DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD LORETO

GORE
LORETO ALUD PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y
cONTROL DE CÁNCER DNI
Apellido Paterno
Apellido Materno Nombres Edad N°de historia clínica

EST. CIVIL
DOMICILo
Sol CasOConVda Sep Div Proceded:
DISTRITO
Cont Nueva
N° TELF. REF
Control D
GES/P ABORT FUR 1
a R.S.GES,TIACT HIJVIVOs Uso de Método Anticonceptivo: Si No
Tipo Tiempo
PAP de Referencia Fecha N LEIBG LEIAG NEGA
Antecedentes familiares

Examen Ginecológico Colposcopico / IVAA

Examen
Normal Normal

Anormal (Especifique) Anormal (Especifique)

Especifique Especifique

Dx Clinico:

Observaciones:
Fecha:
DIA ANO Sello y Firma deMédico Solicitante
INFORME DE DIAGNOSTICO CITOLOGICOPAP
CALIDAD DE LA MUESTRA
Carcinoma de células escamosas Tip0
Satisfactorio

Limitado Por Adenocaroinoma

Insatisfactorio Otras neoplasias malignas.

DIAGNOSTICOGENERAL TIPOS DE FROTIS

Dentrode los limites de Normalidad Trófico Hipotrófico

Cambios celulares benignos

Anormalidad de las células epiteliales CAMBIOS CAUSADOs POR INFECCIÓN
Cocobacilo Garnerella
DIAGNOSTICO DESCRIPTIVO Trichomonas Condilomas
ANORMALIDAD DE LAS EPITELIALES
Candida Herpes
ASCUS (Células de significado indeterminado) Clamydia Otros

Otros
LEIBG (Lesión escamosa intraepitelial de bajo grado)

E
Displasia leve NIC HPV
LEIAG escamosa
(Lesión intraepitelial de alto grado) Inflamación Atrofia con Inflamación
Displasia moderada NIC Radiación Metaplasia escamosa
II
Displasia severa NIC I DIU Otro

Carcinoma in situ Especifique

Observaciones y Sugerencias

Diagnostico realizado en el Laboratorio Datos del Profesional Responsable CONFIRMADO POR

Fecha de Informe
DIA MES ANO Apell. y Nombre Firma

DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD LORETO

PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y
ORETOALUD CONTROL DE CANCER DNI:
Materno Nombres Edad N° de historia clinlca
Apellido Paterno Apellido

Normal
Inflamación Leve LEIBG NICI LEIAG NIC
II
Inflamación Moderado HPV NIC II

Inflamación Severo CANCER

Nueva muestra

Otros
Observación y Sugerencia Sello y firma del Médico Patólogo