DECLARACION JURADA DE BIENES, INGRESOS Y RENTAS

FECHA DE DECLARACION
OPORTUNIDAD DE PRESENTACION
DATOS GENERALES DEL DECLARANTE (Marcar con una X la correspondiente opcion)
DNI AL ASUMIR EL CARGO
APELLIDO PATERNO ENTREGA PERIODICA
APELLIDO MATERNO AL CESAR EL CARGO
NOMBRES
RUC
ESTADO CIVIL DATOS DEL CONYUGE
DIRECCION DNI
CARGO A. PATERNO
FECHA QUE ASUME CARGO A. MATERNO
FECHA DE CESE EN CARGO NOMBRES
TIEMPO DE SERVICIO EN LA INSTITUCIÓN RUC

DECLARACION DEL PATRIMONIO

RUBROS DECLARADOS
I. INGRESOS
VALOR EN SOLES
REMUNERACION BRUTA MENSUAL
(Pago por Planillas, sujetos a renta de quinta categoria)

RENTA BRUTA POR EJERCICIO INDIVIDUAL (PROMEDIO MENSUAL)

(Ejercicio individual de profesion, oficio u otras tareas - renta de cuarta categoria)

PERCEPCION DE OTROS INGRESOS (MENSUALES)

(Predios arrendados, sub arrendados o cedidos)
(Bienes muebles arrendados, sub arrendados o cedidos)
(Int. Originados por colocacion de capitales, intereses por depositos, regalias, rentas vitalicias, etc)
Nota: La seccion ingresos no se declara al asumir el cargo TOTAL INGRESOS
II. BIENES INMUEBLES DEL DECLARANTE, CONYUGE O AMBOS.
TIPO DE BIEN DIRECCION Nº FICHA REG-PUBLICO VALOR EN SOLES

TOTAL BIENES INMUEBLES

III. BIENES MUEBLES DEL DECLARANTE, CONYUGE O AMBOS.
DESC. MUEBLE MARCA - MODELO - AÑO PLACA/CARACTERISTICA VALOR EN SOLES

Nota: Pinturas, Joyas, objetos de arte, antiguedades, carros(valores mayores a 2UIT por rubro). TOTAL BIENES MUEBLES
IV. AHORROS, COLOCACIONES, DEPOSITOS E INVERSIONES EN EL SISTEMA FINANCIERO.
ENTIDAD FINANCIERA INSTRUMENTO FINANCIERO VALOR EN SOLES

TOTAL AHORROS
V. OTROS BIENES E INGRESOS.
DETALLE DE BIEN O INGRESO VALOR EN SOLES

TOTAL DE OTROS BIENES O INGRESOS

VI. CREDITOS A SU CARGO.

DETALLE DE CREDITO A SU CARGO (TIPO DE DEUDA) MONTO EN SOLES

TOTAL DE CREDITOS A SU CARGO

Declaro que a la fecha (SI) (NO) tengo deudas en cobranza judicial con empresas del sistema financiero o con personas ajenas a él.
Dejo expresa constancia que la presente declaración jurada de bienes, ingresos y rentas, la he formulado en pleno uso de mis facultades a los ___días del mes
de _____________ del año ______.

Firma del Declarante

Las informaciones que se consignan en el presente documento constituyen Declaración Jurada sujeta a la aplicación del Art.179 de la Ley de Bancos y el Art. 247 del Código Penal.
La presente declaración Jurada tiene carácter confidencial y se realiza en cumplimiento de las Normas Complementarias para la Prevención del Lavado de Activos y Financiamiento del Terrorismo.