Historia clínica

Endodoncia
B personales
Datos

Nombre: ______________________________ Sexo: __________________

Domicilio: _____________________________ Edad: __________________ FECHA:
Teléfono: _____________________________ Ocupación: _____________
EXPEDIENTE:
Pieza dental examinada: ___________________

Diagnostico (Marque la casilla correspondiente)

DIAGNÓSTICO CLÍNICO DIAGNÓSTICO RADIOGRAFICO PRESENCIA DEL DOLOR

Caries dental -------------
Fractura coronal ---------
Declaración de pieza ---
Movilidad dental ---------
Exposición pulpar -------
Restauración deficiente
Lesión de furca ----------
Recesión gingival -------
Atrición ---------------------
Abrasión -------------------
Abfracción -----------------
Alteración del desarrollo
Espacio de ligamento ensanchado Ninguna ----------------
Fractura radicular vertical ----------- Leve --------------------
Fractura radical horizontal ---------- Moderada -------------
Ápice inmaduro ------------------------ Severo -----------------
Caries dental bajo restauración --- TIPO DE DOLOR
Reabsorción externa ----------------- Espontanea -----------
Reabsorción interna ------------------ Estimulado ------------
TCR incompleto o deficiente ------- Por calor ---------------
Lesión periapical ---------------------- Por frio ----------------
Lesión lateral --------------------------- Por acidez ------------
Calcificación de espacio pulpar --- Por dulce --------------
Pérdida ósea --------------------------- Por masticación -----

DIAGNÓSTICO PULPAR
Co
Pulpa sana ---------------------------------------
Lesión de pulpa reversible -------------------
Lesión de pulpa irreversible sintomática -
Lesión de pulpa irreversible asintomática
Necrosis pulpar ---------------------------------
Pulpa previamente tratada ------------------
TCR iniciado sin terminar --------------------
Conducto no sellado --------------------------
Co
Constante -------------
Dolor sordo -----------
Dolor palpitante ------
DIAGNÓSTICO PERIAPICAL
Tejidos periapicales saludables ----------- Co
Periodontitis apical sintomático -----------
Periodontitis apical asintomática ----------
Absceso apical agudo -----------------------
Absceso apical crónico ----------------------
Osteítis ------------------------------------------

OBSERVACIONES
Co Co
sm sm
etol etol
 Historia clínica
Endodoncia
Pruebas de vitalidad pulpar

Pieza Frio Calor Eléctrica Percusión Palpación Estado

dentaria
1-6
Pieza de
control
1-7
Pieza de
control
1-5

Conductos del TCR

Conductos Punto de Medida Medida de Lima Lima

Radiculares Referencia Provisional Trabajo inicial Maestra

DIAGNÓSTICO: TRATAMIENTO:

Yo___________________________________________ hago constar que la información proporcionada es verídica y autorizo que se me realicen
los procedimientos correspondientes para mi tratamiento o plan de trabajo aunque conozco los riesgos que los procedimientos conlleven.

Nombre y firma del paciente Nombre y firma padre o tutor Nombre y firma del profesional