ORGANO OPERATIVO DE ADMINISTRACION DESCONCENTRADA

Jefatura de Prestaciones Médicas

Coordinación de Planeación y Enlace
Institucional

SAN LUIS POTOSI, SLP a de_ del 2023

SOLICITUD RX
Fecha:
HORA:

NOMBRE: _ _ _ __ _ _ _ _ __ _ _ _ _ __ _

UNIDAD MEDICA:

Dx. Examen de selección de residencia Médica

Favor de practicar Rx.

Tele de Tórax.
Columna Lumbosacra en Bipedestación

Dr. Carlos Vicente Rodríguez Pérez

Coordinador Auxiliar de Educación en Salud

Av. Cuauhtémoc No. 255 Colonia Moderna CP. 78233 San Luis Potosí S.L.P. www.imss.gob.mx

www.imss.gob.mx
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SOLICITUD DE LABORATORIO

Fecha:
HORA:

NOMBRE: _ _ _ __ _ _ _ _ __ _ _ _ _ __ _

UNIDAD MEDICA:

Dx. Examen de selección de residencia

MédicaFavor de practicar

- VIH
- VDRL
- BH de rutina
- Glucosa
- Acido úrico
- EGO
- Colesterol
- Triglicéridos
- Prueba inmunológica de embarazo en mujeres
- Urea
- Creatinina

Dr. Carlos Vicente Rodríguez Pérez

Coordinador Auxiliar de Educación en Salud

Av. Cuauhtémoc No. 255 Colonia Moderna CP. 78233 San Luis Potosí S.L.P. www.imss.gob.mx

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Consentimiento Informado

Acepto me sean practicados los estudios de laboratorio que a continuación se listan, para los trámites de
ingreso a la residencia médica, conozco y se me han explicado los riesgos y beneficios que conlleva.
Así como que todos los datos serán manejados de forma confidencial.

- VIH
- VDRL
- BH de rutina
- glucosa
-urea
-creatinina
- ácido úrico
- urea
- creatinina
- EGO
- colesterol
- triglicéridos
- prueba inmunológica de embarazo en mujeres

Nombre:

Firma

Fecha _

Lugar. SAN LUIS POTOSI SLP

Av. Cuauhtémoc No. 255 Colonia Moderna CP. 78233 San Luis Potosí S.L.P. www.imss.gob.mx

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