NANAKN NRAA AE NGRESOS Y BIENES Y RENTAS

ENN
AA A NAPNAD

PORTUNLAD DE PRESENTACKON

APNRO PAVENNO
ENTREGA PERODCA

ESAR
NAARNE
DATOS DEL CONYUGE

N
NEOON
APELLOO PATERNO
OARGO PNORON OABOR
PELLDO NATERNO

NONRES

RUC
vE APO DE SRVO) ENIAENTDAD
ARACON DEL PATRIMONO
NORESOS

SECTOR P8coSECTOR PRIVADO TOTALS

NEMUNENACKON BRUTA NE NSUA

RENTABRUTA AMNSUA NOR ERAANNELA,

etasimia ea
TOTAL DE INGRESOS

aNES INMUERLES DEL DECLARANTE YSOCEDADDE GANANCALES

DIRECOON FICHA REGVALOR AUTOVALuO S

f0-o

fr14516

OTAL SENES 2cto co

NMUER ES
 PRIMERA
aACION RESERVADA DECLARACION JURADA DE INGRESOs Y BIENES Y RENTAS
LEY N° 27482
DATOS GENERALES DE LA ENTIDAD

ENTIDAD

DIRE CCION
EJERCICIO PRESUPUESTAL 20
OPORTUNDAD DE PRESENTACION
DATOS GENERALES DEL DECLARANTE
(Marcar con una X ia correspondiente opcion
DNI C
AL INICIO
APELLIDO PATERNO
ENTREGA PERIODICA
APELLIDO MATERNO
AL CESAR
NOMBRES

RUC
DATOS DEL cONYUGE
ESTADO CIVIL
DNI C
DIRECCION
APELLIDO PATERNO
CARGO FUNCION O LABOR

FECHA OUE ASUME APELLIDO MATERNO

FECHA DE CESE NOMBRES

TIEMPO DE SERVICIO EN RUC

LA ENTIDAD hos meses dias

I. INGRESos DECLARACION DEL PATRIMONIO

SECTORPUBLICOSECTOR PRIVADO TOTAL S

REMUNERACION BRUTA MENSUAL
(Pago por pianilles. sujetp a descuentos de ounta calegoria)
RENTA BRUTA MENSUAL POR EJERCICIO
NDtVIDUAL
(Eyercaco individual de profesion,
ofhoo u otras tareas renta de cuarta
categona
OTROS INGRESOS MENSUALES

Predios
arrendados. subarrendados o cedoos

Bienes muebies
arrendados, subarrendados o cedidos

Intereses originados por coiocación de capitaies regalias. rentas vitalicias.e

Dietas o simlares

TOTAL DE INGRESOS
.BIENES INMUEBLES DEL
DECLARANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALES
s ATKANK
TIPO DE BIEN
DIRECCION N FICHA
7EReENt dE CuLTn PUBUCO REG.VALOR AUToVALUO S/
TERREN dE CULn PROy. ESP1LsS -

SECtE TEUA PEMthi

114SIC 40 CC

OTAL BIENES
 :s DEL DECLARANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALES
PAIS O NTRANJCRO)
VEHICULO MARCA MODELO ANO PLACA 1CARACTE RIS TICAS VALO

OTROS DESCRIPCIÓN CARACTERiSTICA

Nota inturas. joyas

objotos do arto,
antiguodados (valoros mayoros a 2 UIT por rubro) TOTAL BIENES MUEBLES

VAHORR0, cOLOCACIONES, DEPÓSITOS E INVERSIONES EN EL SISTEMA FINANCIERO DEL DECLARANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALES
PATS OFNTR ANITR
ENTIDAD FINANCIERA INSTRUMENTO FINANCIERO VALOR S/

BoNa;E Ca. coREIENIE /OEEUua0 APP| 000-00

CaJs ORE OUIP C7. CORLIEN TE/0EOIJO CTJ
8ANCO E LI NMUONN

v.OTROS BIENES E INGRESOS DEL DECLARANTE Y

SOCIEDAD DE
TOTAL AHORROS
38100 02
GANANCIALES
PAINTRANJERG) DETALLE DE LOS INGRESOS SECTOR PÚBLICO SECTOR PRIVADO TOTAL S/

DETALLE DE LOS BIENES

TOTAL DE OTROS BIENES E INGRESOS

ACREENCIAS Y OBLIGACIONES A SU CARGo

DETALLE DE LA ACREENCIA U OBLIGACIÓN A SU CARGO

(TIPO DE DUEDA) MONTO S

PEESTRNC PA UCR DE DECLIEAN TE/BONBIE

e,oc.0

TOTAL DEUDA

NUMERO DE PERSONAS DEPENDIENTES A SU

CARGO|
FECHA DE ELABORACIONN

23701/es 3 irma del declatante

 DECLARACION JURADA DE INGRESOS Y BIENES Y RENTAS
LEY N 27482
I R U R E ENTIDAD

DTS SENERAIS DEL DETLARENTE

DE RADON DEL PATRIMONIO

SECTOR PUBLICO SECTOR PRIVADO TOTAL SI.

500u

r DEe D aD t s TLDIDS liy i de ie Seccion Primere

mnoR a a te pDr dE is TuDrOS W yV De la Sección Primera

TRA INFORMACION QUE CONSIDERE EL OBLIGADO TOTAL S/,