FORMATO Código: 3.

01-FOR-03
FICHA DE DATOS Edición: 04
Fecha: 10/12/2021

I. DATOS PERSONALES:
Apellido paterno: Apellido materno Nombres:

Nacionalidad: Fecha de Nacimiento: Documento de identidad: Nº de documento: Lugar de Nacimiento:

Género: Estado Civil: Domicilio actual:

Distrito: Referencia del domicilio:

Nº celular: Teléfono fijo: Email:

Número de RUC: Régimen pensionario: Afiliado(a) a AFP: Sin régimen, afiliarse a: Institución para depósito de C.T.S:

AFP
Banco pago de haberes: Retención de quinta?: Talla de polo: Talla de pantalón: Talla de zapato: Talla de casaca:

En caso de emergencia nos comunicaremos con el siguiente contacto: Indicar parentesco: Teléfono de contacto:

II. DATOS FAMILIARES DIRECTOS:

Nombres y Apellidos: Parentesco: Fecha de Nacimiento: Profesión u Ocupación:

III. PERSONA EXPUESTA POLITICAMENTE (PEP):

¿Ha cumplido en los últimos 5 años?:

Funciones públicas en un organismo público  

Funciones prominentes en una organización internacional

¿Ha sido colaborador directo de la máxima autoridad en dichas instituciones?

¿Tengo parientes hasta el 2do. grado de consanguinidad, 2do de afinidad, del

cónyuge o concubino, expuestos políticamente?  
   En caso haya marcado “SÍ”, por favor, sírvase llenar el formato de Debida Diligencia para PEP.

IV. DATOS MÉDICOS:

¿Alérgico a algún medicamento/alimento?: Indicar cual:

¿Actualmente sigue algún tratamiento farmacológico?: Indicar cual:

¿Ha tenido alguna limitación física o alguna enfermedad crónica?: Indicar cual:

V.EDUCACIÓN:
A. Estudios Secundarios:
Institución educativa donde estudio: Año de estudios: Distrito (ubicación):

B. Estudios Superiores:
Grado de Instrucción Carrera /Especialidad:

Universidad / Centro Superior:

C. Estudios Complementarios (solo si cuenta con certificado que lo acredite):

Modalidad: Nombre Centro de formación: Inicio: Termino: Horas:

VI.EXPERIENCIA LABORAL:
(Mencionar información de los últimos tres trabajos)
Empresa: Cargo que desempeño: Inicio: Termino: Jefe directo: Motivo del retiro:

VII.REFERENCIAS LABORALES:
(Mencionar información de los últimos tres trabajos)

Empresa: Nombre y Apellido: Cargo: Teléfono:

VIII.DATOS LABORALES:
(Completado por Recursos Humanos de Polysistemas Corp S.A.C)

Fecha de ingreso: Cargo a desempeñar: Tipo de planilla: Tipo de contrato:

Area: Sub-Area: Proyecto:

Centro de costo: Lugar de trabajo: Turno:

Número de Cussp: Asignación familiar: Movilidad: Alimentación: Nº Brevete vehicular: Nº Brevete motorizado:

veracidad, registrarlos, utilizarlos o almacenarlos, en tiempo presente o en futuro y sin que exista reclamo alguno de mi parte.
El EMPLEADOR
Seguridad garantiza
dispuestas que
en la Leylos
N°datos personales
29733, serán tratados
Ley de Protección de forma
de Datos estrictamente
Personales confidencial
y su Reglamento, y respetando
aprobado lasD.S.
mediante medidas de
N° 003-
2013-JUS.
EL
ENPRESENTE DOCUMENTOPRESENTADA
LA DOCUMENTACIÓN TIENE CARÁCTER DE DECLARACIÓN
OPORTUNAMENTE, JURADA,
Y LA LOS DATOS EN
QUE PRESENTARÉ CONSIGNADOS SON VERACESREQUERIDA
CASO DE ACTUALIZACIÓN Y SE SUSTENTAN
POR
RECURSOS HUMANOS CON LA FINALIDAD DE SER ANEXADA A MI LEGAJO PERSONAL.
EL (LA) DECLARANTE ASUME LA RESPONSABILIDAD CIVIL O PENAL QUE SE PUEDA DERIVAR, EN CASO CONSIGNE INFORMACIÓN
FALSA O INEXACTA.

Fecha:__________________

Firma:________________________________________________________