ENTIDAD RECEPTORA

FORMULARIO UNICO
DECLARACIÓN JURAMENTADA DE BIENES Y RENTAS
Y ACTIVIDAD ECONOMICA PRIVADA
PERSONA NATURAL
(LEY 190 DE 1995)

1. DECLARACION JURAMENTADA
1.1. DE BIENES Y RENTAS
YO,
IDENTIFICADO CON: C.C. C.E. T.I. N° CON DOMICILIO P RINCIP AL EN:
P a ís De pa rta m e nto Municipio
Dire cción Te lé fonos

Y TENIENDO COMO P ARIENTES DE P RIMER GRADO DE CONS ANGUINIDAD A:

NOMBRES Y APELLIDOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD PARENTESCO

DECLARO, EN CUMPLIMIENTO DE LO DISPUESTO EN EL ARTICULO 122, INCISO 3°, DE LA CONSTITUCIÓN POLITICA DE COLOMBIA Y EN LOS
ARTICULOS 13 Y 14 DE LA LEY 190 DE 1995, PARA TOMAR POSESION PARA RETIRARME PARA ACTUALIZACION
PARA MODIFICAR LOS DATOS CONSIGNADOS PREVIAMENTE ,QUE LOS UNICOS BIENES Y RENTAS QUE POSEO A LA FECHA,
EN FORMA PERSONAL O POR INTERPUESTA PERSONA, SON LOS QUE RELACIONO A CONTINUACION:
a ) Los ingre s os y re nta s que obtuve e n e l "últim o" a ño gra va ble fue ron:
CONCEPTO VALOR
S ALARIOS Y DEMÁS INGRES OS LABORALES
CES ANTIAS E INTERES ES DE CES ANTIAS
GAS TOS DE REP RES ENTACION -
ARRIENDOS -
HONORARIOS -
OTROS INGRES OS Y RENTAS -
TOTAL $ -
b) La s cue nta s corrie nte s y de a horro que pos e o e n Colom bia y e n e l e xte rior s on:
TIPO DE NUMERO DE SEDE DE LA SALDO DE
ENTIDAD FINANCIERA
CUENTA LA CUENTA CUENTA LA CUENTA

c) Mis bie ne s pa trim onia le s s on los s iguie nte s :

TIPO DE BIEN IDENTIFICACION DEL BIEN VALOR

EMPLEADOR O CONTRATANTE
 1.1 DE BIENES Y RENTAS (CONTINUACION)
d) La s a cre e ncia s y obliga cione s vige nte s a la fe cha s on:
ENTIDAD O PERS ONA CONCEPTO VALOR

1.2. DE PARTICIPACION EN JUNTAS , CONS EJOS , CORPORACIONES , S OCIEDADES Y AS OCIACIONES

a ) En la a ctua lida d pa rticipo com o m ie m bro de la s s iguie nte s junta s y cons e jos dire ctivos :
ENTIDAD O INS TITUCION CALIDAD DE MIEMBRO

b) A la fe cha s oy s ocio de la s s iguie nte s corpora cione s , s ocie da de s y/o a s ocia cione s :
CORPORACION, S OCIEDAD O AS OCIACION CALIDAD DE S OCIO

c)En la a ctua lida d: SI NO te ngo s ocie da d conyuga l o de he cho vige nte , con:
NOMBRES Y AP ELLIDOS DEL CONYUGE DOCUMENTO DE IDENTIFICACION N°
C.C. C.E. T.I.

2. ACTIVIDAD ECONOMICA PRIVADA

La s a ctivida de s e conóm ica s de ca rá cte r priva do, a diciona le s a la s de cla ra da s a nte riorm e nte , que he ve nido de s a rrolla ndo de
form a a ca s iona l o pe rm a ne nte s on la s s iguie nte s :
DETALLE DE LAS ACTIVIDADES FORMA DE PARTICIPACION

3. FIRMA

FIRMA DEL FUNCIONARIO O CONTRATIS TA CIUDAD Y FECHA

DAFP -OAP

DEPARTAMENTO ADMINIS TRATIVO DE LA FUNCION PUBLICA