Cierre valvular incompleto
- Eyección ventricular anterógrada y retrograda
- Cambios graduales
- Síntomas mas tardíos
- Disminución de volumen sistólico y aumento de presión auricular izquierda…

filmina 39

son alteraciones del ritmo cardiaco, recordar que en condiciones normales, este se genera en el nódulo
sinusal, donde hay una frecuencia de descargas por parte de las células marcapaso, de alrededor de 70 por
minuto, recordar que ese estimulo se propaga por ambas aurículas y llega al nodo aurícula ventricular,
donde también hay células marcapasos pero con una frecuencia menor, de alrededor de 50, allí se produce
el retraso nodal y luego continua el estímulo por el haz de His que se divide en las ramas derecha e
izquierda, la rama izquierda a su vez se divide en la rama anterior y otra posterior. finalmente son las células
de Purkinje las que llevan el estímulo a las fibras musculares del miocardio.

filmina 40

según el lugar en el que se genere la alteración del ritmo cardiaco, las arritmias se clasifican en supra
ventriculares y ventriculares. las supra ventriculares son las que se originan en el nodo sinusal, aurículas,
nodo auriculoventricular o tejidos de la unión,

las arritmias ventriculares son las más graves porque pueden comprometer la función de bombeo
ventricular. se originan en el sistema de conducción ventricular o en el músculo ventricular.

Filmina arritmias x2
FISIOPATOLOGIA RESPIRATORIA

Filmina 2: El aire ingresa al aparato respiratorio, pasa por vias aereas y llega a la ultima
parte del arbol respiratorio donde está la zona de intercambio gaseoso, constituida por los
bronquiolos respiratorios, conductos alveolares y alveolos. En está parte se realiza la
hematosis poe estrcho contado con los capilares.

Filmina 3: A traves de la membrana alveolo capilar, se realiza la difusion por diferencia de

presiones.

Pasa el O2 del aire alveolar a la sangre del capilar pulmonar y el CO2 hace el camino contrario
desde la sangre del capitalr pulmonar hacia el aire alveolar.
Filimina 4: la membrana alveolo capilar está costituida por el epitelio alveolar, su membrana basal,
tejido instersticial muu delgado, endotelio capilar, también con su membrana. atraves de estos
componentes se realiza la difucion de los gases.

Filimina 5: La difusion es directamente proporional al diferencia de preison, al área de la

membrana y al ccoeficiente de difusion de cada gas. y es inversamente proporcional al grosor de la
membrana. la diferencia de presión con respecto al oxigeno es de 100 mmHg en el aire alveoral a
nivel del mar con respecto a 40 mmHg de presión parcial de oxigeno en la sangre que llega al
capilar pulmonar, esa sangre carboxigenada. Con respecto al CO2 la sangre (carboxi) llega con una
presión de CO2 parcial de 46 mmHg y como en el alveolo la presión alveolar es de 40 mmHg, se
produce entonces la difusion desde la sangre capilar hacia el aire alveolar. el grosor de la
membrana afecta negativamente la difusion. por eso en algunas patologias como la fibrosis se
compromete la difusion de los gases , principalmente del O2.

Filmina 6: Entonces en el caso de la fibrosis, al presentar este engrosamiento de membrana,

donde por consecuencia de una inflamacion, se genera un aumento en la producción de colageno
en tejido instersticial, por eso se compromete la difusion del O2, no tanto del CO2, porque este
ultimo es más difusible.

LEY DE FICK

Difusión: dP x A x coef. Dif

G
La fibrosis pulmonar incrementa el grosor de la membrana, por lo que se altera la difusión de O2.

Diferencia alvéolo- arterial de O2 D(A-a) O2

● PAO2: 100mmHg
● PaO2: 90-95 mmHg
● DAaO2: 5-10 mHg
Filmina 7: En condiciones noramles existe una diferencia alveolo - arterial de O2, es decir la
presión alveolar de oxigeno, que se representa con la letra A, no es igual a la presión parcial de O2,
si bien el oxigeno difunde a traves de la membrana alveolo capilar hasta que se equiparan las
presiones la consecuencia del fenómeno de admision venosa por el cual hay un volumen de
sangre venosa mixta que se agrega a la sangre que pasa por los pulmones. La sangre arterial no
tiene una presión parcial de O2 igual a la alveolar, en vez de tener 100 mmHg tiene 90 -95 mmHg
esa diferencia alveolo arterial de oxigeno, en condiciones normales, de entre 5 - 10 mmHg.

Filmina 8: Entonces afectan la difusion, principalmente de oxigeno, se llaman trastornos de la

difusion, como por ejemplo en la fibrosis pulmonar aumenta alveolo - arterial de oxigeno, y una
caracteristica de estos trastornos es que la diferencia supera los 10 mmHg.

LOS TRASTORNOS DE LA DIFUSIÓN

Aumentan la diferencia alvéolo-arterial de O2

D(A-a) O2

Filmina 9: CO2 no hay disfencia alveolo - capiilar, en ambos es de 40 mmHg, en condiciones

normales a nivel del mar.

Filmina 10: La Ventilacion pulmonar es el volumen de aire movilizado entre la atmosfera y los
pulmones por unidad de tiempo, es decir es igual al volumen corriente por frecuencia respiratoria.
por ejemplo una persona con un VC de 500 ml y una FR de 20 x min = 10000 ml/ min

VENTILACION PULMONAR

Es el volumen de aire que se moviliza entre la atmosfera y los pulmones en la unidad de tiempo

VP= VC . FR
Filimina 11: El concepto de ventilacion alveoral concidera solamente el volumen de aire que
realiza hematosis en la unidad de tiempo. Se calcula restando primero el espacio muerto al
volumen corriente y multiplicando luego por la frecuencia respiratoria. Por ejemplo para un
volumen corriente de 500 ml y un espacion muerto de 150 ml y una FR de 20 x min, la ventilacion
alveolar es de 7000ml / min. Siempre la ventilacion alveoral es un volumen inferior al de
ventilacion pulmonar dado que estamos restando el espacio muerto.

VENTILACIÓN ALVEOLAR

Es el volumen de aire que se moviliza entre la atmosfera y la zona de intercambio gaseoso en la

unidad de tiempo.

VA= (VC- EM) . FR

Filimna 12: En una situación de hipoventilacion, la ventilacion pulmonar se encuentra por debajo
de las necesidades del sujeto. Esto dificulta la eliminacion de CO2 con el aire espirado por ello se
acompaña siempre de hipercapnia. La presión arterial del CO2 es mayor a 45 mmHg. La
hipoventilacion en algunos casos, se debe a la difucultad del individuo para poder ventilar por sus
propios medios. Por ejemplo, una persona que se encuentra en coma, una intoxicacion alcoholica
con barbituticos, que deprimen el centro respiratorio del tronco del encefalo. En consecuancia, en
estos cuadros es necesaria la aplicacion de un respirador para poder ventilar artificialmente al
paciente.

HIPOVENTILACIÓN
Disminución de la ventilación alveolar por debajo de las necesidades
Se acompaña de hipercapnia (PaCo2>45mmHg)

Filimna 13: en la hiperventilacion se produce la situación opuesta, hay un incremento de la

ventilacion por arriba de las necesidades del sujeto, y esto lleva a una disminucion de la presión
alveolar de CO2 y secundariamente de la presión arterial de CO2. Está se encuentra por debajo de
los 35 mmHg. Por que se puede producir hiper ventilacion? Puede ser por ansiedad, podemos
hiperventilar voluntatiamente, aumentamos la frecuencia, aumantamos el volumen corriente, por
fiebre, por situaciones de acidosis metabolica, situaciones de hipoxia y también por lesiones del
tronco encefalico.

HIPERVENTILACIÓN
Aumento de la ventilación alveolar por arriba de las necesidades
Hipocapnia (PaCo2<35mmHg)
Filmina 14: La relacion ventilacion / perfusion, cuando la persona se encuantra de pie hay una
mayor perfusion por lo tanto un mayor flujo sanguineo en las bases pulmonares donde los
alveolos son más pequeños y hay una menor perfusion por un efecto gravitatorio en los alveolos
capilares donde tienen mayot volumen. A nivel de las bases esos alveolos reciben mucha sangre y
si bien ventilan bien, es más la sangre que pasa en unidad de tiempo que el aire que llega a los
alveolos y por lo tanto parte de esa sangre no se oxigena completamente y pasa a formar parte de
lo que denominamos admicion venosa. en lo alveolos apicales como están distendidos, hay buena
ventilacion y poca perfusion. Parte del aire de esos alveolos no realiza hematosis y es lo que
conocemos como espacio muerto alveolar. Es decir que en los vertices tenemos mayor ventilacion
que perfusion y en las bases menor ventilacion y mayor perfusion. Existen patologias en donde se
altera la realcion ventilacion/ perfusion, y entonces en estos casos podemos tener aumento de
espacion muerto o aumento de la admision venosa. Por ejemplo, si yo tengo una zona donde llega
el aire normalmente pero hay una obstruccion al flujo sanguineo como ocurre en una embolia
vamos a tener aire pero no vamos a tener flujo sanguineo entonces va a haber un incremento del
espacion muerto pero de forma patologica. Lo mismo si tengo una zona perfundida en donde no
llega el aire por una obstruccion en la via aerea por ejemplo, va a ocurrir lo contrario, va a pasar
sangre por los pulmones pero no se va a poder oxigenar correctamente por lo tanto va a haber un
aumento patologico de la admision venosa.

Filimina 15: La hipoxemia es la disminucion de la presión parcial de oxigeno en sangre arterial. La

definimos cuando los valores están por debajo de 80 mmHg. Recordar que la presión parcial de O2
en sangre arterial, a nivel del mar, en condiciones normales, es de entre 90 - 95 mmHg. En los
casos graves está presión puede descender por debajo de 60 mmHg y en ese caso hablamos de
insuficiencia respiratoria.
HIPOXEMIA: es la disminución de la presión parcial de O2 en sangre arterial

Filmina 16: Oxímetro: El oximetro mide el porcentaje de saturacion de la hemoglobina, que

indirectamente nos permite determinar la presión arterial ade oxigeno.

MANIFESTACIONES DE LA HIPOXEMIA

Inicio agudo: inquietud, confusión mental

Desarrollo:
Predominio de los mecanismos compensadores: taquicardia, vasoconstricción, hipertensión
arterial.
Manifestaciones de isquemia en los órganos: angor en el corazón, isquemia transitoria cerebral o
ACV.

HIPOXEMIA CRÓNICA

Aumento de la ventilación
Vasoconstricción pulmonar
Aumento de la presión en la circulación pulmonar
Aumento de la eritropoyesis

filimina 19: En este cuadro vemos los distintos tipos de hipoxemias, hipoventilacion, tipo de
alteracion difusion, alteracion ventilacion/perfusion y shunt. Vemos las diferencias que existen
con respecto a la diferencia alveolar de O2 y la presión arterial de CO2. Lo que está en amarillo es
una prueba funcional que se realiza administrando O2 al 100% y su medicion posterior en sangre
arterial.
filmina 20: La patologia del aparato respiratorio es muy amplia y muy heterogenea pero podemos
agruparla en dos grandes sindromes, que son los sindromes obstructivos y los sindormes
restrictivos.

GRANDES SÍNDROMES DE LA PATOLOGÍA RESPIRATORIA

● Síndromes obstructivos
● Síndromes restrictivos

Filimna 21: Las patologias respiratorias se manifiestan con determinados sintomas y signos a los
cuales se suman los examenes complementarios como radiografia de torax, tomografia, etc. A esto
se agregan las pruebas funcionales respiratorias que permiten hacer unas distincion entre los
sindromes restrictivos y los obstructivos.

PRUEBAS FUNCIONALES RESPIRATORIAS

- Espirometría simple
- Espirometría dinámica

Filimina 22: La espinometria simple o estatica determina las capacidades o volumenes

pulmonares, gracias a que la persona inspira y expira a traves de una boquilla conectada al
espirometro. De está manera queda determinado el espirograma que ustedes ya estudiaron en
fisiologia. Repasar volumenes y capacidades pulmonares.
 Filimina 23: En las patologias restrictivas la capacidad pulmonal total es menor al 80%
menor que la capacidad pulmonar total.

Filmina 24: Para la espirometria dinamica, se le pide al individuo que haga una inspiracion maxima
y que espire todo el aire de sus pulmones con el maximo esfuerzo y en el menor tiempo posible.
Se coloca una pinza nasal, para evitar que el aire se escape por la nariz y esto permite medir la
capacidad vital del sujeto, que es el maximo volumen que puede espirar a partir de la capacidad
pulmonar total.
Filimina 25: En este caso (neumotacografo), el aparato registra el volumen espirado por unidad de
tiempo, es decir el flujo aereo. El flujo aereo disminuye en las patologias obstructivas. Por eso la
espirometria dinamica es importante para el diagnostico y también para poder seguir la evolucion
de las patologias de tipo obstructivo.
Filimna 26: La curva que se puede obtener por espirometria dinamica, es la curva de volumen -
tiempo en donde podemos ver en la ordenada el volumen, es decir los litros, de aire espirado y en
la abscisa, el tiempo se mide en segundos. Podemos ver que la persona espiro de casi 6 litros, en
determinado tiempo, esa totalidad de los espirado es la capacidad vital forzada. De todos estos
puntos que vemos en la curva, ahora nos interesa especialmente el punto e. Que es el vef 1, es el
valor espiratorio forzado en el primerp segundo. En el primer segundo se espira entre el 75 - 85 %
de la capacidad vital forzada. Esa relacion VEF 1 sobre capacidad vital forzada recibe el nombre de
indice de “Tifeno” y cuando la patologia es de tipo obstructiva se encuentra por debajo del 70%,
esto es debido a la caida del flujo producida por el aumento de las resistencias de la via aerea.

Filimina 27: Aca podemos ver una curva con un patrón obstructivo donde el VEF1 está disminuido
y hay una dificultad espiratoria pero como podemos ver en el trazo de la curva, si prolongamos la
espiracion la persona terminara pudiendo espirar la capacidad vital forzada. A veces para esto es
necesario administrar un broncodilatador.
Filmina 28: Está curva que mjuesta un patrón restrictivo, vemos que también está disminuido el
VEF1 y al mimso tiempo la capacidad vital forzada, están disminuidos tanto uno como el otro, por
eso el indice de “tifeno” da normal entre 75 - 85%, por lo tanto la forma de la curva nos muestra
una meseta, a diferencia de la anterior donde veiamos una linea ascendente.
Filimna 29: Aquí vemos los dos patrones espirometricos, obstructivo y restrictivo, el VEF1 está
disminuido en ambos, la capacidad pulmonar total, en el obstructivo está normal o puede estar
aumentada, es porque hay una dificultad para la espiracion por la obstruccion y mcuhas veces eso
lleva al descenso de las bases pulmonares, al aplanamiento del diafragma y por lo tanto puede
llegar a aumentarla. En cambió en el restrictivo la capacidad pulmonar total está disminuida. La
relacion VER1/CVF (capacidad vital forzada) está disminuida en el sindrome obstructivo y normal
en el restrictivo.

SINDROME RESTRICTIVO

Cuadro respiratorio que se caracteriza por presentar una disminución en la capacidad pulmonar
total y de todos los volúmenes pulmonares

Filimina 31: Los sindromes restrictivos pueden ser causado por ejemplo por una disminucion del
volumen de la caha toracica, ya sea por cifoescoliosis, que es una desviacion que puede ser muy
seria de columna vertebral, hay que pensar que la columna vertebral es el pilar de la mecanica
ventilatoria.

Enfermedades neuromusculares, por ejemplo, la miastenias gravis, que es una patologia

autoinmune en donde se produce el bloqueo de los receptores para acetilcolina, entonces eso
lleva a una gran debilidad muscular que puede afectar justamente los musculos de la ventilacion.
Las enfermedades pleurales, por ejemplo, un derrame pleural importante, un neumotorax donde
se produce el colapso de un pulmon, porque se separa la pleura parietal de la visceral a
consecuencia de la entrada de aire.

Después tenemos enfermedades difusas ya sean, infecciosas, como una neumonia o neumonitis,
neoplasicas como un cancer de pulmon o inflamatorias por patologias del tipo autoinmune o por
contaminacion ambiental, están las silicosis, neumoconiosis, son patologias de ciertos ambientes
laborales en donde hay polvo, por ejemplo, los trabajadores de las minas, los picadreros. Y las
resecciones quirurgicas pulmonares.

ETIOLOGÍA DE LOS SINDROMES RESTRICTIVOS

1) CUADROS CON DISMINUCIÓN DEL VOLUMEN DE LA CAJA TORÁCICA

- Cifoescoliosis
- Enfermedades neuromusculares
- Enfermedades pleurales
2) ENFERMEDADES DIFUSAS DEL PARÉNQUIMA PULMONAR
- Infecciosas
- Neoplásicas
- Inflamatorias
3) RESECCIONES QUIRÚRGICAS PULMONARES

filmina 32: Presentaciones clinicas del sindrome restrictivo, disnea que es la dificultad ventilatoria,
la necesidad de hacer esfuerzo para poder respirar, tos seca es la que no presenta espectoracion,
la sintomatologia acompañante del cuadro generador. Taquipnea que es el aumento de la
frecuencia ventilatoria que se hace ms superficial. Auscultatorios, percutorios, esto depende de los
hallazgos semiologicos del medico explorador. De insuficiencia cardiaca derecha por consecuencia
de la hipoxia se produce una vasoconstriccion en circulacion pulmonar que aumenta la resistencia
de la circulacion generando una poscarga aumentada para el ventriculo derecho. Patrón
espirometrico caracteristico y los signos radiologicos que deperan de la patologia.

SÍNDROME RESTRICTIVO

SÍNTOMAS: disnea, tos seca, sintomatología del cuadro generador

SIGNOS: taquipnea, auscultatorios, percutorios, de insuficiencia cardiaca derecha, patrón

espirometrico característico, signos radiológicos.
Filmina 34: En el sindrome obstructivo, se presenta tos, pero es una tos humeda o productiva con
espectroracion, disnea, taquipnea, ritmos ventilatorios anormales, la aspiracion se prolonga por la
dificultad al flujo aspiratorio debido al aumento de las resistencias aereas. Signos auscultatorios
que manifiestan esa obstruccion, los roncus la sibilancias. Hiperinsuflacion toracica, las costillas
pueden están más horizontales, los diafragmas descendidos, se puede llegar a adquirir una forma
especifica del torax denominado torax en tonel. Cianosis la coloracion azulada de piel y mucosas
por aumento de la hemoglobina reducida por arriba de 5 g/dl. Sindrome de insuficiencia cardiaca
derecha, manifestaciones de este tipo de insuficiencia por aumento de las resistencias en la
circulacion pulmonar. Patrón espirometrico caracteristico y signos radiologicos.

SÍNDROME OBSTRUCTIVO

SÍNTOMAS: tos, expectoración, disnea

SIGNOS: taquipnea, ritmos ventilatorios anormales, signos auscultatorios (roncus, sibilancias),

hiperinsuflacion torácica, cianosis, síndrome de insuficiencia cardiaca derecha, patrón
espirometrico característico, signos radiológicos.

Filmina 35: En la enfermedad pulmonar obstructiva cronica, tenemos una obstruccion que se va
produciendo en forma progresiva del flujo aereo por incremento de las resistencias aereas. Está
reduccion del flujo se vuelve permanente e irreversible. Por ello la disnea es progresiva, las
actividades se van limitando, la persona tiene disnea al realizar ejercicio fisico , al caminar. Y llega
a un extremo en el cual la realizacion de cualquiera de las actividades diarias también le producen
diasnea. Por eso son enfermedades discapacitantes, las epoc, el efisema pulmonar y la bronquitis
cronica. Ambas estrechamente relacionadas al tabaquismo.

EPOC

Se caracteriza por una disminución permanente del flujo aéreo secundaria a trastornos de las vías
aéreas o del parénquima pulmonar –

● Enfisema pulmonar (TIPO A)

● Bronquitis crónica (TIPO B)
● Mixta (90%)
● Disnea progresiva
● Limitación de las actividades diarias en fases avanzadas.
Filmina 36: Vemos en el dibujo de la derecha, en la enfisema, que hay destruccion de las paredes
alveolares, se produce una perdida de la elasticidad pulmonar, la compresion de la pequeña via
aerea y un aumento progesivo y permanente de los espacios aereos distales al bronqui terminal.

Filmina 37: Para el diagnostico de bronquitis cronica es necesaria la observacion o referencia por
parte del paciente de presentar una tos productiva, es decir una tos con espectroracion, y es
caracteristicamente muy abundante la espectroracion en el bronquial cronico, de al menos 3
meses al año y durante dos años consecutivos.

BRONQUITIS CRÓNICA

Tos producida al menos tres meses al año y durante dos años consecutivos

Filmina 38: En el asma bronquial, a diferencia de las EPOC, que son patologias obstructivas
progresivas, tenemos una hiperreactividad bronquial que lleva a la producción de broncoespasmos
en crisis que alternan con periodos de remision sintomatologica. Es una enfermedad inflamatoria
de las vias aereas en las que están involucradas los mastocitos y los plasmocitos.
ASMA BRONQUIAL: GENERALIDADES

- Frecuencia: 5-10 %en adultos

- Hiperreactividad bronquial
- Espasmos bronquiales
- Proceso inflamatorio de la vía aérea. Células involucradas: mastocitos y eosinófilos

Filmina 39: los episodios de bronco espasmo, que llevan al aumento de la resistencia de la via
aerea, en la mayor parte de los asmaticos son desencadenados por la hiperreactividad bronquial
ante la exposicion al aire frio o seco, la realizacion de ejercicio fisico , la polucion ambiental,la
hiperventilacion. Hay un porcentaje de asmaticos que son alergicos a los polenes,acaros y hongos,
pero la mayor parte no son alergicos, pero pueden haber desencadenantes y también está el asma
de origen farmacologico por ejemplo, los antiinflamatorios no esteroides, los betabloqueantes,
estos pueden general un desequilibrio en la regulacion del tono blonquial con un aumento de la
resistencia. El reflujo gastro esofagico por reflejo o por irritacion también puede desencadenar
broncoespamos.

ASMA: CLASIFICACION ETIOLOGICA

● ALÉRGICO: pólenes, ácaros, hongos

● NO ALÉRGICO: ejercicio, frio, polución ambiental, farmacológico, reflujo gastroesofágico.

ASMA: TRATAMIENTO

● FARMACOLOGICO: Beta2-angonistas, Corticoides inhalados

● HIGIÉNICO- DIETETICO: abandono del tabaquismo, evitación de alérgenos
específicos, evitación de factores desencadenantes
● EJERCICIO FÍSICO REGLADO
ENDOCRINOLOGÍA - PARTE 1

Fisiopatología del eje Hipotálamo - Hipofisario

Fisiopatología de la glándula suprarrenal

Alteración de la función endocrina

Filmina 2: como se ve en la diapositiva las causas patológicas pueden deberse a hiper o

hipofunción.

- puede ser de dos tipos:

1) HIPERFUNCIÓN

● Síntesis excesiva de la hormona ---------> - Tumor productor de hormona

- Hiperplasia glandular

2) HIPOFUNCIÓN

● Síntesis disminuida de la hormona

● Síntesis hormonal sin actividad biológica
● Ausencia de receptores
● Alteración en la respuesta de los receptores
● Presencia de anticuerpos que destruyen a la hormona
● Ausencia de la glándula
● Destrucción de la glándula-----> - Infecciones
-Respuesta inflamatoria o autoinmune
-Crecimiento de tumores

ALTERACIONES: Primarias, secundaria o terciaria

Filmina 3: según el sitio en donde se realiza la lesión se la clasifica en primaria,

secundaria o terciaria.

LESIÓN EN:

- HIPOTALAMOS: Alteración terciaria

- HIPÓFISIS: Alteración secundaria

- GLÁNDULA PERIFÉRICA: Alteración terciaria (?)

Diagnóstico
Filmina 4: en la diapositiva vemos los metodos generales para el diagnostico de estas
alteraciones.

- diagnóstico de laboratorio específico

● Dosaje del nivel de las hormonas
● Pruebas hormonales funcionales
● Anticuerpos y antígenos específicos para cada patología

- Diagnostico por imagenes

● Radiografías
● Ecografías
● Tomografía con y sin contraste
● Resonancia magnética con y sin contraste

- Anatomía patológica
● Punción biopsia
● Pieza quirúrgica

Tratamiento
Filmina 5: en la diapositiva vemos que el tratamiento a elección se hará dependiendo de la
causa de provoca la patología.

en los trastornos funcionales según corresponda se puede realizar:

- Administración de hormona
- inhibidor de actividad hormonal
- Inhibidor de anticuerpos

En las patologías tumorales según corresponda se puede realizar:

- Tratamiento quirúrgico
- Quimioterapia
- Radioterapia

Filimna 6: para la mejor comprencion del mecanismo fisiopatologico es importante que

repasen lo aprendido en fisiologia sobre las funciones de cada hormona y sus mecanismos
de regulacion. Deste está diapositiva hasta la numero 11 son para repasar lo aprendido en
fisiologia.
C HIPOTÁLAMO L
O A
R HIPÓFISIS R
T G
O O
GLÁNDULA PERIFÉRICA

ultra corto HORMONA

(aca mi recomendación es que hagamos las flechas cuando lo imprimimos)

HIPOTÁLAMO

Sintetiza:
- Hormonas reguladoras que actúan sobre la adenohipófisis.
- HAD y oxitocina que se almacenan en la neurohipófisis para luego ser
liberadas.

COMUNICACIÓN HIPOTÁLAMO - NEUROHIPÓFISIS

HORMONAS HIPOTALÁMICAS

Relacionadas con la neurohipófisis

 SÍNTESIS (hipotálamo) ALMACENAMIENTO (neurohipófisis)

HAD HAD

OXITOCINA OXITOCINA

COMUNICACIÓN HIPOTÁLAMO

HORMONAS HIPOTALÁMICAS
- Relacionadas con la adenohipófisis.

Hormonas hipotalámicas reguladoras hormonas adenohipofisarias

+ TRH TSH

+ CRH ACTH

+ GnRH LH, FSH

+ GHRH GH ( hormona de crecimiento)

- GHIH (somatostatina)

- PIH (dopamina) Prolactina

Filmina 12: las patologías destructivas más frecuentes son tumorales, traumáticas y
hemorrágicas. y producen principalmente hipofunción.

FISIOPATOLOGÍA DEL HIPOTÁLAMO

Las patologías más frecuentes son lesiones destructivas que llevan a:

- Disminución de ACTH por disminución de CRH

- Disminución TSH (hipotiroidismo hipotalámico)
- Disminución de LH ( Hipogonadismos hipotalámico)
 - Enanismo hipotalámico

Filmina 13: en la hipófisis las patologías generan tanto hiper como hipofunción. en las
próximas diapositivas se describe el síndrome de hiper e hipofunción y se enumeran las
patologías que se generan.

FISIOPATOLOGÍA DE LA HIPÓFISIS
Las patologías más frecuentes son:

- Hiperfunción: 1) Adenomas funcionales benignos 2) Carcinomas (los menos

frecuentes)

- Hipofunción: Procesos destructivos: 1) Tumores 2) Hipoperfusión 3) Traumatismo

4) Radiaciones

SÍNDROMES DE HIPERFUNCIÓN HIPOFISARIA

Situación clínica que se produce por la sobreproducción de una o varias hormonas de la

hipófisis de diversas etiologías ocasionando la sintomatología inherente a la/las hormonas
producidas.

SÍNDROMES DE LA HIPOFUNCIÓN HIPOFISARIA

Situación clínica que se produce por la disminución o ausencia de una o varias hormonas
de la hipófisis de diversas etiologías, ocasionando la sintomatología inherente a la/las
hormonas faltantes.

ENFERMEDADES DE LA ADENOHIPÓFISIS

● Hiperfunción
Causas más frecuentes:
- Acromegalia
- Gigantismo
- Enfermedad de Cushing (aumento de la ACTH)
- Hipertiroidismo Hipofisario
- Hiperprolactinemia
- Pubertad precoz

● Hipofunción
Causas más frecuentes:
- Hipopituitarismo
- Enanismo
- Insuficiencia suprarrenal 2° (disminución de ACTH)
- Hipotiroidismo Hipofisario
ENFERMEDADES DE LA NEUROHIPÓFISIS

Hiperfunción: Secreción inadecuada de HAD

Hipofunción: Diabetes insípida central

Filmina 17: en las próximas diapositivas vamos a describir la fisiopatología por el exceso o
déficit de liberación de hormonas de la adenohipófisis. Las alteraciones de la liberación de
la TCH la trataremos en una clase especial de tiroides.

FISIOPATOLOGÍA DE LA ADENOHIPÓFISIS

HIPOPITUITARISMO

- Pérdida de la producción de una o más hormonas de la hipófisis

- Pueden ser: 1) Crónico: es la presentación más frecuentes 2) Agudo: destrucción de
la hipófisis.

Hipopituitarismo Cronico

Síntomas:
Síntomas Generales:
- Piel pálida
- Arrugas periodificales
- Falta de vigor, cansancio, inapetencia
- Anemia
Sintomas dependientes de la insuficiencia hormonal:
- THS: hipotiroidismo secundario
- GH: niño: disminución del crecimiento. Adulto: disminución de la masa ósea y
resistencia física.
- Prolactina: lactación deficiente en el postparto
- HAD: poliuria, polidipsia (diabetes insípida)
- FSH Y LH: disfunciones sexuales
- ACTH: insuficiencia suprarrenal, sin hiperpigmentación

HIPOPITUITARISMO AGUDO

- la pérdida abrupta de la ACTH y HAD ponen en riesgo la vida

- No puede responder al mínimo estrés por la falta de ACTH, comprometiendo la vida
- No puede mantener un adecuado equilibrio hídrico por la falta de HAD y presenta
deshidratación grave.
 - Ambas situaciones producen: coma y muerte del paciente

Filmina 22: incorporo esta imagen para recordar lo aprendido en fisiología.

ALTERACIONES EN LA HORMONA DE CRECIMIENTO (GH)

Funciones:

Filmina 23: en las próximas diapositivas vamos a describir las causas y características
clínicas de estas alteraciones.

Hiperproducción de GH

Genera:
- GIGANTISMO: en el niño
- ACROMEGALIA: en el adulto
Genera:
- ENANISMO: en el niño

GIGANTISMO

Antes de la pubertad el exceso de secreción de hormona de crecimiento provoca un sobre

desarrollo generalizado del esqueleto y de los tejidos blandos, con el aumento de la
estatura.

ACROMEGALIA
Enfermedad producida por la hipersecreción crónica de GH luego del cierre de los cartílagos
de crecimiento.

Los adenomas hipofisarios productores de esta hormona constituyen alrededor del 30% de
la patología tumoral de la hipófisis y son habitualmente la causa de esta enfermedad
endocrina.

Otras causas son: tumores hipofisarios ectópicos, tumores extra hipofisarios productores
de GH, secreción excesiva de GRH por tumores hipotalámicos o extra hipotalámicos.

Manifestaciones clínicas

Edad de comienzo más frecuente: entre la 3ª y 5ª década.

• Crecimiento de tejidos blandos y del esqueleto acral. Incremento de manos y pies.

• Intolerancia hidrocarbonada.

• Manifestaciones cardiovasculares y respiratorias.

• Hipertensión arterial.

• Alteraciones de los campos visuales.

• Astenia.

• Cefaleas.

• Parestesias.

Filminas 28 -29 con imágenes

Los cuadros con exceso de secreción de GH aumentan la mortalidad de los

pacientes a partir de complicaciones:
• Cardiovasculares.

• Respiratorias de tipo obstructivo de las vías aéreas altas.

ENANISMO

• En los niños el déficit de GH interfiere en el crecimiento lineal del esqueleto y se acompaña

de baja estatura o enanismo.
• Hay un tipo de enanismo (Tipo Laron) en el que el nivel de GH es normal o elevado pero
hay defecto hereditario en la formación de IFG.

La forma más precoz de diagnosticar alteración en el

crecimiento de los niños es mediante la determinación
periódica de la talla corporal, confrontandola con las tablas
de percentilo.

Filmina 34 - tablas de percentilos

ALTERACIONES EN LA SECRECIÓN DE PROLACTINA

HIPERPROLACTINEMIA

• Habitualmente producidas por un adenoma funcionante hipofisario.

• Menos frecuente es producida por fármacos que inhiben la actividad dopaminérgica del
hipotálamo.
• Las hiperprolactinemias determinan en la mujer oligo o amenorrea, con o sin galactorrea.

• Los prolactinomas pueden desarrollarse también en el sexo masculino.

AUMENTO DE LA SECRECIÓN DE LH/FSH

Pubertad precoz

Aparicion de desarrollo sexual secudnario antes de los 7 años en las niñas y de los 9 en los
niños.

Causas:
- Idiopatico
- Tumores gonadales
- Tumores adenohipofisarios
- Tumores hipotalamicos

DISMINUCIÓN DE LA SECRECIÓN DE LH/FSH

Hipogonadismo hipofisario
Adulto:
- en el hombre: menor fuerza muscular, disminución de la libido,de la potencia sexual,
testículos pequeños
- en la mujer: oligomenorrea, amenorrea, hipoestrogenismo. Retraso del desarrollo
puberal en el adolescente. Caída del vello axilar y pubiano. Puede alterarse la
densidad ósea mineral.
- Niño: no se produce el desarrollo sexual.
ALTERACIONES EN LA SECRECIÓN DE ACTH

Insuficiente secreción de ACTH

Manifestaciones clínicas:

• Insuficiencia suprarrenal, sin hiperpigmentación y sin compromiso mineralocorticoide.

• Astenia, anorexia, náuseas, mialgias.

• Hipotensión.

• Tendencia a la hipoglucemia.

Filmina 42: el sindrome de cushing es causado por hiperproducción de cortisol en la

glándula suprarrenal, lo vamos a describir cuando hablemos de ella.

Aumento de la secreción de ACTH

El aumento de la secreción de ACTH estimula la liberación en la corteza suprarrenal de

altas concentraciones de cortisol. Produce la Enfermedad de Cushing.
Principales Causas:
Tumores hipofisarios productores de ACTH.
Tumores hipotalámicos productores de CRH.
Tumores ectópicos productores de ACTH.
Las manifestaciones clínicas son iguales al Síndrome de Cushing.
Principalmente causas:
Administración de altas dosis corticoides por tratamiento médico.
Hiperplasia o tumores de la glándula suprarrenal productores de glucocorticoides.

Filmina 43: la disminución de la secreción de la hormona antidiurética genera diabetes

insípida central y la liberación en exceso genera síndrome de secreción inadecuada de
hormona antidiurética. vamos a describir las características de ella en las próximas
diapositivas.

FISIOPATOLOGÍA DE LA NEUROHIPÓFISIS

Disminución en la liberación de HAD

DIABETES INSÍPIDA CENTRAL

Liberación insuficiente de ADH.
• Alteración de la conservación corporal
de agua
No confundir con:
Diabetes Insípida Nefrogénica
Resistencia del túbulo renal a la acción de los niveles normales de ADH.

DIABETES INSÍPIDA CENTRAL

Manifestaciones clínicas
• Poliuria.

• Nicturia.

• Disminución del agua corporal total.

• Aumento de la osmolaridad plasmática.

• Disminuida la osmolaridad urinaria.

• Polidipsia.

AUMENTO EN LA LIBERACIÓN DE HAD

Sindrome de secrecion inadecuada de HAD

Manifestaciones clínicas:

Liberación sostenida de ADH en presencia de:

-Osmolaridad plasmática disminuida.
-Balance de agua positivo continuo.
-Natriuresis.
-Hiponatremia.

ALTERACIÓN EN LA LIBERACIÓN DE TSH

Será estudiado junto con patología de la glándula tiroidea en una próxima clase.

Filmina 48: las diapositivas 48,49 y 50 son para recordar lo aprendido en fisiología dado que
son necesarias para poder interpretar las alteraciones fisiopatológicas.

GLÁNDULA SUPRARRENAL

Mecanismos reguladores:
La corteza sintetiza:
Glucocorticoides
Aldosterona
Esteroides sexuales

La médula sintetiza:
Adrenalina

HORMONAS SUPRARRENALES

HORMONA ACCIÓN

Capa glomerular: ALDOSTERONA Mineralocorticoide (reabsorbe Na+ y

secreta K+)

Capa fasicular: CORTISOL Hipoglucemiante, lipolítica, catabólica

proteica, acción antiinflamatoria, acción
inmunosupresora.

Capa reticular: ANDROGENOS Caracteres sexuales masculinos

ADRENALES

Filmina 53: las funciones en más o menos de la glandula suprarrenal generan las patologías
que se enumeran.

ENFERMEDADES DE LA GLÁNDULA SUPRARRENAL

HIPOFUNCIÓN
Causas más frecuentes:
● Hipofunción suprarrenal 1º crónica (enfermedad de Addison)
● Hipofunción corticosuprarrenal aguda
HIPERFUNCIÓN
Causas más frecuentes:
● Hiperfunción corticosuprarrenal glucocorticoide (Síndrome de Cushing)
● Hiperfunción suprarrenal (síndrome adrenogenital) tumoral o congénito
● Hiperaldosteronismo 1º (síndrome de Conn)

HIPERFUNCIÓN SUPRARRENAL

Filmina 53: la administración medicamentosa de cortisol ocasiona igual sintomatología que

la hiperproducción por alteración primaria de la corteza fascicular de la glándula.

SÍNDROME DE CUSHING
Es el conjunto de manifestaciones clínicas que se producen por la exposición excesiva y
prolongada a los glucocorticoides por administración o síntesis.

Manifestaciones clínicas más frecuentes:

● Obesidad
● Plétora facial
● Hirsutismo
● Trastornos menstruales
● Hipertensión
● Debilidad muscular
● Estrías
● Acné
● Síntomas psicológicos
● Úlcera péptica o duodenal
Filmina 59: la hipersecreción de andrógenos por la corteza reticular de la glándula
suprarrenal general alteraciones distintas en el varón y en la mujer, como se ve en la
diapositiva.

HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGÉNITA

Trastorno congénito generado por un rasgo autosómico recesivo en el que existe
insuficiencia en algunas de las enzimas necesarias para la síntesis de cortisol. (Diapo 60)

El déficit en la síntesis de cortisol produce aumento de ACTH que ocasiona hiperplasia en la

glándula.
El aumento de ACTH estimula en exceso la vía de síntesis de los andrógenos adrenales.
Los mineralocorticoides dependiendo del déficit enzimático se sintetizan en exceso o
insuficientes.
Algunas presentan grandes pérdidas de sal, que ocasionan grandes cuadros de
deshidratación, denominado “Crisis suprarrenal”.

Neonatos masculinos: rara vez se diagnostica en el nacimiento, excepto que

presenten genitales muy desarrollados.
Neonatos femeninos: presentan signos de virilización, genitales ambiguos (desarrollo
de clítoris, fusión de labios mayores)

Filmina 63: la hiperproducción de la corteza glomerular genera hiperaldosteronismo primario

con las características clínicas que se enumeran en la diapositiva.

HIPERALDOSTERONISMO 1º, SÍNDROME DE CONN

Manifestaciones clínicas más frecuentes:
● Hipertensión arterial
● Hipopotasemia
● Proteinuria
● Alteraciones en el ECG
● Debilidad muscular
● Hipernatremia

HIPOFUNCIÓN SUPRARRENAL
Las glándulas presentan una secreción hormonal inadecuada a las necesidades del
organismo.
Se produce manifestaciones clínicas de insuficiencia suprarrenal cuando hay un 90% del
parénquima no funcionante.

TIPOS DE INSUFICIENCIA SUPRARRENAL

CRÓNICA
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL 1º, ENFERMEDAD DE ADDISON
La deficiencia es originada por una afección de la glándula, se caracteriza porque se
produce hiperpigmentación.

AGUDA
CRISIS ADDISONIANA
Exacerbación repentina de una falla crónica conocida o desconocida.

Filmina 67: la hiperpigmentación es característica de la insuficiencia primaria de la corteza

suprarrenal por los altos niveles de ACTH, porque al estar disminuidos los niveles de
cortisol no se produce el feed- back negativo para inhibir la liberación de ACTH.

ENFERMEDAD DE ADDISON
Manifestaciones clínicas
● Astenia, debilidad, malestar general, pérdida de peso, anorexia, náuseas y vómitos.
● Hiperpigmentación generalizada de piel y mucosas (por los altos niveles de ACTH)
 ● Hipotensión arterial, hiponatremia, hambre de sal.
● Hipoglucemia
● Pérdida de vello en las mujeres, amenorrea.

Filmina 69: los pacientes con enfermedad de Addison pueden sufrir descompensaciones
graves, que si no son precozmente tratados los puede llevar a la muerte.

CRISIS ADDISONIANA
Producida por:
● Estrés (traumatismos, cirugías, etc)
● Vómitos y diarreas
● Calor y sudoración
● Aumento de requerimiento de gluco y mineralocorticoides.
Manifestaciones clínicas
● Hipotensión, taquicardia
● Deshidratación
● Hiponatremia e hipercalcemia
● Shock, coma y muerte.

FISIOPATOLOGÍA DEL METABOLISMO LIPOPROTEICO

Filmina 3: de la diapositiva 3 a la 6 se repasan conceptos ya aprendidos sobre lípidos.

LÍPIDOS
● No se disuelven en medios polares (H2O)
● Se disuelven en solventes orgánicos (éter, benceno)
Funciones
● Fuente energética
● Base para la síntesis de otras moléculas (ác. biliares, hormonas esteroideas)
● Formar parte estructural de las membranas de las células

Tipos de lípidos
1. Lípidos simples: moléculas constituidas por C,H y O2.
Triglicéridos
Colesterol
Ac. biliares
Céridos

2. Lípidos complejos: moléculas constituidas por C,H, O2, N, S y P.

Glicerofosfolípidos
Esfingolípidos

Tipos de lípidos de la dieta

Triglicéridos: glicerol y tres ácidos grasos
Fosfolípidos: Glicerol, dos moléculas de ácidos grasos y un grupo fosfato
Colesterol: molécula de ciclopentanoperhidrofenantreno constituida por cuatro carbociclos
condensados. No contiene ningún ácido graso.

Circulación de los lípidos

Los ácidos grasos se transportan libres.
El colesterol y los triglicéridos son insolubles en el plasma. Para ser transportados por el
torrente circulatorio se encapsulan en una cubierta estabilizadora de fosfolípidos y proteínas
denominadas APOPROTEÍNAS y conformando las denominadas LIPOPROTEÍNAS

Filmina 8: los lipidos insolubles en agua se trasnportan por el torrente sanguineo

conformando lipoproteinas. Desde la diapositiva 9 a la 17 se describe la estructura y tipo de
proteínas.

LIPOPROTEÍNAS (lp)
Las lipoproteínas plasmáticas son macromoléculas cuya función es empaquetar los lípidos
insolubles en le medio acuoso del plasma y transportarlos desde el intestino y el hígado a
los tejidos periféricos, y desde estos, devolver el colesterol al hígado para su eliminación del
organismo en forma de ácidos biliares.
Partículas globulares de alto peso molecular que transportan lípidos no polares a través del
plasma.
Están formados por:
1. Núcleo, no polar. Contiene triglicéridos y ésteres de colesterol
2. Cubierta, polar. Contiene fosfolípidos y apoproteínas

Filmina 11: en la conformación de la lipoproteína se encuentra no solo los lípidos sino

también 4 diferentes tipos de lipoproteínas denominadas lipoproteínas. en la diapositiva 11
a la 13 se describe cada una de ellas.

ESTRUCTURA GENERAL DE UNA LIPOPROTEÍNA (lp)

APOPROTEÍNAS
Existen 4 tipos de apoproteínas que se encuentran en las lp:
● apoA I, apoA II, apoA III
● apoB-48: bajo peso (sistema exógeno)
● apoB-100: alto peso (sistema endógeno)
● apoC I, apoC II, apoC III
● apoE

APOPROTEÍNAS PRINCIPALES
Apolipoproteína Fuente primaria Vinculación con Función
lipoproteínas

apoA - I Intestinos, hígado HDL, quilomicrones Proteína estructural de

HDL.
Activa LCAT
 apoA - II Hígado HDL, quilomicrones Proteína estructural de
HDL

apoA - IV Intestino, hígado HDL, quilomicrones Se desconoce

apoA - V Hígado VLDL, quilomicrones Induce la lipólisis de

triglicéridos mediada
por LPL

apo (a) Hígado Lp(a) Se desconoce

apoB - 48 Intestinos Quilomicrones, restos Proteína estructural de

de quilomicrones los quilomicrones

apoB - 100 Hígado VLDL, IDL, LDL, Lp(a) Proteína estructural de

VLDL, IDL, LDL, Lp(a).
Ligando para unión
con el receptor de LDL

apoC - I Hígado Quilomicrones, VLDL, Se desconoce

HDL

apoC - II Hígado Quilomicrones, VLDL, Cofactor de LPL

HDL

apoC - III Hígado, intestinos Quilomicrones, VLDL, Inhibe la actividad de

HDL LPL y la unión de
lipoproteínas a sus
receptores.

apoE Hígado Restos de Ligando para unión

quilomicrones, IDL, con el receptor de LDL
HDL y otros receptores

Controlan las interacciones y destino metabólico definitivo de las lipoproteínas.

Algunas activan las enzimas lipolíticas que favorecen la separación de los lípidos de las
lipoproteínas.
Otras sirven como sitios reactivos que los receptores de las células reconocen para
emplearlos en la endocitosis y el metabolismo de las lipoproteínas.

TIPOS DE LIPOPROTEÍNAS

Las partículas lipoproteicas se diferencian entre sí por la distinta proporción de colesterol,

triglicéridos y fosfolípidos que contienen, así como por las diferentes apoproteínas
integradas en su estructura.
Existen 5 tipos de lipoproteínas clasificadas en base a su densidad medida por ultra
centrifugación.
● Quilomicrones, en condiciones fisiológicas sólo se encuentran en plasma después
de una comida grasa.
● VLDL (muy baja densidad), trasnporta principalmente trigliceridos
 ● LDL (baja densidad), transporta principalmente colesterol
● HDL (alta densidad)
● IDL (densidad intermedia)

● La principal apoproteína de la LDL es la B-100

● La principal apoproteína de la HDL es la AI.

Defectos genéticos en las apoproteínas participan en las hiperlipemias y las ateroesclerosis.

Filmina 18: el metabolismo de las lipoproteínas se desarrolla mediante 2 vías: endógena y

exógena. De la diapositiva 19 - 28 se describen estos procesos.

METABOLISMO DE LAS LIPOPROTEÍNAS

Se sintetizan en el intestino y en el hígado
Se produce por dos vías: exógena y endógena

TIPOS DE LIPOPROTEÍNAS
1. Quilomicrones, Lp sintetizada con grasa de origen e xógeno.
2. VLDL e IDL, Lp sintetizada con grasa de origen endógeno ricas en triglicéridos
3. LDL, Lp sintetizada con grasa de origen endógeno ricas en colesterol. Aporte de
colesterol a los tejidos
4. HDL, de origen endógeno. Transporte inverso del colesterol, desde los tejidos al
hígado
Filmina 20: en la vía exógena los triglicéridos y el colesterol de la dieta se absorben en el
intestino conformando los quilomicrones que luego en el torrente sanguíneo depositan
lípidos en los tejidos adiposo y muscular. Sus partículas residuales la IDL se carga de
colesterol en torrente sanguíneo y forman las LDL, que depositan colesterol en el hígado y
en los tejidos extrahepáticos. El hígado sintetiza VLDL que transporta triglicéridos a los
tejidos. También sintetiza HDL que realiza el clearence de colesterol de los tejidos,
llevándolo nuevamente al hígado. En la diapo 21 a 28 se describe con mayor detalle estos
procesos.

LIPOPROTEÍNAS (Lp)

VÍA EXÓGENA
Las grasas provenientes de la dieta, el colesterol y los triglicéridos (son hidrolizados en la
luz intestinal por la lipasa pancreática para formar ácidos grasos y 2- monoglicéridos)
mediante la acción facilitadora de los ácidos biliar biliares se integran en las micelas y son
absorbidos en el enterocito.
En el enterocito se forman nuevamente triglicéridos y el colesterol se esterifica por acción
de la acil-coenzima A- colesterol- aciltransferasa.
Junto a la apolipoproteína forman los QUILOMICRONES.
Estos se secretan al sistema linfático y por el conducto torácico llegan al torrente circulatorio
El intestino sintetiza QUILOMICRONES que transportan el colesterol y los triglicéridos
provenientes de la dieta.
Los QUILOMICRONES transfieren sus triglicéridos a las células adiposas y musculares
esqueléticas Sus partículas residuales contienen colesterol, que el hígado lo utiliza para la
VÍA ENDÓGENA.

VÍA ENDÓGENA
El hígado forma VLDL y HDL.
Las VLDL sintetizadas en el hígado transportan los triglicéridos a las células adiposas y
musculares y se transforman en IDL.
Las IDL van a hígado donde se forma nuevamente VLDL. En el torrente circulatorio se
cargan de colesterol y se transforman en LDL.

LDL
Principales transportadoras de colesterol. Denominado en forma popular como
COLESTEROL MALO.
Las LDL se eliminan:
- 70% por unión a receptores
a. 75% en el hígado
b. 25% otros (glándula suprarrenal, linfocitos, cel. musculares lisas y
endoteliales)
- 30% digeridos por monocitos y macrófagos (células depuradoras)

Cuando disminuyen los receptores para LDL aumenta el número de moléculas de LDL
eliminada por las células depuradoras.
La absorción de las moléculas de LDL por los macrófagos de las paredes de las arterias,
ocasiona acumulación de colesterol insoluble, formación de células espumosas y el
desarrollo de aterosclerosis.

HDL
Denominado en forma popular COLESTEROL BUENO
Se sintetiza en el hígado.
Participa en el transporte retrógrado del colesterol (desde los tejidos hacia el hígado)

PERFIL LIPÍDICO: VALORES NORMALES

LÍPIDOS VALOR NORMAL

Colesterol menor 200 mg/dL

Colesterol HDL
45-55 mg/dL
Hombre
50-65 mg/dL
Mujer

Colesterol LDL 100-190 mg/dL

Triglicéridos 70-150 mg/dL

HIPERLIPOPROTEINEMIAS
Aumento de los niveles de colesterol y/o triglicéridos superiores a los valores normales. Se
asocia con el riesgo de padecer enfermedad cardiovascular y pancreatitis en el caso del
aumento de los triglicéridos.
Filmina 31: lo primero que se debe hacer es clasificar las hiperlipoproteinemias en primarias
y secundarias, posteriormente se clasifican según el tipo de lipoproteínas o lípido
acumulado. Según veremos en las diapositivas 32,33 y 34.

CLASIFICACIÓN DE LAS HIPERLIPOPROTEINEMIAS

● PRIMARIAS
Aumento de la concentración lipídica por alteraciones propias del metabolismo
lipoproteico de causa genética y en algunos casos multifactorial (genética y
ambiental)
● SECUNDARIAS
Aumento de la concentración lipídica que no es causada por alteraciones del
metabolismo lipoproteico sino debidas a otras enfermedades.

Filmina 33: la acumulacion de colesterol, trigliceridos o ambos generan diferentes entidades

clínicas como se ve en la diapositiva 33.

HIPERLIPOPROTEINEMIAS PRIMARIAS
Según lipoproteína acumulada

Clasificación de las hiperlipoproteínas (OMS, 1970)

TIPO LIPOPROTEÍNA HIPERLIPEMIA
ACUMULADA PREDOMINANTE

I Quilomicrones Hipertrigliceridemia

IIA LDL Hipercolesterolemia

IIB LDL y VLDL Hipercolesterolemia

Hipertrigliceridemia

II IDL Hipercolesterolemia
Hipertrigliceridemia

IV VLDL Hipertrigliceridemia

V Quilomicrones y VLDL Hipertrigliceridemia

Según lípido acumulado

Clasificación terapéutica básica de las hiperlipemias

TIPO COLESTEROL TOTAL TRIGLICÉRIDOS

Hipercolesterolemia >200mg/dL (5,2mmol/L) <200mg/dL (2,3mmol/L)

Hiperlipemia mixta >200mg/dL (5,2mmol/L) >200mg/dL (2,3mmol/L)

Hipertrigliceridemia <200mg/dL (2,3mmol/L) >200mg/dL (5,2mmol/L)

Filmina 35: las hipercolesterolemias primarias tiene diferentes mecanismos de producción y
alteración funcional como vemos en esta diapositiva.

CARACTERÍSTICAS DE LAS HIPERLIPOPROTEINEMIAS PRIMARIAS

COLESTEROL Acumulación íntima de las arterias

LDL (aterosclerosis). Produce enfermedad
cardiovascular.
Si se deposita en:
- la córnea (anillo corneal)
 - el párpado xantelasma
- la piel xantomas

Filmina 36: los hipercolesterolemias se caracterizan por valores de colesterol superior a 200
mg/dl. En la próxima diapositiva se verán imágenes características de las lesiones del
hipercolesterolemia en la piel y en la córnea.

CARACTERÍSTICAS DE LAS HIPERLIPOPROTEINEMIAS PRIMARIAS

Dolor abdominal y pancreatitis.

Hepatoesplenomegalia
TRIGLICÉRIDOS
Nódulos cutáneos, xantomas
VLDL
Pacificación en el fondo del ojo (lipemia
QUILOMICRONES
retiniana)
Plasma, aspecto cremoso

Filmina 38: las hipertrigliceridemias primarias se caracterizan por valores de triglicéridos

superiores a 200 mg/dl. Estas por lo general no desarrollan aterosclerosis precoz ya que el
tamaño de los quilomicrones impide su paso a través del endotelio vascular.

Se clasifican en:

● Formas graves con concentración de triglicéridos > 885 mg/dL

● Formas leves a moderadas con triglicéridos entre 175 y 885 mg/dL
SÍNDROME QUILOMICRONÉMICO

Se presenta cuando la concentración plasmática de triglicéridos supera los 2000 mg/dL

aunque ocasionalmente puede aparecer a partir de los 500 mg/dL.
Se caracteriza por dolor abdominal, de intensidad variable, localizado en el epigastrio y en
la región periumbilical con irradiación lumbar.
La complicación más grave es la pancreatitis.
Puede presentar lipemia retinalis, caracterizada por el color rosa pálido en las vénulas,
arteriolas y fundus, que cursa sin alteraciones de la función visual.

Filmina 40: cuando la concentración de triglicéridos es muy elevada se puede producir el

síndrome quilomicronemia con las características que se ven en esta diapositiva.

Filmina 41: imágenes de las características de las hipertrigliceridemias.

Filmina 42: las hiperlipemias mixtas se caracterizan por valores de colesterol y triglicéridos
superiores a 200 mg/dl.

HIPERLIPEMIA FAMILIAR COMBINADA

Se asocia con frecuencia a la obesidad abdominal, síndrome metabólico, resistencia a la

insulina diabetes de tipo 2, hipertensión arterial, gota, esteatosis hepática y descenso del
HDL-colesterol

Filmina 43: dentro de las hiperlipemias mixtas se encuentra la familiar combinada que se
asocia a otras patologías como se describe en la diapo.
Filmina 44: es importante tener en cuenta las causas de hiperlipoproteinemia secundaria
para poder realizar los distintos diagnósticos diferenciados.

DETECCIÓN DE LAS HIPERLIPEMIAS

Por su condición de factor de riesgo cardiovascular, la detección de las hiperlipemias tiene

como finalidad instaurar un tratamiento que contribuya a retrasar o prevenir el desarrollo de
la arteriosclerosis y sus complicaciones.
La detección y el tratamiento de una hipertrigliceridemia grave ayudarán a evitar el riesgo de
pancreatitis aguda.
En el caso de las dislipemias secundarias, su descubrimiento permitirá el diagnóstico de
otras enfermedades.

Deben medirse, en ayunas:

Colesterol total, HDL, LDL y triglicéridos.

En el interrogatorio del paciente se debe investigar:

● Hábitos personales, consumo de tabaco y alcohol, dieta, estilo de vida, ejercicio
físico, estrés y variaciones del peso corporal.
● Toma de medicamentos, que puedan influir sobre los lípidos, la glucemia y la
presión arterial (betabloqueantes, tiazidas, anovulatorio, glucocorticoides)
● Antecedentes personales, con búsqueda de patologías cardiovasculares,diabetes
mellitus y otros procesos causantes de hiperlipemias secundarias ( hipotiroidismo,
síndrome nefrótico, cirrosis biliar primaria)
● Antecedentes familiares de arteriosclerosis, hiperlipemia, hipertensión arterial,
enfermedad coronaria en la familia, diabetes mellitus y obesidad.
TRATAMIENTO
El tratamiento se enfoca en:
● Cambios dietéticos
● Cambios en el estilo de vida
● Farmacológico

Filmina 48: los tres pilares fundamentales del tratamiento, el dietético y el cambio de estilo
de vida deben estar siempre presentes. El tratamiento farmacológico y los fármacos a elegir
dependerá de las características de la patología del paciente y de sus antecedentes.

OBJETIVOS DE LA DIETA
● Reducción de la ingesta de calorías
● Disminuir el colesterol total y el LDL.
● Aumentar el HDL.

OBJETIVOS DEL CAMBIO DE ESTILO DE VIDA

● Mayor actividad física

● Dieta para disminuir el colesterol y el peso.
● Eliminación de tabaco y alcohol.

Fármacos se evaluará de acuerdo a:

● Valor de colesterol total, LDL, HDL y triglicéridos.
● Presencia de factores de riesgo cardiovascular en el paciente.

FACTORES DE RIESGO

Factores de riesgo negativo

● Hombres con edad mayores o igual a 45 años

● Mujeres con edad mayores o igual a 55 años o menopausia temprana.
● Antecedentes familiares coronarios a edades tempranas
● Tabaquismo
● Hipertensión
● Diabetes
● Colesterol HDL menor de 40 mg%

Factores de riesgo positivo

● Colesterol HDL mayor de 40 mg%

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

● ESTATINAS
Reducen la absorción del colesterol.
Reducen la producción de colesterol
Aumentan la degradación y eliminación de la sangre.
Disminuyen los triglicéridos
● RESINAS
Se unen a los ácidos biliares con colesterol en el intestino
 ● FIBRATOS
Disminuyen LDL.

ENDOCRINOLOGÍA 3

1. Tiroides
2. Metabolismo fosfocálcico
3. Metabolismo de los aminoácidos

FISIOPATOLOGÍA TIROIDEA

Filmina 2: para la interpretacion de los procesos fisiopatologicos, es necesario recordar lo

aprendido en fisiologia, a modo de resumen quedan as diapos 3,4 y 5.
filmina 6: como ya vimos en el eje hipotálamo - hipófisis - glándula periférica, los trastornos
se dividen en primarios, secundarios o terciarios. Según se afecte a la glandula, a la
hipofisis o al hipotalamo

TRASTORNOS TIROIDEOS
Se dividen en trastornos de origen:
● PRIMARIA, daño en la glándula que ocasiona inadecuada secreción hormonal.
● SECUNDARIA, la glándula es normal pero hay disfunción hipofisaria
● TERCIARIA, la glándula es normal pero hay disfunción hipotalámica.

filmina 7: en esta diapo y en la que sigue vemos los trastornos secundarios y primarios.
Trastorno secundario
La neoplásica de las células tirotropas hipofisarios son secretoras de TSH. Este incremento
de TSH estimula el tejido tiroideo induciendo bocio e hipertiroidismo.

Tumor hipofisario

TSH

T3 T4
Hipertiroidismo secundario

Trastorno primario

Se produce por:

● Defecto congénito del desarrollo tiroideo

● En etapas posteriores de la vida en forma gradual o abrupta

Puede generar aumento o disminución de la síntesis de hormonas tiroideas

filmina 10: los trastornos pueden ser con repercusión anatómica o funcional. Si bien algunos
trastornos con repercusión anatómica en un principio carecen de alteraciones funcionales
pudiendo ser eutiroideos.

TIPOS DE TRASTORNOS DE LA GLÁNDULA TIROIDES

Se producen manifestaciones como:

1. Anatómica: bocio, nódulos, tiroiditis

2. Funcionales: hipertiroidismo, hipotiroidismo

ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS

Pruebas funcionales
- Determinación de la concentración sérica de TSH
- Concentraciones séricas de T4 y T3 libre
- Concentraciones séricas de T4 y T3 totales

Estudio de los trastornos inmunológicos

Determinación de anticuerpos circulantes:
- Anticuerpo antitiroperoxidasa (TPOAc) y antitiroglobulina (TgAc)
- Anticuerpos antirreceptor de TSH

Diagnóstico morfológico
- Gammagrafía tiroidea
- Ecografía cervical
- Otras técnicas de diagnóstico por imagen
Diagnóstico citológico
- Citología tras punción aspirativa con aguja fina
ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS
● Los estudios de T3, T4 y TSH para determinar si es hiper o hipotiroidismo de causa
primaria o secundaria.
● Los anticuerpos son de utilidad en el diagnóstico de la tiroiditis.
● Las pruebas de captación de Yodo reactivo I123 miden la capacidad de la glándula
para concentrar el yodo a partir de la sangre y retenerlo.
● La gammagrafía tiroidea I123 y MTC-pertecnetato 99 pueden utilizarse para detectar
nódulos tiroideos.
● La ecografía para diferenciar lesiones quísticas de las sólidas
● TC o RMN se utiliza para determinar la comprensión de las estructuras vecinas
● La biopsia por aspiración determina lesiones maligna de benignas.

filmina 14: el bocio puede presentar función tiroidea normal, hiper o hipotiroideas debido a
los mecanismos fisiopatológicos que se ven en la diapo 15.

MANIFESTACIONES ANATÓMICAS: BOCIO

Un sujeto con bocio puede presentar función tiroidea:

● Normal
● Deficitaria
● Hiperproducción
MANIFESTACIONES ANATÓMICAS: NÓDULOS
● Calientes: captan rádio yodo con una proporción mayor que el parénquima
circundante.
● Fríos: captan rádio yodo con una proporción menor que el parénquima circundante.
● Tibios: captan rádio yodo con una proporción igual que el parénquima circundante.
filmina 19: es de destacar en las causas más frecuentes se encuentra la tiroiditis
autoinmune de Hashimoto.

MANIFESTACIONES ANATÓMICAS: TIROIDITIS

Se denomina tiroiditis a un grupo heterogéneo de enfermedades tiroideas de etiología y

clínica diferentes que tienen en común la existencia de infiltración de la glándula por células
inflamatorias.

CLÍNICA
Puede tener síntomas de inflamación o faltar por completo.
La función tiroidea puede ser:
- normal
- Hipertiroidea
- Hipotiroidea
Clasificación de las Tiroiditis

TIROIDITIS AGUDAS
Tiroiditis aguda supurada
TIROIDITIS SUBAGUDAS
Tiroiditis subaguda, granulomatosa o de De Quervain
Tiroiditis subaguda linfocitaria, silente o indolora
TIROIDITIS CRÓNICAS
Tiroiditis crónicas autoinmunitarias:
- Tiroiditis atrófica
- Tiroiditis linfocitaria focal
- Tiroiditis de Hashimoto
Tiroiditis crónicas no autoinmunitarias
- Tiroiditis de Riedel
- Tiroiditis crónicas supuradas
- Tiroiditis crónicas no supuradas
OTRAS TIROIDITIS
Por irradiación
Por traumatismos
Por fármacos:
- Interferón alfa
- Interleucina 2
- Amiodarona
- Litio
- Sunitinib y otros inhibidores de las tiorisin- cinasas

TIROIDITIS AUTOINMUNES
- Tiroiditis crónica de Hashimoto: es la causa más frecuente de la tiroiditis
autoinmune.Es la principal causa del hipotiroidismo
Características:
Anticuerpos antitiroglobulina y peroxidasas positivo.
Infiltración linfoplasmocitaria
Función tiroidea: hipotiroidismo, en ocasiones puede presentar hipertiroidismo por
rotura folicular y liberación de hormonas.

filmina 22: aquí también para pensar en los signos y sintomatología del hiper o
hipotiroidismo hay que recordar lo aprendido en fisiología sobre las hormonas tiroideas.

MANIFESTACIONES FUNCIONALES DE LOS TRASTORNOS DE LA GLÁNDULA

TIROIDES
● Hipertiroidismo
● Hipotiroidismo

filmina 24: todas las manifestaciones están relacionadas con la potenciación de los
efectos de las hormonas tiroideas por su alta concentración en plasma.

HIPERTIROIDISMO
Conjunto de signos y síntomas que aparecen como consecuencia de un aumento
significativo de los niveles circulantes de las hormonas tiroideas libres en relación con las
necesidades del organismo.
Se la denomina tirotoxicosis.
Causas:
● Causa más frecuente: enfermedad de Graves Basedown, 50% 80% de los
hipertiroidismos.
● Le siguen en frecuencia:
- Tumor hipofisario productor de TSH
 - Adenoma tóxico
- Bocio multinodular tóxico
- Diversos tipos de tiroiditis

SIGNOS Y SÍNTOMAS

GENERALES Hipersensibilidad al calor, disminución del

peso, sed, soplo en región tiroidea,
exoftalmo.

NEUROLÓGICAS Nerviosismo, temblor

NEUROMUSCULAR Astenia, debilidad muscular, dolor articular

GASTROINTESTINALES Hiperorexia, diarrea

CARDIO RESPIRATORIA Taquicardia, palpitaciones, disnea

PIEL Y FANERAS Caída del cabello, piel fina, caliente y roja,

hiperhidrosis
filmina 28: mencionamos la enfermedad de graves- basedow porque entre todas las causas
generadoras de hipertiroidismo está es la más frecuente.

CRISIS HIPERTIROIDEA
Crisis adrenérgica aguda en organismo sensibilizado a las catecolaminas por el
exceso de hormona tiroideas.
● Extrema taquicardia
● Sudor profuso
● Marcada hipertermia
● Intenso temblor
● Náuseas, vómitos, diarrea
● Psicosis
● Insuficiencia adrenal
● Terminando con hipotensión, postración y muerte

HIPERTIROIDISMO: TRATAMIENTO
● Drogas antitiroideas: Bloquean la síntesis o secreción de hormona tiroidea
● Yodo radiactivo: I131
● Cirugía
● Bloqueantes beta adrenérgicos

HIPOTIROIDISMO
Síndrome caracterizado por síntomas y signos aparecidos como consecuencia de un nivel
disminuido de hormonas tiroideas libres en sangre, producido por una alteración orgánica o
funcional de la tiroides o por un déficit de TSH.
Se lo denomina mixedema.
Presenta edema mucoso que no genera godet causado por la acumulación de una
sustancia mucopolisacárida hidrófila en el tejido conectivo de todo el organismo.

Filmina 32: todas las manifestaciones están relacionadas con el déficit de los efectos de las
hormonas tiroideas por su baja concentración en el plasma.

CAUSAS
La causa más frecuente es la TIROIDITIS DE HASHIMOTO

SIGNOS Y SÍNTOMAS

GENERALES Hipotermia, astenia, aumento de peso

NEUROLÓGICAS Somnolencia, pérdida de la memoria, cambios en la

personalidad

NEUROMUSCULAR Debilidad, dolor articular

GASTROINTESTINALES Náuseas, estreñimiento, macroglosia, ascitis

CARDIO Voz grave, hablar lento, bradicardia, derrame pleural y

RESPIRATORIA pericárdico

GONADAL Disminución de la libido y fertilidad, alteraciones menstruales

PIEL Y FANERAS Piel áspera y fría, cara hinchada, caída del pelo y vello, uñas
estriadas, edema sin godet en manos, tobillos y cara
COMA MIXEDEMATOSO
Expresión de la fase terminal del hipotiroidismo que pone en riesgo la vida del paciente.
Se precipita por alguna intercurrencia sobre un hipotiroidismo. Mortalidad de un 50%.

Se caracteriza por:
● Coma
● Hipotermia
● Colapso cardiovascular
● Hipoventilación
● Hiponatremia
 ● Hipoglucemia
● Acidosis láctica

CRETINISMO ENDÉMICO
● Por déficit de Yodo
● Se veía en algunas regiones del país, por ejemplo en Santiago del Estero.
● Fue solucionado por el agregado de yodo en la sal de mesa, garantizada en nuestro
país por la Ley Nacional 17259

HIPOTIROIDISMO: TRATAMIENTO
- Levotiroxina (T4)
- Triiodotironina (T3)
- Ambas combinadas

FISIOPATOLOGÍA PARATIROIDEA

filmina 41: para una adecuada interpretación de la fisiopatología del metabolismo

fosfocálcico se deben recordar las funciones normales aprendidas en fisiologia. las diapos
41 y 42 son un resumen de este tema.

REGULACIÓN DEL METABOLISMO DEL FÓSFORO Y EL CALCIO.

Intervienen:
- PARATHORMONA: Sintetizada en las glándulas paratiroideas.
- CALCITONINA: Sintetizada por las células C de la glándula tiroides
- VITAMINA D: Se transforma en metabolito activo en el riñóHIPER
Valores normales:
Calcio en plasma: 8,5 - 10,5 mg/dL
Fósforo en plasma: 2,5 - 4,4 mg/dL

filmina 43: el hiperparatiroidismo se caracteriza por un aumento del calcio y una disminución
del fósforo plasmático. Los signos y síntomas clínicos están relacionados con estas
variaciones.

HIPERPARATIROIDISMO: CAUSAS

- PRIMARIO
Por secreción elevada de PTH
Produce:
- Hipercalcemia
- Aumento de la reabsorción tubular de Ca
- Fosfaturia
- Incremento de la síntesis de 1,25(OH)2D3
- Aumento de la reabsorción ósea.
Causa frecuente:
Adenoma 85%, hiperplasia 15% y rara vez por carcinoma.
- SECUNDARIO
La hipocalcemia de cualquier causa estimula la secreción de PTH , cuando es crónica y
sostenida, estimula también el crecimiento glandular.
Causas frecuentes:
Deficiencia de Vitamina D, Insuficiencia Renal Crónica y en mala absorción
crónica de Ca.
HIPERPARATIROIDISMOS: Signos y Síntomas

Pueden observarse a nivel óseo:

- Erosiones y destrucción de las falanges terminales, en el tercio distal de la clavícula,
la sínfisis del pubis y las articulaciones sacroilíacas.
- En el cráneo, los cambios erosivos confieren el aspecto moteado “en sal y pimienta”.

- Disminución o desaparición de la lámina dura dentaria.

- Osteopenia vertebral.

- La tasa de fracturas está aumentada.

Tratamiento

- Quirúrgico

- Médico:

1. Fosfato sódico.

2. Quelantes del calcio.

3. Calcitonina.

Filmina 48: el hipoparatiroidismo se caracteriza por la disminución del calcio y aumento del
fósforo plasmático. Los signos y síntomas clínicos están relacionados con estas variaciones.
una hipocalcemia aguda no tratada adecuadamente puede llevar a la muerte al paciente.

HIPOPARATIROIDISMO: CAUSAS

PRIMARIO

- Cirugía tiroidea.
- Extirpación de Tumor Paratiroideo.
- Idiopática (rara).
 SECUNDARIO

- Administración de medicamentos.
- Anticonvulsivantes (Fenobarbital).
- Furosemida.

Dos formas clínica:

- AGUDO
- CRÓNICO

HIPOPARATIROIDISMO:

La hipocalcemia provoca hiper excitabilidad neuromuscular que se expresa como tetania.

La tetania puede ser espontánea o aparecer en determinadas situaciones como:
- El esfuerzo.
- Las emociones.
- La menstruación.
- La lactancia.
- Hiperventilación, por la alcalosis respiratoria que provoca, contribuye a disminuir el
Ca ionizado y agrava la tetania.
Hipoparatiroidismos: Tratamiento

calcio y vitamina D en altas dosis.

FISIOPATOLOGÍA DE LAS GLÁNDULAS SEXUALES DEL VARÓN

filmina 53: para analizar la fisiopatología de las glándulas sexuales masculinas o femeninas
se debe tener presente la función normal. Por otra parte clasificar los trastornos en primario,
secundario o terciario se realiza según el nivel de variación de las hormonas relacionadas.

Filmina 54: la clínica será generada por el déficit des testosterona. En el adulto esta
patología puede pasar desadvertida o presentar leve signos de déficit de libido, de
disminución de la fuerzas muscular, pérdida de vello, entre otros. Por lo contrario en el pre
púber que no ha logrado aún su desarrollo sexual si no se interviene con un tratamiento
médico esto no se logra.

HIPOGONADISMO MASCULINO

Falla en la función testicular que compromete la síntesis hormonal y/o la función

reproductora.
- PRIMARIO.
Lesión testicular.
- SECUNDARIO
Lesión hipofisaria.
 - TERCIARIO
Lesión hipotalámica.

Filmina 56: las manifestaciones clínicas corresponden con las alteraciones de los niveles de
hormonas sexuales femeninas.

FISIOPATOLOGÍA DE LAS GLÁNDULAS SEXUALES DE LA MUJER

ALTERACIONES EN EL CICLO SEXUAL BIFÁSICO

- PRIMARIO.
Lesión ovárica.
- SECUNDARIO
Lesión hipofisaria.
- TERCIARIO
Lesión hipotalámica.
.
ALTERACIONES EN EL CICLO SEXUAL BIFÁSICO

El ciclo femenino en condiciones normales es bifásico (estrogénico y progestacional) y

depende de la liberación adecuada de los pulsos hormonales del hipotálamo (GnRH) y de la
hipófisis (LH Y FSH).
ALTERACIONES EN EL CICLO MENSTRUAL

Un ciclo femenino normal es considerado cuando tiene una extensión de 28 días +/- 7 días ,
la menstruación debe durar entre 3 y 7 días y la cantidad de sangre perdida en cada
episodio
no debe superar los 60 ml.

- POLIMENORREA
Acortamiento de los ciclos apareciendo las menstruaciones a intervalos menores a
21 días (cada 16 a 20 días).
- OLIGOMENORREA
El lapso entre dos menstruaciones es superior a los 35 días.
- HIPERMENORREA
Aumento en el volumen del sangrado menstrual (superior a 60 ml).
- HIPOMENORREA
Disminución en el volumen del sangrado menstrual (inferior a los 60 ml).
- AMENORREA (se considera normal a la ausencia de menstruación en el período
que se extiende entre la menarca , la menopausia y el embarazo). El tiempo mínimo
que debe faltar una menstruación para que se considere una amenorrea es de 90
días. Sin embargo en la práctica se ha extendido su empleo a retrasos inferiores.

Filmina 59: en las diapositivas 59 - 70 se mencionan las características más relevantes de

los aminoácidos, ácidos orgánicos, purinas y de las porfirias.

ALTERACIONES DEL METABOLISMO DE LOS AMINOÁCIDOS Y DE LOS ÁCIDOS

ORGÁNICOS.

ENFERMEDADES DEL METABOLISMO DE LOS AA

- Se presentan en 500 a 1000 nacidos vivos.

- La mayoría se hereda por patrón autosómicos recesivo.
Estas enfermedades están provocadas:
- Defectos en el catabolismo ( 80 %.)
- Defectos en el transporte membranario.
- Defectos en el almacenamiento.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LAS ENFERMEDADES DEL METABOLISMO DE LOS

AA.

- La clínica de estos procesos es diversa en la mayoría tiene repercusiones en el

sistema nervioso central, retraso en el desarrollo, alteraciones de la conducta
anomalías sensoriales, convulsiones.
- Son de mal pronóstico y muerte frecuente del neonato afectado y no tratado.
- El diagnóstico precoz por pruebas de diagnóstico neonatal o prenatal es
fundamental.
TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES DEL METABOLISMO DE LOS AA

- Reducir el aporte proteico.

- Suplementación de arginina y citrulina.
- Medicamentos que favorecen la eliminación del nitrógeno (benzoato de sodio).

ALTERACIONES EN EL METABOLISMO DE LAS PURINAS

GOTA:
Cuadro clínico producido por el deposito de cristales de urato monosódico a nivel de las
articulaciones y tejidos, como consecuencia directa del aumento de los valores de acido
úrico sérico.

Se la clasifica en:
- Gota primaria
- Gota secundaria

ALTERACIONES EN EL METABOLISMO DE LAS PURINAS

Gota primaria:

Causada por:
- Hiperuricemias de naturaleza hereditaria.
- Existe una mayor producción de ácido úrico y/o una disminución en su eliminación
urinaria.

Gota Secundaria:
Causada por:

- Síndromes linfoproliferativos y mieloproliferativos.

- Tratamientos citostáticos.
- Anemias hemolíticas crónicas.
- Insuficiencia renal crónica.
- Salicilatos, tiazidas.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA GOTA

- Artritis gotosa
- Formación de tofos en diversos tejidos
- Nefropatía
- Proteinuria
- Litiasis Renal

TRATAMIENTO DE LA GOTA

DE LA INFLAMACIÓN ARTICULAR.

Antiinflamatorios No Esteroideos.

Colchicina.

- PROFILAXIS DE LOS ATAQUES.

Antiinflamatorios No Esteroideos.

Colchicina.

- REDUCCIÓN DE LA HIPERURICEMIA.

a) Para lograr disminución de la síntesis de ácido úrico: Alopurinol.

b) Para lograr aumentar la excreción de ácido úrico: Diuréticos Uricosúrico.

c) Dieta: reducción de la ingesta de purinas y alcohol.

ALTERACIONES DEL METABOLISMO DE LAS PORFIRIAS

Porfirias:
Las porfirias son enfermedades con expresión clínica variada que se originan como
consecuencia de la hipoactividad congénita o adquirida de algunas enzimas que
participan en el proceso de biosíntesis del Hem y que bioquímicamente se caracterizan
por la producción excesiva de porfirinas o de sus precursores.
Tipos de porfirias:

- Hepáticas
- Eritropoyéticas
-
MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LAS PORFIRIAS
Las manifestaciones clínicas comunes son:
- Fotosensibilidad.
- Hemólisis.
- Síndrome neuropsíquico.
DIABETES MELLITUS
Filmina 1: la diabetes es un sindorme caracteristizado por la presencia de hiperglucemia debido a
un defecto en la secrecion de insulina, en la accion de la insulina o en ambos factores. La
hiperglucemia prolongada lleva a la producción de lesiones y daños en diversos organos,
principalmente corazon, vasos sanguineos, riñones y SNP.

DIABETES: síndrome que se caracteriza por la presencia de HIPERGLUCEMIA debido a un defecto

en la secreción de insulina, en la acción de la insulina o en ambos factores.

MENOR SECRECIÓN DE INSULINA (DBT1)

Y/O MENOR RESPUESTA A LA INSULINA (DBT2)

¾ PRODUCCION HEPATICA DE GLUCOSA

< CAPTACIÓN PERIFÉRICA DE GLUCOSA

HIPERGLUCEMIA
Filmina 3: en la diabetes de tipo 1, hay una deficiencia abosoluta en la producción de la insulina
daba la destruccion de las celulas beta en los islotes pancreaticos. En la diabetes de tipo 2 a
consecuencia de la insulino dependencia se produce una menor respuesta a la accion de la
insulina. Durante su evolucion a consecuencia de la disfunsion de las celulas beta también existe
una menor producción de la insulina.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA DIABETES:

- POLIURIA
- POLIDIPSIA
- POLIFAGIA

Filimna 4: cuando la hiperglucemia supera el umbral para la glucosa que son 180 a 200 mg/dl se
produce glucosuria y en consecuencia poliuria por el efecto osmotico de la glucosa que arrastra
agua. Esa perdida de líquido determina el incremento de la sed, polidipsia, también debido al
aumeto de la osmolaridad plasmatica. La polifagia, el aumento del hambre, incrementa la ingesta
es debida también a la perdidad de calorias que representa la excresion de glucosa a traves de la
orina.

Filima 5: proximas filimnas repaso de la regulacion de la glucemia de fisiologia.

REGULACIÓN DE LA GLUCEMIA
Glucemia normal en ayunas: 70 a 110 mg/dl
ACCIONES DE LA INSULINA 1
HIPOGLUCEMIANTE
● HÍGADO
Estímulo de la glucocinasa
Estímulo de la glucógeno sintetasa
Inhibición de la glucógeno fosforilasa
Inhibición glucógeno 6 fosfatasa
Estímulo de la glucólisis
Inhibición de la gluconeogénesis
Inhibición de la oxidación de AG y estímulo de sintetasa de AG
Estimula la formación de TG que pueden ser almacenados en los hepatocitos o
transportados como VLDL
● MUSCULO
Aumenta la captación de glucosa (glut 4)
Estimulo de hexocinasa y glucógeno sintetasa
Aumento de la glucolisis y oxidación (estimula fosfofructocinasa y piruvato
deshidrogenada)
Estímulo de síntesis de proteínas e inhibición de su degradación.
ACCIONES DE LA INSULINA 2
● TEJIDO ADIPOSO
Aumento de la captación de glucosa
Estimula la glucolisis
Estimula la síntesis de TG y limita la actividad de enzima lipasa adiposa de TG y de
lipasa hormona sensible
Induce la síntesis de lipoproteinlipasa ubicada en la membrana endotelial
● PÁNCREAS
Inhibe la secreción de glucagón

ACCIONES DEL GLUCAGON

● HIPERGLUCEMIANTE
● Estimula la glucogenólisis: al fosforilar a la fosforilasa b (inactiva) y convertirla
en fosforilasa a (activa). Esta es la enzima limitante de la glucógenolisis.
● Inhibe la glucogenogénesis: fosforilando la GSa, por lo que se convierte ésta en
la forma b (inactiva)
● Estimula la gluconeogénesis e inhibe la glucolisis
● Inhibe la lipogénesis
● Catabólico proteico
● Estimula la secreción de insulina
LABORATORIO

Filmina 14: en las siguientes diapositivas veran los diferentes métodos que se utilizan para
evaluarla.

Glucemia normal en ayunas: 70 a 110 mg/dl

1- Menos de 100mg/dl: sujetos normales
2- Entre 100 mg/dl y 125 mg/dl: sujetos con intolerancia (glucosa alterada en
ayunas) 3- Valores iguales o superiores a 126mg/dl: dabetico
PRUEBA DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA
Se debe realizar con un ayuno previo de 8hs. Se determina la glucemia y se administran 75g de
glucosa diluidos en 330ml de agua por vía oral. Se determina nuevamente la glucemia a las 2 hs.

Respuesta normal:
A las dos horas debe tener menos de 140 mg/dl
Valores entre 140 a 199 mg/dl: intolerancia a la glucosa
Valores iguales o superiores a 200mg/dl: diabetes
Durante la prueba de la glucemia debe ser inferior a los 200 mg/dl

DIABETES MELLITUS
✔ Glucemia en ayunas >= a 126 mg/dl
✔ Glucemia 2 hs post sobrecarga >= 200mg/dl
✔ Glucemia >=200 mg/dl casual

HEMOGLOBINA GLICOSILADA (HbA1C): indica la glucemia promedio de 6 a 12 semanas previas.

Valor normal: 3.9 a 5.6%
filmina 19: desarrollaremos los diferentes tipos de diabetes.

Filmina 21: en la diabetes tipo 1 ay una deficiencia absoluta de insulina por destruccion de las
celulas beta, generalmente de origen autoinmune. Por lo tanto está diabetes, llamada infanto
juvenil, por la edad de inicio, también es denominada insulino - dependiente, dado que el paciente
requerira de la administracion medicamentosa exogena de insulina para mantener el control de la
glucemia.
DIABETES TIPO 1
Características de la diabetes tipo 1 (poliuria, polidipsia, polifagia, pérdida de peso)

1- INICIO: antes de los 30 años

2- SEXO: predominio en varones
3- FORMA DE COMIENZO: puede ser brusca ( a veces con cuadro de Cetoacidosis diabética)
4- HABITO: delgado
5- PATRON GENETICO: HLA (DR3 Y DR4) (A24) (B8 Y B15)
6- PRUEBAS FUNCIONALES: deficiente secreción de insulina
7- ANTICUERPOS ANTI- INSULINA/ISLOTES: generalmente
presentes 8- ANATOMIA PATOLÓGICA: destrucción de los islotes

Filmina 23: En la diabetes tipo 2, las celulas beta están presentes pero existe una insulino-
resistencia. Aquí hay varios factores patogenicos que icsiden, como los malos hábitos, la obesidad,
sobre todo la obesidad central. Si bien es la DBT del adulto existen cada vez más jovenes e incluso
niños que la desarrollan a consecuencia de los hábitos actuales, la tendencia al sedentarismo, las
pantallas, la falta de actividad física, en consecuencia. Dada la fisiopatogenia existen otras
posibilidades medicamentosas, a veces es necesario administrar la insulina cuando no es posible
regularizae la homeostasis de la glucosa. Pero existen otros medicamentos como los anti
diabeticos orales, las incretinas, los inhinidores de la absorcion de la glucosa, etc.

DIABETES TIPO 2
Características de la diabetes tipo 2:

1- INICIO: después de los 30 años

2- SEXO: predominio de mujeres
3- FORMA DE COMIENZO: insidiosa
4- HABITO: obeso
5- PATRON GENETICO: no guarda relación con HLA- polimorfismo genético
6- PRUEBAS FUNCIONALES: presenta secreción de insulina
7- ANTICUPERPOS ANTI-INSULINA/ISLOTES: generalmente ausentes
8- ANATOMIA PATOLÓGICA: células beta presentes

Filmina 25: en las siguientes transparencias definiremos lo que es la insulino resistencia, los
parametros bioquimicos que permiten estimarla y su importancia en el desarrollo de la DBT de
tipo 2.

INSULINO RESISTENCIA:
Es la menor respuesta tisular a la acción de la insulina

La insulina no puede:
✔ Adecuar la disponibilidad periférica de la glucosa
✔ Suprimir la glucogenólisis hepática
✔ Inhibir la producción de lipoproteínas de muy baja densidad

INSULINO RESISTENCIA

ETIOPATOGENIA DE LA INSULINO RESISTENCIA

Factores ambientales:
● Alimentación: hipercalórica, dietas ricas en grasas e hidratos de carbono
● Obesidad central
● Sedentarismo
● Reacción de alarma: a consecuencia del estrés se produce una mayor secreción de cortisol
e hiperactividad simpática

INSULINO RESISTENCIA- HIPERINSULINEMIA

Definición bioquímica:
✔ Insulinemia en ayunas: > 15uU/ml
✔ Insulinemia postsobrecarga (PTOG): 2hs. Post >75 uU/ml
Pico >150 uU/ml
Sugiere la presencia de resistencia insulínica
Filmina 32: en la DBT tenemos complicaciones agudas y cronicas, las complicacionesa agudas son
fundamentalmente la cetoacidosis diabetica que suele aparecer en la diabetes tipo 1 con un
estado de acidosis, hiperventilacion, formacion de cuerpos cetonicos, que van a estar presenten
en plasma y orina, con niveles de glucemia que superan los 150mg/dl. Es estado hiperglucemico
hiperosmolar, es más bien una complicación de la diabtes tipo 2 (del adulto), aquí tenemos un
gran desequilibrio hidroelectrolitico generados por los altos niveles de glucosa.

COMPLICACIONES AGUDAS DE LA DIABETES

● Cetoacidosis diabética
● Estado hiperglucémico hiperosmolar
● Hipoglucemia

CETOACIDOSIS DIABÉTICA
Hiperglucemia
Cetosis
Acidosis metabólica
Más frecuente en DBT1, puede ser la manifestación inicial
En DBT2 situaciones especiales de estrés: p.ej en sepsis

Filmina 34: en está trasparencia podemos observar la secuencia de fenomenos que ocurren en la
producción de la cetoacidosis diabetica y sus consecuencias. El deficit de insulina determina la
hiperglucemia, aumento de las hormonas hiperglucemiantes con glucogenolisis, con
gluconeogenisis, conversion hepatica de aa y AG en cetonas, esto determina la acidosis metabolica
por aumento de cetoacidos con reduccion del bicarbonato plasmatico. Se produce diuresis
osmotica, deshidratacion y perdida de electrolitos. La hiperosmoralidad determina el movimiento
de agua hacia el líquido extracelular con una producción de una pseudohiponatremia. El potasio
pasa del líquido intracelular al líquido extracelular y esto determina una potasemia normal o
incluso aumentada a pesar de la perdidas absolutas por poliuria y vomitos.

FISIOPATOGENIA DE LA CETOACIDOSIS DIABÉTICA

● Déficit de insulina
● Hiperglucemia
● Aumento del glucagón, glucocorticoides, adrenalina, somatotrofina
● Glucogenólisis y gluconeogénesis
● Conversión hepática de AA y AG en cetonas
● Acidosis metabólica
● Diuresis osmótica, deshidratación y perdida de electrolitos
● Hiperosmolaridad
● Pseudohiponatremia
● Potasemia normal o aumentada a pesar de las pérdidas absolutas por poliuria y vómitos

CUADRO CLÍNICO
● Precedido por un día o más por poliuria, polidipsia, náuseas, vómitos, fatiga y
finalmente estupor que puede llegar al coma.
● Aliento a fruta
● Hiperventilación (compensación respiratoria de la acidosis metabólica)
● Hipotensión (<volemia), taquicardia (S.N. Simpático)

DIAGNOSTICO
● Hiperglucemia >250mg/dl
● Bicarbonato plasmático bajo
● pH bajo
● Cetonas en orina y plasma

Filmina 37: el estato hiperglucemico hiperosmolar, se observa en pacientes con diabetes tipo 2. Es
un gran desequilibrio hidroelectrolitico producido por la consecuandia de la hiperglucemia sin
cetoacidosis.

ESTADO HIPERGLUCÉMICO HIPEROSMOLAR

● DBT2
● Hiperglucemia >600mg/dl
● Hiperosmolaridad >320mOsml/l
● Deshidratación
● Ausencia de Cetoacidosis

FISIOPATOGENIA
● Perdida de líquido por la poliuria
● Deshidratación, disminución de la volemia, insuficiencia renal
● Movimiento de líquido hacia el LEC
● Sed
● Fenómenos neurológicos pudiendo llegar al coma
Filmina 39: la hipoglucemia en los pacientes diabeticos es generalmente debida a un error en el
calculo de la dosis de insulina aplicada en relacion con los hidratos de carbono consumidos y la
actividad física realizada. Otros factores que pueden incidir son el estres, el consumo de alcohol y
antidiabeticos orales como las sulfonilureas. La hipoglucemia altera la funcion cerebral por lo tanto
la persona puede tener dolor de cabeza, mareos, visio borrosa, confusion, desorientacion, estupor
pudiendo llegar al coma, convulsiones. A esto se suma una respuesta del SNA mediada por el
simpatico como taquicardia, palpitaciones, sudoracion, etc.

HIPOGLUCEMIA
● Reacción insulínica
● Estrés, alcohol, sulfonilureas
● Alteración de a función cerebral
● Respuesta SN Simpático

Filmina 40: las complicaiones cronicas de la DBT están estrechamente relacionadas con los niveles
de aumentados de glucemia en forma prologandas. En las trasparencias siguientes nos referiremos
a las mismas.

COMPLICACIONES CRÓNICAS DE LA DIABETES

● MICROANGIOPATÍA:
● Neuropatía
● Nefropatía
● Retinopatía
● MACROANGIOPATÍA
● Enfermedad vascular coronaria
● Vasculopatía cerebral
● Vasculopatía periférica

COMPLICACIONES MICROVASCULARES
NEUROPATÍA DIABÉTICA
● Engrosamiento de los vasos nutricios de los nervios
● Desmielinización segmentaria
● Neuropatía somática
● Neuropatía autonómica

NEUROPATÍA SOMÁTICA
● Polineuropatía simétrica distal. Afectación sensorial suele presentarse primero, sobretodo
en miembros inferiores.
● Mayor riesgo de lesiones por falta de sensibilidad
● A veces: neuropatía dolorosa
NEUROPATÍA AUTONÓMICA
● Alteración de la función vasomotora: hipotensión ortostática (descenso patológico de
la presión arterial al pararse)
● Alteración de la función gastrointestinal: atonía gástrica (falta de tono muscular en la
pared gástrica), gastroparesia (alteración en la evacuación gástrica por menos
peristalsis), estreñimiento, diarreas, incontinencia fecal
● Alteración de la función genitourinaria: vaciado incompleto de la vejiga
● Afectación de nervios craneales

NEFROPATÍA DIABÉTICA
● Glomerulopatía con engrosamiento de la membrana basal capilar, esclerosis
glomerular difusa y glomeruloesclerosis nodular
● Las alteraciones capilares disminuyen el flujo sanguíneo y llevan a la insuficiencia renal

RETINOPATÍA DIABÉTICA
● Puede determinar ceguera
● Permeabilidad vascular retiniana anómala, microaneurismas,
neovascularización, hemorragias, cicatrices, edema muscular, desprendimiento
de retina.

COMPLICACIONES MACROVASCULARES
● Enfermedad coronaria aterosclerótica, enfermedad vascular cerebral y
vasculopatía periférica aumenta 2 a 4 veces en los diabéticos
● Presencia de múltiples factores: obesidad, hipertensión, hiperglucemia,
hiperinsulinemia, alteración de la función plaquetaria, disfunción endotelial, inflamación
sistémica
OTRAS COMPLICACIONES: LAS INFECCIONES
● Alteración de la función de los neutrófilos, complicada por la coexistencia
de neuropatía y vasculopatía.
● Infecciones más graves en los diabéticos
● En tejidos blandos de las extremidades, osteomelitis, pielonefritis,
infecciones candidiásicas, caries dentales, periodontitis, tuberculosis.

Filmina 52: En el tratamiento de la diabetes de tipo 1, es indispensable la terapeutica insulinica el

paciente debe aprender a evaluar su glucemia y desarrollar habilidades para la administracion de
insulina y el ajuste de la dosificacion. Debe realizar el monitoreo de la glucemia como parte de la
vida cotidiana 4 a 6 veces por dia . En realidad el tratamiento es un tripode que contempla la
terapeutica insulinica, la alimentación, los carbohidratos presentes en la dieta fundamentalmente,
y la administracion del ejercicio físico, es decir un ejercicio físico controlado. Este tripode permite
mantener el control de la glucemia y evitar tanto hiper como hipoglucemias.

TRATAMIENTO DE LA DIABETES

TRATAMIENTO DE LA DIABETES TIPO 1

Terapéutica insulínica
Equipo de salud: médico, nutricionista, instructor físico, psicólogo, control clínico y de laboratorio.
Detección precoz de complicaciones.
Comunidad: ambiente familiar, grupos de apoyo.
● TERAPÉUTICA INSULÍNICA
● Fundamental: ejercicio, dieta, planificación de comidas, manejo del peso y prevención
de las hipoglucemias
● Aprendizaje: cómo y cuándo hacer ajustes en las comidas y en las dosis de insulina
para evitar hiper o hipoglucemias
● Actividad física controlada
● Conocer cómo evitar y manejar las potenciales complicaciones, tanto agudas como
crónicas

EL CONTROL DE LA DIETA
● Conocimiento de la composición de los alimentos, sobre todo con respecto a
los carbohidratos
● Lectura de etiquetas de los alimentos
● Conteo de carbohidratos
● Endulzantes y sustitutos del azúcar
● Manejo del peso
● Precauciones con el alcohol

OBJETIVO DEL TRATAMIENTO: controlar la glucemia para evitar las complicaciones

● AC1: 7%
● Glucemia capilar prepandial: 80 a 13 mg/dl
● Glucemia capilar postprandial (2hs postingesta) <180 mg/dl
HISTORIA DE LA INSULINA EN EL TRATAMIENTO DE LA DIABETES
● 1921-1923: descubrimiento y disponibilidad comercial de la insulina
 ● 1930-1940: Variaciones en la formulación de la insulina (cristalizada)
● 1950-1960: Secuenciación, síntesis, proinsulina, estructura por difracción de rayos x
● 1970-1980: insulina humana por tecnología r DNA
● 1980-1990: análogos de insulina, primera insulina ultrarrápida

TRATAMIENTO INSULINICO
● El objetivo fundamental de la terapia con insulina es imitar los niveles de insulina
normales (secreción basal + los picos relacionados con la ingesta)
● Requiere múltiples inyecciones o la infusión con bomba de insulina
● La terapia con bomba de insulina puede imitar puede imitar mejor lo que hace
el organismo naturalmente

REEMPLAZO DE LA INSULINA BASAL

● Reemplazo de la insulina basal: brinda un nivel bajo, continuo de insulina durante
la noche, en ayunas y entre comidas
● Puede ser una insulina de acción prolongada, que se inyecta una o dos veces por día,
tal como NPH, o los análogos de insulina, insulina glargina, insulina detemir.
● También puede ser una insulina de acción rápida infundida de manera continua debajo
de la piel, con bomba.

OPCIONES DE ADMINISTRACION DE DOSIS PRANDIAL:

● Insulinas de acción rápida: lispro, aspart o glulisina. Se debe administrar 15 min antes
del desayuno, almuerzo y cena
● Insulina regular: administración antes del desayuno y la cena
● Se debe corregir la dosis de insulina según el valor de la glucemia prandial

OTROS CONTROLES
● Monitoreo continuo de glucosa: se realiza con un aparato especial
● A1C: medición del promedio de los azúcares en sangre durante los 3 últimos meses
● Control de las cetonas en orina y en sangre
Filmina 66: el paciente diabetico de tipo 2 debe cambiar sus habitos , modificar su dieta,
descender de peso, realizar ejercicio físico y generalmente es necesario la administracion de algun
farmaco a los efectos de lograr la homeostasis de la glucemia.

TRATAMIENTO DE LA DIABETES TIPO 2

Modificación de hábitos dietéticos
Disminución del peso
Ejercicio físico aérobico
Tratamiento farmacológico

Menor ingreso de glucosa: Dieta – inhibición de la absorción

Aumento de la insulina: sulfonilureas, meglitinidas, análogos GLP1 (-) DPP4, administración de
insulina subcutánea
Disminución de la resistencia a la insulina: disminución de peso: dieta hipocalórica en sobrepeso
u obesidad, ejercicio físico, biguanidas, glitazonas
Filmina 69: las sulfonilureas y las meglitiridas estimulan en la celula beta se secrecin de insulina, a
treves del riñon con distintos receptores presentes en la membrana plasmaticas de estas celulas.

MEGLITIDINAS
● Mecanismo de acción: estimula la secreción de insulina uniéndose a receptores
diferentes a los de sulfonilureas (SFU)
● Inicio de acción rápida y duración corta
● Controla glucemias postprandiales
Filmina 72: las biguadinas y glitazonas disninuyen la resistencia a la insulina aumentando la
captacion periferica de la glucosa y disminuyendo la producción hepatica de glucosa.

INSULINOSENSIBILIZADORES
✔ BIGUADINAS:
● Disminución de la producción hepática de glucosa
● Aumento de la glucólisis anaeróbica
● Potenciación de la acción de la insulina con aumento de la captación de glucosa
en músculo y tejido adiposo
✔ GLITAZONAS
● Actúan aumentando la sensibilidad periférica a la insulina
● Activación del receptos PPAR gamma (receptor nuclear que activa la
transcripción de numerosos genes, aumenta la utilización de glucosa al disminuir
la resistencia insulínica)

Filmina 75: los inhibidores de alfa glucosidasa disminuyen la absorcion intestinal de la glucosa.
INHIBIDORES DE ALFA GLUCOSIDASA: ACARBOSA
Mecanismo de acción:
● Actúa en el tracto intestinal inhibiendo competitivamente las alfa-glucosidasas
(glucoamilasa, sucrasa y maltasa) (no actúa lactasa) del ribete en cepillo en int.
Delgado
● Se indica antes de las comidas (no come, no medicación)

Filmina 76: Dado que las incretinas aumentan la secrecion de insulina por la celula beta
dependiente de la glucosa se intento utilizar como medicamentos hipoglucemiantes. El GLP1 es
rapidamente degradado por la enzima dipeptidilpeptidasa 4 (DPP4) por lo tanto el tratamiento
debe ser realizado con analogos sinteticos del GLP1 que no son entonces degradados por está
enzima o inhibidores de la DPP4 que prolongan entonces la accion y la vida media del GLP1.
INCRETINAS
● Análogos de GLP1
● Inhibidores de DPP4

Filmina 77: La diabetes gestacional se define como la presencia de intoleracia a la glucosa durante
el embarazo. Se desarrolla aproximadamente en el 5% de las embarazadas y es debido a los altos
niveles hormonales sobre todo a la hormona lactogenaplacentaria que disminuye la utilización de
la glucosa por parte de la madre. En las trasparencias que siguen veremos la clasificacion de las
embarazadas segun tengan riesgo bajo, moderado o alto, como se puede hacer el despistaje
mediante el test y el diagnostico final a traves de una curva de toleracia a la glucossa.

DIABETES GESTACIONAL (intolerancia a la glucosa durante el embarazo)

MUJERES CON RIESGO BAJO

● Son aquellas que tienen menos de 25 años, normopeso
● Ausencia de antecedentes familiares de diabetes (familiares de primer grado)
● Ausencia de antecedentes personales de alteraciones del metabolismo de la glucosa o
de los malos antecedentes obstétricos
● No pertenencia a un grupo étnico de alto riesgo

MUJERES CON RIESGO MODERADO

● Son aquellas que tienen 25 o más años de edad y ningún otro factor de riesgo
● En este grupo la recomendación es realizarse el test de O´Sullivan entre las semanas 24-
28 de gestación

MUJERES CON ALTO RIESGO

Son aquellas que tienen uno o más de los siguientes factores de riesgo:
● Obesidad importante (IMC>30)
● Glucosuria
● Antecedentes personales de diabetes gestacional o patología obstétrica
● Antecedentes familiares de diabetes en primer grado
● En este grupo se recomienda hacer el despistaje con el tets de O´Sullivan en la
primera visita, entre las semanas 24-28 y entre las semanas 32-36 del embarazo

Filmina 81: El diagnostico es fundamental dado que es necesario tener el control de los valores de
glucemia para evitar complicaciones tanto en la madre como en el feto. Complcaciones pueden ser
la presión arterial alta, macrosomia fetal, depresion perinatal, nacimiento prematuro e incluso
muerte fetal, entre otras.

TEST DE O´SULLIVAN
Se dan 50 gramos de glucosa, se mide la glucemia a la hora y, si está por encima de 139mg/dl, se
realiza una curva de tolerancia oral de glucosa
Filmina 82: El sindrome matebolico es un conjunto de factores de riesgo de enfermedad
cardiovascular, diabetes tipo 2 y otros problemas de salud. La obesidad central, objetizada por el
perimetro de cintura o el indice de cintura/cadera, es el factor fundamental para el desarrollo de
insulino - resistencia con las consecuentes alteraciones del metabolismo de la glucosa. Otros
componentes de estre sindrome son las alteraciones lipidicas, aumento de trigliceridos,
disminucion de las lipoproteinas de alta densidad y la tension arterial normal - alta o hipertension.
En las trasparencias siguientes se veran los distintos criterios de ATP3 y la OMS, la fisopatogenia y
su tratamiento.

SINDROME METABOLICO

La insulinoresistencia es un factor fundamental en el síndrome metabólico. Para el diagnostico

según los criterios de la OMS tiene que existir por lo menos una manifestación dependiente
de este trastorno: tolerancia alterada a la glucosa en ayunas, diabetes o insulino- resistencia
FISIOPATOGENIA DEL SINDROME METABOLICO
● Los determinantes de los distintos componentes del SM están relacionados con
factores genéticos, ambientales y socioculturales
● Si bien los factores genéticos predisponen a la patología, el estilo de vida determina
su desarrollo
● El sobrepeso y la obesidad (central) son factores que inciden en el desarrollo de la
insulina resistencia y otras alteraciones
● EL sedentarismo y las dietas inapropiadas

RELACION ENTRE LOS DISTINTOS ALIMENTOS Y LOS COMPONENETES DEL SÍNDROME

METABÓLICO
● CONTENIDO DE COLESTEROL DE LA DIETA
● ÁCIDOS GRASOS SATURADOS: son los componentes dietéticos que más aumentan
el colesterol LDL
● ÁCIDOS GRASOS MONOINSATURADOS: beneficiosos, producen disminución del
colesterol total y del LDL y disminución de la agregación plaquetaria y
probablemente mantenimiento o incremento del colesterol HDL
● ÁCIDOS GRASOS POLIINSATURADOS: W3 tiene propiedades antitromboticas, disminuye
los niveles de TG y de colesterol LDL. W6 disminuye colesterol total y colesterol LDL
● ÁCIDOS GRASOS TRANS: efectos similares a los de las grasa saturada
● FIBRA SOLUBLE: tiene efecto hipocolesteromiante
 ● DIETA ALTA DE HC CON AZUCARES SIMPLES: Aumentan los TG, el VLDL y reducen
el colesterol HDL
● DIETAS HIPERCALÓRICAS: perjudicial para todos los componentes del SM
● SUSTITUCIÓN DE GRASA POR HCCOMPLEJOS: efectos beneficiosos sobre el metabolismo
lipídico, descenso del colesterol total, del LDL y triglicéridos

TRATAMIENTO DEL SÍNDROME METABOLICO

● Los pilares estratégicos del tratamiento son las modificaciones en el estilo de vida
● Reducción del peso corporal
● Realización de una dieta saludable que mejore los distintos componentes de síndrome
y disminuya riesgo cardiovascular
● Aumento de la actividad física: ejercicio aeróbico de intensidad moderada regularmente

BENEFICIOS DEL EJERCICIO FÍSICO

- MEJORIA DEL PERFIL LÍPIDICO (descenso de triglicéridos y aumento de HDL colesterol)
- MENOR RIESGO CARDIOVASCULAR
- DISMINUCIÓN DE PESO
- DISMINUCIÓN DE LA GRASA CORPORAL Y AUMENTO DE LA MASA MAGRA
- DISMINUCIÓN DE LA PRESION ARTERIAL
- DISMINUCIÓN DE LA INSULINEMIA
- MEJORA EL CONTROL DE LA GLUCEMIA

Filmina 90: La malnutricion comprende afecciones por el exceso del aporte de energía que se
almacena en forma de grasa. Este sobrepeso - Obesidad y las enfermedades asociadas o por
defecto. La desnutricion, las carencias vitaminicas y de minerales.

MALNUTRICIÓN: comprende las carencias, los excesos o los desequilibrios de la ingesta de energía
y/o nutrientes de una persona
● Muchas familias no tienen recursos para adquirir suficientes alimentos nutritivos,
como frutas y verduras frescas, legumbres, carne o leche, o no tienen acceso a
ellos, mientras que los alimentos ricos en grasas, azúcar y sal son más baratos y
se pueden adquirir más fácilmente, lo que propicia el rápido aumento del
sobrepeso y la obesidad entre niños y adultos, tanto en los países pobres como
en los ricos
● Es bastante frecuente encontrar personas desnutridas y con sobrepeso en
la misma comunidad o en el mismo domicilio, o que una misma persona
tenga sobrepeso y a la vez presente, por ejemplo, carencias de
micronutrientes
● La malnutrición afecta a personas de todos los países. Alrededor de 1900
millones de adultos tienen sobrepeso, mientras que 462 tienen insuficiencia
ponderal. Se calcula que 41 millones de niños menores de 5 años tienen
sobrepeso o son obesos, 159 millones tienen retraso de crecimiento, y 50
millones presentan emaciación (adelgazamiento patológico)
(OMS 2016)
Filmina 93: En la obesidad la consecuencia de un balane positivo de energía, en donde el gasto es
inferior al ingreso, se produce la acumulacion excesiva de grasa en el tejido adiposo, siendo esto
perjudicial para la salud. Ya en los escritos Hipocraticos figura el concepto de que la muerte subita
es más frecuente en los gordos que en los delgados.

OBESIDAD Y SOBREPESO

La obesidad puede definirse como un exceso de peso secundario al incremento de la grasa

corporal, que condiciona un riesgo para la salud.

Filmina 95: La obesidad es considerada en actualidad una verdadera pandemia. Dada su extension
mundial en los países desarrollados. En latinoamerica aun cuando los países continuan sumergidos
en la pobreza la tendencia a la obesidad se incrementa, especialmente en areas urbanas. Está
demostrada la relacion que existe entre obesidad y diabetes de tipo 2, patologia cardiovascular y
dislipemias. Es cada vez mayor en numero de niños que padecen está enfermedad.

EPIDEMIOLOGIA
● Prevalencia en Estados Unidos: 63% de los adultos (IMC >=25) (2003)
● Bolivia 60,5% (1993)
● Venado Tuerto – Argentina (1998): 61% (IMC>=25)

PREVALENCIA DE LA OBESIDAD EN ARGENTINA

Los resultados en la 2º encuesta nacional de Nutrición y Salud (ENNYS 2019) reconocen la
existencia de 67,9% de exceso de peso en la población argentina, representado un 34%
de sobrepeso y un 33,9% de obesidad en adultos mayores a 18 años.
Filmina 98: Son muchos los factores que inciden en el desarrollo de la obesidad pero siempre
encontramos un balance energetico positivo en donde el gasto energetico del individuo es inferior
a la energía que ingiere.

ETIOLOGÍA
La etiología de la obesidad es multifactorial y poco conocida en la actualidad.
Es posible diferenciar la obesidad primaria o de causa no delimitada y la secundaria o de causa
conocida.
La obesidad siempre se caracteriza por un exceso de depósito de grasa en el organismo debido a
que, a largo plazo, el gasto energético que presenta el individuo es inferior a la energía que
ingiere.

FACTORES PATOGENICOS DE LA OBESIDAD

● Factores genéticos
● Dietas hipercalóricas
● Alimentos carbograsos
● Dietas ricas en grasas saturadas
● Patrones familiares de ingesta alimentaria
● Factores neuroendocrinos
● Fármacos
● Ejercicio físico

Filmina 100: En el 99% de los casos la obesidad es ideopatica y se suma la generica y los factores
ambientales. Solamente un 1% es obesidad secundaria y aquí tenemos algunas causas: las
nombradas a continuacion.

CLASIFICACIÓN ETILOGCA DE LA OBESIDAD

● IDIOPATICA
Genética + ambiente
● SECUNDARIA (1%)
Hipotiroidismo (no siempre)
Síndrome de Cushing (aumento de tejido adiposo con distribución troncular)
Síndrome depresivo estacional (SDE)
Síndrome hipotalámico
Ovario poliquístico
Insulinoma
Hipogonadismo
Genética: Síndrome de Willi-Prader (déficit de leptina)

INDICE DE MASA CORPORAL

IMC= Peso (kg) / [Talla (m)]2
Este índice se relaciona con la proporción de grasa corporal medida con otros métodos
(Es inapropiado emplear este índice en deportistas)
CLASIFICACIÓN DEL GRADO DE OBESIDAD

INDICE DE MASA CORPORAL CLASIFICACIÓN

- 18,5 DELGADEZ
18,5 A 24,9 NORMOPESO
25 A 29,9 SOBREPESO
30 A 34,9 OBESIDAD GRADO 1
35 A 39,9 OBESIDAD GRADO 2
+ 40 OBESIDAD GRADO 3 (mórbida)

Filmina 103: No es conveniente utilizar este indice de masa corporal en deportistas. Si miramos
ambas fotos, los dos tienen el mismo IMC correspondiente a obesidad grado 1. Sin embargo el de
la derecha tiene aumento de su masa muscular por la practica de deporte y el de la izquierda tiene
verdaderamente obesidad con acumulacion de grasa.

Filmina 104: Ya vimos la clasificacion etiologica de la obesidad que puede ser primaria o
secundaria. A contuacion tendremos la clasificacion estructural: hipertrofica por el aumento del
tamaño de los adipocitos, hiperplasica por el aumento del numero de adipocitos y mixta. Y luego
segun la distribucion de la grasa la obesidad androide y ginecoide está ultima clasificacion tiene
importancia clinica.

CLASIFICACIÓN DE LA OBESIDAD
- Etiológica
- Estructural
- Según la distribución de grasa
CLASIFICACIÓN ESTRUCTURAL DE LA OBESIDAD
● HIPERPLÁSICA
Predomina en infancia y pubertad
● HIPERTRÓFICA
Predomina en adulto
● MIXTA
Obesidad mórbida y extrema

CLASIFICACIÓN SEGÚN DISTRIBUCIÓN REGIONAL DE GRASA

● OBESIDAD ANDROIDE: es también denominada abdominal, es más frecuente en
los varones. Se acompaña de una mayor morbilidad y mortalidad.
Acumulación de grasa por encima de la cintura, sobretodo en la zona abdominal.
Las células adiposas de esta región son menos sensibles al efecto antilipolítico de la
insulina por lo que aumentan los AG libres, factor determinante para incrementar
la Insulinemia.
La obesidad abdominal entraña un alto riesgo a padecer hipertensión arterial (HTA),
enfermedades cardiovasculares, hiperinsulinismo y diabetes mellitus

● OBESIDAD GINECOIDE: la obesidad ginecoide la presentan con mayor frecuencia

las mujeres. Se caracteriza por acumulación de grasa en la mitad inferior del
cuerpo, especialmente en el bajo vientre, caderas y muslos.
Las diferencias metabólicas encontradas en los adipocitos de estas dos formas de
obesidad pueden explicarse por los niveles de corticoides, testosterona y estrógenos.

DETERMINACIÓN DE LA CIRCUNFERENCIA DE LA CINTURA

Este índice se evalúa en espiración, según recomendación de la OMS, en el punto medio entre el
reborde costal y la cresta iliaca

CIRCUNFERENCIA DE LA CINTURA RIESGO GENERAL

(para un imc= 25-34,9)
+102 cm HOMBRES
+88 cm MUJERES
Se postula que guarda buena correlación con la grasa intra- abdominal

RELACIÓN CINTURA/CADERA
La relación entre el perímetro de la cintura y el de la cadera indica si el depósito de grasa es
predominantemente abdominal o no.
La medición de estos parámetros se realiza con el paciente en bipedestación.
El perímetro de la cintura se mide en el reborde costal y la espina ilíaca superior.
El perímetro de la cadera se mide 4 cm por debajo de la espina ilíaca superior.
Una relación perímetro cintura/cadera superior a 0,8 se considera de especial riesgo para la salud.

Filmina 113: En la obesidad instaurada aparecen diversas alteraciones metabolicas que veremos a
continuacion y estrechamentes relacionadas con el mayor riesgo de desarrollar enfermedad
cardiovascular, ACV, diabetes, mayor riesgo de muerte subita y otras complicaciones que veremos
a continuacion.

CONSECUENCIAS DE LA OBESIDAD

Filmina 114: Es clasico de la obesidad la presencia de alteraciones metabolicas, aumento de acidos

grasos no esterificados, menor captacion de glucosa, por resistencia a la insulina, hiperinsulinemia,
hipertrigliceridemia endogena, aumento de las lipoproteinas de muy baja densidad. En la
resistencia a la insulina se encuentran involucrados los acidos grasos libres y el factor de necrosis
tumoral alfa.

ALTERACIONES METABOLICAS
● Aumento de ácidos grasos no esterificados
● Menor captación de glucosa
● Hiperinsulinemia
● Resistencia a la insulina (AG,FNTalfa)
● Hipertrigliceridemia endógena (VLDL )

Filmina 116: Consecuencias de la obesidad: las descriptas abajo.

CONSECUENCIAS CLÍNICAS DE LA OBESIDAD

● Hipertensión arterial
● Alteraciones respiratorias: hipoventilación, apnea obstrucción del sueño
● Diabetes mellitus II
 ● Incremento del riesgo de muerte: patología cardiovascular, pancreatitis, cáncer
de endometrio, cáncer de mama
● Patología articular (cadera, rodillas)

Filmina 117: En la malnutricion energetico - proteica existe un balance energetico negativo, esto
conduce a la deplecion de los compartimientos de reserva energetica, se produce un
incremento del catabolismo y también del constitutivo proteico. Leyo todo lo que sigue.

MALNUTRICIÓN ENERGÉTICO- PROTEÍCA

● Balance energético negativo
● Depleción de los compartimientos de reserva energética y constitutivo proteico (músculo
y vísceras)
● Delgadez, síntomas y signos de déficit vitamínico y mineral, alteraciones del
sistema inmune de defensa

Filmina 118: la malnutricion energetico - proteica puede terner muchas causas por ejemplo, la
falta de alimentos, la anorexia ya sea nerviosa o secundaria a alguna patologia grave, restricciones
dieteticas autoimpuestas, alteraciones de la deglucion, trastornos moteres, neurologicos,
obstaculos en tracto digestivo superior por ejemplo cancer de esofago, gastroparesia que son
alteraciones en la motilidad gastrica que enlentecen y dificultan la evacuacion, gastrectomia que
es la intervencion quirurgica del estomago, sindrome de mala absorcion, por más que la persona
consuma e ingiera todas las vitaminas y nutrientes que necesita, si no absorbe termina con una
mal nutrición, incremento de la actividad metabolica ya sea por hipertiroidismo o fiebre.

ETÍOLOGIA
● Falta de alimentos: pobreza, ignorancia
● Anorexia
● Restricciones dietéticas autoimpuestas
● Alt. Deglución – Obstáculos TDS
● Gastroparesia – Gastrectomía
● Síndrome de mal absorción
● Incremento de la actividad metabólica: Hipertiroidismo – fiebre
Filmina 119: en el Marasmo tenemos estas manifestaciones clinicas con gran compromiso
somatico, debido a la deficiencia de proteínas y energía.

MARASMO
● Ingesta insuficiente de alimentos
● Pérdida de peso, retraso ponderal en el niño
● Ausencia de grasa subcutánea
● Abdomen prominente
● Piel arrugada, pelo escaso y seco
● Menor frecuencia cardíaca, presión arterial y temperatura corporal
● Diarrea
● Infecciones

KWASHIORKOR
● Depleción del compartimento proteínico visceral
● Edemas
● Descamación cutánea, cambio de coloración del pelo
● Retraso ponderal, pérdida muscular
● Grasa subcutánea normal
● Anorexia, apatía

ENFERMEDAD NEOPLÁSICA
● Anorexia
● Incremento de actividad metabólica celular (fiebre – síndrome endocrino paraneoplásico)
● Incremento de las necesidades al aumentar la masa tumoral (tumor primitivo
y metástasis)
● Formación por el tumor de sustancias con actividad lipolítica y proteolítica (caquectina)
● Maladigestión/ malanutrición por cirugía digestiva

EXPRESIÓN CLÍNICA
● Reducción del peso y del índice de masa corporal (IMC)
● Reducción del tejido adiposo subcutáneo
● Reducción de la masa muscular
● Manifestaciones de deshidratación que pueden coexistir con edemas
● Diarrea
● Infecciones
● Déficit de Vitamina A: hiperqueratosis folicular, sequedad corneo- conjuntival,
dificultad visión nocturna
● Déficit de vitamina C: cabello quebradizo, acné, hemorragias perifoliculares en
tórax, antebrazo, muslos, piernas, sacro, encías
● Déficit de riboflavina: queilosis lbial y angular, disebácea, lengua depapilada, lisa y
color rojo
● Anemias carenciales
TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN

Filmina 2: la ingesta de alimentos es indispensable para la vida y está regulada por mecanismos
específicos.

REGULACIÓN DEL CONSUMO DE ALIMENTOS

● La alimentación es indispensable para la vida
● La estabilidad en el peso y la composición del organismo en el tiempo hacen necesario que
el consumo de energía corresponda con su utilización
● Factores ambientales, culturales, genéticos y psicológicos influyen sobre el consumo de
alimentos y el gasto energético
● El organismo tiene mecanismos de controles por retroalimentación fisiológicos que
contribuyen a la regulación del hambre, el consumo de alimentos y el gasto energético.

Filmina 3: los tres términos importantes a definir son: hambre, apetito y saciedad.
✔ HAMBRE
Es la sensación fisiológica o psicológica que induce a comer
✔ APETITO
Es el deseo de consumir un tipo específico de alimento
✔ SACIEDAD
Es la sensación de plenitud o la disminución del deseo de consumir alimentos

Filmina 4: Es importante tener en claro los mecanismos reguladores del consumo de alimentos por
lo cual desde la diapositiva 5 a la 20 vamos a realiza un repaso de los mecanismos fisiológicos
normales involucrados.

El peso corporal depende:

● Del gasto de energía producida por el organismo
● De la ingesta de comida
Filmina 6: Los mecanismos reguladores se dividen en: No homeostáticos, estos no corresponden a
las necesidades fisiológicas, y los homeostáticos corresponden a estas necesidades y son llevados
a cabo por estructuras del sistema nervioso y por hormonas y péptidos liberados en diferentes
tejidos del organismo.
Filmina 8: los controles no homeostáticos responden principalmente a apetencias del invidivuo y a
patrones socio culturales.

CONTROLES NO HOMEOSTÁTICOS
Los controles que influyen en la ingesta de alimentos sin estar relacionados con la situación
concreta de las necesidades energéticas por parte del organismo son diversos:
● Características de los alimentos: sabor, olor, textura, color, temperatura
● Patrón de tiempo
● Factores sociales y socioculturales
● Factores placenteros
● Saciedad sensorio específico

Filmina 9: Los controles homeostáticos se dividen según su origen en centrales y periféricos. Los
centrales son llevados a cabo por estructuras del SN de las áreas subcorticales y corticales. Por
otra parte los controles periféricos están a cargo de hormonas y péptidos liberados por diferentes
tejidos del organismo.

CONTROLES HOMEOSTÁTICOS CENTRALES

Dos niveles de control
● Estructuras subcorticales: control vegetativo
- Hipotálamo
- Bulbo
- Área gustativa
- Bulbo olfatorio
- Amígdala
● Áreas corticales: control del comportamiento social, afectivo y de la memoria
Filmina 10: De las filminas 9 a 13 repasamos los controles de las áreas subcorticales.

CONTROLES HOMEOSTÁTICOS CENTRALES SUBCORTICALES

HIPOTÁLAMO
● Estímulo de diferentes sistemas relacionados con el estado metabólico son recibidos
en el hipotálamo
● Modulan la liberación de péptidos hipotalámicos que regulan la ingesta alimentaria
● Los núcleos hipotalámicos relacionados con la ingesta son:
- Núcleo ventromedial (VMN), saciedad
- Área hipotalámica lateral (LHA), apetito
- Núcleo paraventricular (PVN), recibe información de otros núcleos cerebrales
- Núcleo arcuato, péptidos orexígeno y anorexígeno

HIPOTÁLAMO

NÚCLEO ARCUATO, sus neuronas producen péptidos:

● Orexígenos
- (NPY) Neuropéptido Y
- (AGPR) Agouti related protein (actúa como antagonista de MCR4)
Estos aumentan la ingesta de alimentos y disminuyen el gasto de energía
● Anorexígenos
- (POMC) Propiomelanocortina (a través de la hormona alfa MSH estimula los
receptores MCR3 y MCR4 en el núcleo PVN)
- (CART) cocaine and amphetamine- regulated transcript
Estos disminuyen la ingesta y aumentan el gasto de energía
BULBO
Recibe aferencias vagales que llegan desde el mecano y quimiorreceptores del tubo digestivo
ÁREA GUSTATIVA Y BULBO OLFATORIO
Está relacionada con las sensaciones de la memoria gustativa y olfatoria. Pueden estimular o
inhibir la ingesta alimentaria, dependiendo de las preferencias o las aversiones individuales
aprendidas.

AMIGDALA
Está relacionada con el placer, determina la aceptación o el rechazo de los alimentos

CONTROLES HOMEOSTÁTICOS CENTRALES CORTICALES

CORTEZA ORBITO- FRONTAL

Se relaciona con el comportamiento social

CORTEZA PARIETAL
Dirige el movimiento voluntario de búsqueda o rechazo del alimento

Filmina 15: Desde la diapo 15 a 18, se repasan los controles homeostáticos perifericos que regulan
la ingesta.

CONTROLES HOMEOSTÁTICOS PERIFÉRICOS

● Sustancias, producidas fuera del sistema nervioso central, que intervienen en la regulación
del apetito
● Casi todos son péptidos
● Estos factores periféricos actúan sobre las neuronas del sistema nervioso central, en las
estructuras que interviene en la conducta alimentaria

ANOREXÍGENOS
● Leptina
● Péptido Y (PY)
● Péptido similar al glucagón (GLP-1, GLP-2)
● Colecistocinina (CKK)
● Insulina

OREXÍGENOS
● Grelina

LEPTINA
● Es sintetizada y secretada por el adipocito en proporción al contenido de grasa corporal
● Se secreta 2 o 3 horas después de la ingesta
● La concentración de leptina se correlaciona con el cociente peso/tejido adiposo
GRELINA
● Es un péptido secretado por el estómago
● Los niveles de Grelina en sangre aumentan con el ayuno
● Los receptores para la Grelina se expresan en el núcleo Arcuato aumentando la secreción
de NPY y AGRP.

Filmina 19: También hay que tener en cuenta que la ingesta está regulada por mecanismos a
corto, mediano y largo plazo.

REGULACIÓN DE LA INGESTA
El control de la ingesta de alimentos se encuentra sujeta a:
● Regulación de corto plazo
Se refiere a la cantidad de alimento que se consume en una comida o colación.
Esta mediada por los péptidos Orexígenos y Anorexígenos.

● Regulación a mediano y a largo plazo

Se relaciona con el mantenimiento de las reservas energéticas en el tiempo.
Está determinada por la cantidad de nutrientes en la sangre y en los sitios de
almacenamiento.
Por ejemplo: La disminución de la glucosa induce hambre y el aumento de la degradación
de los productos lipídicos genera disminución del apetito.

Filmina 20: Los trastornos de la alimentación se clasifican en anorexia nerviosa, bulimia nerviosa y
trastornos inespecíficos de la alimentación. Vamos a desarrollar los dos primeros.

TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

● Los trastornos de la conducta alimentaria se caracterizan por alteraciones del
comportamiento en relación con la ingesta de comida que suelen influir de forma notable
en la nutrición y el peso
 ● Lleva consigo problemas físicos y psicológicos que repercuten gravemente sobre la vida
del paciente
● Los principales son la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa, aunque también se
describen otros trastornos por atracón, el trastorno por evitación/restricción de la ingesta
de comida, la pica y la rumiación, estas se engloban en trastornos inespecíficos de la
alimentación.

Filmina 21: La anorexia nerviosa es un grave trastorno que se caracteriza fundamentalmente por
temor a engordar y alteraciones de la imagen corporal.

ANOREXIA NERVIOSA
Concepto
● Se caracteriza por una pérdida de peso relevante (malnutrición), voluntaria que genera la
imposibilidad de mantener un peso mínimo normal
● Se acompaña con temor a engordar y alteraciones en la imagen corporal
● En la actualidad, en occidente padecen anorexia nerviosa el 0,5% al 1% de las muchachas
adolescentes y jóvenes. Por cada 9 o 10 mujeres hay un varón que presenta el trastorno

Filmina 22: En la diapo 23 se resumen los factores etiopatogénicos de la anorexia nerviosa.

Etiopatogenia: Fenomenología básica

● Los estudios de concordancia gemelar, de agregación familiar e incluso de genética
molecular revelan el papel predisponente de un factor genético
● Pubertad y adolescencia son las edades de riesgo, por los cambios emocionales y
psicosociales implicados en la reevaluación estética del propio cuerpo
● Se inicia una disminución progresiva del peso mediante ayunos y la reducción de la
ingesta de alimentos
● Generalmente son personas con baja autoestima e insatisfacción corporal
● Son provenientes de familias disfuncionales
TIPOS SEGÚN DMS-5 DE LA American Psychiatric Association

TIPO RESTRICTIVO
Durante los 3 últimos meses, el individuo no ha tenido episodio recurrentes de atracones o purgas
(es decir, vómitos autoprovocados o utilización incorrecta de laxante, diuréticos o enemas). Este
subtipo describe presentaciones en las que la pérdida de peso es debida sobre todo a la dieta, el
ayuno y/o el ejercicio excesivo
TIPO ATRACON/PURGAS
Durante los últimos 3 meses, el individuo ha tenido episodios recurrentes de atracones o purgas
(es decir, vómitos autoprovocados o utilización incorrecta de laxante, diuréticos o enemas)
CUADRO CLÍNICO
● Los signos usuales son: aspecto demacrado, sequedad de la piel, caída del cabello, uñas
frágiles, lanugo, hipotensión, extremidades frías y cianóticas, a veces edemas.
● Puede presentar bradicardia extrema y arritmias con riesgo a muerte. Presión arterial baja
● La alteración endocrinológica más frecuente es la disminución de hormonas
gonadotróficas y tiroideas. Amenorrea
● Pueden presentar desequilibrios electrolíticos con disminución de sodio y potasio, si
existen conductas purgativas como los vómitos o el uso de laxantes.
● Anemia, leucopenia y trombocitopenia suelen aparecer en casos de cierta duración
● Osteopenia y osteoporosis, que pueden llegar a ser graves si el trastorno se mantiene
durante años
● Pérdida de peso por debajo del 15% del peso esperado
● Atrofia muscular esquelética, tubo digestivo, pérdida de tejido graso

Existen cambios en la conducta del paciente:

● Escode, manipula y desmenuza la comida; rechaza alimentos. Extravagancias dietéticas.
Alteraciones conductuales para evitar la comida
● Incrementa su actividad física
 ● Su estado de ánimo empeora: está irritable, susceptible, oposicionista, lábil. Suele haber
retraimiento social y abandono de actividades placenteras. Proliferan las discusiones
familiares, con sus consecuencias emocionales
● La preocupación por el cuerpo, el peso y la comida es prioritaria y obsesiva. Se incrementa
la rigidez y el perfeccionamiento.
● Temor a aumentar de peso y percepción distorsionada del propio cuerpo, que hace que el
enfermo se vea obeso, aun cuando su peso se encuentra por debajo de lo recomendado.
Deseo irrefrenable de adelgazar con resistencia a comer o retener lo ingerido
● El paciente no suele aceptar que se trate de una enfermedad

Complicaciones
● Deshidratación severa y shock
● Desequilibrio electrolítico y arritmias cardiacas
● Desnutrición grave
● Edemas
● Osteoporosis
● Disminución de la inmunidad
● Convulsiones

Filmina 28: Si bien una característica distintiva es la amenorrea, no es considerada en los criterios
diagnósticos de anorexia nerviosa del DSM-5 para evitar excluir de este diagnóstico a las niñas
prepuberales y a los varones.

Criterios diagnóstico
Criterios diagnóstico según DSM-5 de la American Psychiatric Association
● En la siguiente diapositiva se detallan los criterios diagnósticos del DSM-5
● La amenorrea, no aparece como criterio diagnóstico de anorexia nerviosa en el DSM-5, a
pesar de su indudable valor clínico, porque no es un criterio valido en algunas
circunstancias, como en el caso de las niñas prepúberes o varones
A) Restricción de la alimentación en relación con las necesidades, que conducen a un peso
corporal significativamente bajo según la edad, el sexo, el curso el desarrollo y la salud
física. Peso significativamente bajo se define como un peso que es inferior al mínimo
normal o, en niños y adolescentes, inferior al mínimo esperado
B) Miedo intenso a ganar peso o a engordar o comportamiento persistente que interfiere en
el aumento de peso, incluso con peso significativamente bajo
C) Alteración en la forma en que uno mismo percibe su propio peso o constitución, influencia
impropia del peso o la constitución corporal en la autoevaluación, o falta persistente de
reconocimiento de la gravedad del bajo peso corporal actual

Pronóstico
Según diversos estudios:
● A medio y a largo plazo (más de 5 años), un 30-40% de pacientes con anorexia nerviosa
está completamente recuperado, mientras que un 25-30% mantiene síntomas y un 15-
20% no encuentra mejoría
● La mortalidad estaría alrededor del 7%
● Alrededor del 30% de los pacientes sufre otros trastornos psiquiátricos
● El pronóstico es mejor en adolescentes tratados adecuadamente
Tratamiento
● Normalizar el estado nutricional (realimentación)
● Reducir la distorsión de la imagen corporal y la insatisfacción asociada
● Normalizar la conducta durante las comidas y las cantidades
● Suprimir las conductas purgativas
● Regularizar y controlar la actividad física
● Normalizar las relaciones familiares, promover la integración social y tratar los posibles
trastornos psicopatológicos asociados
● Uso de psicofármaco, en algunos casos
● Intervención psicoterápica
● Hospitalización en las situaciones agudas graves

Profilaxis
● Control legal de la publicidad de productos adelgazantes
● Niños y adolescentes deben tener una buena información nutricional
● La supervisión de los grupos de alto riesgo (bailarinas, gimnastas, fondistas, modelos)
debería ser obligatoria
● El diagnóstico precoz debe ejercerse en escuelas y en equipos de asistencia primaria
Filmina 35: El mecanismo compensatorio más frecuentemente utilizado es el vomito, y le siguen
en frecuencia uso de laxantes, diuréticos y actividad física intensa.

BULIMIA NERVIOSA
Concepto
● Se caracteriza por episodios repetidos de atracones alimentarios seguidos de conductas
compensatorias inadecuadas de estos excesos, como vómitos, actividad física excesiva o
consumo de laxantes, determinadas por el miedo a engordar

1- Atracones: episodios recurrentes de ingestión excesiva, con pérdida de control

2- Mecanismo compensatorio patológico: para evitar aumentar de peso
● Su prevalencia en la población femenina juvenil es del 1-3%

Filmina 36: en la diapo 37 se resumen los factores etiopatogénicos de la bulimia nerviosa.

Etiopatogenia: Fenomenología básica

● Los factores genéticos están presentes en esta patología y es más frecuente en el sexo
femenino. Suele haber antecedentes personales y familiares, especialmente maternos, de
sobrepeso y obesidad
● En la bulimia nerviosa hay alteraciones biológicas implicadas en su etiopatogenia, sobre
todo en su mantenimiento, secundarias a las irregularidades alimentarias. Las
irregularidades en la ingesta alteran mecanismos reguladores del apetito
● Estos pacientes suelen ser impulsivos, susceptibles socialmente y con baja autoestima
● El anhelo de delgadez suele causar la dieta restrictiva, sin la cual la mayoría de los casos no
se produciría bulimia
● El 25-65% de familiares de primer grado sufre trastornos afectivos
 ● La bulimia nerviosa parece desencadenarse a menudo por estrés. Este efecto es evidente
en la precipitación de episodios bulímicos (atracones) una vez establecido el trastorno,
pero la naturaleza de los episodios bulímicos no está aclarada

TIPOS
PURGATIVO
Uso de vómitos, laxantes, diuréticos o enemas
NO PURGATIVO
Ejercicio físico intenso o ayuno intenso

CUADRO CLÍNICO
● Los atracones y compartimentos purgativos suelen ocultarse son generalmente a la noche
● No sienten ningún placer al comer ni preferencias en cuanto al tipo de alimentos, sólo
buscan saciarse
● El peso puede ser normal o puede haber sobrepeso u obesidad, cambios bruscos
● Se avergüenzan de su cuerpo, por lo que intentan hacer dietas
● Los vómitos facilitan la hipertrofia de las parótidas y salivales, alteraciones dentarias,
ulceraciones bucales, gastritis, esofagitis y erosiones en el dorso de los dedos que utilizan
para provocar los vómitos y callosidad en la base del índice (signo de Russell)
● Laxantes, diuréticos y vómitos pueden dar lugar a tasas bajas de potasio, sodio, calcio,
fósforo y magnesio, con las perturbaciones sistémicas pertinentes. La hiponatremia se da
en un 5% y la hipocalcemia en un 15%. Todo ello puede conllevar alteraciones del ritmo
cardíaco, miocardiopatía y nefropatías. Alcalosis metabólica
● Irregularidades menstruales. Alteraciones endocrinas
● Suele detectarse una ligera distensión abdominal, estreñimiento o diarrea
● Debilidad, dolores de cabeza, pérdida del cabello
Conductual:
● La impulsividad es común. Se puede asociar con depresión
● La conflictividad familiar y social es mayoritaria. Los cambios de actividad y ocupación son
frecuentes. También lo del consumo de tabaco, alcohol y otros tóxicos. La labilidad
emocional es constante

Complicaciones
● Caries. Pérdida del esmalte dental
● Gingivitis, queilitis y faringitis. Aumento del tamaño de las glándulas salivales
● Aumento del tamaño de las glándulas salivales
● Hernia hiatal
● Neumonitis por aspiración
● Ruptura esofágica o gástrica. Esofagitis por reflujo
● Alteraciones electrolíticas

Filmina 42: Como se ve en esta imagen los signos de caries, pérdida de esmalte dental y gingivitis,
son muy frecuentes y de aparición temprana en esta patología.

Filmina 43: Es frecuente que se presente dificultades para hacer el diagnóstico diferencial entre
anorexia nerviosa y bulimia nerviosa. Dado que presentan síntomas y signos en común.

Criterios diagnóstico según DSM-5

● En la siguiente diapositiva se detallan los criterios diagnósticos del DSM-5
● El principal diagnóstico diferencial debe establecerse con la anorexia
nerviosa Criterios diagnóstico según DSM-5 de la American Psychiatric Association
A. Episodio recurrente por atracones. Caracterizado por:
 1) Ingestión en un periodo determinado (p.ej dentro de un periodo cualquiera de dos
horas), de una cantidad de alimentos que es claramente superior a la que la mayoría
de las personas ingerirían en un periodo similar en circunstancias parecidas
2) Sensación de falta de control sobre lo que se ingiere durante el episodio (p.ej,
sensación de que no se puede dejar de comer o controlar lo que se ingiere o la
cantidad de lo que se ingiere)
B. Comportamientos compensatorios inapropiados recurrentes para evitar aumentar de
peso, como el vómito autoprovocado, el uso incorrecto de laxantes, diuréticos u otros
medicamentos, el ayuno o el ejercicio excesivo
C. Los atracones y los comportamientos compensadores inapropiados se producen, al menos
una vez a la semana durante 3 meses

Pronóstico
● Tras unos 10 años de evolución, alrededor de la mitad de los pacientes presenta una
recuperación total
● Una cuarta parte sufre cuadros parciales de otros trastornos no especificados
● Alrededor del 20% sigue cumpliendo criterios de bulimia nerviosa
● La mortalidad estaría alrededor del 1% aunque, como en muchos casos se mantiene el
trastorno en secreto, podría ser superior

Tratamiento
Su objetivo es:
● Suprimir los atracones y regular el comportamiento alimentario
● Suprimir las conductas compensatorias, corregir los desequilibrios biológicos asociados al
trastorno
● Situar el peso en el nivel adecuado y reducir la insatisfacción consiguiente
● Tratar posibles trastornos psiquiátricos asociados, mejorar el autoestima, la autoimagen,
las adaptaciones sociales y solucionar la conflictividad familiar
● Uso de psicofármaco, en algunos casos
● Intervención psicoterápica
● Hospitalización en las situaciones agudas graves

Profilaxis
● Es válido todo cuanto se dijo en relación con la anorexia nerviosa
● El diagnóstico precoz se dificulta por la ocultación del trastorno y por la frecuente
inexistencia de signos externos de alarma