FIDUPREVISORA S.A.

FORMATO NICO DE HOJA DE VIDA

FONDO NACIONAL DE PRESTACIONES SOCIALES DEL MAGISTERIO

Fecha de Diligenciamiento D D M M A A A

ENTIDAD TERRITORIAL QUE AFILIA DEPARTAMENTO

DATOS PERSONALES

Primer Apellido Segundo Apellido Nombres

Tipo de Documento: C.C. C.E. Nmero

Nacionalidad: Colombiano Extranjero Pas:

Libreta Militar: Primera Clase Segunda Clase D. M. Nmero

Sexo : M F Estado Civil: Correo electrnico

Lugar y Fecha de nacimiento: Ciudad Fecha D D M M A A A

Ubicacin Residencia: Ciudad Departamento

Direccin Tel. Celular

FORMACIN ACADMICA

Educacin bsica y media Ttulo Obtenido:

Primaria Secundaria Media
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Fecha de grado: Mes Ao

Educacin Superior

Nombre de los estudios o ttulo obtenido No. Tarjeta profesional

Modalidad No. Semestres Graduado Terminacin

Acadmica aprobados Si No Mes Ao

INSCRIPCION A SERVICIOS DE SALUD

REGIONES POR DEPARTAMENTOS CONTRATISTAS MDICOS
CAQUETA - CAUCA - HUILA - NARIO - PUTUMAYO - VALLE DEL CAUCA UNION TEMPORAL MAGISALUD

UNION TEMPORAL MEDICOL SALUD 2012

BOGOTA D.C.
AMAZONAS - VICHADA - GUAINIA -VAUPES - GUAVIARE - CASANARE - META - UNION TEMPORAL MEDICOL SALUD 2012
CUNDINAMARCA - TOLIMA

ATLANTICO - BOLIVAR - CORDOBA - MAGDALENA - SUCRE - SAN ANDRES Y UNION TEMPORAL DEL NORTE
PROVIDENCIA
ANTIOQUIA - CALDAS - CHOCO - QUINDIO - RISARALDA UNION TEMPORAL MAGISTERIO
ARAUCA - BOYACA - CESAR - GUAJIRA - NORTE DE SANTANDER - SANTANDER UNION TEMPORAL ORIENTE

Identificacin de Beneficiarios de Servicios de Salud

Hijo
Fecha
invlido
Nombres Completos Beneficiarios Sexo Parentesco Nacimiento
tipo de documento

Compaero (a)

Padre o Madre
Estado Civil

1er Apellido 2do Apellido Nombres

Cnyuge

Nmero de
Ao
Mes
Da

Identificacin F M S N
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
HISTORIA LABORAL
Relacione su experiencia laboral, empezando por el ltimo, en estricto orden cronolgico

Tiempo total de servicio en meses:

Empresa o Entidad Privada Pblica
Departamento Municipio Pas
Acto administrativo de nombramiento: Nmero DD MM AAAA

Fecha Posesin DD MM AAAA Fecha de Retiro DD MM AAAA

Telfonos Entidad Asignacin bsica $

Cargo Direccin entidad
Fuente de Recursos Grado escalafn
Entidad a la cual ha aportado:
Salud Nit
Pensin Nit
Cesantas Nit
Empresa o Entidad Privada Pblica
Departamento Municipio Pas
Acto administrativo de nombramiento: Nmero DD MM AAAA

Fecha Posesin DD MM AAAA Fecha de Retiro DD MM AAAA

Telfonos Entidad Asignacin bsica $

Cargo Direccin entidad
Fuente de Recursos Grado escalafn
Entidad a la cual ha aportado:
Salud Nit
Pensin Nit
Cesantas Nit
Empresa o Entidad Privada Pblica
Departamento Municipio Pas
Acto administrativo de nombramiento: Nmero DD MM AAAA

Fecha Posesin DD MM AAAA Fecha de Retiro DD MM AAAA

Telfonos Entidad Asignacin bsica $

Cargo Direccin entidad
Fuente de Recursos Grado escalafn
Entidad a la cual ha aportado:
Salud Nit
Pensin Nit
Cesantas Nit

En la casilla Fuente de Recursos coloque: 3 recursos propios, 8, Sistema General de Participaciones

Para todos los efectos legales certifico que los datos por mi anotados en el presente formato de hoja de vida son

veraces y manifiesto bajo la gravedad de juramento que si no me encuentro dentro de las causales de

inhabilidad e incompatibilidad del orden constitucional o legal para ejercer cargo pblico.

Firma del Servidor Pblico Nombre y Firma del Jefe de Personal

NOTA: Si requiere adicionar mas experiencia laboral, imprima nuevamente esta hoja.
VINCULACIN LABORAL ACTUAL
Empresa o entidad Privada Publica
Departamento Municipio Pas
Fecha de Vinculacin DD MM AAAA Telfonos Entidad
Correo Electrnico Entidad grado escalafn
Asignacin bsica $ Cargo o Contrato
Dependencia Direccin entidad
Tipo de Vinculacin Fuente de Recursos
SEGUNDA VINCULACIN LABORAL ACTUAL
Empresa o entidad Privada Publica
Departamento Municipio Pas
Fecha de Vinculacin DD MM AAAA Telfonos Entidad
Correo Electrnico Entidad grado escalafn
Asignacin bsica $ Cargo o Contrato
Dependencia Direccin entidad
Tipo de Vinculacin Fuente de Recursos
HISTORIA LABORAL
tiempo total de servicio en meses:
Empresa o entidad Privada Publica
Departamento Municipio Pas
Fecha Vinculacin DD MM AAAA Fecha de Retiro DD MM AAAA
Telfonos Entidad Correo Electrnico Entidad
Cargo o Contrato Asignacin bsica $
Dependencia Direccin entidad
Tipo de Vinculacin Fuente de Recursos grado escalafn
Empresa o entidad Privada Publica
Departamento Municipio Pas
Fecha Vinculacin DD MM AAAA Fecha de Retiro DD MM AAAA
Telfonos Entidad Correo Electrnico Entidad
Cargo o Contrato Asignacin bsica $
Dependencia Direccin entidad
Tipo de Vinculacin Fuente de Recursos grado escalafn
Empresa o entidad Privada Publica
Departamento Municipio Pas
Fecha Vinculacin DD MM AAAA Fecha de Retiro DD MM AAAA
Telfonos Entidad Correo Electrnico Entidad
Cargo o Contrato Asignacin bsica $
Dependencia Direccin entidad
Tipo de Vinculacin Fuente de Recursos grado escalafn
En la casilla Tipo de Vinculacin coloque: 1 nacional, 2 nacionalizado, 3 departamental, 4 municipal, 5 distrital,
6 establecimiento publico, 10 provisional.
En la casilla Fuente de Recursos coloque: 1 financiados, 2 cofinanciados, 3 recursos propios, 4 situado fiscal,
8, sistema general.
En la casilla grado en el escalafn se debe colocar el grado con el cual esta vinculado actual mente.

Para todos los efectos legales certifico que los datos por mi anotados en el presente formato de hoja de vida son
veraces y manifiesto bajo la gravedad de juramento que si no me encuentro dentro de las causales de
inhabilidad e incompatibilidad del orden constitucional o legal para ejercer cargos empleos pblicos.
Firma del Servidor Publico Firma del Jefe de Personal