PEGAR UNA

I.E.P. SANTA MARÍA DE LA PROVIDENCIA

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A COLOR
Ficha de Inscripción de Matrícula 2020 TOMADA EN
EL 2020
¡30 Años formando personas exitosas!

Apellido Paterno: COTEJO /EVALUACIÓN

Apellido Materno:

PARA SER LLENADO EXCLUSIVAMENTE POR LA INSTITUCIÓN

Nombres: ENTREVISTA PP.FF.
Datos del estudiante

Nivel solicitado: Grado:

(Inicial - Primaria - Secundaria)
ENTREGA DE
Colegio de procedencia RESULTADOS

N° DNI: Fecha de Día Mes Año

Sexo: Hombre Mujer nacimiento CUOTA DE INGRESO

Lugar de nacimiento

País: CÓDIGO DE MATRÍCULA

Departamento:
Provincia: GRADO / SECCIÓN

Distrito:

Departamento: Teléfonos
Provincia: de casa
Domicilio

Distrito:
Urbanización:
Dirección:

Lengua materna: Castellano Quechua Aymara Discapacidad

(Si SÍ SI espicificar
marca la opcion NO tipo)
Secundarios

Segunda lengua: Tipo:

Datos

Religión:
Parto: Normal Cesárea
Número de hermanos: Lugar que ocupa:

Fecha de Día Mes Año Peso actual: kg. Talla actual: cm.
último control
Control de salud

Enfermedad Vacuna
Edad Día Mes Año Edad de Día Mes Año
Sarampión Triple
ocurrida aplicación

Edad Día Mes Año Edad de Día Mes Año

Asma Sarampión
ocurrida aplicación
psicomotriz
 Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año
Se sentó Se paró Caminó
Actividad psicomotriz

Habló sus
Controló sus Día Mes Año Día Mes Año Habló con Día Mes Año
primeras
esfínteres palabras fluidez

Levantó la Día Mes Año

cabeza

Alergias:
Otros

Experiencias traumáticas:

Tipo de sangre: O A B AB

Apellido Paterno:
Apellido Materno:
Nombres:
N° DNI: Fecha de Día Mes Año
Vive: Sí No nacimiento

Vive con el estudiante: Sí No

Lugar de nacimiento
País:
Departamento:
Datos del padre

Provincia:
Distrito:
Domicilio
Departamento: Teléfonos
Provincia: de casa

Distrito: Celular
Urbanización:
Dirección:

E-mail:

Centro de trabajo:
(Nombre de la empresa)
Ocupación:
(Profesión u oficio)
Grado de Instrucción:
 Apellido Paterno:
Apellido Materno:
Nombres:
N° DNI: Fecha de Día Mes Año
Vive: Sí No nacimiento
Vive con el estudiante: Sí No
Lugar de nacimiento
Datos de la Madre

País:
Departamento:
Provincia:
Distrito:
Domicilio
Departamento: Teléfonos
Provincia: de casa
Distrito: Celular
Urbanización:
Dirección:

E-mail:
Centro de trabajo:
(Nombre de la empresa)
Ocupación:
(Profesión u oficio)
Grado de Instrucción:
(Soló en caso de ausencia permanente de algunos de los padres)
Apellido Paterno:
Apellido Materno:
Nombres:
N° DNI: Fecha de Día Mes Año
Vive: Sí No nacimiento
Vive con el estudiante: Sí No Parentesco con el estudiante
Lugar de nacimiento
Datos del Apoderado

País:
Departamento:
Provincia:
Distrito:
Domicilio
Departamento: Teléfonos
Provincia: de casa
Distrito: Celular
Urbanización:
Dirección:

E-mail:
Centro de trabajo:
(Nombre de la empresa)
Ocupación:
(Profesión u oficio)
Grado de Instrucción:

Firma de Papá Firma de Mamá Firma del Apoderado

DNI: N°_____________ DNI: N°_____________ DNI: N°_____________