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DECLARACIÓN JURADA PATRIMONIAL

DATOS GENERALES DE LA ENTIDAD


ENTIDAD Caja Municipal de Ahorro y Crédito de Arequipa
DIRECCIÓN La Merced 106 Cercado - Arequipa
De conformidad con la Ley 26702 - Ley General del Sistema Financiero y del Sistema de Seguros y Orgánica de la Superintendencia de Banca y Seguros y
sus modificatorias y la Resolución SBS 838-2008 - Normas complementarias para la Prevención del Lavado de Activos, declaro:
INFORMACION PERSONAL DEL DECLARANTE
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

DOCUMENTO DE IDENTIDAD ESTADO CIVIL CARGO, FUNCIÓN O LABOR

DIRECCIÓN
CASA PROPIA DE LOS PADRES ALQUILADA OTROS
CONDICIÓN DE LA VIVIENDA EN LA QUE VIVE

INGRESOS MENSUALES Remuneración bruta mensual.


Otros Ingresos por ejercicio individual de profesión, oficio u otra labor.
Otros Ingresos mensuales (detallar) encargatura.
TOTAL INGRESOS MENSUALES

Declaro que mi patrimonio está constituido por: (indicar si fuera el caso, la existencia de gravamen o limitación para su libre disponibilidad)
I. BIENES INMUEBLES DEL DECLARANTE
TIPO DE BIEN DIRECCIÓN GRAVAMEN N° FICHA -REG. PUBLICO VALOR

TOTAL BIENES INMUEBLES


II. BIENES MUEBLES DEL DECLARANTE
VEHÍCULOS MARCA-MODELO-AÑO PLACA-CARACTERÍSTICAS VALOR EN SOLES

OTROS DESCRIPCIÓN CARACTERÍSTICAS VALOR EN SOLES

TOTAL BIENES MUEBLES


III. AHORROS, DEPÓSITOS, COLOCACIONES E INVERSIONES EN EL SISTEMA FINANCIERO
ENTIDAD FINANCIERA INSTRUMENTO FINANCIERO VALOR EN SOLES

TOTAL
IV. OTRAS ACREENCIAS A FAVOR DEL DECLARANTE
NOMBRE DE LA PERSONA NATURAL O JURÍDICA ORIGEN DE LA ACREENCIA VALOR EN SOLES

TOTAL
V. OBLIGACIONES DIRECTAS E INDIRECTAS CON EL SISTEMA FINANCIERO O CON OTRAS PERSONAS NATURALES O JURÍDICAS
ENTIDAD FINANCIERA, PERSONA NATURAL O JURÍDICA INSTRUMENTO FINANCIERO VALOR EN SOLES

TOTAL

VI. Declaro que a la fecha no tengo créditos vencidos por más de (120) ciento veinte días o que hayan ingresado a cobranza judicial, ni con empresas del
sistema financiero ni con personas ajenas a él. Asimismo declaro, que no tengo deudas vencidas de carácter tributario.
VII. Declaro que la información contenida en la presente Declaración Jurada es verdadera y que en caso de detectarse fraude y falsedad en la misma,
estaré sujeto a las sanciones administrativas establecidas en la legislación vigente sobre la materia, sin perjuicio de la responsabilidad personal y/o penal
que por tal infracción me corresponda.

LUGAR DE ELABORACIÓN

FECHA DE ELABORACIÓN / / FIRMA DEL DECLARANTE HUELLA DIGITAL

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