e PROTOCOLO PARA LA VACUNACION CONTRA LA COVID-19 PARA PERSONAS (NINOS) DE 05 A 11 ANOS. ANEXO N° 01 EXPRESION DE CONSENTIMIENTO INFORMADO Fecha: ........de Hora oon Yo.. .. de condicién. como isa .-declaro lo siguiente Gerssssalta ts sseeeeee 60 DNIL SI () NO ( ) tengo sintomas compatibles con COVID-19; 0 he dado positive a una prueba a COVID- 19, en las ultimas dos semanas; o estoy en seguimiento clinico por COVID-19, 'SI() NO \ ) he tenido contacto con alguien que dio positive a la COVID-19, en las ultimas dos semanas; o estoy en cuarentena, En ese sentido, he sido informado (a) de los beneficios y los potenciales efectos adversos de la Vacuna contra la COVID-19 y, resueltas todas las preguntas y dudas al respecto, Consciente de mis derechos y en forma voluntaria, en cumplimiento de la normativa vigente: Si ( ) NO ( ) doy mi consentimiento para que el personal de salud me aplique la vacuna contra el COVID-19, Firma o hitlla digital del padreimadre de famili, Firma y sello del personal de salud que acompafir nte o tutor legal informa y toma el consentimiento DNIN’__ DNI: N°__ Revocatoria / Desistimiento del consenti Fecha: ...:.. de dei 202. Hora: .. Firma 0 h sella digital del padre/madre de familia, _Firma y sello del personal de salud que acompatiante 0 tutor legal informa y toma el consentimiento DNIN'_ DNI: N°SANITARIAN® 133 -MINSA‘2021/0G1ES? DIRECTIVA SANITARIA ACTUALIZADA PARALLA VACUNACION CONTRA LA COVID-19 EN LA SITUACION DE EMERGENCIA SANITARIA POR LA PANDEMIA EN EL PERU ANEXO N° 6 CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD PARA EL PERSONAL DE SALUD PARA. APLICACION DE LA VACUNA CONTRA EL COVID-19 =< GERESA/DIRESA/ ESTABLECIMIENTO OE SALUD NOMBRES APELLIDOS EDAD ‘NI Is TELF. DE DOMICILIO CONTACTO. ‘ Prequie dtectn de COVE ai [v0 1-5 es dos sora, ha do poavoon COV T6o painenta Sani noneseacerer ess [Eero : os | lores musculares 0 corporaies, dolor de garganta, nauseas, AS PREGUNTAS E si, SE POSTERGALA EN LOS CASOS DE {A PREGUNTA1Y 3, cuAr ENTENA EN EL CASO DE LA PREGUNTA 2.