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ANEXO 01

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

Universidad del Perú - DECANA DE AMÉRICA
FACULTAD DE INGENIERÍA INDUSTRIAL

DECLARACIÓN JURADA DE DEPÓSITO EN BANCO

Dr. Jorge Luis Inche Mitma
Director de la Unidad de Posgrado de la Facultad de Ingeniería Industrial

Yo,
…………………………………………………………………………………………………………………………
………., identificado con DNI N° …………………….. , Código universitario N° ………………………, con
domicilio en …………………………………………………………….……………………………., N° teléfono
y/o celular …………………………, correo electrónico ……….…………………….……………………………..,
estudiante de …………………… del ………………………………………………………………………………..,
matriculado en el CICLO …………………………………….., DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:

Haber realizado el pago de los conceptos que adeudo, tal como detallo a continuación:

FECHA BANCO CTA CTE N° N° OPERACIÓN MONTO S/. DESCRIPCIÓN DEL PAGO
OPERACIÓN CONCEPTO DE
BANCARIA PAGO

Acepto las acciones administrativas correspondientes, en caso que la información suscrita no se ajuste a la verdad.

Asimismo, remito copia de la presente declaración jurada y voucher o transferencias antes descritos, al siguiente
correo economia.fii@unmsm.edu.pe , a fin de validar la información dada en la presente declaración jurada.

Lima, …….. de …………………………… del 20……

…………………………………………………………………………………..
Nombre y apellidos del Alumno
DNI N° ………………………………

Calle Germán Amézaga N°375, Lima 1 / Ciudad Universitaria Central telefónica 619 – 7000 anexo 1804
Facultad de Ingeniería Industrial – Pabellón Administrativo 1er Piso Fax: +511619 – 7000 anexo 1821
Página web: http://industrial.unmsm.edu.pe/
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Calle Germán Amézaga N°375, Lima 1 / Ciudad Universitaria Central telefónica 619 – 7000 anexo 1804
Facultad de Ingeniería Industrial – Pabellón Administrativo 1er Piso Fax: +511619 – 7000 anexo 1821
Página web: http://industrial.unmsm.edu.pe/