Municipalidad Distrital Subgerencia de Desarrollo Social y Programa del Vaso

de Acora Servicios de Leche

CONTROL DE ATENCION EN SALUD DEL BENEFICIARIO DEL PROGRAMA VASO DE LECHE

NOMBRE DEL CENTRO O PUESTO DE SALUD DONDE SE ATIENDE:………………………………………………………………….

NOMBRES Y APELLIDOS DEL BENEFICIARIO:…………………………………………………………………………………………………...

FECHA DE NACIMIENTO:………………………………………EDAD DEL BENEFICIARIO:…………………………………………………

CONTROL DE PESO Y TALLA DEL BENEFICIARIO DESCARTE DE ANEMIA Y PARASITOS DEL

BENEFICIARIO
FECHA DE CONTROL:…………………………………….. FECHA DE CONTROL:……………………………………….

EDAD:……………………………………………………………… RESULTADO DE ANALISIS DE HEMOGLOBINA:

………………………………………………………………………..
PESO:……………………………………………………………… DIAGNOSTICO (TIPO DE ANEMIA):
…………………………………………………………………………
TALLA:…………………………………………………………….

IMC:……………………………………………………………………...

DIAGNOSTICO:
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………

FIRMA Y SELLO DEL CENTRO O PUESTO DE SALUD FIRMA Y SELLO DEL CENTRO O PUESTO DE SALUD

CONSEJERIA NUTRICIONAL DEL BENEFICIARIO SESION EDUCATIVA Y/O DEMOSTRATIVA DEL

BENEFICIARIO

FECHA DE ASISTENCIA:…………………………………………. FECHA DE ASISTENCIA A SESION EDUCATIVA Y/O

DIAGNOSTICO NUTRICIONAL:……………………………….
……………………………………………………………………………..
RECOMENDACIONES:……………………………………………
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
DEMOSTRATIVA:
……………………………………………………………………………..
TEMA:……………………………………………………………………
RECOMENDACIONES:…………………………………………....
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

_________________________________________ __________________________________________
FIRMA Y SELLO DEL CENTRO O PUESTO DE SALUD FIRMA Y SELLO DEL CENTRO O PUESTO DE SALUD
NOTA PARA CENTROS O PUESTOS DE SALUD: En caso, que por la edad del beneficiario no corresponda
algún control o examen, considerar “NO CORRESPONDE”, luego firmar y sellar.

PROGRAMA DEL VASO DE LECHE JR. LIMA N° 439 ACORA – CEL. 916831169
 Municipalidad Distrital Subgerencia de Desarrollo Social y Programa del Vaso
de Acora Servicios de Leche

FICHA DE EMPADRONAMIENTO AL PROGRAMA DEL VASO DE LECHE

COMITÉ DE INSCRIPCION: __________________________________________________ COD: ___________________

DIRECCION DE DOMICILIO ACTUAL

SECTOR/PARCIALIDAD/JIRON/AVENIDA COMUNIDAD Y/O BARRIO CENTRO POBLADO
CALLE/MZ LTE.

TIPO DE BENEFICIARIO: Marque con una “X” en el recuadro que corresponda.

PRIMERA PRIORIDAD (X) SEGUNDA PRIORIDAD (X)
Niño de 6 meses a 6 años con 11 meses. Niño de 7 a 13 años con diagnóstico de desnutrición
crónica.
Madre gestante. Personas afectadas con TBC
Madre que da de lactar (niño menor de 6 meses). Adulto mayor (más de 65 años)
Personas con discapacidad

NOMBRES Y APELLIDOS DEL N° DNI DEL NOMBRE DE INSTITUCION PROGRAMA DEL

BENEFICIARIO (Niño, gestante, lactante, BENEFICIARIO EDUCATIVA INICIAL O MIDIS AL QUE
niño con desnutrición, adulto mayor, PRIMARIA (*) PERTENECE (**)
persona con discapacidad o TBC).
CUNA MAS ( )
JUNTOS ( )
QALI WARMA ( )
(*) Para niños mayores de 3 años considerar el nombre completo de la Institución Educativa: “PRONOEI”, “INICIAL”, “PRIMARIA”.
(**) En caso sea beneficiario de otros programas sociales del MIDIS, marcar con una “X” en los espacios correspondientes.

NOMBRES Y APELLIDOS DE LA SOCIA (MADRE) N° DNI DE LA NUMERO DE GRADO DE INSTRUCCIÓN

MADRE Y/O SOCIA CELULAR DE MADRE (ESTUDIOS)

NOMBRES Y APELLIDOS DEL JEFE DEL HOGAR (PADRE) N° DNI DEL JEFE DEL HOGAR NUMERO DE CELULAR
(PADRE)

NIVEL DE CLASIFICACION SOCIOECONOMICA (X) V°B° UNIDAD LOCAL DE EMPADRONAMIENTO

POBRE EXTREMO
POBRE
NO POBRE
VIGENCIA: FECHA:

PARA CONSULTAS
LLAMAR AL NÚMERO:
FIRMA DE LA SOCIA (MADRE) Y/O HUELLA DIGITAL 916831169
BENEFICIARIO

PROGRAMA DEL VASO DE LECHE JR. LIMA N° 439 ACORA – CEL. 916831169