FORMULARIO SOCIOECONOMICO

PERÍODO ACADÉMICO:
1. DATOS PERSONALES DEL ESTUDIANTE

CEDULA O PASAPORTE: NACIONALIDAD:

APELLIDOS:

NOMBRES:
PARROQUIA CANTON PROVINCIA
LUGAR DE NACIMIENTO:

DÍA MES AÑO

FECHA DE NACIMIENTO:

Masculino
GENERO:
Femenino
PADRE MADRE HERMANOS ALUMNO OTROS
¿LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA TIENEN ALGUN TIPO DE
DISCAPACIDAD? SI….. NO …. %..... SI….. NO …. %..... SI….. NO …. %..... SI….. NO …. %..... SI….. NO …. %.....

Visual %
Auditiva %
TIPO DISCAPACIDAD:
Lenguaje %
Física %
PADRE MADRE HERMANOS ALUMNO OTROS
Carné de discapacidad
No. No. No. No. No.
Nº TELÉFONO CELULAR
DIRECCION DOMICILIO

2. DATOS PERSONALES DEL REPRESENTANTE

CEDULA O PASAPORTE: NACIONALIDAD:

APELLIDOS:

NOMBRES:
PARROQUIA CANTON PROVINCIA
LUGAR DE NACIMIENTO:

DÍA MES AÑO

FECHA DE NACIMIENTO:

Soltero/a
Casado/a
ESTADO CIVIL: Viudo/a
Divorciado/a
Unión Libre
Masculino
GENERO:
Femenino
PARROQUIA CANTON PROVINCIA
DOMICILIO FAMILIAR:

Nº TELÉFONO CELULAR
DIRECCION

CORREO ELECTRONICO PERSONAL

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3. VIVIENDA FAMILIAR
TENENCIA DE LA VIVIENDA No. COSTO PUNTUACIÓN
Vivienda propia sin hipoteca
Vivienda propia con hipoteca
Vivienda Cedida, servicios, guardianías o similares
Vivienda arrendada

CALIDAD Y UBICACIÓN DE LA VIVIENDA SEÑALE PUNTUACIÓN

Vivienda Urbana de ladrillo
Vivienda urbana de adobe y rural ladrillo
vivienda rural de adobe

TIPO DE VIVIENDA SEÑALE PUNTUACIÓN

Casa
Departamento
Otros
VALOR DEL PAGO MENSUAL POR ARRIENDO Y/O HIPOTECA:

4. BIENES FAMILIARES
PROPIEDADES SEÑALE PUNTUACIÓN
Número de propiedades renteras/productivas
Número de propiedades no renteras
Número de propiedades vacacionales
MODELO AÑO PLACA NÚMERO DE VALOR ACUMULADO
VEHÍCULOS AVALUO VEHICULOS
NÚMERO DE VEHICULOS FAMILIARES:

5. SERVICIOS
LÍNEAS TELEFÓNICAS No. PUNTUACIÓN
Número de líneas telefónicas a nombre de cualquiera de los miembros del grupo familiar

INTERNET , TV CABLE PUNTUACIÓN

INTERNET TV CABLE OTROS VALOR
SI SI SI
Dispone del Servicio
NO NO NO

6. GRUPO FAMILIAR

Grupo Familiar: El grupo familiar lo componen padre madre hijos solteros que vivan en el mismo hogar, que aporten y/o dependan del ingreso familiar. Los estudiantes casados o sus hermanos
casados que continúen viviendo en el mismo domicilio de sus padres constituyen un grupo familiar independiente y deben excluirse.

ROL FAMILIAR DEL JEFE DE FAMILIA:

DETALLE No. PUNTUACIÓN

Padre / Abuelo
Madre / Abuela
Esposo/a
Conviviente
Hijo/a
Primo/a
Tío/a
Abuelo/a
Nieto/a

TOTAL Nº de integrantes del grupo familiar:

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7. INGRESOS Y EGRESOS DEL GRUPO FAMILIAR
DECLARACIÓN DE INGRESOS MENSUAL

INGRESOS MIEMBRO 1 MIEMBRO 2 MIEMBRO 3 MIEMBRO 4 TOTAL

Sueldo / Salario Principal 0,00

Sueldo / Salario Secundario 0,00
Remesas 0,00
Otros Ingresos 0,00
0,00
0,00
0,00
TOTAL INGRESO MENSUAL: 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

DECLARACIÓN DE DESCUENTOS DE LEY Y PAGOS MENSUALES

DESCUENTOS DE LEY
MIEMBRO 1 MIEMBRO 2 MIEMBRO 3 MIEMBRO 4 TOTAL
PAGOS
Aportes al IESS 0,00
Impuesto a la Renta prorrateado mensual 0,00
Impuesto predial prorrateado mensual 0,00
Vivienda (mensual) 0,00
Educación (mensual) 0,00
Salud (mensual) 0,00
Vestimenta (mensual) 0,00
Alimentación (mensual) 0,00
Transporte (mensual) 0,00
Pago Telefonía fija (mensual) 0,00
Pago telefonía celular (mensual) 0,00
Recreación 0,00
Préstamos (cuota mensual) 0,00
Deudas con terceros (mensual) 0,00
Pago Servicios Basicos (mensual) 0,00
Otros 0,00
Arriendo Amortización Préstamos, Otros 0,00
TOTAL EGRESOS MENSUALES: 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

TOTAL EXCEDENTE 0,00

DECLARO QUE LA INFORMACION QUE HE REGISTRADO EN ESTE FORMULARIO ES VERDADERA, Y AUTORIZO A QUE LA UNIVERSIDAD LA VERIFIQUE EN EL MOMENTO QUE
ESTIME COVENIENTE

FECHA:
FIRMA PADRE DE FAMILIA O APODERADO

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 INGRESOS MENSUALES
EGRESOS MENSUALES

Sueldos Aporte al IESS

Pensiones Impuesto a la Renta
Rentas Impuesto Predial
Otros ingresos
TOTALES

87% 13

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