Manual eTO

de Medicina y Cirugía
~O }
edición

, , ,
TRAUMATOLOGIA y CIRUGIA ORTOPEDICA

Grupo CTO
Editorial
 Manual eTO
de Medicina y Cirugía
@a
edición

TRAUMATOlOGíA Y CIRUGíA ORTOPÉDICA

Coordinador
Manuel Monteagudo de la Rosa
Autores
José Manuel ArgüeLLo Cuenca Francesc-Antoni Marcano ManeL Panadero Moncusi
Félix Chivato Viva neo Fernández Alfonso Prada Cañizares
ManueL Cuervas-Mons Cantón Sara Martos Torrejón Luis Ramos Pascua
Alejandro Lorente Gómez Manuel Monteagudo de la Rosa

Director de la obra

ERRNVPHGLFRVRUJ
Juan José Ríos Blanco

Grupo CTO
Editorial
 NOTA

La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A med ida que la investigación y la experiencia
cl ínica amplían nuestros conocimientos, son necesarios cambios en los tratamientos y la farmacoterapia.
Los editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de confianza,
en un esfuel70 por proporcionar información completa y general, de acuerdo con los criterios aceptados
en el momento de la publicación. Sin embargo, debido a la posibil idad de que existan errores humanos
o se produzcan cambios en las ciencias médicas, ni los editores ni cualqu ier otra fuente implicada
en la preparación o la publicación de esta obra garantizan que la información contenida en la m isma sea
exacta y completa en todos los aspectos, ni son responsables de los errores u om isiones ni de los resultados
derivados del empleo de dicha información. Por ello, se recomienda a los lectores que contrasten dicha
información con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se aconseja revisar el prospecto informativo
que acompaña a cada med icamento que deseen admin istrar, para asegurarse de que la información
contenida en este libro es correcta y de que no se han producido modificaciones en la dosis recomendada
o en las contraindicaciones para la administración. Esta recomendación resulta de particular importancia
en relación con fármacos nuevos o de uso poco frecuente. Los lectores también deben consu ltar
a su propio laboratorio para conocer los va lores normales.

No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, su tratamiento informático, la transm isión
de ningún otro formato o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro
y otros medios, sin el permiso previo de los titulares del copyright.

e CTO EDITORIAL, S.L. 2018

Diseño y maquetación: CTO Editoria l

C! Albarracín, 34; 28037 Madrid

Tfno.: (0034) 91 7824330 - Fax: (0034) 91 7824343
E-mail: ctoeditorial@ctomedicina.com
Página Web: www.grupocto.es

ISBN Obra completa: 978-84-17095-00-0

ISBN Traumatología y cirugía ortopéd ica : 978-84- 17095-18-5
Depósito legal: M-19398-201?
 Manual eTO
de Medicina y Cirugía
@a
edición

Grupo CTO
Editorial
 ,
•
Ice
01. Fracturas 1 04. Sistema nervioso periférico 45
JOsé Manuel Argliello Cuenca, Manuel Monteagudo de la Rosa Alfonso Prada cañizares, Manuel Monteagudo de la Rosa

1.1. Concepto, manifestaciones clínicas 4.1. Principios generales. 4S

y diagnóstico. 1 4.2. Lesiones traumáticas del plexo braquial
1.2. Proceso de consolidación de las fracturas. del adulto 46
Injertos y sustitutivos óseos. 1 4.3. Lesiones de los troncos nerviosos principales
1.3. Principios generales del tratamiento 4 de las extremidades. 46
1.4. Complicaciones generales
de las fracturas. S
1.5. Fracturas del miembro superior __ 9 05. Tumores y lesiones óseas
1.6. Fracturas de pelvis y miembro inferior. 16
pseudotumorales. Tumores
de partes blandas ....... . . . . . . . .... .. . . 51
sara Martos Torrejón, Luis Ramos Pascua, Manuel Monteagudo de la Rosa
02. Luxaciones 27
Félix ChiVato vivanco, Manuel Monteagudo de la Rosa 5.1. Incidencia y clasificación .. 51
5.2. Orientación diagnóstica. 51
2.1. Principios generales .. 27
5.3. Orientación terapéutica .. 54
2.2. Lesiones de la articulación acromioclavicular 27
5.4. Características de los principales tumores óseos
2.3. Luxación glenohumeral 28
y lesiones pseudotumorales .. 54
2.4. Luxación de codo ... 30
2.5. Luxaciones del carpo. 31
2.6. Luxaciones de cadera. 31
06. Ortopedia infantil
2.7. Luxación de rótula .. 31
2.8. Luxación de rodilla 32
y del adolescente . 60
FranceSC-Antoni Marcano Femández, Manuel Monteagudo de la Rosa
2.9. Luxaciones del mediopié 32
6.1. Lesiones traumáticas propias de la infancia. 60
6.2. Tortícolis muscular congénita.. 62
03. Lesiones traumáticas e inflamatorias 6.3. Deformidades de la cintura escapular
de partes blandas . 35 y del miembro superior 62

Manuel Cuervas-Mons cantón, Manuel Monteagudo de la Rosa 6.4. Cadera infantil y del adolescente 63
6.5. Rodilla . 68
3.1. Lesiones ligamentosas y meniscales. 3S 6.6. Pie infantil .. 70
3.2. Tendinitis, tenosinovitis, bursitis y entesitis. 39 6.7. Osteocondrosis .. 71
3.3. Enfermedad de Dupuytren. 42
3.4. Roturas agudas del tendón de Aquiles .. 42

VI
ERRNVPHGLFRVRUJ
 ,
Indice
TRAUMATOlOGíA y CIRUGíA ORTOPÉDICA

07. Cirugía reconstructiva del adulto . . . . . 74 AnexO. Cirugía ortopédica

Manel Panadero Moncusi, Manuel Monteagudo de la Rosa y traumatología ___________________________ 90
7.1. Principios generales __ 74
7.2. Patología articular degenerativa
e inflamatoria __ 76 Bibliografía 93
7.3. Necrosis avascular de la cabeza femoral 78
7.4. Osteonecrosis de la rodilla__ 79
7.5. Hallux volgus__ 79

08. patología de la columna vertebral .... 81

Alejandro LOrente G6mez, Manuel Monteagudo de la Rosa

8.1. Fracturas vertebrales _ 81

8.2. Escoliosis __ 84
8.3. Otras deformidades de la columna vertebral ___ 86
8.4. Espondilolistesis yespondilólisis __ 87

VII
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ

Concepto, manifestaciones clínicas
y diagnóstico
Una fractura puede definirse como la interrupción de la continuidad ósea V/o
cartilaginosa. Habitualmente se producen como consecuencia de un trauma-
tismo único de intensidad superior a la que el hueso sano puede soportar.
Las fracturas por insuficiencia o patológicas son aquéllas que aparecen como
consecuencia de traumatismos de poca intensidad sobre e l hueso patológica-
mente alterado por procesos generales (osteogénesis imperfecta, osteomala-
cia, osteoporosis, Paget, etc.) o locales (neoplasias, lesiones pseudotumorales,
etc.); la osteoporosis es actualmente la causa subyacente más frecuente en
las fracturas patológicas, especialmente en mujeres postmenopáusicas con
osteoporosis no diagnosticada o diagnosticada, pero no tratada. Las fractu-
ras por fatiga o estrés se deben a exigencias mecánicas cíclicas inversas (como
cuando se quiere romper la anilla de una lata de refresco con las manos,
girando a un lado y a otro) o a f uerzas de compresión repetida s; éstas pueden
afectar a hueso patológico (como las zonas de Looser-Milkma n del raqu itismo y
la osteoma lacia) o sano (la más conocida y frecuente es la fractura del recluta o
de Deutsch lander de la diáfisis del segundo metatarsiano, pero pueden presen-
tarse en otras localizaciones como cuello femoral, d iáfisis tibial, etc.) (Figura 1).
Clínicamente, las fracturas pueden ocasionar dolor, tumefacción, deform i-
dad e impotencia func ional. Siempre es conveniente explorar la f unción
neurovascular distal a la
fract ura. El d iagnóstico se
confirma mediante rad io-
grafía simple en, al menos,
dos proyecciones (genera l-
mente, anteroposterior y
lateral). Una fractura es con -
minuta cuando en el foco
se aprecian varios fragmen -
tos óseos. En determinadas
fract uras (húm ero proximal,
pelvis, acetábu lo, calcáneo,
vertebra les) puede estar
indicada la realización de
una TC para un mejor diag-
nóstico y planificación de l
tratamiento. Las fracturas
por fatiga no se aprecian
Fractura de estrés del segundo metatarsiano en la radiografía inicial; en
con callo óseo d icha fase, puede ser de
1
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fracturas
Es, ~ n dud.l, el tffi\a más illproante 6e la asigoatLlO, Ydebe ocupar LIl p:lKrotJ,
¡rop:lKiOrIa1detiempo de estudio. Está dividiOO en varios >Ubtemas: lopilrte de
principio<; generales, sOOre toOO loque tm refeIroda al tratamiento. será de glim¡¡yud.l
pilraresumiryI'IlterJder el resto del bkxjue; la pilrte de (om plicaciorres tiene casi tantas
preguntas (0010 la parte de las fiactur<!S; 6e &as, las más prt'gllltadaS, (00 diferencia,
son la fooUfiI de cadera, yl'Il meror ~,las de diálisis femooI, húmero, lildio distJl
y!.'SGlfOOes. Es neces.Joo !epilS<lr la Figura 26 yla Figura 41.
ayuda el empleo de una gammagrafía, que revelaría hipercaptación en el
foco de fractura, traduciendo actividad inflamatoria en éste, o una RM que
mostraría los cambios precoces en la respuesta inflamatoria del hueso. El
callo óseo es habitualmente v isible hacia las 6-8 semanas desde e l inicio
del dolor.
Proceso de consolidación de las fracturas.
Injertos y sustitutivos óseos
Tipos de consolidación
La producción de una fractura supone no sólo el fracaso mecánico y estruc-
tural del hueso, sino tamb ién la d isrupción de la vascu larización en el foco de
fractura. La consolidación de la fractura puede producirse a continuación de
forma directa o indi recta . La consolidación directa, cortical o primaria (per
primam) únicamente se produce cuando se consigue una reducción anató-
mica de los fragmentos y una ausencia prácticamente comp leta de movi-
miento (situ ación que se logra, por ejemplo, con una osteosíntesis con placas
y torn il los). La conso lidación se produce por el paso de conos perforantes en
las zonas de cont acto y la deposición osteoblástica de hueso nuevo en las
zonas de no contacto, sin la participación de tejido carti laginoso ni la form a-
ción de cal lo de fractura. La consolidación indirecta o secundaria es la que
se produce en las fracturas no estabilizadas quirúrgica mente o en las que hay
una cierta movilidad interfragmentaria (osteosíntesis con clavos intramedu-
lares o fijadores externos). En esta modalidad de consolidac ión hay una par-
ticipación importa nte del periostio. Éste atraviesa por cuatro fases (Figura 2):
1. Impacto y formación de hematoma . Actualmente se considera que el
hematoma que se acumu la en el foco de f ractura, más que servir como
un armazón de fibrina que proporcione una cie rta estabil idad inicial, es
una f uente de moléculas de señalización que inician la cascada de even-
tos de la consolidac ión.
2. Formación del callo de fractura. La tens ión de oxígeno en diferentes
reg iones del foco de la fractura es uno de los facto re s determinantes
de la diferenciación tisu lar que se produce. En la zona periférica, junto
al periostio, la elevada tens ión de oxígeno permite la formación directa
de hueso por osificación endomembranosa, formándose el llam ado
cal lo duro, con colágeno tipo I y osteoblastos. En la zona central existe
hipoxia, y consecuentemente se fo rma un armazón de tejido cartilagi-
noso -el cal lo blando-, con colágeno tipo 11 y condroblastos en pro li-
feración. El cal lo blando a continuación se osifica, por un proceso de
osificación endocondral similar al de las fisis o cartílagos de crecim iento
de los niños.
 o1 TRAUMATOlOGíA Y CIRUGíA ORTOPÉDICA

3. Osificación del callo de fractura. A las dos semanas de la fractura, los Factores bioquímicos
condrocitos dejan de prol iferar y el tipo celular predominante es el
condrocito hipertrófico. Estas células comienzan a li berar las llamadas La fibronectina, osteonectina, osteopontina V osteocalcina son proteínas que
vesícu las de matriz, que contienen proteasas, para degradar la matriz se encargan de la regu lación del trabajo inicial de los osteoblastos al inicio de
cartilaginosa, y fosfatasas, para liberar iones fosfato que puedan pre- la osificación del callo de la fractura. Ciertos factores de crec imiento (IL-1, IL-6,
cipitar con el calcio conten ido en las m itocondrias de los condrocitos TFG-¡3, PDGF, FGF-I, FGF-II) son fundamentalmente quimiotácticos y/o mito-
hipertróficos. génicos, V parecen regular la acumulac ión de células y su proliferación en las
4. Remodelación. El hueso inicialmente formado, t anto en el callo blando fases inicia les de la consol idación. Otros factores (proteínas óseas morfogé-
como en el callo duro, es hueso inmaduro o fibr ilar (wovEn bane). Este nicas [BMP], IGF-I, IGF-II) regulan la diferenciación celular en sentido osteo-
tipo de hueso es el que forma los huesos feta les y, en el adulto, úni- blástico. Las proteínas óseas morfogenéticas más implicadas en el proceso de
camente puede encontrarse precisamente en el callo de fractura. Se conso lidación son la BMP-2 y la BMP-7 (proteína osteogénica 1 [OP-l]).
caracteriza por una orientación trabecu lar irregular V va siendo pro-
gresivamente transform ado en hueso maduro mediante el proceso de Tabla 1
remodelac ión. En el hueso maduro, a diferencia del hueso fibri lar con Factores que promueven Factores que dificultan
una d isposición trabecular desorgan izada, las trabéculas se orienta n en la consolidad6n la oonsolidad6n
función de los requerim ientos mecánicos, siguiendo la llamada ley de Hormonas: Alteradones endocrinas:
Wolff (la forma V estructura de los huesos en crecim iento V de los adu l- , Honnona de cre<imiento • Diabetes
tos dependen del estrés y la tensión -esf uerzos/carga- a los que están , Insulina • Déficit de hormona de cre<imiento
sometidos). , Esteroides anabolizantes • Tratamiento con corticoides
, Honnonas tiroideas
, Calcitonina
, 2
Vitaminas! Malnutrición
, Vitamina A
Callo duro (osificación , Vitamina D
endomembranosa)
t pO, Factores de aedmiento: • Perturbación del hematoma de la fractu ra
(lL-l,IL-6, BM~, TGF-I3, • Tratamiento con indometacinaJAINEJ
FGFs, IGF, PDGF, etc) Corticoides

Factores físicos: Factores físicos:

, Ejercicio y carga controlados • Distracción, compresión o dzallamiento
, Campos ele<tromagnéticos excesivos en el foco de fractu ra
Callo blando , Ultrasonidos de baja fre<uencia • Interposición de partes blandas
en el foco de la fractura
Formación Formación • Radioterapia
del hematoma del callo de fractura
Oxígeno hiperbárico Hipoxia local, reducción de la vascularización
3 , local, lesión de partes blandas, anemia, consumo
Invasión vascular de tabaco
del cartflago Tratamiento con citostáticos
Infección
Denervación
Edad avanzada
Factores que influyen en el proceso de consolidación de tas fracturas
Hueso fibrilar
RECUERDA

En general, cualquier enfermedad sistémica d ificu lta la con -

Osificación Remooelación solidación.
del callo de fractura

Proceso de consolidación de las fracturas Factores biofísicos (mecánicos)

RECUERDA Las tensiones a las que se ve sometido el foco de la fractura también influyen
El hueso fibrilar sólo se encuentra en el feto V en el callo de en el proceso de consolidación. Como se ha mencionado previamente, la con-
la fractura. solidación directa o cortica l precisa de la estabilización rígida de la fractura. La
aplicación controlada de tensiones en comp resión, distracc ión V ciza llamiento
(carga controlad a del foco de la fractura) favo rece la formación de hueso; sin
Regulación del proceso de consolidación embargo, un exceso de compresión induce la formación de cartilago en lugar
de hueso, y un exceso de d istracción o ciza lla miento, la formación de tejido
El proceso de consolidación está re gulado por factores bioquím icos V biofí- fibroso. La aplicación de campos electromagnéticos y de ultrasonido de baja
sicos (Tabla 1). intensidad también favorece la consolidación de las fracturas.

2
ERRNVPHGLFRVRUJ
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición al . Fracturas

RECUERDA Alteraciones del proceso de consolidación

Las fuerzas de compresión axia l moderada promueven la
conso lidación de las fracturas.
Injertos y sustitutivos óseos
Aunque el tejido óseo tiene una magnífica capacidad de rege neración, exis-
ten situaciones en las que la capacidad del hueso nativo no es suficiente
para generar la cantidad de tejido óseo nuevo necesaria para consegu ir el
objetivo terapéutico que se persigue. En estas situaciones es necesario tras-
plantar hueso (realizar un injerto de hueso) o implantar algún material alter-
nativo. Las indicaciones a la hora de re alizar estos proced imientos incluyen
el tratamiento de defectos óseos tras traumatismos, infecciones, resección
de tumores o recambio de implantes articulares (prótesis) y la realización de
fus iones óseas.
Existen algunos términos relac ionados con el injerto óseo y sus sustitutivos
cuyas definiciones conviene conocer. Un material es osteogéníco si posee
tanto las cé lulas, como los factores de crecimiento necesarios para la form a-
ción autónoma de hueso (p. ej., la cresta ilíaca constituye un buen ejemplo
de injerto osteogénico); osteoinductor, si añad ido a un tejido estimu la sus
células para que formen hueso (p.ej., proteínas morfogenéticas del hueso);
y osteoconductor, si facilita su progresiva sustitución por el tejido óseo que
lo penetra (p. ej., un aloinjerto). Dependiendo de sus propiedades biomecá-
nicas, diferentes materia les pu eden proporcionar mayor o menor soporte
estructural (Tabla 2).
Tabla 2
Existen diferentes fact ores que pueden influir de fo rma positiva o nega-
tiva en el proceso de consolidación (véase la Tabla 1). La vascu larización
de l foco de la fractura es uno de los factores críticos para el proceso de
consolidación. Huesos con vascularización p recari a (cabeza humera l,
escafoides carpiano, cabeza y cuello femoral es, cuerpo del astrága lo) o
en los que la vascu larización se ve amenazada por el traumatismo (frac-
turas abiertas o con gran destrucción de partes blandas) o la cirugía (des-
periostización demas iado extensa) desarrollan con fac ilidad alteracion es
de l proceso de conso lidación (y/o necro sis isquémica de alguno de los
fragmentos).
Se habla de retardo o retraso de consolidación cuando una fractura
consol ida pasado más tiempo del hab itual para el hueso del que se trate
(unos 3 meses desde la fractura). El término ausencia de consolidación
se emplea pa ra aquellas situaciones en las que se anticipa que la fractura
no va a conso lidar, a m enos que se intervenga desde el exterior (unos
6 meses desde la fractura). Existen dos tipos: atrófica (hipotrófica ) e
hipertrófica. En la ausencia de consolidación atrófica, rad iológica mente
se aprecia que los extremos óseos se encuentran adelgazados y afilados;
este tipo se debe fundamentalmente a la reducc ión del potencial osteo-
gén ico por mala vascular ización V lesión de partes blandas. En la ausencia
de consolidac ión hipertrófica, rad iológica mente se aprecia que los extre-
mos óseos están ensanchados (la imagen radiológica se compara con la
silueta de la "pata de un elefante"); este tipo se debe fundamenta lmente
a una excesiva movilidad de l foco de la fractura por falta de estabi lidad
(inmovilización incorrect a). Se denomina pseudoartrosis a aquella ausen -
cia de consol idación en la que se fo rma una cav idad con una m embrana

Tipo material Caracterfstlca I Autoinjerto Aloinjerto

Sustitutivo
M"
pseudosinovial y líquido en su interior. Suele tratarse de ausencias de con -
so lidación de larga evolución. Con frecuencia, se emplean los térm inos
ausencia de consolidación y pseudoartrosis como sinónimos, aunque no
Ostl'ogénico Fnrma hul'SO si NO NO es estrictamente correcto.
Ostl'oinductor Estimula Sólo si 1'5
la formación si hul'so si El tratamiento de la ausencia de conso lidación suele ser quirúrgico. En el
de hueso esponjoso tipo atrófico, es necesario aumentar la capacidad osteogénica de la zona
afectada m ediante autoinjerto o algún sustitutivo óseo o fact or de creci-
Ostl'oconductor Dirigl'
miento (fundamentalmente ost eoinductor), generalmente asociado a la
la formación si si si
estabilización rígida del foco (placa V torn illos). En e l tipo hipertrófico, la
ósea
estabilización ríg ida del foco (por ejemplo, mediante enclavado intramedu-
Tipos de inj ertos óseos lar) puede ser suficiente para conseguir la consolidación, y en la mayoría
de los casos no es necesario abordar directamente el foco o añadir injerto
El autoinjerto es e l materia l ideal para tratar defectos óseos y realizar o sustitutivos. (Tabla 3).
fus iones óseas: es osteogén ico, osteoinductor, osteoconductor, propor-
ciona cierto soporte estructural, no es inmunogén ico y no transm ite Tabla 3
enfermedades. Las zonas dadoras más frecuentemente empleadas son la
Atrófica Hipl'rtrófica
cresta ilíaca (para autoinjerto esponjoso o corticoesponjoso) y e l peroné
(autoinjerto cortica l). Sin embargo, la cantidad de autoinjerto de la que se
Diáfisis húml'ro Diáfisis tibial
puede d isponer es limitad a, y su obtención ocasiona una mo rbi lidad aña -
dida. Alternativamente al autoinjerto, puede uti lizarse aloinjerto (hueso
de cadáver obtenido en el momento de la donación de órganos). El aloin - Mala vascularizadón del ExCl'Siva movilidad dl'l foco
jerto es osteoconductor y, en el caso del alo injerto esponjoso, levemente foco
osteo inductor. Sus ventaj as con respecto al autoinjerto son su mayor dis-
Dolory movilidad I'n el foco Similar a la atrófica
ponibilidad y ausencia de morbi lidad sobre el paciente. Sin embargo, es Ofnlca
de fractura
menos eficaz y tiene un ci erto ri esgo de transmisión de enfermedades e
inmunogenicidad. Radiología · Hoja dI' sable" ·Pata dI' elefante"

RECUERDA Desbridamil'nto foco Estabilización

+ Injerto óseo rígida del foco
El mejor injerto de todos es el de cresta ilíaca autólogo, ya + ostl'osíntesis (placa + tornillos, clavos)
que es osteogén ico, osteinductor V osteoconductor.
Tipos de au sencia de conso lidación

3
ERRNVPHGLFRVRUJ
 TRAUMATOlOGíA Y CIRUGíA ORTOPÉDICA

el foco de fractura) por manipulación previa. Las fracturas por fatiga suelen
consolidar simplemente con la reducc ión de la actividad física o el reposo
principios generales del tratamiento func iona l.

El tratam iento qu irúrgico supone la estabilización de la fractura, que no

El objetivo del tratamiento de las fracturas es conseguir la máxima recupe- siempre significa la apertura quirúrgica del foco de la fractura en sí. Esto
ración f uncional del segmento involucrado mediante el establecimiento de puede conseguirse mediante fijación externa (con el empleo de osteotaxos
las cond iciones que facil itan los procesos biológicos normales de consol i- o fijadores externos) o interna. El objetivo de un tratamiento qu irúrg ico en
dación en una posición adecuada de los fragmentos fracturaríos. Para e llo, una fractura es su reducc ión anatómica y la movilización precoz de las articu-
no siempre es necesaria la reconstrucc ión anatóm ica del hueso f racturado. laciones adyacentes, para evitar así atrofias y rigideces.
Las consideraciones estéticas están en un segundo plano del tratamiento.
La Tabla 4 recoge las principales ind icaciones y las moda lidades terapéuti - Los fijadores externos se componen de tornil los largos que se anclan al
cas empleadas en el tratam iento, tanto conservador como qu irúrgico, de hueso en varios puntos fuera del foco de la fractura y que se conectan entre
las fracturas. sí mediante una o más barras. Pueden ser circulares (como el fijador de Ili-
zarov) o laterales. Se emplean fundamentalmente en el tratam iento de las
Bajo el término tratamiento conservador, o tratamiento ortopéd ico, se con- fracturas abiertas (para evitar riesgo de infección local con implante en el
templan todos aquellos gestos terapéuticos (incluyendo la abstención) que foco de fractura), en las fracturas de pelvis (especialmente en presencia de
no requieren actuación quirúrgica. compromiso hemodinámico, en las que se requ iere estabi lización urgente),
en fracturas con lesión vascular (se precisa fijación rápida y campo libre para
Determ inadas fract uras requ ieren únicamente la est abilización med iante la reparación del vaso), en algunas fracturas intraarticu lares comp lejas con-
cerclaje o sindactilización (consiste en util izar un dedo sano de la mano o del minutas (como las de pilón tib ial), en las ausencias de consolidación infecta-
pie para mantener ali neado el adyacente lesionado mediante tiras de espa- das, y en los alargamientos óseos (Figura 3).
radrapo); féru las (dispositivo rígido de yeso u otro material que recubre par-
cialmente un segmento corporal, inmovi lizándolo en una posición concreta); La fijación interna puede conseguirse mediante el empleo de tornillos y placas
vendajes enyesados circulares (proporcionan mayor inmovilización y man- o mediante clavos intramedulares. Estos últimos pueden ser flexibles (como
tienen mejor la posición correcta del foco de la fractura); tracción cutánea los clavos de Ender o los de Rush) o rígidos (como el clavo de Küntscher).
(aplicación de peso a un segmento a través de la piel) o tracción esquelética Previamente a la introducción de clavos ríg idos, puede ser necesario fresar
(aplicación de peso con una cuerda y un estribo, a través de una aguja o clavo (agrandar la cavidad medular mediante brocas para ajustar mejor el clavo al
que atraviesa un hueso). Puede o no ser necesaria la reducción (el térm ino hueso) el interior de la cavidad medular. En fracturas inestables, y cuando no
reducción hace referencia a restaurar las relac iones anatómicas norma les en se fresa la cavidad medular, los clavos rígidos se bloquean mediante torni -
llos que atraviesan el hueso y el clavo al mismo
nivel, para aumentar la estabilidad primaria del
Modalidad Principales indicaciones montaje. Los térm inos osteosíntesis y fijación
Abstenci6n terapéutica/reposo Fractura costal aislada, algunas fractu ras por fatiga interna son superponibles, si bien en ocasiones
se reserva el térm ino osteosíntesis para la fija -
Sindactilización Fracturas de los df'i:los ción con torn illos y/o placas. La osteosíntesis
Férulas!ortesisl co ~és/yesos • Algunas fractu ras vertebrales, de húmero, muñeca ytibia con torni llos y placas está indicada fundamen -
• Gran parte de las fracturas del niño ta lmente en las fracturas yuxtaarticulares y en
Tracción cutánea (blanda) Inmovilización provisional de fractu ras de cadera las diáfisis de los huesos del antebrazo. Los cia·
vos intramedulares están especialmente indica-
Tracción esquelética • Fracturas defémur del niño
dos en las fracturas diafisarias de huesos largos
• Fracturas de acetábulo no desplazadas
de la extremidad inferior {fémur y tibia}.
• Inmovilización provisional de fractu ras de fému r del adulto
Fijación Agujas • Fijación de jH'queños fragmentos La fijación interna debe evitarse en presencia
intema/ de Ki ~chner • Fracturas del niño de infección activa o cuando la fractura tenga
osteosíntesis Cerdaje/obenque Fracturas de rótula y olécranon un riesgo elevado de infección (fracturas abier-

Fracturas del antebrazo deladulto, tas con gran destrucción de partes blandas).
Tornillos •
y placas • fractu ras del húmero proximal ydistal
Cuando se rea liza una osteosíntesis con placas
, Fracturas de otras diáfisis y metáfisis con extensión intraarticular y torni llos, la técnica quirúrgica debe ser cui -
, Fractura extracapsular de cadera dadosa para evitar una excesiva lesión de las
partes blandas durante la cirugía, en un intento
Clavo , Fracturas de fému r ytibia del adulto
de preservar la vascularización local y pertur-
intramedular , Fracturas de húmero {transvergs}
bar lo menos posible el proceso biológico de
Fijación externa , Fracturas abiertas (riesgo de infección) consolidación. De hecho, existen actualmente
, Fracturas con compromiso vascular sistemas dispon ibles (como las denominadas
, Fracturas de jH'lvis inestables placas MIPO [del inglés minimally invasive plate
, Fracturas intraarticulares complejas/conminutas (pilón tibial) osteasynthesis, cirugía mín imamente invasiva[)
, Ausencia de consolidación en fracturas infectadas que permiten realizar en algunas localizaciones
, Fracturas en quemados (sobre todo, fémur y tibia) la osteosíntesis con
, Alargamiento 6se<!
placa med iante incisiones mínimas, introdu-
Tratamiento de las fracturas ciendo las placas y tornillos percutáneamente.

4
ERRNVPHGLFRVRUJ
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición al . Fracturas

RECUERDA
Las fracturas intraarticu lares se consideran desplazadas a
partir de los 2 mm, y deben tratarse quirúrgicamente para
evitar artrosis precoz.

• Fracturas sometidas permanentemente a distracción o cizallamiento.

En fracturas como la transversa de rótula, la de olécranon, la avulsión
de la inserción en el calcáneo del tendón de Aquiles o la fractura de
Bennett, entre otras, los fragmentos tienden a separarse debido a la
tracción de múscu los o tendones, impidiendo la consolidación espon -
tánea.
• Necesidad de reincorporar al paciente. El ejemplo clásico lo cons-
tituyen las fracturas de cadera, que de por sí son quirúrgicas, y lo
Fractura de pilón tibiaL que precisó de una fijación eKterna son aún más teniendo en cuenta que ocurren preferentemente en
el anciano. Tratar de forma conservadora est as fracturas supondría
Los pacientes politraumatizados (con lesión en al menos una de las tres mantener en cama durante mucho tiempo a pacientes que con faci -
cajas -cranea l, torácica, abdominal-) con f racturas y los polifracturados (con lidad desarrollan escaras, trombosis venosa profunda y neumon ías
varias fracturas, pero sin lesión en las cajas) deben ser interven idos de sus nosocomiales.
fracturas en las primeras horas después del traumatismo, para d isminuir el • Fractura patológica asociada a neoplasia. Si un hueso se ha fractu -
sangrado, evitar comp licaciones (como el síndrome de embolia grasa) y faci- rado por un debil itamiento pato lógico, difícilmente va a tener su f i-
litar la movilización (Figura 4). ciente potencial como para consolidar la fractura (a excepción de
algunos tumores como el quiste óseo esenc ial, que puede incluso
curarse como consecuenc ia de la consolidación de una fractura pato -
lógica a su través). Por tanto, e l tratamiento de la mayor parte de
_~. Le5ión vi5(eral las fracturas pato lógicas, especialmente las secundarias a metásta-
Politraumatizado • (on ° sin fracturas sis, cons iste en estabil izar quirúrgica mente el foco de la fractura y
Rie5go añad ir el tratam iento oncológico específico en función de la estirpe
v.\<I 1
tumoral.
_
~. 2 o más fracturas • Fracaso del tratamiento conservador. Las fracturas diafisarias bila -
Polifracturado • sin lesiÓn visceral
terales de húmero o de tibia son indicación relativa de osteosíntesis,
ya que el tratam iento conservador condiciona una total dependencia
del paciente (en el primer caso, por la inmovi lización prolongada de
Politraumatizado y polifracturado
ambas extrem idades superiores, y en el segundo, por la necesidad de
descarga inicia l), que puede evitarse o acortarse con el tratam iento
A pesar de que cada fractura tiene su "personalidad~ y requiere un aná lisis qu irúrgico.
pormenorizado antes de asentar la indicación de tratamiento, existen una
serie de indicaciones generales de t ratamiento qu irúrg ico de las fracturas,
entre las que se encuentran las que se exponen a continuación.

Por las lesiones asociadas Complicaciones generales

Determinadas fract uras requieren tratamiento quirúrgico no sólo por la de las fracturas
naturaleza de la fractura en sí, sino por la presencia de lesiones asociadas.
En este grupo se incluyen: 1) fractura abierta, 2) lesión vascular asociada,
3) lesión nerviosa asociada que requiera reparación, 4) síndrome compar- La Tabla 5 presenta los tipos de fracturas más frecuentes. De las diferentes
timental asociado, 5) paciente politraumatizado (en él pueden ser quirúrgi- compl icaciones que pueden presentar las fracturas, se van a repasar las más
cas fracturas que de forma aislada no lo son), 6) codo flotante (f ractura de importantes.
húmero y ambos huesos del antebrazo en la misma extremidad superior),
y 7) rodilla flotante (f ractura de d iáfisis femoral y tibia l en la m isma extre-
midad inferior).

Por la naturaleza de la fractura 1.0 --+ Radio distal (a cualquier edad)

2. 0 --+ Cadera (en ancianos)
Otras fracturas son quirúrgicas por sus propias características. En este grupo 3.0 --+ Vértebra lumbar (osteoporosis postmenopáusica)
se incluyen:
• Fracturas en las que es necesaria la reducción anatómica y movíli· Fracturas más frecuentes y sus situaciones

zación precoz. El ejemplo clásico lo constituyen las f racturas intraar-

ticulares desplazadas de extremidad inferior; si no se reconstruyen Fractura abierta
anatómicamente, se favo rece el desarrollo de artrosis de forma tem-
prana, y si no se movilizan de forma precoz, se desarrolla una rigidez Se considera que una fractura es abierta cuando el foco de la fractura comu-
d ifíc il de trat ar. nica con el exterior a través de una herida (Figura S). La herida no tiene por

s
ERRNVPHGLFRVRUJ
 TRAUMATOlOGíA Y CIRUGíA ORTOPÉDICA
qué estar local izada sobre e l foco de fractura, pero sí en e l mismo segmento
corporal (herida en piern a-fractura tib ia V peroné). La tibia es la localización
más frecuente de fractura abierta.
(A) Fractura abierta grado 1. (B) Fractura abierta de tibia grado JII con
e)(posición ósea
Estas fracturas se clasifican, siguiendo a Gustilo y Anderson, de la siguiente
forma:
• Grado l. Los propios fragmentos fracturaríos cortantes ocasionan la
herida, por lo que se abre #de dentro a fuera" V la herida es menor de 1
cm (Figura SAJ. Presenta un grado de contaminación mínimo.
• Grado 11. Existe un grado moderado de contaminación y destrucción de
partes blandas, pero sin llegar a constitu ir un grado 111. La herida tiene
entre 1 y 10 cm de longitud y es producida por un agente externo sucio.
• Grado 111. Genera lmente, la herida tiene más de 10 cm y ocurre de
"fuera hacia dentro". Tanto la cont aminación como la destrucción de
partes blandas son importantes (Figura 58). Según la afectación de par-
tes blandas, se subdivide en:
lilA. Es posible la cobertura de todo el hueso expuesto con partes
blandas (cierre primario).
1118. Para lograr una adecuada cobertura, es necesario recurr ir a pro-
cedimientos especia les, como colgajos o injertos (MIR 10-11, 124).
lile. Existe lesión vascular asociada.
RECUERDA
Las fracturas por arma de fuego se clasifican d irectamente
en grado 111, y las que implican lesión vascu lar, en grado IIIC,
independientemente de la lesión de partes blandas.
6
ERRNVPHGLFRVRUJ
En las fracturas abiertas existen dos problemas: 1} el foco de la fractura está
contaminado por microorgan ismos, y 2} se ha perd ido parte de la cubierta
muscular y perióstica en el foco, lo que reduce ta nto la capacidad de defensa
frente a la infección, como el potencia l de consolidac ión. Por ello, las princi-
pa les complicac iones que pueden presentar estas fracturas son la infección
y las alteraciones del proceso de consolidación. Cuanto mayor sea el grado,
mayores posibilidades existen que se presenten estas dos complicac iones.
Las fracturas abiertas de grado I se tratan en muchas ocasiones como si fue -
ran cerradas, con la única precaución de v igilar con curas frecuentes la evo -
lución del paciente.
Las fracturas abiertas constituyen una urgencia. Los objetivos de su trata·
miento son, en primer lugar, conseguir la curación de las partes blandas en
ausencia de infección y, en segundo lugar, que la fractura conso lide en un
periodo de tiempo aceptable. Inicia lmente, su tratamiento consiste en rea li zar
un desbridamiento quirúrgico de todo el tejido necrótico, administrar antibió-
ticos por vía intravenosa (generalmente una cefalosporina de primera gene-
rac ión y un aminoglucósido -cobertura de microorganismos cutáneos como
Sraphylococcus epidermidis-, añadiendo penicili na si existe contaminación
con tierra - anaerobios-), realizar una adecuada profi laxis antitetánica y esta -
bilizar rígidamente la fractura. Esto último se puede conseguir con un fijador
externo o, en determ inadas localizaciones (fémur, algunas fracturas de tibia),
enclavado intramedular. La osteosíntesis con placa y tornillos casi siempre está
contra indicada. Si la fractura no consolida, curadas las partes blandas, puede
ser necesario aportar un injerto óseo y mod ificar el dispositivo de estabil iza -
ción ósea. Las fracturas abiertas de grado IIIC tienen una lesión arterial que
requ iere reparación, con independencia del grado de lesión de los tejidos
blandos. Determinadas fracturas abiertas (con elevada contaminación y lesión
vasculonerv iosa asociada no reconstru ible) son subsid iarias de amputación
precoz. La decisión de amputar o no una extremidad catastrófica es una de
las más difíciles de tomar, y de hecho se han desarrollado escalas de va lora-
ción (como la escala MESS: mangled extremity severity score) para optar o no
por la amputación, según la puntuación obtenida al aplicar dichas escalas. En
general, se opta por la preservación del miembro catastrófico en pacientes
jóvenes, en la extremidad superior y en situaciones en las que el paciente está
hemodinámicamente estable. En pacientes de edad más avanzada, que se pre -
sentan con hipotensión grave, con lesiones de extrem idad inferior y un tiempo
de evolución largo (mayor de 6 o 12 h desde el traumatismo), existe mayor
tendencia a optar por la amputación (MIR 07-08, 87).
1 J 1 1 1
Fracturas abiertas I
del
•
1 J 1 1 1
Fracturas abiertas 11
Apuntes
del profesor¡;¡
•
¡j.:r
•
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición al . Fracturas

RECUERDA En caso de existir una fractura asociada, se puede rea lizar al mismo tiempo (o
Las medidas más importantes en el in icio del tratam iento d iferi da de 12 a 24 horas) la estabilización quirúrgica de la misma. Si la des-
de una fractura abierta son la antibioterapia intravenosa en compres ión del compartimento no se rea li za a tiempo, pueden presentarse
bolo y la cobertura antitetánica. en la fase aguda fenómenos de necrosis con sobreinfección y de insuficien-
cia renal aguda por mioglobinuria y, en fase crónica, retracciones muscula-
Síndrome compartimental res y alteraciones tróficas. El térm ino contractura isquém ica de Volkmann
(Figura 8) hace referenc ia a la fase de secuelas del síndrome compartimenta l
Se define como el cuadro clínico que se establece cuando la presión tisu- volar o anterior profundo de l antebrazo.
lar en el interior de un compartimento osteofascial aumenta hasta ocluir la
circulación muscular. El aumento de presión puede deberse a circunst an-
cias que aumenten el conten ido del compartimento (ed ema resultante de
un tra umatismo, quemadura o reperfusión postisquemia; hematoma pro-
cedente de un foco de fractura; infusión intracompartimental accidental de
líquido, etc.) ylo reduzcan la distensibilidad de l mismo (yeso o vendaje muy
apretado, sutura de fascias a tensión, entre otras). Las fractu ras más frecuen-
temente asociadas a síndrome compartimenta l son las de tibia, antebrazo
y codo (especialmente las fracturas supracondíleas infanti les). El hecho de
que una fractu ra sea abierta no impide que pueda establecerse un síndrome
compartimental. También puede aparecer en fracturas tratadas quirúrgica-
mente (MIR 08-09, 81). Fascioto mi a en el síndrome compartimental de l a pi erna

La isquemia consecutiva al aumento de presión, si se mantiene demasiado

tiempo, desencadena fenómenos de necrosis muscular y nerviosa. Inicial-
mente, el paciente refiere un dolor desproporcionado para la lesión que
presenta; el dolor aumenta con el estiramiento pasivo de los músculos con-
tenidos en dicho compartimento. Posteriormente aparecen alteraciones
sensitivas. El pulso dist al puede y suele estar conservado, ya que sólo se
afect a la circulac ión muscular. La medición de la presión intracompartimen-
ta l reve la valores por encima de 30-40 mmHg, y la diferencia entre la presión
compartimental y la diastólica suele ser menor de 30 mm Hg (Figura 6).

Presión
intracompartimental Co ntractura i squémica de Volkm ann
> 3040 mmHg

Ocasionalmente, algunos pacientes pueden presentarse con un síndrome

compartimental crónico. Suele tratarse de deportistas con gran hipertrofia
muscular que, cuando realizan ejercicio, presentan dolor en la muscu lat ura

•¡ que les impide continuar con la actividad. Este dolor se atribuye al aumento de
presión con el ejercicio en un compartimento que ya se encuentra al límite por
la gran hipertrofia muscular. Suele afectar a los compartimentos de la pierna, y
se resuelve bien renunciando a continuar con una actividad deportiva intensa,
o bien realizando una fasciotom ía de los compartimentos afectados.

RECUERDA
Etiologla:
. Traumática El tratam iento del síndrome compartimenta l es la fascioto-
·latrógena (yesos ...) Fase de secu elas: mía, que constituye una emergenci a en aquellos casos en
retracciones los que está ind icada.
importan tes por fibrosis
Tratam iento:fasciotomla urgente y malposidones articulares
con trastornos tróficos Necrosis isquémica o avascular
y n.eurológicos
En ocasiones, una fractura conduce a la interrupción de la vascu larización de
Síndrome compartimental
alguno de los fragmentos fracturarios y, como consecuencia, a una necrosis.
Las localizaciones típicas de esta complicación, por su vascular ización ya de
A pesar de que el aument o de la presión en un compartimento es el único dato por sí "precaria", son el polo proximal del escafoides carpiano, el cuerpo del
definitorio de síndrome compartimental, la simple sospecha clínica requ iere astrágalo, la cabeza femoral en las fracturas del cue llo y la cabeza humera l
la retirada de vendajes o yesos, manteniendo la extremidad afectada ele- en las fracturas del cuello anatómico o conminutas. En esas localizaciones, si
vada para evita r el aumento del edema. Si el cuadro no cede, es necesaria la existe una fractura desplazada es f undamenta l su osteosíntesis precoz (en las
apertura quirúrgica urgente del compartimento o compartimentos afectados primeras horas) para evitar la necrosis futura. El r iesgo de necrosis aumenta de
mediante fasciotomía (Figura 7) (MIR 09-10, 86; MIR 07-08, 88). forma exponencial al tiempo que transcurre desde la fractura hasta la cirugía.

7
ERRNVPHGLFRVRUJ
 TRAUMATOlOGíA Y CIRUGíA ORTOPÉDICA

Clínicamente, suele cursar con dolor, si bien en ocasiones la repercusión no Tabla 6

es demasiado marcada. Radiológicamente, se ap rec ia aumento de densidad,
y posteriormente, fragmentac ión. El tratam iento varía en función de la loca-
lización, extensión y sintomatología. En el escafoides suele requerir extirpa-
ción del fragmento o aporte de injerto; en el fém ur y húmero proximales, la Aguda 0-3 Extremidad caliente, Radiografías
colocación de una prótesis; y e n el astrága lo, una artrodesis tibiotaloca lcánea roja, edematosa; dolar practicamente
con injerto. quemante; hiperestesia; normales; generalmente
alteraciones del sudor; aumento de captación
Sindrome de dolor regional complejo (SDRC intolerancia al frío; en la gammagrafía
o distrofia simpaticorrefleja o sindrome de Sudeck) rigidez articular sin
contracturas fijas
Este térm ino se aplica a una variedad de entidades aparentemente no rel a-
Distrófica 3-6 Extremidad fría, Oste<lporosis moteada o
cionadas (dolor mediado por el simpático, atrofia ósea de Sudeck, causa l- cianótica, edematosa; parcheada, asteoporosis
gia, síndrome mano-hombro, etc.) que se caracterizan fisiopatológicamente hi~restesia cutánea; subcondral; hallazgos
por hiperactividad del sistema nervioso simpático, en respuesta a una lesión contracturas fijas gammagráficos variables
tisular, y clín icamente, por dolor, alteraciones sensitivas, disregulación auto-
Atrófica Pérdida de vello, uñas Oste<lporosis difusa
nómica, camb ios tróficos e importante repercusión psíqu ica. Debido a la
y pliegues cutáneos;
confusión terminológica que existe en relación con esta entidad, la Asocia -
contracturas fijas; atrofia
ción Internac iona l para el Estudio del Dolor ha decidido denominar el cuadro
muscular
síndrome de dolor regional complejo (SDRC) y d ividirlo en dos tipos: en el
Curso clínico del sindrome de dolor regional complejo
SDRC tipo I no hay una lesión de nervio periférico identificable, mientras que
en el SDRC tipo 11 existe una lesión de nervio periférico definida.
El tratamiento debe comenzar lo antes posible, especialmente cuando se
RECUERDA afect a la mano, y requiere un abordaje multidisciplinar, combinando un

La causa más frecuente de desarrollo de un SDRC es la
id iopática.
Puede ser el resu ltado de lesiones traumáticas (accidenta les o iatrogénicas)
o de enfermedades diversas, entre las que se incluyen infarto de miocardio,
lesiones neurológicas (ACV, neoplasias, m ielopatias, radicu litis, etc.), infec-
ciones, vascu lopatias (vascul itis, TYP, etc.), tratamiento con ciertos fármacos
(t uberculostáticos, barbitúricos y ciclos porina A) y trastornos musculoes~
queléticos (d efectos postura les o síndromes m iofasciales). Cuando el origen
es traumático, suele tratarse de lesiones aparentemente banales en regiones
ricas en term inaciones nerviosas (como la piel de dedos y mano, y estructu-
ras periarticulares de interfa lángicas, muñeca y tobi llo) o de inyecciones en
nervios periféricos. Con frecuencia, la causa es desconocida.
La fisiopatología del SDRC no se conoce por completo, si bien existen varias
teorías. Clásicamente, el SDRC se ha atribuido a una alteración del sistema
nervioso simpático, pero otros autores lo atribuyen a hipersensibi lidad local Nuevo entre
texto otras). La fractura más frecuentemente asociada a síndrome de
a catecolaminas, factores inflamatorios locales, una respuesta exagerada del
sistema nervioso central (médu la espinal o vías espinotalámicas) a una lesión
nerviosa o a la creación de conex iones aberrantes entre fibras nerviosas sen -
sitivas y simpáticas como resultado de una lesión nerviosa.
programa de rehab ilit ación con tratamientos farmacológicos, bloqueos en
la Unidad de Dolor y psicoterapia. En ocasiones se recurre a la rea lización
de simpatectom ías qu irúrgicas o químicas. A pesar del tratam iento, algunos
pacientes continúan con molestias residuales y sufren secuelas func iona les.
RECUERDA
El dolor es el síntoma presente durante el mayor tiempo de
evolución del SDRC.
Sindrome de embolia grasa
Hab itualmente se asocia a fracturas cerradas de los huesos largos de
miembros inferiores y a fracturas inestab les de pelvis en pacientes jóve-
nes, aunque se ha descrito asociado a situaciones tan d iversas como
enclavado int ramedular, artroplastia y una gran variedad de enfermeda-
des (hemoglobinopatias, co lagenopatias, diabetes mellitus, quemaduras,
embolia grasa es la de la diáfisis fe moral. El riesgo de síndrome de embo-
lia grasa es mayor en pacientes con múltiples fracturas diafisarias, espe-
cialmente de extremidades inferiores, y aumenta si se difiere la fijación
quirúrgica definitiva.

El diagnóstico de SDRC se basa en la exploración físic a, porque no existe
ninguna prueba de laboratorio o técnica de imagen que pueda confirmar o
excluir el diagnóstico de forma definitiva. Tradiciona lmente, el curso clín ico
del SDRC se dividió en tres fases (Tabla 6).
El dolor suele ser quemante, no corresponde al territorio de ningún derma-
toma o nervio periférico, y tiende a progresar proxima lmente. Se acompaña
de hiperestesia (el paciente habitualmente protege el miembro afectado de
cualquier contacto).
RECUERDA
Se caracteriza por la aparición, en muchas ocasiones tras un "intervalo lúcido"
de horas o días durante los que el paciente permanece estable, de forma
brusca de: 1) insuficiencia respiratoria a raíz de un SDRA (síndrome del distrés
respiratorio del adulto), 2} sintomatología neurológica cambiante {con predo-
minio de afectación del nivel de conscienc ia}, y 3) petequias en tórax, axila, raíz
del cue llo y conjuntiva. El parámetro analítico de mayor valor es la presencia
de hipoxemia (generalmente PO, < 60 mmHg), habitualmente acompañada
de anemia y tromboc itopenia. La rad iografía de tórax presenta característica-
mente una imagen en "tormenta de nieve" progresiva (Figura 9). Es usual que
el cuadro clínico se instaure tras el tras lado por carretera del paciente con sus
fracturas sin estabilizar quirúrgicamente (MIR 07-08, 92).

Tanto el síndrome compartimental como el SDRC pueden

aparecer incluso sin fractura. Las medidas terapéuticas actua lmente aceptadas son las siguientes: 1) oxi-
genoterapia, con o sin ventilación mecánica adicional, 2} corticoides en dosis

8
ERRNVPHGLFRVRUJ
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición al . Fracturas

altas por vía intravenosa (30 mg/kg de metilprednisolona en dos dosis sep a- med ial se desplaza posterosuperiormente por la acción del esternocleido-
radas entre sí 4 h), Y 3) estabilización precoz de la/s fracturas asociadas. El mastoideo, y el lateral se sitúa anteroinferiormente por el peso de la extre-
tratamiento debe real izarse en una unidad de cuidados intensivos, por el alto midad superior.
riesgo de comp licaciones potencialmente mortales.
La inmensa mayoría se tratan de forma conservadora, con un vendaje en 8 de
guarismo (cruza el tórax y la espalda, pasando por debajo de las axilas, para
mantener la mayor longitud posible de la clavícula fracturada) si la fractura
. Alt~raci6n fluctuante
está muy desplazada (lo más f recuente), o un vendaje de Velpeau (vendaje de
del nivel de consciencia
. Intervalo lúcido 24-36 h tipo cabestrillo que cubre el hombro y el brazo, y que rodea el abdomen para
evitar rotaciones del brazo que muevan la clavícula fracturada) si la fractura
Peteq uias en tórax superior, está poco desplazada, durante aproximadamente cuatro o cinco semanas en
cara y conjuntivas el adu lto, y dos o tres semanas en el niño (MIR 09-10, 84). Su principal com -
plicación es la conso lidación en mala posición, cuyas repercusiones son casi
exclusivamente de tipo estético, aunque en ocasiones puede ocasionar una
compres ión crónica del plexo braquial a su paso bajo la clavícula. La compre-
sión vasculonerviosa en la axila por los bordes del vendaje en 8 ocasiona una
molesta sensación de hormigueo, que dism inuye cuando el paciente eleva los
brazos. Este gesto no es deletéreo para la f ractura, sino que además se debe
· Disnea, taquipnea y taquicardia recomendar a todo paciente inmovilizado con vendajes de este tipo.
· lb: de tórax típica en "tormenta de nieve"
· PO, baja RECUERDA
La fractura de clavícula es susceptible de tratamiento con -
I servador med iante vendaje en 8 en la gran mayoría de los
casos.

El tratamiento quirúrgico (en casos muy contados) está ind icado en caso de
fractura abierta, lesión vascular asociada, gran desplazamiento que amenace
la integridad de la piel, fractura de tercio d istal desplazada, f ract ura asociada
del cue llo de la escápula y ausencia de consolidación; también puede estar
Fractura de ind icado en fracturas bilaterales y pacientes politraumatizados. La técnica de
huesos largos elección es la osteosíntesis con placa y tornil los (M IR 16-17, 200).

,
(
Escápula
Tratamie nto: Son fracturas poco frecuentes y, particu larmente las del cuerpo suelen
· Soporte cardiorrespiratorio deberse a traumatismos de alt a energía; por el lo, se asocian a fracturas cos-
· Glucocorticoides en dosis altas
tales y lesiones pulmonares traumáticas, y suelen tratarse de form a conserva-
· Puede ser necesaria la ventilación
con presión positiva dora. De hecho, cuando se d iagnostica una fractura del cuerpo de la escápula,
lo más importante es descartar la presencia de lesiones torácicas y pulmona-
res asociadas (recuérdese la asociación fractura cuerpo de escápula + fractu-
ras costales + neumotórax/hemotórax). Las fracturas de acromion se tratan
Síndrome de embolia grasa de forma quirúrgica cuando están desplazadas; las de coracoides, cuando
condicionan inestabilidad acromioclavicular (véase Lesiones de la articulación
RECUERDA acromioc/avicular en el Capítulo 2); las del cuello, cuando están muy angula-
Lo principa l en la profilaxis del síndrome de embol ia grasa es das; y las de glenoides, cuando condicionan inestabilidad de la articulación
la correcta y precoz fijación de la fractura (en la mayoría de glenohumeral o incongruencia articular. Las fracturas de escápula pueden
los casos un enclavado de fémur). asociarse a lesiones del plexo braquia l o del nervio supraescapular.

El conoc imiento de las compl icaciones generales de las fracturas permite
mejorar el tratamiento de estas lesiones (Figura 10).
Fracturas del miembro superior
Clavicula
Se fractura por caídas sobre la extrem idad superior y ra ramente por trauma-
tismos directos. La mayor parte se loca lizan en el terc io medio. El f ragme nto
Extremidad proximal del húmero
Son frecuentes, y afectan generalmente a pacientes de edad avanzada, por
lo que presentan a menudo conminución. Para su clasificación, se reconocen
en el húmero proxima l cuatro segmentos principa les: la d iáfisis, la cabeza,
el troquíter y el troquín (Figura 11). La clasificación de Neer distingue entre
fracturas no desplazadas (espacio interfragment ario menor de 1 cm yangula-
ción menor de 452)' fracturas desplazadas en dos, tres o cuatro fragmentos,
fracturas con impactación de la cabeza, fracturas con división de la cabeza
(head-splitting) y fracturas-luxaciones. Cuando el trazo de fractura aísla la
cabeza humera l del resto de segmentos (como en las fracturas en cuatro par-
tes o las f racturas del cuello anatómico), existe un cierto riesgo de ausencia
de consolidación o necrosis cefálica, especialmente si hay luxación asociada.

9
ERRNVPHGLFRVRUJ
 TRAUMATOlOGíA Y CIRUGíA ORTOPÉDICA

Necrosis isquémica avascular

1. Escafoides carpiano 3. Cabeza del fémur

Tratamiento

Artrodesis o injerto

Tratamiento

Prótesis

2. Cuerpo del astrágalo 4. Cabeza del humero

Tratamiento

Ortesis de descarga
o artrodesis

Ausencia de consolidación Slndrome del dolor regional complejo

Ausencia de consolidación Etiologla: inmovilización prolongada

con la formación de una e id iopática.
"articulación" en el foco de fractura Clinica:
F. aguda: dolor, rubefacción, edema
Tratamiento: refrescar bordes + F. distrófica: edema, rigidez
injerto + osleosrntesis (atrófica yamoratamiento
o avascular) y clavo intramedular F. atrófica
(hipertrófica)
Rx: osteoporosis moteada; posteriormente
difusa
Tratamiento (mu ltidisciplinar):
Fisioterapia + Fármacos
Bloqueos anestésicos
Calcitonina
Psicofármacos
Simpatectomla

Slndrome de embolia grasa Slndrome compartimental

· Etiologla: fracturas de huesos largos, retraso en Etiologla: aumento de presión

enclavados intramedulares Clínica:
· Cuadro cllnico con intervalo lúcido, petequias en tórax Dolor desproporcionado
superior y conjuntiva, hipoxemia - Se localiza principalmente en tibia, antebrazo y codo
· Rx: "tormenta de nieve"
Tratamiento:
Apertura de vendaje + elevación
· Tratamiento (en UCI): - Fasciotomla
- Oxigenoterapia
- Corticoides intravenosos en dosis Secuelas:
altas Retracciones importantes
- Estabilización precoz de la fractura por fibrosis Contractura isquémica
y malpos iciones articulares deVolkmann
Fracaso renal por mioglobinuria

Esquema de [as complicaciones generales de [as fracturas

10
ERRNVPHGLFRVRUJ
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición al . Fracturas

de edad avanzad a. En pacientes biológicamente jóvenes con f racturas despla-

Tuberosidad mayor zadas, independientemente del tipo de fractura V de su conminución, debe-
(troquíter) ría intentarse siempre una reducción y osteosíntesis como primera opción de
tratamiento. La osteosíntesis puede rea li zarse con agujas de Kirschner percu -
tánea s asociadas a vendaje de Velpeau, clavos intramedu lares flexib les, clavos
intramedulares rígidos bloqueados o placas y tornillos. El resultado f uncional,
tanto de la osteosíntesis como de la artroplastia, depende en gran medida de
que las tuberosidades donde se inserta el grueso de la musculatura (troquíter y
troqu ín) consoliden y lo hagan en buena posición.

Tuberosidad menor
(troquí ,,)

Cuello quirúrgico
(d iáfisiS)

Fractura en cuatro fragmentos (según clasificación de Neer)

Para e) tratamiento de esta s fracturas, se dispone de tres alternativas: trata·

miento conservador, osteosíntesís y artroplastia. El tratam iento conserva-
dor está especialmente indicado en las fracturas no desplazadas (Figura 12).
Consiste en inmovilizar el hombro con un vendaje de Ve lpe au o un inmovi li-
zador de hombro ortopédico durante 10-1 5 d ías, y aplicar después un régi-
men intensivo de rehab ilitación. A las 48 h, suele haberse establecido un
hematoma característico de las fracturas de húmero proximal que ocupa la
cara med ial del brazo V lateral del tórax (equ imosis de Hennequin), y ante el
que no es necesaria ninguna med ida específica.

Fracturas. ElItremidad prollimal del húmero. (A) Fractura en dos fragmentos

del cuello humeral.(B) Tratamiento de dicha fractura mediante osteosintesis
con clavo intramedular bloqueado.(CJ Fractura en tres fragmentos en una
mujer de 45 años. (O) Osteosintesis con placa y tornillos

La principal complicación de las fracturas de húmero proxi mal es la limita-

ción de la movilidad del hombro. Por esta razón, cobra t anto interés en su
tratamiento la rehabi li tación precoz postoperatoria.

De hecho, en fracturas conminutas de pacientes con edad avanzada y escasa

demanda funcional, existen partidarios de ignora r conscientemente la fractura
(A) Radiografía de fractura de húmero prollimal no desplazada, y (B) desplazada (ski/lful neglect), admin istrar ana lgésicos y recuperar la movilidad del hombro
sin recurrir a osteosíntesis o prótesis que conceptualmente pueden ser el trata-
RECUERDA miento de elección, pero que funcion almente pueden proporcionar resultados
En un adu lto joven (edad laboral), el tratamiento de la frac- inferiores. La Tabla 7 resume la estrategia de tratamiento en las fracturas de la
tura desplazada de húmero proxima l debería ser la osteosín- extremidad proximal del húmero.
tesis (mantener la cabeza humeral original). En casos extre-
mos puede considerarse la artroplastia. Tabla 7
Fractura Fragmentos I Tratamiento
La artroplastia está indicada en aquellas fracturas que se an irreconstruibles o
No desplazados Conservador
presenten un riesgo elevado de necrosis cefálica. Son indicac iones de artroplas-
tia las fracturas con impactación o d ivis ión de la cabeza, las fracturas en cuatro Desplazados 2 Y3 fragm entos Osteosíntesis
partes o conm inutas y las fracturas en tres partes o del cuello anatómico, si
4 fragmentos • Jóvenes-osteosíntesis
existe luxación asociada. La osteosíntesis (Figura 13) está indicada en las frac-
• Ancianos-prótesis
turas en dos y tres partes, aunque algunos autores recomiendan tratar las frac-
turas en tres partes y las del cuello anatómico con artroplastia en pacientes Tratamiento de las fracturas del tercio prollimal del húmero

11
ERRNVPHGLFRVRUJ
 TRAUMATOlOGíA Y CIRUGíA ORTOPÉDICA
RECUERDA
En los pacientes ancianos que son depend ientes para deter-
minadas actividades y en pacientes term ina les por cu alquie r
patología, las fracturas de húmero proxima l suele n tratarse
de manera conservadora, independientemente de sus frag-
mentos o desplazamiento.
Diáfisis del húmero
La mayor parte de estas fracturas se tratan de forma ortopéd ica: inicialmente,
la fractura se alinea y se contiene con férulas de escayola V vendaje de Velpeau,
para posteriormente emplear un yeso funcional. El yeso colgante de Caldwell
(yeso muy grueso y pesado para favorecer la reducción por la f uerza de la gra-
vedad) está indicado únicamente en fracturas espiroideas u oblicuas largas,
anguladas y acortadas; en las f racturas transversas está contra ind icado, ya que
mantiene la fractura permanentemente sometida a distracción, amenazando
su consol idación por lo que estaría indicado un enclavado intramedular. Una
indicación re lativa de tratamiento quirúrgico es la fractura transversa de tercio
medio en el paciente joven, que puede tratarse de forma conservadora, pero
que precisa un seguim iento muy estrecho para detectar y correg ir su desplaza-
miento. También puede cons iderarse indicación relativa de cirugía la obesidad
extrema, que dificulta el control de la f ractura con yeso y vendaje por el volu-
men de las partes blandas del brazo y el tronco (Figura 14).
RECUERDA
Las lesiones neurológicas asociadas a fractura o luxación sue-
len recuperar espontáneamente, por lo que no deben tratarse
quirúrgicamente de entrada, en ausencia de complicac iones.
Fracturas. Diáfisis del húmero. (A) Fractura oblicua de tercio medio
humeral mínimamente desplazada, subsidiaria de tratamiento
conservador.(B) Enclavado intramedular de fractura de húmero transversa
La principal complicación aguda de las fracturas de diáfisis humeral es la
lesión del nervio radial; es más frecuente en la fractura obl icua de tercio dis-
ta l (fractura de Holstein-Lewis). La lesión del radial suele ser una neuroapra-
xia que normalmente se recupera en tres o cuatro meses, y que sólo requiere
abordaje quirúrgico si empeora al intentar la inmovil ización con tratam iento
conservador o en las fracturas abiertas (MIR 13-14, 157; MIR 12-13, 25; MIR
12-13, 26; MIR 08-mi, 85; MIR 07-08, 85).
Extremidad distal del húmero
Sus f racturas se clasifican en tres grandes grupos: las fracturas supra-
condíleas o supraintercondíleas de húmero dist al (fracturas de paleta
12
ERRNVPHGLFRVRUJ
humeral), las fracturas del cónd ilo humeral y las fracturas de epicóndilo
o epitróclea:
• Fracturas de paleta humeral. Suelen ser intraarticulares, prácticamente
siempre están desplazadas y presentan elevada conminuc ión, bien por ser
consecuencia de traumatismos de alta energía en pacientes jóvenes, bien
por ocurrir en pacientes de edad avanzada con osteopenia. El tratamiento
de elección es la reducción abierta anatómica y la osteosíntesis con dos
placas (med ial y lateral), lo suficientemente estable como para permi-
tir iniciar la rehab ilitaci6n de la movilidad del codo de forma inmediata
(Figura 15). En pacientes de edad avanzada con conminución y osteope-
nia en los que la solidez de la osteosíntesis obten ida no suele ser buena, la
artroplastia de codo está surgiendo como una opción de tratam iento con
muy buenos resultados. En los niños, estas fracturas se tratan mediante
reducción cerrada, osteosíntesis con agujas de Kirschner percutáneas, y
férula o yeso durante tres semanas (véase Lesiones troumáticos del codo
infantil, en el Capítulo 6). Las principales complicac iones de las fracturas
de paleta humeral del adulto son la r igidez (con o sin osificación heterot6-
pica subyacente), la ausencia de consolidac ión, la artrosis postraumática,
y la neuropatía cubital.
Fracturas de la elltremidad distal del húmero. (A) Radiografía lateral
de fractura supraintercondilea conminuta en un paciente de 36 años.
(B) Rad iografía anteroposterior tras la reducción abierta y osteosíntesis con dos
placas y tornillos. (e¡ Cuando este tipo de fract\Jras se producen en pacientes
ancianos, la artroplastia de sustitución articular es una buena alternativa
• Fracturas del cóndilo humeral. Puede producirse una fractura osteocon -
dral (fractura de Kocher-Lorenz) o fracturarse todo el cóndilo (fractura
de Hahn-Steinthal). Debe intentarse la reducción abierta y osteosíntesis
de la fractura pero, a veces, sobre todo en las primeras fractu ras, no es
técn icamente posible, y debe optarse por la extirpación del f ragmento y
movi li zación precoz (Figura 16).
• Fracturas de epicóndilo y epitróclea. Son extremadamente raras en
el adulto y más frecuentes en el niño. Las de epitr6c1ea se asocian a
veces a luxación de codo. Estas f ract uras pueden tratarse de forma con -
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición al . Fracturas

servadora, excepto cuando la epit róclea se interpone en una luxación

de codo, impid iendo su reducción, lo que obl iga a una cirugía para su Fracturas de cabeza radial
(clasificación de Mason)
reducción anatómica.
Tipo I Tipo 11 Tipo III

,
,

Fractura de
-
Kocher-Lorenz

Fractura-luxación
,) de Monteggia

-¡,
, ( T

Fractura de
Hahn-Steinthal
3
I -
Fracturas del cóndilo humeral Fractura-luxación de Galeazzi
Fractura-luxación
de Essex-Lopresti
Cabeza del radio
Fractura de cabeza de radio, lesión de EsseK-Lopresti y fracturas-
Estas fracturas suelen producirse en caídas sobre la pa lma de la mano. El IUKaciones del antebrazo
paciente refiere dolor y limitación de la movil idad en el codo. La clasifica-
ción de Masan distingue los tipos I (no desplazada), 11 (despl azada en dos Olécranon
fragmentos, reconstruible) y 111 (conminuta). Cuando se asocian a una luxa-
ción de codo (con o sin fractura asoci ada de coronoides), se clasifican como Estas fracturas generalmente
tipo IV. El término lesión de Essex-lopresti cons iste en la asociación de una interrumpen la continuidad
fractura conm inuta de la cabeza del radio con lesión concom itante de la arti- del aparato extensor del codo,
cu lación rad iocubital d istal y la membrana interósea; esta lesión supone la por lo que son subsidiarias
pérdida de la estabilidad longitud inal del antebrazo (Fígura 17). de t ratamiento qu irúrgico.
La técnica de elección es la
Las fracturas tipo I se tratan de forma conservadora med iante inmovilización reducción abierta y osteosín-
con férula de yeso durante una o dos seman as, seguida de rehabil itación tes is con dos agujas y un cer-
intensa. Las tipo ti se tratan de forma conservad ora (como las tipo I), única- claje de alambre (Figura 18).
mente si se m antiene un buen rango de movilidad pasiva (tanto flexoexten-
sión como pronosupin ación) tras la infiltración intraarticul ar con anestesia La comp licación más proble-
loca l; en los demás casos, se tratan mediante reducción abierta y osteosin- mática de estas fracturas es la
tes is. En las tipo lit aisladas (sin luxación de codo o lesión de Essex-Lopresti pérdida de movilidad, por lo
asociada) puede intentarse la osteosíntesis si el grado de conminución lo que es fundamental que la sín -
perm ite o, de lo contrario, resecar la cabeza del radio. Por el contrario, en tesis obtenida sea lo sufi cien -
los casos asociados a inest abilidad (luxación de codo [tipo IV[ o lesión de temente estable como para
Essex-Lopresti), la participación de la cabeza del radio en el mantenim iento comenzar la rehabilitación Tratamiento de fractura de olécranon
de la estabil idad es crítica, por lo que se debe intentar la rea lización de una cuanto antes. Sin embargo, la ,='c"c',gc",i'c'cy'-""c'c',,'ci=,_________
osteosíntesis o -si la complejidad de la fractura no lo permite- sustituir la comp licación más frecuente es
cabeza del radio por una prótesis. la molestia del material de osteosíntesis (al ser un hueso muy subcutáneo) que,
una vez consolidada la fractura, puede retirarse sin problemas (MIR 15-16, 146).
Las principales complicaciones de las fracturas de la cabeza del radio son
limitación de la flexoextensión o pronosupinación, inest abilidad del codo e Diáfisis del antebrazo
inestabil idad longitudinal del antebrazo con migración proximal del rad io, lo
que puede ocasionar dolor crónico en la muñeca. Esta última comp licación El antebrazo puede entenderse como un ani llo cerrado (p arecido a la pelvis)
es especialmente frecuente en las lesiones de Essex-Lopresti, y su recons- formado por cuatro elementos: la d iáfisis del cúbito, la del radio, la articu-
trucción en fase crónica es extremadamente difícil, por lo que en pacientes lación rad iocubital proximal (RCP) y la dista l (RCD). Para que uno de los ele-
con fracturas agudas de la cabeza del radio, la palpación del antebrazo y la mentos del anillo lesionado se desplace, tiene que existir lesión en al menos
articu lación radiocubital d istal deben realizarse de forma sistemática. dos puntos del anillo.

13
ERRNVPHGLFRVRUJ
 TRAUMATOlOGíA Y CIRUGíA ORTOPÉDICA

En la cl ínica, se aprecian básicamente cuatro tipos de lesiones:

N
• Fractura aislada de la diáfisis cubital {"fractura del bastonazo Se ).

produce cuando, generalmente en una agresión, el paciente se protege

con el borde cubit al del antebrazo de un golpe d irig ido a la cabeza. El
impacto fractura el cúbito sin lesionar ninguna de las otras tres estruc-
turas mencionadas, siendo por tanto e l desplazamiento menor. El ante-
brazo es estable (se ha roto el anillo en un solo punto) y la fractura
puede tratarse de forma conservadora con yeso braqu ioantebraquial,
seguido de yeso f unciona l.
• Fractura de la diáfisis de ambos huesos del antebrazo. En e l adulto, se
trata de una f ract ura quirúrgica, ya que si no se reest ablece de forma
anatómica la morfología curva recíproca de ambos huesos, no se puede
recupera r la pronosupinación. La osteosíntesis de ambas diáfisis se rea-
liza colocando en cada una de ellas una placa con torni llos.
• lesión de Monteggia (véase Figura 17). Fract ura de la diáfisis cubi-
tal (proximal) asociada a luxación de la articu lación RCP (cabeza de l
radio). En el adu lto, esta lesión requ iere reducción anatóm ica de la Algunas fracturas de radio distal pueden tener un grado de
d iáfisis cubital y osteos íntesis con placa y torn illos. La cabeza del rad io desplazamiento y conminución que las convierten en inestables
generalmente se reduce espontáneamente una vez estabilizada la
d iáfisis cub ita l, si bien conviene la inmovilización provisional del ante- RECUERDA
brazo con férula de escayola hasta que cicatricen las partes blandas de La fractura de Colles sufre una desviación en #SUDOR#: SU-
la articu lación. Esta fractura -l uxación se asocia característicamente a pinación, DOrsal y Radia l.
lesión del nervio interóseo posterior, en la rama profunda del nervio
radia l.
• lesión de Galeazzi. Fractura de d iáfisis radial (distal) asociada a luxa-
ción de la articulación RCD (cabeza del cúb ito). Se comporta como la
lesión de Monteggia: una vez reduc ida y sintetizada la fractura diafisaria,
queda reducida la cabeza del cúbito, siendo conveniente, no obstante,
la inmovilización provisional trans itoria por las mismas razones que en
la lesión de Monteggia.
Fractu ra de Coll e~
RECUERDA
En las lesiones de Monteggia y Galeazzi, la fractura se trata
mediante osteosíntesis con placas y tornillos, mientras que
la luxación no requ iere ningún gesto qu irúrgico especial.

Radio distal
Las fracturas de la extremidad dist al de rad io suelen darse en caídas
sobre la mano y se producen en hueso met afisario y, por tanto, muy
bien vascularizado. Ello significa que consolidan prácticamente siemp re.
Su principal problema es que, dada la e levada conminuc ión que p resen-
tan estas fracturas, al ocurrir preferentemente en hueso osteoporótico,
son f racturas muchas veces inestab les (Figura 19) y, por e llo, su princi-
pal complicac ión es la consolidac ión en mala posición. Dependiendo del
trazo de la fractura y la posición del fragmento dista l, se distinguen varios
tipos (Figura 20):
• Fractura de Pouteau..colles. Es la fractura más f recuente del rad io distal. Fractu ra de Srn ith Fractura·luxación Fractura
(Colles inve rtido) de Rhea-Ba rton de Hutchl nson
El fragmento d istal se desplaza a dorsal y radial con cierto grado de supi-
nación. La deformidad que produce se denom ina #en dorso de tenedor". Fracturas del extremo distal del radio
• Fractura de Goyrand· Smith o de " Colles invertido". El f ragmento distal
se desplaza hacia margen vo lar. La deformidad asociada se llama #en El pronóstico de estas fractu ras empeora si existen trazos intraarticu lares
pala de ja rd inero#. (especialmente si se separan los fragmentos) y en presencia de mucha con -
• Fractura· luxación de Rhea -Barton. La fractura desprende el margen minución o angulación (fractura inestab le). Los criterios más aceptados de
dorsa l (fractura de Barton propiamente d icha) o vo lar (fractura de Bar- inestabilidad son: angulación dorsal> 20' , acortamiento del radio> 10 mm
to n invertida), que se subluxa acompañada del carpo (con mayor fre- e intensa conminución dorsal. En las fract uras tipo Col les, se suele intenta r
cuenc ia la subluxación es volar o palmar). una reducción cerrada y contención con yeso, realizan do controles ra d io ló-
• Fractura de Hutchinso n o del "chauffeur" (típica de los conductores/ gicos periódicos hast a la conso lidación de la fractura (seis semanas) (M IR
chóferes de los coches antiguos (sin airbag) que al chocar agarraban el 10-11, 98) para detect ar cualquier pérdida de reducc ión. Si la fractura se
volante con fuerza y se fracturaba n la estiloides rad ial). Fract ura de la redesp laza, la remanipu lación y nueva inmovi lización con yeso sue le ser
estiloides radia l. insuficiente, por lo que hay que proceder a la estabilización con agujas

14
ERRNVPHGLFRVRUJ
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10." edición
de Kirschner, fijador externo o placa con tornillos (Figura 21). En ocas io-
nes, el defecto trabecular se re llen a con injerto o algún sustitutivo óseo
con capacidad de soporte estructural (f undament almente algunas cerá -
micas o cementos óseos remodelab les) (Figura 22). las fracturas de alta
energía del paciente joven y las fracturas de Smith, Barton y Hutchinson
con frecuenc ia requieren reducc ión abierta y osteosíntesis. las principa les
compl icaciones de estas fracturas son la consolidac ión viciosa (la más f re-
cuente) que puede ocasionar una lesión secundaria del nervio mediano,
la algodistrofia simpático -refleja, la ruptura tardía del tendón del extensor
pollicis longus y la artrosis postraumática asociada a consolidac ión en ma la
posición (M IR 08-09, 77).
Reduttión terr~da ·ye~o
¡ con tumefacción. Debido a la dificultad de d iagnóstico, suelen real izarse
Radiografla de control
htable Ine~t~ble
¡ ¡
Radiogrilfíil semanill hasta 4,'-5,' 5emana Cirugía
Actitud ante una fractura de Colles
Fractura radio distal localizaciones, la conminución
ocasiona un defecto trabecular que puede requerir relleno con injerto
o algún sustitutivo óseo. (B) En este caso, se ha empleado un cemento óseo
remodelable. (e) En fracturas inestables puede ser necesario utilizar fijación
externa, cuya principal complicación es la infección del trayecto
de los tornillos
15
ERRNVPHGLFRVRUJ
al . Fracturas
RECUERDA
La única fractura de rad io dista l en la que se puede intenta r
el tratamiento conservador es en la de Colles, el resto son
inestables y requ ieren tratamiento qu irúrgico.
Escafoides
Las principa les características del escafoides carpiano son la vascular ización
precaria, sobre todo del polo proximal (está rodeado de cartílago en todo
su contorno, excepto el cuel lo, por el que acceden vasos que nutren m al el
terc io proximal), la importante movilidad y la escasa expresión rad iológica de
sus fracturas. El escafoides suele fracturarse en pacientes jóvenes que sufren
una ca ída sobre el Nta l ón~ de la mano, forzando la extensión de la muñeca.
Clínicamente, se ap recia dolor en la tabaquera anatóm ica, ocasionalmente
cuatro rad iografías de muñeca (proyecciones del escafoides carpiano). Si se
visual iza una fractura sin desplazar de escafoides, es necesaria la inmoviliza-
ción con escayola, incluyendo el primer dedo durante dos o tres meses. Si no
se v isualiza una fractura, pero la clín ica es suficientemente sugerente, debe
inmovilizarse la muñeca y repetirse la radiografia a las dos semanas, para
confirmar o descartar la fractura (Figura 23) (MIR 09· 10, 85).
Dolor en tabaquera anatómica
j
Ra diografía
Fractura de escafoides Fractura de escafoides Normal
sin desplazar desplazada
1 1
Yeso con primer dedo Cirugía · reducción Inmovilización y radiografia
y oste<lslntesis a las 2 semanas
Normal Fracturil de escafoides
¡ sin desplazar
¡
Esgu ince Yeso con primer dedo
Actitud ante una fractura de Colles
En las fracturas desplazadas de escafoides carpiano (con un riesgo elevado
de ausencia de consolidación o conso lidación en ma la posición) se reco-
mienda el tratamiento mediante red ucción y osteosíntesis, utilizando pre-
ferentemente tornil los que apliquen compresión y queden enterrados en
posición subcondral (como los tornillos de Herbert-Wh ipple).
Las princip ales complicaciones de esta fractura son la ausencia de consolida·
ción y la necrosis isquémica del polo proximal, el peor vascularizado (Figura
24). La ausencia de consol idación suele manifestarse como episodios de
dolor en la muñeca con traumatismos re lativamente banales; con el paso del
tiempo, se establece un patrón de artrosis secundaria de la muñeca caracte-
rístico que se denom ina SNAC (scophoid non-union advonced collopse).
 TRAUMATOlOGíA Y CIRUGíA ORTOPÉDICA

El tratamiento de la ausencia los planos; para detectar el ma la lineamiento rotacional, que puede ser difi-
de consolidación es qu irúrg ico cil de valorar, debe comprobarse si, en flexión, la punta de todos los dedos
V consiste en cruentar el foco apunta al tubérculo del escafoides. La principa l comp licación de las fracturas
de pseudoartrosis, aportar de los dedos es la rigidez. Por el lo, resu lta imperativo iniciar la movilidad de
un injerto V estabilizar el foco los dedos precozmente, a las dos o tres semanas, sin esperar a que radiológi-
con agujas o tornillos, inmo- camente se aprecie una consol idación completa de la fractura.
vilizando posteriormente la
muñeca con yeso. Tradicio- RECUERDA
nalmente se emplea autoin- Ciertas lesiones del miembro superior se asocian con riesgo
jerto procedente de cresta de lesión neurológica:
ilíaca, pero en la actualidad Fracturas húmero proximal -Jo nervio axilar o circunflejo.
se están cons igu iendo resul - Fracturas d iáfisis humeral -Jo nervio radia l.
Fractura-luxación de Monteggia -Jo nervio interóseo poste -
tados excelentes con injertos
rior (rama del nervio radial).
vascularizados procedentes
Fractura distal radio -Jo nervio med iano.
del radio distal. Cuando exis-
ten cambios degenerativos,
pueden rea li zarse artrodesis La Figura 26 resume las lesiones traumáticas del miembro superior.
parciales o tota les de muñeca,
pudiendo asociarse la resec-
ción de la apófisis estiloides Necrosis avascular y ausencia
del radio (estilodectomía) para de consolidación después de fractura
descomprimir la articulación. de escafoides Fracturas de pelvis y miembro inferior
Metacarpianos y falanges
Pelvis
La base del primer metacarpiano sufre dos tipos de fracturas con nombre
propio: La pelvis est á formada por los dos huesos il íacos y el sacro, que se encuentran
• Fractura d. Bennett. est abilizados por la sínfisis del pubis, el complejo de los ligamentos sacroi lía-
Es una fractu ra oblicua cos y el sue lo pélvico. Las fracturas de pelvis son o no estables depend iendo
intraarticu lar inestable de que interrumpan el anil lo pélvico en uno o más puntos, como ocurre con
en la que existe despla- las fracturas de antebrazo. Los ligamentos sacroilíacos posteriores son el ele-
zam iento proxima l de mento más importante de estabi lidad del ani llo pélvico. Existen dos tipos
la d iáfisis por la acción frecuentes de fracturas estables:
fundamentalmente del • En adolescentes, pueden producirse avulsiones de las apófisis en las
separador largo del que se insertan los d iferentes múscu los (sartorio en espina ilíaca antero-
pulgar. Al ser inestable, superior, recto femoral en espina ilíaca anteroinferior, isquiotibiales en
suele ser subsidiaria de la tuberosidad isqu iática ... ); su tratamiento es conservador.
reducción y osteosínte- • Las fracturas de ramas pélvicas (iliopubiana e isquiopubiana) que sufren
sis {Figura 25}. los pacientes de edad avanzada por caídas al suelo son tamb ién subsi-
d iarias de tratamiento conservador, que suele consistir en la administra-
Fractura de Rolando. Es ción de analgésicos, el reposo en cama durante unos días y el reinic io de
extraarticular V conminuta. la marcha con andador o bastones hast a que desaparecen los síntomas
Generalmente suele ope - (generalmente uno o dos meses).
rarse mediante reducción
abierta y osteosíntesis con Las fract uras de alta energía que se producen en accidentes de tráfico de
placa y torn illos, lo que per- pacientes jóvenes suelen ser, por el contrario, fracturas inestables en el
mite una movi li zación más Fractura de Bennett plano med io lateral (por lesión de la pelvis anterior y ligamentos sacroilíacos
precoz. En casos muy conmi- anteriores), y además pueden serlo en el plano vertical (si se lesionan los
nutos puede optarse por el tratamiento ortopéd ico. ligamentos sacroi líacos posteriores). Lo importante ante est as f racturas es,
no tanto la lesión ósea, sino la posibilidad de que existan lesiones asociadas
El cuello del quinto metacarpiano suele fracturarse al dar un puñetazo (frac- de estructuras intrapélvicas: vasos ilíacos, plexo lumbosacro, rect o, vagina
tura del boxeador); una cierta angulación de esta fractura sólo ocasiona alt era- o vía urinaria. La mortal idad, precisamente por este motivo, oscila entre el
ciones estéticas, y habitua lmente la fractura suele tratarse mediante reducción 10-20%.
cerrada e inmovilización con yeso. Las fracturas diafisarias de los metacarpia-
nos suelen ser quirúrgicas cuando son inestables V están excesivamente angu- Suele tratarse de pacientes politraumatizados. La presencia de hipotensión,
ladas o rotadas, cuando se trata de fracturas de múltiples metacarpianos, V en ausencia de hemorragia activa en tórax, abdomen o extremidades, debe
en manos catastróficas en las que es necesario un soporte óseo estable para sugerir la presencia de un sangrado retroperitonea l asociado a una f rac-
reconstruir las lesiones rest antes de los tendones, nervios y vasos. tura de pelvis; en esta circunst ancia, si el anil lo pélvico está abierto, se debe
cerrar con un fijador externo. La fijación externa debe ser urgente porque la
Las fracturas de las falanges habit ualmente se tratan de forma conserva - est abilización del an illo pélvico frena el sangrado V evita, en muchos casos, la
dora. Es importante comprobar que existe un buen alineam iento en todos muerte por un shock hipovolémico.

16
ERRNVPHGLFRVRUJ
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición al . Fracturas

Luxaciones hombro
Luxación acromiodavicul<lr
Recidivante

.
Anterior
• La más frecuente. Lesión del nervio axil ar ;:~
· Tlo.: ortopédico
Poste rior
· Tr~ 5 pérd i d~ de cooo<imiento
!•
./' ~"
•
Caídas sobre el hombro
Tlo.: ortopédiCO
Ci rugía en grado 111, si gran demanda funcional o motivos
estéticos
· En de5carga eléctric~ o crisis e piléptica
Rx AP y tran storácic~
· Fr<lctur<l troqui n Fractura de clavícula
Lesión de Hill -Sachs Lesión de Bankarl
· Tlo.: ortopédico Tlo.: ortopédico Tlo.: qu irúrgico
Más frecuente: tercio medio
Inveterada Tlo.: ortopédico
Más frecuente en posterior Fx. más frecu ente del recién nacido
· Tlo.: quirúrgico (reducción abierta)
Fractura de escápula
Fracturas te rcio proximal de húmero
• Cuerpo escápula
Trat<lmiento (según clasificación de Neer) Tlo.: ortopéd ico o cirugía, si desplazadas
Troqu lter _ -1 Cabeza o causan inestabilidad del hombro
humeral
Troq ufn

Cuello
qu irúrgico
No desplazada .......Tlo. conservador
Desplazada ............ 2 fragmentos (osteosíntesis)
Hema toma 3 y 4 fragmentos:
- Jóvenes (osteosintesis) Fracturas y luxaciones del codo
de Hermequifl
. Ancianos (alt loplastia)
Luxación
Fracturas diafisarias de húmero · Más (recuente a postefo lateral

EspiroideasJoblicuas Transve rsas Fractura supracondílea

Lesión nervio radi al · Tlo.: ortopédico (ninos)
Tlo.:ortopédico Tlo.:conservador
(ne. de Holstein-Lewis) · Osteosfntesis en adultos
(yeso colgante de Caldwell) o clavo intramedular
I
p
•

//
J Sd. compartimen t~ I, neu rovascu'~res,
consolidación vicios;, y miositis osific<lnte

I I I ,
•
•
, Jl
I
!t Fracturas y luxaciones del antebrazo
~

Fx-Iuxación de Montegg ia
• Fx. cúbito proximal + Lx. cabeza del radio
Fracturas base l ." MTC • Lesión nervio interóse<l posterior Fx. de olécranon
Tlo.: I Trans~e rsa les
• Tlo.: oste<lslntesis
¡ Nervio interóseo
posterior ---':C
Ben nett Rolando
Tlo.: osteosíntesis Tlo.: ortopédico
,
Fx cabeza radial Fx. de cú bito
Fracturas de la manO ~~ . "Del bastonazo"
. Tto.: ortopédico
Flexor común profundo (lFO)
Fx. del boxeador Fx. de cúbito y radio
(cuello 5.° MTC) I • TIa.: osteosíntesis
Grado 11: Grado 111:
Fx. de falanges Grado 1: osteosíntesis resección/prótesis
Fx·luxación de Ga leazzi
Sindactilia ortopédicerado IV: Fx. + luxación RCD • Fx radio distal + Lx , cabeza del cúbito
y movilización precoz (Essex-Lopresti). Osteosíntesis · Tlo.: osteoslntesis del radio

l UXación
"
colateral cubital MCF)
Co lles
· Desviación supinación - dorsal - radial
Rhea·8a rton
. Fx. dor¡.al o palmar + luxación carpo
· Tto.: ortopédico o cirug la si inestable . Tto.: 05teosintesis
perHu nar · Lesió fl tendón extensor largo del pulgar
lesión de Stenner Hutch in son o del "chauffeu r"
Le5ión
(interposición de fascia GoYTllfld -Smith . Estiloides radial
nervio mediaflo
ap ro~imador corto) · Desviación palmar (Colles invertido) . C+rugía, si desplazadas
Fx. escafoides
· Tto: osteosíntesis ~ "
Tlo. Ortopédico (yeso durante 8·12 semanas) si no desplazamiento;
Tlo. Q\lirúrgko (osteosíntesis con tomillo) si desplazada ~;~~~~~~ad en dOl so tenedor) ,~ ~:~¡o~~i~ad en ' pa la de jardinera·)

Esquema-resumen de las lesiones traumáticas del miembro superior

17
ERRNVPHGLFRVRUJ
 TRAUMATOlOGíA Y CIRUGíA ORTOPÉDICA

El tratamiento defin itivo de estas fracturas de pelvis requiere la estabi li za-

ción con fijador externo u osteosíntesis anterior en las fracturas inestables
en el plano mediolatera l; la presencia de inestabi lidad vertical suele requerir;
además, osteosíntesis de la parte posterior de la pelvis (genera lmente con
tornillos sacroilíacos introducidos de forma percutánea bajo control radios-
cópico).

Acetábulo
En e l esqueleto óseo de l acetábulo se d istinguen una columna anterior
(pubis y parte anterior del ilion) y una co lumna posterior (isquion y parte
posterior del ilion) que se d isponen en forma de Y invertida, converg iendo en
la zona superior o techo. La cavidad aceta bu lar en sí tiene una pared anterior
(parte de la columna anter ior) y una pared posterior (parte de la columna
posterior).
Las fracturas de acetábulo suelen producirse en traumatismos de alta ener-
gía, y se asocian con cierta frecuencia a luxaciones de la cabeza femoral.
Su correcta valoración requiere proyecciones radiológicas anteroposterior
de pelvis, obl icua alar y oblicua obturatriz (las dos proyecciones oblicuas de
ludet). Con frecuencia, es necesario realizar una TC para entender por com-
pleto la morfología de la fractura; la TC es imprescindible para la planifica-
ción si se opta por tratar la fractura de forma quirúrg ica.
Las fracturas de acetábulo son fracturas intraarticulares de un segmento de l
esqueleto que soporta la carga de l organismo. Por tanto, sólo se tratan de
forma conservadora (tracción esquelética femora l) las fracturas no desplaza-
das. Las ind icaciones de cirugía incluyen: 1) fracturas desp lazadas, 2) fractu-
ras en las que la articu lación de la cadera permanezca subluxada (fracturas
inestables), 3) luxación de cadera asociada que no pueda reduc irse de forma
cerrada, y 4) incarceración intraarticular de fragmentos óseos.
La osteosíntesis de las fracturas de acetábulo es técnicamente muy com-
pleja (Figura 27). Los resultados finales están directamente relacionados con
la calidad de la reducción de la fractura obten ida en la cirugía. Las princi-
pales complicaciones que pueden present arse
son osificación heterotópica (que puede trata r
de prevenirse con indomet acina o radioterapia
loca l después de la cirugía) y artros is postrau-
mática. Extracap5ulare5 •
.....----'----........
Extremidad proximal
del fémur Cápsula
articular
Las fracturas de acetábulo son quirúrgicas cuando ocasionan incongruencia
ylo inestabilidad; el ejemplo presentado combina ambas circunstancias {A},
por lo que fue tratado mediante reducción abierta con osteosintesis {B}
Estas fracturas se producen hab itualmente como consecuencia de una caída.
El paciente refie re, sa lvo en determinadas fracturas no desplazadas del cue-
llo femora l, impotencia func iona l absoluta (no puede cam inar). En la explo-
ración, la extremidad inferior se encuentra acortada, y en rotación externa
marcada, contactando el borde externo de l pie con la cama. En ocasiones se
ap re cia una equimosis sobre la cara latera l de la región de la cadera sobre e l
trocánter mayor, indicativo de la zona de impacto, siendo éste un fenómeno
característico de las fracturas extracapsula res.
Las fracturas intracapsulares del cuello femoral (fracturas subcapitales o
intracapsulares) ocurren en una zona de vascularización precaria. La cabeza
femoral se nutre fundamenta lmente a expensas de vasos endostales, y sobre
todo de las arter ias que discurren en la cortical superolateral del cuello.
Con la fractura, especialmente si es desplazada, la vascularización de l foco y de la
cabeza se ven comprometidas. Por tanto, estas fracturas plantean un problema
fundamentalmente biológico y pueden presenta r básicamente dos complicacio-
nes: necros is isquémica de la cabeza femoral y ausencia de consolidación.
II"It.acapsulares
•
•
• ,, •
,,
,,
, ,,

Las fracturas de cadera son muy frecuentes en

pacientes de edad avanzada, que desarrollan ~--____ Fracturas
con faci lidad compl icaciones derivadas de un de la cabeza femoral
encamamient o prolongado (escaras por pre -
Fracturas
sión, trombos is venosa profunda, neumonía, de l cue llo femoral
entre otras). Por esta razón, el objetivo princi- Fractura (subcap;tal,
pertrocantérea transcervical
pal del tratamiento es conseguir que el paciente
y basicefv;cal)
pueda sa lir de la cama y comenzar a cami-
nar cuanto antes. Su mortal idad en e l primer A. circunfteja femora l medial
año oscila entre un 20% y un 30%. Existen dos
grandes tipos de fracturas de fémur proximal, A. femoral profunda
cuyas características se recogen en la Tabla 8: A. circunfleja femoral medial
las fracturas intracapsulares del cuel lo femoral
(comparables con las fracturas de escafoides) y Fractura
las fracturas extracapsu lares del macizo trocan- subt rocan té rea
téreo (comparables con las fracturas de la extre-
midad dist al del radio) (Figura 28). Tipos de fractura de cadera

18
ERRNVPHGLFRVRUJ
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición al . Fracturas

Tabla 8
Fracturas intracapsulares
Problema Biológico (vascularización
prffilrla de la calH>za fem oral
interrumpida por la fractura)
Clasificación según Desplazamiento
(clasificadón de Garden)
Tratamiento • Jóvenes: oste<lsíntesis con
tomillos
• Edad avanzada:
ilite<lsíntesis, si no
desplazada;
Artroplastia, si está
desplazada
Complicaciones • Necrosis isquémica
consecuencia de los cambios de brazos de palanca de los múscu los que se
Fracturas extracapsulares insertan en la región pertrocantérea.
Mednico (tendencia
al desplazamiento
de los fragmentos)
Estabilidad
(estables o inestables)
Osteosíntesis a cualquier edad
Garden I Garde n 11
Consolidación en mala posición Fractura s no de splazadas

Clínica
• Ausencia de consolidación
• Acortamiento, rotación
eKlema y abducción menor,
o incluso en posición neutra
o add ución
• No hematoma visible
Tipos de fractura de cadera (MIR 10-11, 26; MIR 10-11, 119)
• Acortamiento, rotación
¡
externa muy marcada (con Osteosíntesis Artropl¡¡sti¡¡
borde late ral del pie tocando
la camilla) ygran abducción
• Hematoma visible t t
Joven An<i¡¡no

Existen dos alternativas básicas de tratamiento, la oste osíntesis con torn illos
V la artroplastia; optar por una u otra depende de dos circunstancias:
Fra ctura s desplazadas
o Grado de desplazamiento. Cuanto más desplazada esté la fractu ra, más
probabilidades existen de necrosis o alteraciones del proceso de con-
solidación . El desplazamiento se evalúa con la clasificación de Garden
(Figura 29), que reconoce cuatro tipos: tipo I (incompleta, no despla-
zada, impactada en valgo), tipo 11 (completa, no desp lazada ni impac-
tada), tipo 111 (completa, desplazada parcialmente e n va ro) V tipo IV
(completa, totalmente desplazada).
o Edad del paciente. Las compl icaciones propias de la artroplastia de sus-
titución aparece n con más facilidad en pacientes jóvenes, que va n a usa r
su prótesis muchos más años V además desempeñando mayo r activi-
dad, lo que condiciona mayor desgaste de l implante. Por tanto, en los G¡¡rde n 111 Ga rde n IV
pacientes jóvenes hay que inte nta r conserva r su propia ca beza femoral
y evitar la artroplastia (MIR 10-11, 25¡ MIR 08-09, 80). Clasificación de Garden

En resumen, e l tratamiento de las fracturas no desplazadas (grados I y 11) Y El t ra tam iento de e lección de estas fracturas es la osteosíntesis a cua lqu ier
de las desplazadas (g rados III V IV) en jóvenes es la osteosíntesis con torn illos e dad (Figura 30). Los dispositivos de oste osíntesis más uti lizados en la actua-
canulados (MIR 10-11, 25), mie ntras que en las fracturas desplazadas de lidad son e l tornil lo deslizante de cadera (como el dynamic hip screw o DHS)
pacientes de edad avanzada es la artroplastia (Figura 29). El problema es que y e l clavo intramedu lar femoral proximal. El tornil lo deslizante de cadera se
no existe una definición clara de Njoven Ny Nedad avanzad a en general, la
N
; utiliza más frecuentemente e n las fracturas pu rame nte pertrocantéreas, y e l
edad para pasar de una a otra indicación depende de la actividad (labora l o clavo fe moral proximal en las fract uras con t razo de oblicuidad invertida y en
jubilado) y oscila entre los 60 y los 75 años. aquéllas con extensión subtrocantérea.

RECUERDA
En e l paciente joven, siempre se prefiere la osteosíntesis
frente a la prótesis en los casos de fracturas intracapsulares
de cade ra desplazadas, así como en las de húmero proximal
desplazadas en múltiples fragmentos.
Las fract uras subtrocantéreas son extracapsula res, V constit uyen un lugar
frecuente de loca lización de fract uras patológicas. Se tratan mediante osteo-
síntesis, generalmente con un clavo femora l proximal o un clavo intrame du-
lar de fémur bloqueado proxima lmente. Sus principales complicaciones son
las a lteraciones del proceso de consolidación V la rotura de l implante.

Las fracturas extracapsulares del macizo trocantéreo (fracturas pertrocan- Diáfisis femoral
téreas, intertrocantéreas o extraca psu lares) se producen en hueso metafi-
sario muy bien vascularizado, y con abundancia de inserciones muscu lares, El tra tamiento de estas fracturas varía e n func ión de la edad de l paciente. En
por este motivo plantean fundamentalmente un problema mecánico (por los niños, en la mayoría de los casos, la tracción 90 -90' durante unas dos
0

la intensa tracción muscu lar) por su frecuente conm inución. La conm inu- semanas seguida de otras dos semanas de yeso, es la mejor opción (Figura
ción hace que sea más inestable la osteosíntesis, y que pue da resultar en 31). Las fracturas de fémur de l niño pequeño suponen un estímulo pa ra e l
una consolidación viciosa de la fractura y una a lteración biomecánica como crecimiento de l hueso e n longit ud, de forma que si el acorta miento inicia l

19
ERRNVPHGLFRVRUJ
 TRAUMATOlOGíA Y CIRUGíA ORTOPÉDICA
se corrige por completo mediante tracción, es posible que a l final del trata-
miento la extremida d in ferior que ha sufrido la fractu ra sea más larga que la
contra lateraL
Fracturas de la extremidad proKimal del fémur. (A) Fractura pertrocantérea.
(B) Tratamiento con tornillo-placa deslizante. le) Fractura no desplazada
del cuello femoral. (D) Osteosintesis con tornillos canulados
Tracción 90°-90· para fracturas de fémur en eL niño
En el adulto, las fracturas de fémur suelen producirse en accidentes de trá-
fico y afect an preferentemente a pacientes jóvenes. Pueden condicionar la
20
ERRNVPHGLFRVRUJ
pérd ida de hasta 500-800 mi de sangre en el foco de fractura y están frecuen·
temente implicadas en el desarrollo de síndrome de embol ia grasa. Hasta su
tratamiento definitivo, la fractura debe ser inmovi lizada mediante tracción
transesquelética para evitar lesiones neurovasculares y aliviar el dolor.
El tratamiento de elección es el enclavado intramedular, incluyendo la
mayor parte de las fractu ras abiertas (sólo en los grados III pu ede estar indi-
cado de forma transitoria el fijador externo). El tratamiento quirúrgico esta·
ble en las primeras 24 h reduce las compl icaciones y facil ita el tratamiento y
movi lización precoz del paciente.
Tradicionalmente se han empleado clavos intramedu lares que se introducen
en sentido anterógrado (desde la cadera), y para cuya introducción es nece-
sario fresar el interior del hueso (aum entar su diámetro med ial). En la actua -
lidad, se dispone de clavos no fresados, que se recomiendan especialmente
en pacientes pol itraumatizados con patología torácica asociada (cuando se
fresa la cavidad medular, aumenta la embolización de material graso, lo que
puede ser especialmente peligroso en pacientes con func ión pulmonar com -
prometida por otros motivos).
Fémur distal y meseta tibial
Se t rata genera lmente de fracturas intraarticul ares, lo que significa que siem-
pre que estén desplazadas (las de fémur distal, por su frecu ente extensión
d iafisaria), suelen reque rir reducc ión abierta y fijación interna.
Las fracturas de fémur distal (supracondíleas o supraintercondíleas de
fémur) suelen producirse en accidentes de tráfico de pacientes jóvenes o en
ca ídas casua les de pacientes con osteopenia por edad avanzada o por otros
motivos. La osteosíntesis tradicionalmente se rea liza con una placa o un
tornil lo-placa angulados, pero en la actua lidad se usan cada vez m ás clavos
intramedulares retrógrados (especialmente si la fractura se produce en un
paciente con prótesis de rodilla previa o se trata de una f ract ura extraarticu-
lar) y placas introducidas de fo rma percutánea, utilizando técnicas de cirugía
mínimamente invasiva (Figura 32).
Fracturas supracondíleas de fémur. Se tratan con placa y torníllos o clavo
intramedular retrógrado. No es infrecuente que ocurran en pacientes con
artroplastia de rodílla previa (fracturas periprotésicas) (A). La osteosintesis
con placas colocadas mediante cirugía minimamente invasiva
proporcionan una buena recuperación funcional precoz (B)
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición
Las fracturas de la meseta tibiallateral suelen producirse por valgo forzado
(típicamente un traumatismo sobre la cara latera l de la rodi lla por el para-
choques de un veh ícu lo en un atropello).
Las de la meseta tibial medial se producen por varo forzado, suelen ser de
mayor energía y pueden asociarse a lesión del nervio peroneo por elonga-
ción del mismo en el momento del traumatismo (MIR 15·16, 1).
Cuando la superficie articular se encuentra desplazada, estas fracturas se
tratan med iante reducción abierta V osteosíntesis con tornillos vio placa
(Figura 33). Con f recuencia, presentan zonas de defecto trabecu lar que
deben ser rellenadas con injerto o algún sustitutivo óseo que proporcione
soporte estructura l.
Fracturas de meseta tibial y transversa de rótula tratadas con reducción
y osteosintesis
Rótula
La mayor parte son transversas e interrumpen totalmente el aparato exten-
sor (Figura 34); en esta circunstancia, el cuádriceps mantiene los fragmentos
permanentemente desplazados, y el lo condiciona la necesidad de osteosín-
tes is, genera lmente con dos agujas y un cerclaje.
Fractura de rótula desplazada
21
ERRNVPHGLFRVRUJ
al . Fracturas
Las f racturas no desplazadas y aquéllas en las que se mantenga la integridad
del aparato extensor pueden tratarse de forma conservadora. Las f racturas
conminutas se pueden tratar de forma conservadora o con extirpación de
fragmentos (patelectom ía parcia l).
Diáfisis tibial
Las fracturas de tibia pueden ser f racturas de baja energía (generalmente
espiroideas) o de alta energía (generalmente transversas y conm inutas). Son,
en la actualidad, las fracturas que más f recuentemente se presentan como
abiertas. Las fracturas de tibia pueden tratarse de forma conservadora o qui-
rúrgica. El tratamiento conservador en fracturas no desplazadas consiste en
inmovilizarlas con yeso inguinopéd ico en descarga, que se cambia pasado un
mes por un yeso u ortesis funcional (yeso u ortesis corta que permite mante-
ner protegida la parte central de la pierna, pero deja libres las articulaciones
de la rodil la V el tobi llo), que permita la carga. La reducción debe conseguir
que haya menos de 1 cm de acortamiento, menos de 10· de angulación,
buen alineam iento rotacional y un cont acto de al menos el 50%.
Las indicaciones de cirugía son las mencionadas al hablar de las indicaciones
generales de tratam iento quirúrgico de las fracturas, añadiendo, como en el
caso del húmero, las fracturas bifoca les.
El tratamiento quirúrgico de elección en las fracturas desplazadas es el encla-
vado intramedu lar (Figura 35), exceptuando las fracturas abiertas (sobre
todo los grados II IB y lile), que suelen estabilizarse con fijador externo. No
se recom ienda la osteosíntesis con placa debido a la fragil idad de las partes
blandas que rodean la tibia anteromedial, especialmente en el tercio distal,
lo que puede ocasionar defectos de cobertura e infecciones.
Clavo endomedular para fractura de tibia en un adulto
 TRAUMATOlOGíA Y CIRUGíA ORTOPÉDICA

Las principales comp licaciones de las f racturas de tib ia son la ausencia de la osteosíntesis con torn illos de los fragmentos articulares principales con
conso lidación, la consolidación en mala posición (que puede ocasionarcam- la apl icación de un fijador externo. Cuando el est ado de las partes blandas
bias degenerativos a largo plazo en rod illa y tobi llo) y el síndrome comp ar- mejora (hacia las 2 semanas de la lesión), se retira el fijador externo y se sin-
timental (actua lmente, las fracturas de tibia son la causa más frecuente tetiza la tib ia con técnica miniinvasiva para evitar comp licaciones cutáneas.
de síndrome compartimental). las fracturas tratadas med iante cirugía Vlas Con f recuencia, se rea liza una osteosíntesis de la fractura del peroné combi-
fracturas abiertas tienen un cierto riesgo de infección. nada con una fijac ión externa del tobillo para conseguir una buena reducción
de la fractura del pilón tibi al.
RECUERDA
La tib ia es el hueso "diana N para la mayoría de las fracturas
de alta energía y también la localización más frecuente para
la existencia de una fractura abierta y para el desarrol lo de
un síndrome compartimenta l.

Tobillo
Supras indesmal
Transindesmal -,i'--,--,----:-'r
La estabilidad del tobil lo depende de la integridad de los dos comp lejos Infraslndesmal
osteoligamentosos distales, unidos entre sí por la sindesmosis tibioperonea.

El complejo medial lo forman el maléolo med ial y el ligamento deltoideo,

mientras que el latera l lo forman el ligamento colateral lateral y el peroné
en toda su extensión. La superficie dista l de carga de la tibia se denomina
"pilón" tib ial, y el tercio po sterior de dicha superficie se denomina "canto
posterior" o " terce r maléolo". Complejo Comp lejo
ost e<lljg amenta, jo oste<ll i9 am enta , jo
later~1 medial
RECUERDA
Cuando se produce una eversión del pie, se puede lesionar
el maléolo med ial o el ligamento latera l media l, combinán -
dose a distancia con una fractura del peroné en la diáfisis
(Dupuytren) o en la metáfisis proximal (Maisonneuve).

La mayoría de las f racturas de tobillo suelen deberse a un traumatismo i nd i ~

recto con giro, y se clasifican en func ión de la altura del trazo en el peroné
con re specto a la posición de la sin desmosis:
• Fracturas infrasindesmales. La mayor parte son avu lsiones aisladas del Fr~ctura
peroné. Cuando hay lesión asociada en el complejo medial, suele tra- de Dupuytren
ta rse de una fractura vertical de m aléolo tibial.
Mortaja tibioperoneoastragalina y fracturas de tobillo
• Fracturas suprasindesmales. La fractura puede ha llarse desde encima
de la sindesmosis hast a en el cuello del peroné. Prácticamente siem -
pre hay lesión asociada del comp lejo medial, pudiendo tratarse de una Figura 37
lesión del ligamento deltoideo o de una avulsión del ma léolo tib ial. A
veces sólo hay lesión del canto tibia l posterior asociada a la fractura
de peroné. Se denomina fractu ra de Maisonneuve a la fractura del
te rcio proximal del peroné asociada a lesión del ligamento deltoideo.
Las fractu ras bimaleolares con frecu encia se presenta n con el tobillo
luxado latera lmente, aplicándose entonces el epónimo de f ractu ra de
Dupuytren (fractura -luxación de tobi llo) (Figura 36).
• Fracturas transindesmales. La fractura está a nivel de la sindesmosis.
Aprox imadamente la mitad son aisladas, y la otra mitad se asocian a
fractura de maléolo tib ial o lesión del ligamento deltoideo.

La edad avanzada es una contraindicación re lativa pa ra la osteosíntesis, de

fo rma que una opción válida es tratar una fractura transindesmal o infrasin-
desmal desplazada en un paciente de edad avanzada mediante reducc ión
cerrada e inmovilización con yeso. La existencia de un fragmento grande de
ma léolo posterior empeora el pronóstico.

Las fracturas de pilón tibial (Figura 37) su elen producirse en traumatismos

axiales en los que el astrága lo impacta sobre d icha estructura tibia l, provo-
cando una fractu ra habitua lmente conminuta y desplazada, en cuyo caso
re querirá re ducción abierta y osteosíntesis. En las fracturas muy complejas (A) Fractura de pilón tibia!. (B) Tratamiento mediante reducción
o cuando hay una lesión asociada importante de partes blandas, se comb ina y osteosintesis

22
ERRNVPHGLFRVRUJ
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición al . Fracturas

Astrágalo
Las fracturas de astrágalo, también llamadas "fracturas del av iador" (por ser
características de los antiguos aviadores que apretaban los peda les del avión
antes de un impacto contra el suelo o en aterrizajes bruscos, rompiéndose
sus astrágalos), suelen producirse por hiperfle)(ión dorsal (Figura 38). Este
hueso comparte las características de l escafoides carpiano y del cue llo femo-
ral: su vascularización es precaria y su consolidación es problemática. Las
fracturas no desplazadas pueden tratarse de forma conservadora.

Las fracturas desplazadas de astrága lo deben tratarse urgentemente con

reducción abierta y osteosíntesis.

Sus principales complicaciones son la necros is avascular del cuerpo y la

ausencia de consolidación, que pueden requer ir una artrodesis de tobi llo
(MIR 14·15, 117). El signo de Hawkins es la resorción subcondral en e l cuerpo
del astrága lo, que ocurre en las fracturas en las que se mantiene una buena
vascularización, por lo que es un signo radio lógico de buen pronóstico.
Osteosintesis de una fractura desp lazada intraarticular del ca lcáneo

Una de las posibles complicaciones de la fractura de calcáneo es e l desarro llo

de un síndrome compartimenta!.

Extremo proximal del quinto metatarsiano

La e)(tremidad pro)(imal del quinto metatarsiano puede sufrir tres tipos de
fracturas:
• Fracturas por avulsión de la apófisis estiloides (arrancamiento de la
inserción del peroneo lateral corto V la fascia plantar). Son las más fre-
cuentes, consolidan prácticamente siempre y se tratan med iante yeso u
ortesis, durante tres o cuatro semanas, y carga precoz.
• Fracturas por inflexión en la unión metafisodiafisaria (fracturas de Jones).
Suelen producirse al torcerse el tobillo en inversión. Tienen una inciden-
cia relativamente alta de ausenc ia de consolidac ión. Se tratan mediante
yeso en descarga durante unas ocho semanas, aunque cuando están muy
desp lazadas o afectan a
deportistas de é li te se
Calcáneo recomienda la osteosín-
tesis con un tornillo intra-
Las fracturas de ca lcáneo son las más frecuentes de l tarso. Se producen por medular (Figura 40).
ca ídas desde altura con traumatismo a)(ial, por lo que se pueden asociar con • Fracturas por fatiga
fracturas de huesos esponjosos a otro nivel, como la meseta tibia l y las vérte- (estrés) de la diáfisis
bras lumbares (MIR 10· n, 92). Las fracturas por avuls ión de la inserción de l pro)(imal. Se producen
tendón de Aquiles requ ieren reducción y osteosíntesis, por ser fracturas per- en pacientes que reali-
manentemente sometidas a d istracción, de forma análoga a las de la rótula. zan importante actividad
física y tienen pies cavo-
RECUERDA varos. Pueden presen-
Las fracturas más frecuentemente asociadas a caídas desde tarse en fase aguda, en
a ltura son, en este orden, calcáneo, meseta tibia l y vértebra cuyo caso responden al
lumbar. tratamiento conservador
con inmovilización, des-
Actualmente se opta por un tratam iento quirúrgico en las fracturas desp laza- carga y tratamiento orté-
das con afectación subastragalina, aunque la cirugía no está e)(enta de ries- sico (planti llas), o en fase
gos (infección, afectación del nervio sural) (Figura 39). crón ica (de ausencia de
consolidación), en cuyo
Las fracturas talámicas intraarticulares pueden ocasionar, una vez consol i- caso requieren osteosín-
dadas, dolor crónico en el retropié, debido a artrosis postraumática, lesio- tesis con tornillo intra-
nes asociadas de la almohadil la grasa plantar, tenosinovitis de los tendones medu lar, generalmente
peroneos, y compresión de ramas nerviosas sensitivas, entre otras causas. Fractu ra de lones
asociada a injerto.
Cuando la artrosis postraumática es inva lidante, puede realizarse una artro-
desis subastragalina. La Figura 41 resume las principales lesiones traumáticas de l miembro inferior.

23
ERRNVPHGLFRVRUJ
 TRAUMATOlOGíA Y CIRUGíA ORTOPÉDICA

Fracturas de pelvis Fracturas de acetábulo

Inestables Osteosíntesis si > 2 mm O fragmento intra¡¡ 'ticular
Estable s
(TIO. urgencia: fijador eXI.
(TIa. conservador)
Tto. definitivo: osleoslnlesis)
luxiltiones de (ilde."

Anterior Posterior (+ fl ec)

lesión del
. ;
Avulsiones • Pérdida del allillo pélvico
h. de ramas en miÍs de un punto
(jóvenes)
(ancianos)
• En traumatismos de alta energía
• Más frecuente complicaciones ,
• ROl. externa ROl. in terna
Complicaciones • ABDucción ADucción
("bal'lista sorprendido")
• Hemorragias • Rotura de uretra
• Roturas vesicales • Lesión de nervio ciáti co Complicaciones

• Ne<:.osi s aVilscular de cadera

Fracturas de cadera • Lesión del nervio (¡<1tieo (en la posterior)
• AfectaCÍón del paquete vilsculonervioso femo.al
" , , " acortamien to + impotencia funciona l +
(en la ante.io,)

Fracturas tercio medio \

Joven: osteosin tesis
Subcapital diáfisis femoral
Intracapsulares
1-11: ostemintesis
Anciano Complicaciones:
Basicervical , Importante sangrado
III·IV: prótesis
(500-800 mi)
Pertrocantérea , Embolia grasa, pseudoartrosis
Ext.acapsula.es - -_ ,. Osteosintesis , Tlo.:enclavadoendomedular:
en nilios, se puede admitirtto. ortopédico
mediante tracciones blandas
A. poplitea............ ,
-.......,:, 1
",
Sup.acondneas
Posible afectación a. poplítea T.ansve.sales (+ f.ec.)
Tia.: osteosintesis si desplazada • Tia.: osteosintesis
y/o escalón articular Luxaciones de rótula:
. Desviación a latera l (+ frec.) Cerda]e en ' obenque"

Fracturas tercio medio diáfisis t.bial

Fx. Meseta tibia!
La teral: valgo forzado l ocalización más fre<:uenle de las fx. abiettas
lesión meniscaVl igamentos Fx. cen adas: enclavado endomedular o Ito. conservador
Medial: lesión N. CPE (varo forzado) • Fx. abiertas: fijado. extemo
Tia.: osteoslntesls si desplazada
y/o escalón articular Complicaciones

. Sindrome compartimental
Fracturas de tobillo Rie5go de pseudoamosis
Fx. Maisonneuve
Terdo proximal 1I\ ' ,'...... Osleoslntesis
Suprasindesmal .......... Fracturas del pie
pefOné o cuello . ,
del pefOné Transindesmall ' ' Osteosintesis Calci\neo;
Osteosil'\tesis ,~I , En precipitados
I Infrasindesmal .} . ... td..... Tlo. conservildor
(salvo afectación , Complkaciol'\es; sil'\drome compartimental
+ lesión Se asocia a fx. meseta t ibial vertebral y calcáneo con tralatera l
membrana interósea del comp.
Lesión del " osteotigilmentoso Astrágalo. Tlo.:

Tercio distill peroné

1,/,. i mediill) Osteosintesis. si hay desplazamiento
. Signo de Hawkins: buen pronóstico
h.Dupuytren ~ . Necrosis avascular
Fracturas

~;~~:~!~:iSS:;:TT ílr1r~l)
luxaciones del medloplé
de metatarsianos

FX.base5.a MTT ~ I,!( i l. !1 Listranc (tarsometatarsiana) Chopar! (calcáneo/astragal ina

(peroneo ,1JJ La más frecuente cuboides/escafoides)
lateral cotto _ (J, . ,) h. cuello 2 a MTT por estres O f..tlga . Inestables . Estab les
.... i> - . Tlo.:osteosintesis . Tlo.:conservador
Y fascia plantar) rdel recluta" o de Oeutschlander)

Esquema-resumen de las lesiones traumáticas del miembro inferior

24
ERRNVPHGLFRVRUJ
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición al . Fracturas

,/ MIR 16-17, 200

,/ MIR 1(}'11, 25, 26, 92, 98, 119, 124
,/ MIR 15·16, 1, 146
PREGUNTAS ,/ MIR 14·15, 117
,/ MIR 09·10, 84, 85, 86

MIR ,/
,/
MIR
MIR
13·14,
12·13,
157
25, 26
,/
,/
MIR 08'()9,
MIR 07·08,
77,
85,
80,
87,
81, 85
88, 92

,/ Los factores más importantes en la consol idación de una f ract ura son
los biológicos, a través de una correcta vascular ización y la estabil idad
mecánica (hay que repasar, en la Tabla 1, los más importantes de forma
específica).
,/ Las ausencias de consolidac ión o pseudoartrosis son subsidiarias
de cirugía, mediante aporte de injerto seguido de fijación en las
atróficas o estabi lización mecánica exclus ivamente en las hipertró-
f icas.
,/ Las fract uras abiertas de grado 111 suelen ser indicación de fijación ex-
terna.
,/ También son indicación de fijación externa la presencia de infección o
riesgo de ésta (contra ind ica la osteosíntesis) y las lesiones graves que
tienen prioridad respecto a la fractura, como las fracturas inestables de
pelvis con compromiso hemodinámico.
,/ Las loca lizaciones más frecuentes de necrosis avascular asociada a frac-
turas son la cabeza femora l, humeral, cuerpo del astrágalo y polo proxi-
mal de escafoides.
,/ Un paciente politraumatizado, con fractura de fémur asociada que, al
cabo de días, desarrolla cuadro pulmonar y neurológico es de alta sos -
pecha para el síndrome de embolia grasa.
,/ Las fracturas desplazadas de húmero proximal se tratan quirúrgicamente,
excepto en pacientes con deterioro previo. Éste consiste en osteosíntesis
para las fracturas simples de dos y tres fragmentos, sobre todo en < 60-65
años, y prótesis para las de tres y cuatro fragmentos del paciente anciano.
,/ La lesión del nervio rad ial es la más f recuente asociada a fracturas y
luxaciones, en este caso de húmero, y origina una mano caída.
,/ El dolor crónico a nivel de la muñeca, secundario a la resección de la
cabeza radial en las fracturas conminut as de ést a, se debe a migración
proximal (fractura -luxación de Essex-Lopresti).
,/ Entre las fracturas más frecuentes del miembro superior, se encuentran
la de radio distal con desviación dorsal o fractura de Calles y la de es-
cafoides.Esta última, cuando hay dolor en la tabaquera anatómica, no
puede descartarse aunque la radiografia inicial sea negativa, por lo que
se ha de inmovilizar durante dos semanas y repetir la prueba de imagen.

,/ El síndrome compartimental es un cuadro de isquem ia muscu lar con
dolor precoz y desproporcionado, sobre todo al estiramiento pasivo,
y presencia de pu lso; la fasciotomía es el tratamiento defin itivo, pero
primero deben retirarse yesos o vendajes apretados y elevar el miem-
bro, sobre todo en las fracturas supracondíleas del niño y de tibia del
adu lto.
,/ La rehabilitac ión, la terap ia reca lcificante y, en los casos más graves, los
bloqueos simpáticos, constituyen el arsena l terapéutico del síndrome
doloroso regional comp lejo (SDRC) o Sudeck. Característicamente, apa -
rece tras una inmovi lización postlesión y con un periodo ventana libre
de síntomas, sobre todo en manos y pies; la cl ínica cursa con dolor des-
proporcionado y alteración trófica de la piel con edema, y en el hueso
es específica la osteoporosis moteada.
,/ La fractura de cadera cursa con acortamiento y rotación externa e im-
potencia func iona l. La presencia de un hematoma en el muslo, poco
después de la fractura, sugiere que la fractura es extracapsu lar (pertro-
cantérea o subtrocantérea).
,/ El tratamiento de las fracturas de cadera subcapitales depende de la
edad y del desplazamiento. En adult os jóvenes debe intentarse siempre
una reducción y osteosíntesis con torn illos canulados de manera pre -
coz. En el anciano, la prótesis de cadera es el tratam iento de elección.
,/ El clavo intramedu lar tiene su indicación en las fracturas d iafisarias de
huesos largos en los adultos, todas las de fémur, las de tib ia desplazadas
y las de húmero desplazadas y transversas, excepto en el niño, donde se
prefieren los métodos ortopédicos mediante tracción ylo yeso.

Paciente de 82 años, con Alzheime r moderado y ca rdiopatía isquémica externo del pie con la cama. Igualmente, es vis ible, u nas horas después,
baj o control médico, es llevado a Urgencias tras sufrir una caída . Radiográ- una equimosis en la cara externa de la región de la cade ra. El diagnóstico
ficamente, presenta una fract ura pert rocantérea conm inuta proximal de más probable es:
fémur. ¿Cuál será el t ratamiento más adecuado?
1) Fractura de la región cervical de la cadera.
1) Artroplastia parcial de cadera. 2) Luxación anterior de la cadera.
2) Artroplastia total de cadera cement ada. 3) Fractura de las ramas iliopubiana e isquiopubiana derechas.
3) Osteosíntesis. 4) Fractura de la región trocantérica.
4) Artroplastia bipolar de cadera.
RC:4
RC: 3
Un niño de 8 años presenta una fractura mínimamente desplazada de cú-
Una anciana de 80 años ingresa en el Servicio de Urgencias después de bito y radio izquierdos que es tratada mediante inmovilización con yeso
haber sufrido una caída casual. En la expl oración, se aprecia dolor e im- cerrado, manteniendo el co do en 90Q de flex ión. A las pocas horas, es t raí-
potencia funciona l en la ca dera derecha, con acortamiento de 2 cm, y en do a Urgencias debid o a que se encuen t ra irri table, refiriendo dolor en
posición de abducción y rotación externa marcada, contactan do el borde el antebrazo. En la exploración, el relleno ca pilar es normal. Las pruebas

2S
ERRNVPHGLFRVRUJ
 TRAUMATOlOGíA Y CIRUGíA ORTOPÉDICA

radiológicas no presentan variaciones a nivel del foco de fractura, pero Las fracturas de calcáneo vIo del tar:so por caída de pie desde una altura
presenta intenso dolor a la extensión pasiva de los dedos. ¿Cuál es, entre se asocian, en un 5-10% de los casos, con fracturas de:
las siguientes, la actitud a seguir?
1) Cadera.
1) Mantener el miembro elevado y esperar. 2) Pelvis.
2) Abrir el yeso longitudinalmente. 3) Columna vertebral.
3) Abrir la porción distal del yeso. 4) Muñeca.
4) Retirar el yeso totalmente y elevar el miembro.
RC: 3
RC: 4
Respecto del caso de la imagen, señale la respuesta incorrecta:
Una paciente de 44 años, muy reivindicativa, consulta tras haber sido
tratada hace 3 meses en otro centro de una fractura de muñeca. La
mano y muñeca afectadas muestran piel tumefacta, enrojecida y con
sudor frío, y se queja de dolor a l contacto, que aumenta con los inten-
tos de movilización activa o pasiva. la radiología muestra osteoporosis
moteada. ¿Cuál de las siguientes causas debe sospecharse en primer
lugar?

1) Síndrome compartiment al evolucionado (contractura isquém ica de

Volkmann).
2) Distrofia simpática refleja (atrofia ósea de Sudeck).
3) Rigidez articular dolorosa secundaria a e)(ceso de inmovilización.
4) Consolidación en mala posición de la fractura, con defectuosa rehabi li-
tac ión posterior.

RC:2

Paciente de 25 años que presenta, tras sufrir un accidente deportivo,

una fractura en la diáfisis humeral de su brazo izquierdo, con incapaci-
dad para realizar la extensión de la muñeca y de los dedos de su mano
izquierda, al igual que imposibilidad de separar el primer dedo de la
mencionada mano. Señale cuál de los siguientes mecanismos e)(plica es- 1) El paciente presenta posiblemente fracturas abiertas graves.
tos signos: 2) La fijación externa persigue evitar complicaciones infecciosas en las frac·
turas abiertas.
1) Retracción isquémica de Volkmann. 3) Cuando hay una fractura abierta no puede desarrollar:se un síndrome
2) Lesión del ple)(o braquial. compartimenta l.
3) Lesión de la arteria humeral. 4) La necesidad de un colgajo para cubrir la tibia clasifica la fractura como
4) Parálisis del nervio radial. abierta grado IIlb.

RC: 4 RC: 3

26
ERRNVPHGLFRVRUJ

principios generales
Una luxación se define como la pérdida del cont acto normalmente exis-
tente e ntre dos superficies articu lantes. Con excepción de las lesiones de
la articulación acromioclavicular y de las luxaciones inveteradas (aqué-
llas que han pasado desapercibidas durante tiempo), todas las luxaciones
requieren reducción urgente, si bien en ocasiones su tratam iento defin i-
tivo puede real izarse de forma programada (M IR 14· 15, 116). La urgencia
viene condicionada tanto por la amenaza que para las partes blandas suele
suponer la presión que ejercen los elementos desp lazados, como por la
necesidad de ocupar cuanto antes la articu lación para no perder el "dere-
cho de espacio"; en determ inada s localizaciones (cabeza femora l) la apa -
rición de complicac iones isquém icas es menor cuanto antes se reduzca la
luxación . Es fundamenta l realizar una rad iografía antes de man ipular, para
estar seguro de reducir una lu xac ión y no una fractura que puede empeo-
rar con la man ipulación.
Lesiones de la articulación
acromioclavicular
La mejor forma de entender estas lesiones es comprendiendo que no se está
hablando exclusivamente de la articulación entre clavícula y acromion, sino
de la estabilidad de la cintura escapu lar. Efectivamente, estas lesiones afec-
tan al nexo de unión entre los dos elementos que la forman. La clavícula está
unida a la escápula a través de dos de los relieves óseos de esta últim a:
• Acromion. La articulación acrom ioclavicular presenta como engrosa-
miento de su cápsula los ligamentos acromioclavicula re s. Estos liga-
mentos son responsables de la estabil idad horizontal de la clavícu la con
respecto a la escápula: su lesión comp let a perm ite el desplazam iento
del extremo d istal de la clavícula en sentido anteroposterior.
• Coracoides. Los ligamentos coracoclavicu lares -conoide y trapezoide-
anclan la cara inferior de l extremo distal de la clavícu la a la coracoides.
Son responsa bles de la estabilidad vertical de la clavícula con respecto
de la escápula: su lesión completa perm ite que la escápula descienda
arrastrada por el peso de la extrem idad superior.
Las les iones acromioclaviculares suelen producirse en caídas sobre el
muñón de l hombro, generalmente en accidentes de ciclismo o motoci-
cl ismo, con descenso brusco de la escápula con respecto a la clavícula. Los
27
ERRNVPHGLFRVRUJ
Luxaciones
Es untema que 00 debe lIe'/ar derrnsiado tiem¡x>, pero 00 hay que dejilr
derep.ls.JrIo. pues a 1't'(!.'S aparecen (()f1(eptos i ntefU~ entre o¡x:iooe;
delas preguntas defracturas. Es conveniente repasar las geoeralKlades
del tratamiento ycentrar el estudi<l en la luxación glenohumeral. Del resto,
sólo destlcarn la luxación '¡(JOOlioclavkul,¡r ¡x¡r su firoJffida. así COOlO
la de cadera y .ooilla.1IOr la gravedad de sus com!liicXiooes
primeros ligamentos sometidos a tensión en este tipo de lesiones son los
acromioclaviculares, de tal modo que accidentes con poca energía sólo
lesionan dichos ligamentos, m ientras que accidentes de mayor energía
producen una lesión concom itante de los ligamentos acrom ioclavicu la-
res y coracoc lavicu lares. Para valorar el grado de desplazamiento, suele
realizarse una radiografía anteroposterior de ambas acromioclaviculares
con peso co lgado de las muñecas. Debido a que la estabi lidad vertica l es
la verdaderamente importante para la normal morfología y func ión de la
cintura escapular, la lesión de los ligamentos coracoclav iculares es la que
puede camb iar la p rese ntación clínica y el tratamiento (Figura 42). Se pue -
den d isti ngu ir, por tanto, dos grandes tipos de les iones acrom ioclavicula -
res (Tabla 9 V Figura 43):
TC 3D de luxación acromioclavicular grado 111
• Ligamentos ooracoclaviculares íntegros con lesión de los ligamentos
acromioclaviculares. La lesión de estos últimos puede ser parci al (lesión
grado 1) o tota l (lesión grado 11). El paciente refíe re dolor local y, radioló-
gicamente, el desplazamiento vertical es mín imo o nulo. Son esguinces
acromioclaviculares y se tratan de forma conservadora con cabestrillo,
hielo y analgésicos.
• Ligamentos coracoclaviculares V acromioclaviculares lesionados.
El desplazam iento vertical tanto clínico -signo de la tecla de piano-
como radiológico justifica que se hable de luxación acromioclavicular o
lesión grado 11 1. Si la lesión se deja evolucionar sin cirugía, no se reduce
espontáneamente, pero sólo limita para levantar objetos por encima
del nivel de los hombros y montar mucho tiempo en bicicleta o moto-
cicleta. La indicación quirúrgica puede re alizarse en pacientes con acti-
v idades laborales de alta demanda funciona l, que precisen trabajar
 TRAUMATOlOGíA Y CIRUGíA ORTOPÉDICA

----

Grado I Gra do 11 Grado 111

(esguince aCfomioclavicular) Conservador Conservador
Conservador Cirugí" en caso de t'ilbajo. estética, depOrte

Grados de lesión acromioclavicular

con el brazo en alto (molOs de almacén, electricistas, instaladores de El pacien te acude con el brazo en d iscreta separación y rotac ión externa fijas:
techo s... ). La recon str ucción se realiza mediante la reducción acrom io- cu alquier intento de movilización del hom bro resulta doloroso. En la inspec-
clav icu lar, la fijación provisiona l (un as cu atro semanas) con agujas, y ción, se aprecia la llamada #deformida d en cha rretera# por el afil amient o
la sut ura d e los ligamentos rotos. Los resultados son va ria bles, de bido acromial q ue presenta el hombro al desaparecer el perfil re dond ead o de la
a la m ediocre ca pacidad de ganancia de res ist encia de los ligament os cabeza humera l (M IR 11·12, 13).
reparados. Existen lesiones raras en las que el desplazam iento es des-
mesurado (gra d os IV, Vy VI) y la ci rugía está indicada de entrada . La lesión neurológica característicamente asociada es la del nervio axilar
o circunflejo (MIR 16-17, 33). Siempre debe realizarse una radiografía de
Tabla 9 hombro antes de proceder al tratamiento, para estar seguros de que no se
Ugamentos I manipula una fra ctu ra -luxación y pod er agravar el desplazamiento o la frag-
. I ntegros wionados
coraco -d avlCU ares mentación de la fractu ra (Figura 44).
lesión Esguince acromiodavicular luxación acromiodavicular
Grado , 1: ligamentos III, IV, Vo VI
acrom iodavicu lares
parcialmente lesionados
, 11: ligamentos
acrom iodavicu lares
totalmente lesionados
Signo de la tecla NO SI
Tratamiento Conservador • 111: quirúrgico por
motivos estéticos o siel
paciente levanta peso por
encima
de los hombros
o desea montar
en bicicleta o motocideta
con asiduidad
• IV,V, VI: quirúrgico
Lesiones de la articulación acromioclavicular
Luxación anterior de hombro

RECUERDA
El nervio axilar o circunflejo se encarga de inervar al del-
Luxación glenohumeral to ides y al redondo menor, por lo que su lesión producirá
un área de hipoestesia en la cara lateral del hombro y una
d ificu ltad a la abducción.

Luxación anterior El t ratamiento de la luxación anteroin fe rio r de hombro cons iste en su reduc-
ción por manipulación cerrada (MIR 11-12, 14) (generalmente se rea liza un
Es la fo rma más frecuente de luxación de hombro y la m ás f re cuen te del prime r intento sin anestesia o con an estesi a loca l intraarticu lar), y su poste-
organismo. la luxación anterior es realmente ant eroinferior. rior inmovilización con un inmovi lizador de hombro entre dos y cuatro sema-

28
ERRNVPHGLFRVRUJ
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 02 . Luxaciones

nas (menos tiempo cuanto mayor sea la edad del paciente), para pasado ese
tiempo, realizar ejercicios de rehabilitación. las man iobras más empleadas
son la de Kocher (tracción y rotación externa, seguidas de aproximación con
rotación interna), Cooper (elevación progresiva bajo tracción) y modificacio-
nes de la de Hipócrates (tracción en el sentido de la deformidad y contratrac-
ción en la axila).
1 1 L \ 1 1
Luxación de hombro
bros presentan mayor faci lidad para luxarse que un hombro sano, por-
que el primer traumatismo produce una avulsión del labrum glenoideo
y de los ligamentos glenohumerales inferiores, que dejan la articu lación
inestab le. Dicha avulsión, denominada lesión de Bankart, es e l ha llazgo
morfológico más frecuentemente encontrado en la luxación recidivante
de hombro. Otra lesión típica de la luxación recid ivante de hombro es la
llamada lesión de Hill-Sachs, consistente en una fractura por impactación
postero lateral de la cabeza humeral, pero sin implicación pato lógica pos -
terior en e l paciente (Figura 4S y Figura 46). El tratamiento de este tipo
de luxación rec idivante es cas i siempre quirúrgico y consiste en reparar
la lesión de Bankart y la laxitud capsular asociada. Dicho procedimiento
puede hacerse de forma abierta o, cada vez con mayor frecuencia, por vía
artroscópica.

del
Esp~,io subacromi~ 1 Músculo subes,apul~,
Porcíón larga del bíceps ,
RECUERDA
Es obligada la realización de radiografías para certificar la lu-
xación y descartar la posible existencia de fractura asociada
antes de proceder a las man iobras de reducc ión.

Luxación posterior, inferior y superior

En la luxación posterior, el paciente present a el brazo en aproximación y
rotación interna y, radiológicamente, la imagen es muy poco llamativa.

Tiene dificultad para la rotación externa y no puede separar el brazo más

de 902. Como la posición descrita es aquélla en la que coloca el hombro
cua lqu ier persona a la que le duela, es un tipo de luxación que pasa muchas Rodete glenoídeo
veces sin diagnosticar. Debe sospecharse la presencia de una luxación pos-
terior cuando existan antecedentes de pérdida de conocimiento, descarga
eléctrica o cr isis convu lsivas (la contracción enérgica y simu ltánea de todos
lesión de Ban k3rt
los grupos muscu lares del hombro en la descarga eléctrica o la convulsión
puede causar su luxación posterior) o fractura aparentemente aislada de
troquín. Requiere reducción cerrada e inmovilización en discret a rotación
l esió n de Hill-Sachs
externa.

la luxación inferior es poco frecuente, y el brazo se encuentra en separación lesiones de Bankart y HiLL-Sachs
de unos 302, en rotac ión interna y acortado, o en separación de hasta 160' ,
denominándose luxatio erecta. Se trat a mediante reducción cerrada e inmo-
vilización con vendaje de Velpeau.

la luxación superior es muy poco común, y se asocia a fracturas de clavícula,

acromion o luxaciones acromioclaviculares.

Luxación recidivante
El hombro inestable se caracteriza generalmente por episodios de luxación
con traumatismos o movimientos aparentemente banales (al nadar, durante
el sueño, al ir a lanzar un balón ... ). Existen dos grandes tipos de luxación reci-
d ivante de hombro: traumática y atraumática.

Luxación recidivante de origen traumático

Sue le tratarse de pacientes jóvenes cuyo primer episodio de luxación fue

consecuencia de un traumatismo importante. Cuanto más joven es e l
paciente en la fecha de la primera luxación y cuanta mayor energía tenga
el traumatismo inicial, mayor es la inc idencia de recidiva. El hombro es
inestable sólo en una dirección, generalmente anteroinferior. Estos ha m- RM en La que se aprecia Lesión de HiLL-Sachs

29
ERRNVPHGLFRVRUJ
 TRAUMATOlOGíA Y CIRUGíA ORTOPÉDICA

Luxación recidivante de origen atraumático
Algunos pacientes presentan episodios repetidos de luxación de hombro
que no se re lacionan con ningún traumatismo previo importante. El hombro
suele ser inestable en muchas direcciones, y con frecu encia ambos hombros
son inestables. Suele tratarse de pacientes con laxitud ligamentosa en los
que la luxación puede ser incluso voluntaria. En ocasiones, presentan lesión
de Hi ll-Sachs. Esta modalidad debe tratarse siempre inicialmente con rehabi-
litación, recu rriendo al tratamiento quirúrgico en casos excepcionales.
entre sí en flexión un triángulo equi látero; en la luxación de codo, este
triángulo es esca leno. Es poco frecuente que se produzcan lesiones neuro-
lógicas asociadas del cubita l, o más rarame nte, del mediano. Esta lu xac ión
se reduce por manipulación, y se inmoviliza con una féru la posterior entre
dos y tres semanas; las fracturas asociadas pueden requerir osteosíntesis
concomitante.

Luxación inveterada
En el caso de que una luxación pase desapercibida en un primer momento y
no se reduzca, com ienzan a producirse cambios en la articulación (ocupación
de la misma por tejido fibroso, erosión de re lieves óseos, elongación V contrac-
tura capsulares), que dificultan la reducción cerrada V la estabilidad articu lar a
medida que pasa el tiempo. Esta situación se denomina luxación inveterada.
En el hombro, lo más f recuente es que se trate de una lu xac ión posterior con
fractura por impactación de la cabeza humera l. Depend iendo del tamaño de la
fractura, existen tres opciones de tratamiento: fractura pequeña « 20% super-
ficie articu lar) reducción abierta; fractura mediana (20-45%) transposición del
subescapular (opera ción de McLaugh li n) o del troquín (mod ificac ión de Neer);
V grande (> 45%) artroplastia de hombro (Figura 47).

Luxación de codo

Suele producirse en caídas sobre la extremidad superior que desplazan
el olécranon y la cabeza del radio pastero lateralmente con res pecto a la
paleta humeral (luxación posterior) (Figura 48). Puede asociarse a f ractu -
ras de corono id es, cabeza del radio y, más raramente, o lécranon. Clínica -
mente, el signo típico es la desestructuración del triángulo de Nelaton :
en cond iciones normales, el epicónd ilo, la epitróclea y el olécranon forman
Radiografia lateral de luxación posterolateral
En ocasiones, el codo puede seguir siendo inestable tras un primer episodio
de luxación. lo primero que hay que ana li zar en el codo inestable es si exis-
ten f racturas asociadas (especialmente de coronoides o cabeza del radio),
sin cuya reconstrucción la estabi lidad del codo va a ser difícil de conseguir.

luxación posterior de hombro. (A) Fractura-luxación de hombro prácticamente imperceptible en La radiografia anteroposterior. (B) Mediante Te
se confirma la fractura-luxación. (e) Tratamiento quirúrgico mediante reconstrucción del troquin

30
ERRNVPHGLFRVRUJ
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 02 . Luxaciones

Ambas luxaciones pueden asociarse a fracturas del acetábulo o de la

Luxaciones del carpo
De las diferentes luxaciones descritas, las más frecuentes están represen-
tadas por las lesiones de los ligamentos periluna res, producidas en ca ídas
sobre la mano en hiperexte nsión.
Si se rompen todos los ligamentos excepto el radiolunar dorsal, el semilunar
mantiene su posición con res pecto al radio, y el resto del carpo se luxa a dor-
sal (luxación perilunar del carpo), con o sin fractura asociada de escafoides
(fractura -I uxación transescafoperilunar), esti loides rad ia I (tra nsesti loperilu-
nar) o ambas (transescafo-tranestiloperilunar).
Si el ligamento radiolunar dorsa l también se rompe, el carpo conserva su
relac ión normal con el rad io, pero el semilunar queda luxado vo larmente
(luxación aislada del semi lunar). La incidencia de lesiones asociadas del ner-
vio med iano es elevada. Estas luxaciones requieren reducción y estabi liza-
ción con agujas, asociadas a reconstrucc ión ligamentosa; en caso de existir
una fractura de escafoides, se debe ser especialmente cuidadoso con la ca li-
dad de la reducción y la síntesis de este hueso.
Luxaciones de cadera
cabeza femora l y/o de rótu la, según la posición de la pierna en el momento
del t ra umatismo. Se aplica el término fractura-luxación central, cuando la
cabeza impacta sobre el fondo del acetábulo, arrastrándolo hacia el interior
de la pelvis.
La luxación de cadera requ iere de urgencia una reducción cerrada bajo
anestesia y posterior estabilización transitoria con tracción, pasado lo cua l
el paciente debe m antener carga parcial durante dos o tres meses. Las prin-
cipales ind icaciones de cirugía en esta patología son: f ractura asociada del
acetábulo qu irúrgica, fragmentos intraarticula res inca rcerados o im posibi-
lidad para conseguir la re ducción cerrada. Otras compl icacion es que pue-
den presentarse son, a medio plazo, una necrosis isquém ica y, a largo plazo,
coxartrosis postraumática secundaria al daño que puede sufrir el cartílago en
el momento de la luxación.
Luxación de rótula
Cuando por un giro de la rod illa la rótu la se luxa, suele hacerlo hacia lateral.
Rara vez es consecuencia de un traumatismo de gran energía en un paciente
sin factores de riesgo, sino que en la mayor parte de los casos, se encuen-
tran factores predisponentes como rótula alta y displasia femororrotu liana
(Figura SO).

Para que se produzca una luxación traumática de cadera, tiene que existir un
traumatismo de gran energía:
• Luxaciones posteriores (90%). Suelen ocurrir en accidentes de tráfico
en los que el salpicadero impacta sobre la rod illa en un golpe frontal;
el pacien te presenta el miembro inferior acortado, en rotac ión inte rna,
aproximación y flexión; el trocánter mayor asciende y la cabeza femora l
puede palparse en la región glútea, pudiendo existir una lesión asociada
del nervio ciático (Figura 49) (MIR 16-17, 198).
• luxaciones anteriores (10%). El paciente presenta el miembro inferior
alargado (MIR 12· 13, 109), en rotación externa y discreta separación,
pudiendo existir afectación del paquete vasculonerv ioso femora l.

Luxación aguda de rótula. ¡,¡,¡¡;;;. ~;;;:¡¡;;~

Esta patología es más frecuente en el sexo femenino y en la segunda década
Radiografía de luxación posterolateral de cadera
de la vida. Si se trata de un primer episodio de luxación, se reduce la rótu la

31
ERRNVPHGLFRVRUJ
 TRAUMATOlOGíA Y CIRUGíA ORTOPÉDICA

por medial ización de la misma asociada a extensión de la rodi lla, y posterior- trucc ión de los ligamentos y meniscos lesionados, que suel e re alizarse de
mente se contiene con un yeso que permita el apoyo (calza de B6hler) o con forma diferida, ya que las reconst ruccion es agudas parecen asociarse a
un inmovilizador ortopédico de rodilla. una mayor inciden cia de rigidez .

La cirugía se considera indicada en una luxación aguda para la reducción RECUERDA

y osteosíntesis o para la extirpación de frag mentos osteocondrales (según
su tamaño) que se hayan desprendido como consecuencia del trauma-
tismo.
En la luxación recidivante, debe intentarse siempre primero reducir la
frecu en ci a de episodios de luxación mediante un programa de rehabi -
litación intenso en el que se trabaj e especialmente la mitad medial de l
cuádriceps (vasto m edia l y vasto medial oblicuo); si no es efectivo, puede
realizarse un procedimiento quirúrgico para modificar la alineación de l
aparato extensor (realineamiento proximal liberando e l alerón externo,
dista l con técnicas de t ra nsposición de la tuberosidad tibia l hacia med ial
o combinado)
Luxación de rodilla
Mucho menos frecuente que la luxación de rótula, esta lesión se define como
una separación de los extremos articu lantes de fémur y tibia, siempre con-
secuencia de traumatismos de gran energía. Se asocia característicamente a
lesiones de la arteria poplítea, bien secciones o más f re cuenteme nte lesio-
nes de la íntima arterial que ocasionan una trombos is arterial aguda en las
24 h siguientes al traumatismo.
El diagnóstico clínico resulta evidente cuando la luxación se presenta sin
reduc ir, pero existen numerosos casos en los que la lu xac ión se presenta
ya reducida; debe sospecharse luxación de rodilla en cualquier paciente
con inestab ilidad multid irecciona l de rodilla tras un traumatismo agudo.
Si en loscasos que se presentan reducidos no se sospecha queel paciente
ha sufrido una lu xac ión, dar de alta al paciente con la rodilla inmovi-
lizada puede ser extremadamente pel igroso,
porque el paciente puede desarrollar en su
domicilio una oclusión de la poplítea que,
cuando llegue de nuevo al hosp ital, no tenga
otra alternativa que la amputación. De hecho,
existen partidarios de realizar una arteriogra-
fía sistemática en todos los pacient es que han
sufrido una lu xac ión de rodilla (Figura 51).
La principal complicación de la luxación de rod il la es la le-
sión vascular de la arteria poplítea, inmediata o d iferida que,
incluso con la reparac ión vascular adecuada, puede conl le-
var la necesidad de amputación unas horas o días después
del traumatismo.
Luxaciones del mediopié
Las dos articulaciones del mediopié que sufren luxaciones con cierta fre-
cuencia son la de Lisfranc (articulación tarsometatarsiana) y, menos frecuen-
temente, la de Chopart (articulación entre calcáneo y astrágalo con cuboides
y escafoides, respectivamente):
• Lesiones de la articulación de Lisfranc. Suelen ser debidas a accidentes
de tráfico, traspiés en los que se produce un traumatismo axial sobre
los metatarsianos (como al pisar mal en el bord illo de una acera) o acci-
dentes de equ itación en los que el pie queda enganchado en el estribo.
Las subluxaciones pueden pasar desapercibidas, a menos que se preste
atención al alineam iento de los metatarsianos segundo y cu arto con sus
respectivos huesos ta rsi anos, el desplaza miento dorsal de los metat ar-
sianos o la presencia de f ract uras asociadas. Son lesiones inest ables que
re quiere n reducción anatóm ica y estabi lización con agujas de Kirschner
o tornil los asociados a inmovi lización con yeso y largo tiempo de des-
carga (Figura 52).
• Lesiones de la articulación de Chopart. Suelen deberse a accidentes de
tráfico o deportivos. La deformidad es llamativa y suelen diagnosticarse
fácilmente . A d iferencia de las lesiones de la articulación de Lisfranc,
estas luxaciones son estables una vez red ucidas, por lo que suelen tra-
tarse mediante reducción cerrada e inmovilización con yeso.
B

Otra asociación frecuente es la les ión de l ner-

vio peroneo. El tratamiento de urgencia de
la lu xa ción de rodill a es la reducción cerrada
e inmovilización de la rodilla (bajo anestes ia
general), y la v igilancia est rec ha de la circu -
lación distal con el paci ente ingresado. Pa ra
conseguir la mejor recuperación func ional de
la articulación, sue le ser necesaria la recons - una lesión de la arteria

32
ERRNVPHGLFRVRUJ
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 02 . Luxaciones

Frat lura-Iuxatión de l isfrant Fra t lura-luX3d ón

de Chopart

Fractura-luxación de Lisfranc y de Chopart

,/ MIR 16-17, 33, 198

,/ MIR 14-15, 116
PREGUNTA~ ) ,/ MIR 12-13, 109
MIRA ,/ MIR 11-12, 13, 14

.~

Ideasclave
,/ l a mayor parte de las luxaciones, a excepción de las rec id ivantes, se tra -
tan de forma conservadora, aunque urgente.
,/ l a luxación acromioclavicular tipo 11 1se caracteriza por mayor deform i-
dad V signo de la tecla frente a las de tipo IVIl (sin lesión coracoclavicu -
lar), pudiéndose tratar de forma conservadora o qu irúrgica en func ión
de la actividad laboral del paciente.
nas que pierden el conocim iento (crisis hipoglucémicas, crisis comicia-
les, alcoholismo). Una fractura aislada del troquín del húmero junto con
el antecedente de una pérdida de conocimiento debe hacer sospecha r
una luxación posterior de hombro.
,/ la luxación de cadera más frecuente es la posterior, y puede compl icarse
con necrosis ósea avascu lar, artrosis precoz y lesiones del nervio ciático.

,/ El hombro en charretera es la deform idad típica de la luxación anterior
de hombro, la más frecuente en térm inos generales, V a menudo de tra -
tamiento quirúrgico cuando hay recid ivas; la desinserción de la porción
anteroinferior del/abrum o rodete glenoideo (lesión de Bankart) es lo
característico, y lo que pred ispone a la recidiva en la luxación t raumática.
,/ l a luxación posterior glenohumera l es poco frecuente V de alta ener-
gía, pudiendo pasar desapercibida en la radiología simple y convertirse
en inveterada (más de tres semanas), requir iendo entonces tratam iento
quirúrgico. la luxación glenohumeral posterior suele suceder en perso-
,/ Dentro de las luxaciones, la más grave es la de rod illa por el riesgo de
lesión de la arteria poplítea. Después de la reducción bajo anestesia, la
exploración de la arteria poplítea debe realizarse de manera urgente,
mediante la toma de pulso, una eco-Doppler y/o una arteriografía. Al-
gunos pacientes sufren una lesión no recuperable de la arteria poplítea
que puede precisar de la amputación de la extremidad.
,/ Hay que tener en cuenta que la lesión desplazada de lisfranc es inesta-
ble y requiere una reducción V osteosíntesis, mientras que la de Chopart
es est able y su tratamiento es conservador.

33
ERRNVPHGLFRVRUJ
 TRAUMATOlOGíA Y CIRUGíA ORTOPÉDICA

Paciente de 28 años que sufre una descarga eléctrica en su domicilio, pre- Respecto del caso de la imagen, señale la respuesta correcta:
sentando dolor en hombro derecho, brazo en abducción V rotación interna
y bloqueo de la rotación externa del mismo. La radiología anteroposterior
no parece mostrar alteraciones. ¿Qué lesión, de entre las siguientes, es la
más probable?

1) Luxación anterior de hombro.

2) Luxación posterior de hombro.
3) Parálisis del nervio circunflejo.
4) Parálisis del nervio supraescapular.

RC:2

La lesión esencial responsable de las recid ivas de las luxaciones de hom-

bro es: 1) La luxación no recid iva en niñas preadolescentes pero sí en ancianas,
haciendo necesaria la sustitución protésica.
1) La desinserción capsular del reborde anterior de la glenoides. 2) El tratam iento en el momento agudo cas i siempre es quirúrgico med ian -
2) La deform idad de la cabeza del húmero producida por la primera luxa- te artroscopia.
ción. 3) Es fundamental valorar el estado de la vena poplítea.
3) La distensión capsular. 4) Suele acompañarse de derrame en el momento agudo V precisa de reha -
4) La desinserción del músculo supraespinoso. bilitación en diferido para evitar su recidiva.

RC: 1 RC:4

34
ERRNVPHGLFRVRUJ

Lesiones ligamentosas y meniscales
Principios generales
Los ligamentos son estructuras que cumplen con una función mecán ica
(proporcionan estabi lidad, y además, en algunos casos, gu ían e l recorrido
articu lar) y propioceptiva. La mayor parte son extraarticulares, están bien
vascularizados e inmersos en un ambiente conjuntivo, factores que condu-
cen a su cicatrización de forma espontánea, con alguna excepción que pos-
teriormente se comentará (pulgar del esquiador).
Algunos, sin embargo, como e l ligamento cruzado anterior de la rod illa, son
intracapsulares, lo que condiciona una vascularización más precaria V un
ambiente sinovia l que dificulta su cicatrización.
La lesión de un ligamento se denomina esguince, y se reconocen tres grados
lesiona les. El esguince grado I es una rot ura intraligamentosa de fibras que
cursa con dolor selectivo en la zona de lesión, incapacidad y tumefacción
mínimas, y ausencia de inestabi lidad. El grado III es una lesión ligamentosa
completa, con dolor extenso, tumefacción e incapacidad marcadas e inesta-
bilidad f ranca (Figura 53). El grado II es intermedio.
El objetivo del tratamiento de los esguinces en ligamentos extraarticu lares
es acortar la fase inflamatoria aguda mediante la apl icación de un vendaje
compresivo y fr ío loca l, acompañado de reposo y elevación del miembro
afectado (medidas que se recuerdan con el acrónimo RICE (Rest·lce-Com·
pression-ElevationJ). para proceder lo antes posible a un régimen de movi-
lización controlada progresiva. Generalmente se añaden antiinflamatorios
como tratamiento sintomático, pero su eficacia para acortar la duración de
la sintomatología no está demostrada. Consegu ida la cicatrización, se aprecia
en algunos casos inestabilidad residua l que puede ser subsid iaria de recons-
trucción qu irúrg ica. Cuando se trata de un ligamento que por los motivos
antes citados no va a cicatrizar o va a generar inestabilidad aunque cica-
trice, puede intentarse suplir la función del ligamento deficitario med iante
la potenciación de determinados grupos musculares (como en el caso de
las lesiones del ligamento cruzado posterior) o proceder a la reconstrucción
quirúrgica.
RECUERDA
El d iagnóstico de las lesiones ligamentosas, así como del
resto de las de partes blandas, debe hacerse mediante la
clínica y la exploración física, siendo las pruebas de imagen
"complementa rias".
3S
ERRNVPHGLFRVRUJ
Lesiones traumáticas
e inflamatorias
de partes blandas
De nLJeYO, las gerl!'falidades sobre I.l clínka, el diagnóstico ~ el tratamiento
deestas lesiorres serán muy útiles. Hay que centrar ell'Studio ro el diagnóstl o
difffi'llCial de las lesiorres de KXlilla ~ otrasmil)' freruentes, como el esguince
detobillo~ la p.ltología del manguito mtado!" del ilombro.
Rx forzadas comparativas mostrando bostezo del ligamento lateral interno
de rodilla izquierda tras lesión ligamentosa grado 111
Pulgar del guardabosques o del esquiador
Un movimiento de separación forzada del primer dedo, como ocurre cuando
en un accidente de esquí el bastón queda clavado en la nieve y el primer
dedo se ve forzado por el mango del bastón, lesiona el ligamento colatera l
cubita l de la metacarpofalángica del primer dedo; en ocasiones, se produce
una avulsión de su inserción. Este ligamento es fundamental para la pinza de
precisión entre los dedos primero y segundo (requerida en la man ipu lación
fina de objetos por parte de cirujanos, re lojeros ... ). Si los cabos del ligamento
lesionado se separan lo suficiente, puede quedar interpuesta la aponeurosis
del músculo aproximador corto del pulgar, dificultando la cicatrización; d icha
interposición se denomina lesión de Stenner. Por ambas razones (importan-
cia funcional y dificultad de cicatrización), la lesión completa de este liga-
mento es subsid iaria de tratam iento quirúrgico. Las lesiones completas se
detectan comparando cl ínica y radiológicamente, con la mano contralateral,
la apertura de la interlínea metatarsofalángica (bostezo) al forzar la separa-
ción del dedo. Las lesiones parciales pueden tratarse de forma conservadora.
Lesiones de los meniscos
y ligamentos de la rodilla
Valor del derrame articular
La presencia de derrame articular es un dato importante en la exploración
de la rodilla traumática aguda. No obstante, pueden existir lesiones graves
de la rodilla sin derrame debido a rotura de la cápsula articular con extra -
 TRAUMATOlOGíA Y CIRUGíA ORTOPÉDICA

vasaci6n del líquido intraarticular. El derrame articular se detecta por ins-
pección (la rodilla tiene un aspecto globuloso) y pa lpación (la rótula está
separada del fémur por el aumento del volumen de líquido interpuesto, y
al presionar sobre ella con la rodilla en extens ión, desciende suavemente
hasta contactar de pronto con el fémur, lo que se denomina "signo de l
témpano N
).
Cuando existe un derrame importante, debe aspirarse (artrocentesis) no
só lo para mejorar los síntomas del paciente, sino tamb ién por el va lor
semiológico de l aspecto del líquido. En las lesiones men iscales, lo más
frecuente es encontrar un derrame seroso de aparición diferida. La causa
más frecuente de hemartros en la rod illa traumática aguda es la lesión de l
ligamento cruzado anterior. La presencia de gotas de grasa sobrenadando
en el líquido obtenido de la articulación debe hacer sospechar la exis-
tencia de una fractura articular (espinas tibiales, meseta tibia l, fracturas
osteocondrales, etc.). La Tabla 10 resume los aspectos más destacados
de las lesiones de ligamentos V meniscos que desarrollaremos a continua-
ción.
Lesiones meniscales
Las lesiones meniscales se producen en accidentes deportivos de pacientes
jóvenes V accidentes casuales de pacientes más ancianos con tejido menis-
cal degenerativo. Casi siempre suele existir un componente de rotación de
la rodilla apoyada. La loca lización más frecuente de lesión meniscal es el
cuerno posterior del men isco med ia l o interno.
En la lesión deportiva inicial, el paciente suele referir dolor difuso y presentar
derrame articular que tarda en instaurarse entre 18-24 h Vsuele ser seroso
o sinovial.
Una vez cede el episodio agudo, el paciente suele desarrollar atrofia cuadrici-
pital y presentar episodios repetidos de fal los y bloqueos de la rodi lla, acom-
pañados o no de nuevos episod ios de derrame articular. En la exploración se
aprecia dolor, generalmente en la parte posterior de la interlínea articu lar.
Existen mu ltit ud de pruebas descritas para detectar lesiones men iscales. En
todas ellas se pa lpa la interlínea correspondiente y se comprueba la producción
de chasquidos V/o dolor con la flexión de la rod illa y rotación de la pierna; el
talón seña la el menisco lesionado (la rotación externa explora el men isco medial
Vla interna el menisco lateral) . En el test de McMurray se rota la pierna con dife-
rentes grados de flexión de la rodilla; en el de Steinmann, se rota la pierna con
la rodilla flex ionada a 90' y el paciente sentado en la camilla de exploración; el
test de Apley aplica rotación de la pierna con el paciente en decúbito prono con
compresión sobre el ta lón (que ocasionará dolor en las lesiones tanto menis-
cales como ligamentosas) o distracción de la pierna (que sólo ocasionará dolor
en las lesiones ligamentosas) . Siempre debe valorarse la posibilidad de lesión
asociada de los ligamentos de la rodilla (especialmente el ligamento colateral
medial Vel cruzado anterior, en el caso de las lesiones del menisco medial [tríada
desgraciada de O"Donoghue]) (MIR 14-15, 201; MIR 07-08, 86).
La resonancia magnética se emplea en muchas ocasiones para confirmar el
diagnóstico y valorar lesiones asociadas (Figura 54).

Tabla 10
Mecanismo Derrame Explorad6n RM Tratamiento
Meniscos {jiro con rodilla en Seroso (18-24 h) • Dolor interlínea Aumento de señal lineal • Meniscectomía
flexión y carga raramente hemático posterior parcial
• Dolor/chasquidos • Sutura meniscal
con flexión de rodilla • Trasplante meniscal
y rotación de pierna
{externa-medial,
interna-lateral)
Colateral mei:lial Valgo forzado No Dolor e inestabilidad No indicada Conservador
al forzar el valgo a 300
de flexión
Cruzado anterior Hiperextensión o giro Hemático (1-2 h) • lachman Fractu ra de Segond Indicada para: • Conservador
con valgo • Cajón anterior • Confinnar inicialmente
• Pivot-Shift diagnóstico, si existen • Quirúrgico,
• Inestabilidad al forzar dudas si el paciente desea
valgo o varo con la • Valo rar lesiones continuar la práctica
rodilla en extensión asociadas deportiva y no puede
• Planificar la cirugía por su inestabilidad
Colateral lateral Varo forzado No • Dolor e inestabilidad Aveces, avulsión • Conservador (aislado)
al forzar el varo a 300 de estiloides del peroné • Quirúrgico
de flexión {inestabilidad
• Aumento de rotación pastero lateral)
externa pasiva si
hay inestabilidad
posterolateral
Cruzado posterior Translación tibial Va riable • Cajón posterior Aveces, avulsión ósea
posterior • Rewrvatum
• Aumento de rotación
externa pasiva si
hay inestabilidad
posterolateral
Lesiones de los meniscos y ligamentos de la rodilla

36
ERRNVPHGLFRVRUJ
 03. Lesiones traumáticas e inflamatorias
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. a edición de partes blandas

Los meniscos cump len una f unción importante de transmisión de cargas. La

meniscectomía comp leta, tratam iento utilizado antiguamente para el trata-
miento de las lesiones meniscales, desencadena de forma cas i inevitable la
aparición de cambios degenerativos a largo plazo (artrosis postmeniscectomía
o camb ios de Fairbank). Por ello, en la actualidad se intenta preservar el tejido
meniscal siempre que sea posible. En las lesiones con posibilidad de cicatriza-
ción (situadas en el tercio periférico bien vascular izado [lesiones rojo-rojo] o en
la unión del tercio periférico con el central [lesiones rojo-blanco]), puede inten-
tarse la sutura menisca l artroscópica {Vídeo 1}. Los resultados de la sutura son
mejores en presencia de hemartros (que es un signo indirecto de la buena
vascularización de la zona lesionada), o si se rea liza una reconstrucción conco-
mitante del ligamento cruzado anterior en lesiones combinadas.

RM de corte sagital con lesión de cuerno posterior de menisco interno

Las lesiones menisca les pueden ser radiales, circunferenciales, en pico de

loro, y en asa de cubo, siendo estas últimas las que con mayor frecuenc ia
causan bloqueos e incapacidad (Figura SS).

RECUERDA
La anatomía meniscal tiene forma de "e" abierta para el in-
terno y forma de "O" más cerrada para el "externo", que tiene
más movilidad por su menor adherencia a la cápsula posterior,
pues presenta un hiato para el paso del tendón del poplíteo.
Sutura meniscal artroscópica

- - En las lesiones sin posibil idad de cicatrización el tratamiento de elección es

la men iscectom ía parcial artroscópica. En pacientes jóvenes con anteceden-
, tes de men iscectom ía total o subtota l, cambios degenerativos incipientes y
dolor en la interlínea, puede estar indicado el trasplante meniscal.

, l 1 I \ I 1
Lesión menisca l vs lesión cruzado
anterior

Lesión radial Les ión circu nferencia l Apuntes

del proles;;:;,

-
RECUERDA
•
La lesión meniscal más f recuente es la del cuerno posterior
del men isco interno, que a menudo tiene características de-
generativas, pudiendo lesionarse con giros mín imos o posi-
cion es de flexión máxima de la rodilla.

Lesiones ligamentosas

Ligamento colateral medial

Lesión en Masa de cubo" Lesi ón en ·pico de loroM
Suele lesionarse por traumatismos con valgo forzado, muy frecuentemente
Tipos de lesiones meniscales accidentes jugando al fútbol o practicando esquí. No suele haber derrame

37
ERRNVPHGLFRVRUJ
 TRAUMATOlOGíA Y CIRUGíA ORTOPÉDICA
articular, a menos que existan lesiones intraarticulares asociadas (lesión del
ligamento co lateral medial y menisco interno). En la exploración existe dolor
en e l trayecto ligamentoso que aument a al forza r el valgo.
Depend iendo del grado (1a 11 1), existirá o no inestabil idad (bostezo) con esta
man iobra (Figura 56). El tratamiento es conservador (inmovilización con yeso
u ortesis y descarga durante 4-6 semanas, dependiendo de la gravedad).
RM con lesión de ligamento lateral interno
Ligamento cruzado anterior
Suele lesionarse en traumatismos con hi perextensión o va lgo y rotación
de la rod illa. El paciente con frecuencia percibe un chasquido (pop) en el
interior de la rod illa, y desarrolla hemartros en una o dos horas. Radiológi-
camente, es característica, aunque poco frecuente, la asociación con una
fractura por avulsión de l margen tib ial anterolatera l (fractura de Segond-
asociada a rotura LCA y a lesión del menisco interno-l. La presencia de esta
lesión obliga a re alizar una RM para valorar el estado del LCA y de l menisco
interno. Tras la evacuación del hemartros, se aprecia desp lazamiento exce-
sivo de la tibia hacia anterior con respecto al fémur, tanto a 30' de flexión
(maniobra de Lachman, más sens ible), como a 90' de flex ión (test del cajón
anterior, especia lmente llamativo con la pi erna en rotac ión externa) (MIR
14·15, 119; MIR 09-10, 88). Debe, as imismo, sospecha rse les ión del liga-
mento cruzado anterior si existe bostezo al forzar el valgo o el varo, con la
rodilla en extensión completa. En inestabilidades crón icas, pue de detec-
tarse el fenómeno de resalte (pivot-shift) por subluxación tibial rotatoria
al flexionar y extender la rod illa, forzando el valgo. Puede rea lizarse una
resonancia magnética para confirmar el diagnóstico y descartar lesiones
asociadas. Estas lesiones se tratan inicialmente de forma conservadora con
el objetivo de recupera r la movil idad por comp leto y potenciar la muscu-
latura, en un intento de compensar la lesión ligamentosa, que no cicatriza.
Si el paciente desea reanudar su práctica deportiva y la inestabilidad de la
rodilla se lo imp ide, está indicada la reconstrucc ión ligamentosa con plastia
tendinosa del propio paciente (generalmente utilizando el tercio centra l
del tendón rotuliano o los tendones de la pata de ganso (Figura 57 V Figura
58 ]), o bien mediante aloinjerto criopreservado de cadáver, especialmente
indicado en caso de reintervención.
RECUERDA
La maniobra de Lachman cons iste en forzar un cajón ante -
rior en flexión de 30' , y se emplea en la exploración del cru -
zado anterior.
38
ERRNVPHGLFRVRUJ
RECUERDA
La f ractura de Segond se localiza en el margen tibiallateral, y
suele ser ind icativa de lesión del ligamento cruzado anterior.
Semitendinoso-recto interno durante su extracción
Figur.ll 58
Semitendinoso-recto interno preparado para su inserción
Ligamento cruzado posterior, ligamento colateral lateral
e inestabilidad posterolateral
El ligamento cruzado posterior suele lesionarse en traumatismos d irectos
sobre la tib ia con la rodilla en flexión. Se d iagnostica detectando excesivo
desplazam iento de la tibia hacia posterior, con la rod illa en flexión de 90' (test
del cajón posterior). En casos crónicos, puede detectarse una deformidad en
recurvatum (la rodi lla se hiperextiende al no existir el tope del ligamento
cruzado posterior) (MIR 12-13, 108). Las lesiones aisladas del ligamento cru-
zado posterior suelen tratarse de forma conservadora (potenciación del cu á-
driceps), salvo en pacientes cuya inestabi lidad impida la práctica deportiva o
con d iferencias por encima de 8-10 mm forzando el cajón posterior, en cuyo
caso se emplean plastias similares a las del cruzado anterior.
Cuando la inestabilidad posterior se asocia a lesión de una o más de las
estructuras laterales (ligamento colatera l lateral, cápsula posterolatera l, ten-
dón del poplíteo, bíceps), puede producirse un patrón de inestabilidad pos-
terolateral más invalidante. En la exploración de estos pacientes se aprecia
aumento de la rot ación externa pasiva y cajón posterolatera l. Suele ser nece-
sario reconstruir tanto el ligamento cruzado posterior como las estructuras
laterales lesionadas.
Lesiones de los ligamentos del tobillo
Los esgu inces de tobillo son lesiones extremadamente frecuentes. En la
mayoría de los centros sanitarios constituyen la urgencia traumatológica más
frecuente. El término esguince de tobil lo (o entorsis) se aplica habitualmente
a las lesiones del complejo ligamentoso latera l.

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición
Generalmente, se trat a de accidentes deportivos en los que el paciente
sufre un traumatismo por inversión forzada. Los ligamentos situados en
la cara lat eral del tobillo (peroneoastraga lino anterior, peroneocalcá-
neo y peroneoastragalino posterior) se lesionan secuencialmente por
ese orden, de forma que, en los esgu inces leves, sólo está lesionado e l
peroneoastragalino anterior, y en los más graves, se lesionan dos o los
tres componentes del complejo ligamentoso externo (MIR 10-11, 20S).
El ligamento colateral medial o delt oideo raramente se lesiona de forma
aislada, y cuando un paciente presenta dolor y tumefacción en la cara
medial del tobi llo, es necesario descartar una fractura de peroné proxi-
ma l asociada mediante una adecuada exploración física y la obtención
de radiografías simples en las que se visualice el peroné en toda su lon-
gitud (por la posibi lidad de que se haya producido una fractura de Mai-
sonneuve).
El paciente habitualmente refiere que, en e l momento del traumatismo,
notó un dolor brusco que posteriormente cedió de forma casi comp leta, y
comenzó a aumentar unas horas más tarde, manteniéndose de forma con -
tinua desde entonces. Esto lo d iferencia de las fracturas de tob illo, en las
que el paciente experimenta dolor continuo desde el accidente, sin periodo
de latencia asintomático. En la exploración, se aprecia dolor selectivo a la
palpación en e l trayecto ligamentoso asociado a edema y, en ocasiones,
equimosis. También deben pa lparse la base de l quinto metatarsiano, el
músculo pedio y la articulación de Lisf ranc, para diferenciar el esguince
de tob illo de lesiones a otros nive les. El tratamiento consiste en apl icar
las medidas generales expuestas en el apartado de introducción (vendaje
compresivo, reposo, elevación, frío local y antiinflamatorios), añadiendo la
inmovilización con férula, yeso, o tobillera estab ilizadora en los casos con
mayor tumefacción e impotencia funcional.
Los esguinces graves de tobillo pueden, en algunos casos, ocas ionar secue-
las en forma de inestabil idad crónica ligamentosa o de lesiones osteocon-
drales dolorosas. En estos casos, la cirugía puede ser necesaria si la calidad
de vida del paciente es mala.
Tendinitis, tenosinovitis, bursitis y entesitis
Hombro doloroso
Los cuadros de dolor originados en las partes blandas del hombro consti-
tuyen uno de los motivos de consulta más frecuentes de la especialidad. La
va loración del paciente con un hombro doloroso debe tratar de distingu ir en
cuá l de los diferentes procesos se encuadra. En primer lugar, deben descar-
tarse procesos que causen dolor referido o irrad iado hacia el hombro. Existe
una gran variedad de procesos viscera les que pueden causar dolor referido
(isquemia miocárd ica, úlcera gastroduodenal, esofagitis, entre otros). Ade-
más, es muy frecuente que los pacientes con patología de la columna cer-
vical refieran dolor en el hombro; debe sospecharse patología cervical en
pacientes con dolor en la zona superior del hombro y sintomatología radi-
cu lar. Una adecuada exploración y la real ización de rad iografías simples de
co lumna cervical permiten confirmar el diagnóstico. Si se determ ina que el
dolor procede del hombro, el siguiente paso es descartar patología en la
articu lación glenohumeral (artrosis, enfermedades inflamatorias, osteone-
crosis, secuelas de fracturas, neoplasias, etc.), cuyo tratamiento se expone
en el Capítulo 07 (Cirugía reconstructiva del adu lto). Sin embargo, lo más
frecuente es que el dolor se deba a alguno de los siguientes cuatro procesos
de las partes blandas periarticulares.
39
ERRNVPHGLFRVRUJ
03. Lesiones traumáticas e inflamatorias
de partes b landas
Síndrome de rozamiento subacromial
La patología del espacio subacromial constituye la causa más f recuente de
hombro doloroso. El espacio subacromial es el comprendido entre la arti-
cu lación glenohumeral, inferiormente, y el arco coracoacromial superior-
mente. Dicho arco está formado por el acromion, la extremidad distal de la
clavícula, la articulación acromioclavicu lar y el ligamento coracoacrom ial. Por
este espacio pasan los tendones del manguito de los rotadores, de anterior
a posterior: subescapular, supraespinoso, infraespinoso y redondo menor. El
tendón de la porción larga del bíceps, que se sitúa en el Nintervalo rotador"
entre subescapular y supraespinoso, se considera funcionalmente parte del
manguito de los rotadores. La principal función del manguito de los rotado-
res es mantener centrada la cabeza humeral sobre la glenoides durante los
movimientos del hombro. La bolsa serosa subacromial se local iza en la zona
anterosuperior interpuesta entre manguito y techo del espacio subacromial.
RECUERDA
El manguito de los rotadores se encarga de la abducción y
de las rotaciones del brazo. Está formado por los tendones
de los músculos supraespinoso, infraespinoso, subescapular
y redondo menor.
Los tendones del manguito de los retadores son asiento frecuente de pato-
logía por cuatro motivos: 1) se ven sometidos con frecuenc ia a sobrecarga
y microtraumatismos de repetición, especia lmente cuando se rea lizan acti -
vidades repetidas por encima del nivel de la cabeza; 2) presentan una cierta
tendencia a desarrol lar cambios degenerativos (tendinosis) con el paso de
los años (como la musculatura epicondílea del codo o el tendón de Aqu iles);
3) presentan una zona de vascu larización crítica entre 1 y 2 cm antes de su
inserción humeral; y 4) atraviesan un espacio que en algunas personas se
estrecha a medida que envejecen por el desarrollo de osteofitos en la articu -
lación acromioclavicular y en la zona anteroinferior del acromion. Anatomo-
patológicamente, los pacientes pueden tener tend initis, roturas de espesor
parcial o roturas de espesor completo.
Generalmente, las roturas suelen presentarse en pacientes de mayor edad
y ocasionar mayor debilidad cuanto mayor sea su tamaño. Suele existir una
bursitis subacromial asociada.
Clínicamente, se caracterizan por dolor de comienzo insidioso y predominio
nocturno (una característica compartida por todos los procesos que origi -
nan dolor crónico en el hombro). Existen casos poco frecuentes de roturas
traumáticas agudas del mangu ito (generalmente roturas del subescapular
en pacientes de alrededor de 40 años que suf ren una luxación de hombro).
En el síndrome de rozamiento subacrom ial, la movi lidad pasiva suele est ar
conservada, pero la movilidad activa está limitada por dolor y/o debil idad. Es
típico que el dolor aumente cuando el paciente baja activamente el brazo,
especialmente entre los 120' y los 80' de elevación (arco doloroso). El dolor
aumenta con la elevación pasiva máxima del hombro al chocar el manguito
con la parte anteroinferior del acromion (signo de Neer). la desaparición del
dolor al realizar esta maniobra tras la infiltración subacromial con anestésico
loca l (test de Neer) confirma el diagnóstico.
Las rad iografías pueden mostrar una dism inución del espacio subacrom ial.
La ecografía y la resonancia magnética perm iten un mejor diagnóstico de las
lesiones del manguito rotador del hombro y de la bursa subacromial.
Exceptuando las roturas agudas, en las que está ind icada la reparación qu i-
rúrgica precoz, el tratamiento inicial de los pacientes con síndrome de roza -
miento subacromial es el mismo, independientemente de que haya o no
rotura del mangu ito.
 TRAUMATOlOGíA Y CIRUGíA ORTOPÉDICA

El tratamiento conservador inicial consiste en adm inistrar analgésicos, antiin- secundarios (artropatía del mangu ito u hombro de Milwaukee) que pueden
f1amatorios, recomendar un periodo breve de reposo e iniciar un programa de requer ir una artroplastia de hombro.
rehabilitac ión dirigido a recuperar la movilidad del hombro y fortalecer prefe-
rentemente la mitad inferior del mangu ito con ejercicios activos resistidos. En
pacientes con cuadros de dolor muy intenso y en aquellos que no acaban de
responder al régimen descrito, pueden rea li zarse entre una V tres infiltraciones
con corticoides V anestésicos en el espacio subacromial (MIR OS'{)9, 84).

El tratamiento qu irúrg ico está indicado en aquellos pacientes que no respon-

den al tratamiento conservador correctamente real izado durante 3-6 meses
o en aquellos pacientes jóvenes (en los ancianos los tendones están muy
degenerados y no permiten una sutura res istente) que presenten una rotura
aguda de alguno de los músculos del mangu ito. Para plan ificar la cirugía, es
conveniente valorar la extensión de la lesión mediante ecografía o resonan-
cia magnética (Figura 59). La ecografía se emplea cada vez con mayor fre-
cuencia- es menos cara y más dispon ible, pero no permite valorar patología
asociada ni la presencia de atrofia muscular, y además depende mucho del
explorador para valorar la extensión de la lesión con precisión (Tabla II).

Hombro doLoroso. (A) La artroscopia de hombro permite tratar multitud

de Lesiones. (B) Ganglión asociado a lesión tipo 5LAP. (e) AcromiopLastia
artroscópica

Tendinitis calcificante
Consiste en la formación de un depósito de calc io en el espesor de los ten-
dones del manguito de los rotadores. Ocasiona un cuadro de dolor muy
intenso, de predominio nocturno, que puede durar entre unos días y varias
semanas. Después, el dolor mejora progresivamente hasta desaparecer, aun-
que su duración total es muy variable.

El diagnóstico de este cuadro se confirma al visualizar la calcificación radioló-

gicamente, aunque puede ser necesario obtener radiografías en varias posi-
Lesión deL tendón deL supraespinoso con retracción (ftecha) hasta ciones de rotación del hombro para poder ver la calc ificac ión. Inicialmente,
eL reborde gLenoideo el tratamiento es conservador (reposo, antiinflamatorios y rehabi litación).

Si el paciente se presenta con un cuadro de dolor muy intenso, o si lleva

1. (on5ervador: analgésicos, l Infillracione5
anliinflamal orios, repo5o 4. Artro5copia para acromioplastia
2. Rehabilitadón
Resumen deL tratamiento deL sindrome de rozamiento subacromiaL
En pacientes sin rotura del mangu ito, el tratam iento quirúrgico consiste en
resecar aproximadamente un centímetro del margen anteroinferior del acro-
m ion (acromioplastia) con cirugía artroscóp ica (Figura 60).
En pacientes con rotura del mangu ito, debe intentarse la sutura de los ten-
dones rotos asociada a acromioplastia, seguida de un periodo de rehabi lita-
ción intenso. El factor pronóstico más importante para el éxito de la sutura es
el tamaño de la lesión. Si la lesión es tan grande que impide la sut ura, puede
optarse por el desbridamiento de los bordes tendinosos en pacientes mayo-
res y por la transferencia de tendones (pect oral mayor, dorsa l ancho, tríceps)
en pacientes jóvenes y activos. Algunos pacientes con lesiones muy exten-
sas y largo tiempo de evolución pueden desarrollar cambios degenerativos
mucho tiempo de evolución, puede realizarse una infiltración con anesté-
sicos y corticoides en el espacio subacrom ial; en ocasiones, resulta posible
aspirar parte de la calcificación a través de la aguja. En los casos poco fre-
cuentes en los que los síntomas no ceden, el tratamiento consiste en resecar
la calcificación, preferentemente por vía artroscópica.
Capsulitis adhesiva
Es una inflamación y fibrosis espontánea de la articulación del hombro que
puede asociarse a procesos sistémicos (especialmente diabetes mellitus) o
ser id iopática. Es especialmente frecuente en mujeres en torno a los 50 años.
Se caracteriza por un periodo de dolor bastante intenso segu ido por el desa-
rrollo de rigidez del hombro en todos los planos. Está limitada la movi lidad
tanto activa como pasiva. Es un proceso autorresolutivo en la mayor parte de
los casos, pero su duración total puede oscilar entre seis meses y más de dos
años. Las pruebas complementarias son normales y el tratamiento consiste en
administrar antiinflamatorios, explicar al paciente la natura leza autorresolu-
tiva pero prolongada del cuadro, e iniciar un programa de rehabilitación inten-
siva. Si el paciente no mejora, se puede realizar una manipu lación del hombro

40
ERRNVPHGLFRVRUJ
 03. Lesiones traumáticas e inflamatorias
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición de partes blandas

bajo anestesia, con cuidado de no producir fracturas o luxaciones iatrogén icas.
Puede asociarse a una capsulectomía artroscópica en los casos más graves.
Lesiones SLAP
Son lesiones dellabrum desde su zona anterosuperior hasta su zona poste-
rosuperior, en torno a la inserción de la porción larga del bíceps (super ior
labrum from anterior to posterior o SLAP). Suelen ocurrir en deportistas jóve-
nes (nadadores, lanzadores, etc) y ocasionan dolor en la parte posterosupe-
rior del hombro, acompañado de chasqu idos. Son similares a las lesiones
meniscales de la rod illa. Su diagnóstico puede confirmarse mediante reso-
nancia magnética y su tratamiento consiste en el desbridamiento o sutura de
la lesión por vía artroscópica, dependiendo de su extensión.
RECUERDA
La rotura de la porción larga del bíceps suele ser como la del
tendón supraespinoso de origen degenerativo, y provoca la
llamada "caída de la bola bicipita l" y una deformidad visible
con un músculo acortado y menos efectivo en lo que a la
fuerza se refiere, por lo que en jóvenes se prefiere la rein-
serción quirúrgica, y en ancianos la recuperación funcional.
Entesitis y bursitis en el codo
Las entesitis, o inflamaciones en las regiones insercionales de tendones, tie-
nen en el codo un sitio de localización f recuente.
La epicond ilitis (codo de tenista) es un cuadro inflamatorio en la inserción
común proximal de la muscu latura extensora-supinadora del antebrazo;
debe d istinguirse de la compresión del nervio interóseo posterior en la
arcada de Frtihse del supinador (MIR 07-08, 89).
La epitrocleítis (codo de golf) es un cuadro similar que afecta a la inserción
común proximal de la musculatura flexora -pronadora del antebrazo. La
mayor parte de los casos de epitrocleítis y epicondilitis responden al trata-
miento conservador (uso de ortesis de descarga, anti inflamatorios orales y
uso ocasional de infi ltraciones locales con anestésicos y corticoides); sólo
ocasionalmente es necesaria la liberación qu irúrgica.
La bursitis olecran iana (codo de estudiante) es un cuadro generalmente
autorresolutivo que sólo requiere tratamiento sintomático (MIR 10-11, 200).
Gangliones
Se aplica este término a dilataciones de la sinovial articu lar o tend inosa que
se "hernian" a través de cápsu las articulares y va inas. Clínicamente, aparecen
como tumoraciones de consistencia elástica que son especialmente frecuen-
tes en el dorso de la muñeca. Ocasionalmente causan dolor, y su tamaño
aumenta y dism inuye a lo largo del tiempo. Si las molestias son importantes,
puede extirparse el ganglión. Determinados autores cons ideran una alterna-
tiva la punción o estallido del mismo, siendo más frecuente la recidiva con la
punción que con la extirpación.
Tendinitis y bursitis en la rodilla
Muchos de los cuadros de dolor en la rod il la son resu ltado de la inflamación
de determinadas bolsas serosas o tendones. Los cuadros más comunes son
la bursitis prerrotuliana o "rod illa de beata" (dolor y tumefacción en cara
anterior de rod illa como resultado de presión en la zona); la tendin itis y bur-
sitis anserína o de la pata de ganso (dolor en zona medial de epífisis tib ial
proximal, sobre la inserción de los tendones de sartorio, semitend inoso y
grácil, que aumenta al subir y bajar escaleras); la tend initis del bíceps femo-
ral; la del poplíteo, y el síndrome de fr icción de la bandeleta iliotibia l sobre
el epicóndilo femoral. El tendón rotu liano y el tendón cuadric ipital pueden
romperse de manera espontánea. La rotura tend inosa estaría facilitada por
la toma de corticoides o los corticoides inyectad os. Si se rompe el tendón del
cuádriceps, la rótula se "caería" y aparecería "descend ida" en una radiografía
de rodilla en proyección latera l. Por el contrario, si se rompe el rotul iano, la
rótula "ascendería" en la radiografía. En ambos casos, sería necesario el tra-
tam iento quirúrgico (MIR 16-17, 203).
El quiste de Baker es una dilatación de la bolsa serosa asociada al semimem-
branoso, conectada con la articulación de la rod illa y loca lizada en el hueco
popl íteo. En el niño, es indoloro y autorresolutivo. En el adu lto, es secundario
a alguna patología intraarticular (lesión menisca l, artrosis o sinovitis cróni-
cas, como la artritis reumatoide), y lo fundamental es identificar y tratar la
patología responsab le, ya que la simple extirpación del m ismo no resolverá
el prob lema. En ocasiones, especialmente en los pacientes con artritis reu-
matoide, se produce rotura espontánea del quiste, apareciendo un cuadro
clínico que simula una tromboflebitis; esta sintomatología cede con eleva-
ción del miembro, reposo, calor local y AINE (Figura 61).

Tenosinovitis estenosante de DeQuervain

y otras tenosinovitis en la muñeca
La tenos inovitis estenosante de DeQuervain es una inflamación de la vaina
común de los tendones del extensor corto y separador largo del pulgar a su
paso sobre la estiloides radia l, con estenosis progresiva de la misma. Origina
un cuadro de dolor y crep itación local que aumenta al desviar cubitalmente la
muñeca con el primer dedo sujeto en la palma de la mano (test de Finkelstein).
Si no responde al tratamiento conservador, puede estar ind icada la li beración
de la vaina fibrosa, acompañada o no de sinovectomía.

La muñeca puede padecer tamb ién cuadros de tenosinovitis en sus comparti-

mentos dorsales/extensores (de rad ial a cub ita l: abductor largo del pulgar, exten-
sor corto del pulgar [DeQuervain), extensor largo del pulgar, extensor propio del
índ ice, extensor común de los dedos, extensor propio del 5.'>' dedo, extensor
cubital del carpo), y palmares o volares (de radia l a cubital: supinador largo, pal -
mar mayor o flexor radia l del carpo, palmar menor, y flexor cub ita l del carpo
[plano superficial], flexor superficial de los dedos [plano intermedio], flexor pro-
fundo de los dedos, y flexor largo del pulgar [plano profundo]) (MIR 10-11, 2(0). de quist e de Baker

41
ERRNVPHGLFRVRUJ
 TRAUMATOlOGíA Y CIRUGíA ORTOPÉDICA
Fascitis plantar
Una de las causas más frecuentes de do lor en el retropié (talalgia) es la infla-
mación (como en la espondi litis anquilosante y otras artropatías seronega -
tivas) o irritación mecánica de la fascia plantar. El espolón calcáneo, que no
es causa del dolor, es una prom inencia ósea que se forma sobre la inserción
calcánea de la fascía como respuest a a microtraumatismos repetidos e infla-
mación. Habit ualmente, el cuadro se trata con reposo relativo, planti llas de
descarga y AINE; es excepcional que haya que recurrir a la cirugía.
Enfermedad de Dupuytren
La enfermedad de Dupuytren es un proceso caracterizado por el desarrollo de
nódulos y bandas de tejido fibroso en la fasc ia palmar y de los dedos, que oca-
sionan su contractura progresiva. Se caracteriza por una proliferación intensa
de miofibroblastos (fase proliferativa) que se alinean con las líneas de tensión
(fase involutiva) y depositan colágeno a lo la rgo de las mismas, para finalmente
desaparecer dejando sólo esas bandas de tejido fibroso (fase res idual).
Esta enfermedad es casi e)(clusiva en la raz a caucasiana, más frecuente en
varones (de 7 a 15 veces), y su incidencia aumenta con la edad (suele pre-
sent arse en pacientes de SO a 60 años, y es e)(cepciona l en niños). Se piensa
que se hereda siguiendo un patrón autosóm ico dominante con penetrancia
incompleta, aunque sobre esa base heredofamiliar se han descrito mú lti-
ples fact ores de riesgo, entre los que se incluyen alcoholismo, consumo de
tabaco, EPOC, diabetes mellitus, epilepsia, tratam iento con ciertos fármacos
anticonvulsivos y m icrotraumatismos de re petición.
El término diátesis de Dupuytren se introdujo para describir el desarrollo de
contracturas en diversas localizaciones rápid amente progresivas en pacien-
tes jóvenes. Sus características son fuertes antecedentes familiares, enfer-
medad bilateral, afectación de toda la mano o del lado radia l, tendencia a
la rec idiva y asociación con contracturas simi lares en las plantas de los pies
(enfermedad de ledderhose), el dorso de las articulaciones interfalángicas
pro)(imales (nódulos de Garrod) y el pene (enfermedad de Peyronie).
Clínicamente, la enfermedad de Dupuytren se caracteriza por la aparición de
nódu los y bandas palpables asociados a contractura progresiva de los dedos.
Suele ser bilateral, afectando más a una mano que a la otra. Afecta predomi-
nante e inicialmente al territorio cubital de la mano. El quinto dedo es el más fre -
cuentemente afectado (~70%), seguido, por orden, de los dedos cuarto, tercero,
primero y segundo. No e)(iste dolor, sa lvo en fases muy activas de retracción.
El tratamiento quirúrgico continúa siendo el tratamiento de elección. Aun-
que la ind icac ión de cirugía debe valorarse en función de factores como
edad del paciente, incapacidad funcional y comorbilidades, suele conside-
rarse ind icada cuando e)(isten contracturas de las metacarpofalángicas de 30
o más grados o contracturas interfalángicas de 20 o más grados. En los casos
restantes, se puede optar por la v igilancia periódica del paciente.
De las diferentes opciones de tratam iento quirúrgico, la e)(tirpación de la
fascia o fascíectomía es la más habitual. Esta puede ser lim itada (resección
de pequeñas porciones de fascia afect ada), regional (resec ción de toda la
fascia afectada) o radica l (extens a, resección de toda la fascia, tanto la afec-
tada como la sana). A mayor agresiv idad, menor r iesgo de recidiva, pero
mayor incidencia de complicaciones. la mayor parte de los pacientes se tra -
tan mediante fasciectom ía regional; al finaliza r la resecc ión, la piel puede
42
ERRNVPHGLFRVRUJ
cerrarse de forma primaria en los casos menos graves, pero en los pacientes
con contracturas más intensas puede ser imposible cerrar la piel, pudién-
dose optar por dejar que el defecto cutáneo cier re por segun da intención
(técnica de palma abierta de McCash) o cubrir lo con un injerto. En ocasiones,
no es posible recuperar la e)(tensión de los dedos sin rea lizar liberac iones
capsulares asociadas.
E)(isten otras opciones quirúrgicas. la fasciotomía percutánea consiste en
seccionar las bandas fibrosas; se acompaña de tasas muy elevadas de re ci-
diva, y únicamente se considera indicada en pacientes ancianos con mal
estado general e imposibilidad para ser sometidos a cirugía de mayor enver-
gadura. El tratam iento con inyecciones de colagenasa para producir la lisis
de los cordones fibrosos puede considerarse en casos de pacientes ancianos
para evitar una cirugía. En pacientes con rec idiva o diátesis de Dupuytren
puede estar justificada la realización de una dermofasciectom ía, resección
no sólo de la fasc ia, sino también de la piel suprayacente, seguida de cober-
tura de la palma con un injerto cutáneo de espesor parcial. En pacientes con
contract uras e)(tremas en los que, al recuperar la e)(tensión de los dedos, se
produzca isquemia por el acortam iento de las estructuras vascu lares, puede
estar indicada la amputación, especialmente en el qu into dedo.
las principa les complicaciones del tratamiento quirúrgico de la enfermeda d
de Dupuytren son lesión de los nervios colaterales de los dedos, isquemia
por espasmo o lesión quirúrgica, hematomas, problemas cutáneos y de cica-
trización, edema, re activac ión de la enfermedad de Dupuytren, pérdida de
movi lidad digit al, distrofia simpaticorrefleja y rec id iva. la incidencia de com -
plicaciones se sitú a en torno al 20%, y la de recidiva, del 25% al 80%, en fun -
ción de la técnica empleada y las características del paciente.
Roturas agudas del tendón de Aquiles
la rotura aguda del tendón de Aqu iles es una lesión típica de varones de
entre 30 a 50 años, deportistas ocasionales de fin de semana. l a etiología es
desconocida, salvo casos de infiltraciones previas con corticoides y de ingesta
prolongada de éstos o de quinolonas, aunque se debe suponer siempre la
presencia de una tendinosis previa a la rotura. la cl ínica se presenta como
un dolor intenso (similar al de re cibir una pedrada; hablándose de hecho del
" signo de la pedrada" ), acompañado en muchos casos de un chasqu ido y de
impotencia funcional para la fle)(ión plantar activa. El diagnóstico es clín ico,
constatándose la inspección de un "hachazo" cutáneo con la depresión a la
pa lpación en la zona típica de rotura, a unos 6-8 cm de la inserción calcánea.
la maníobra de Thompson ayuda en el d iagnóstico y se real iza colocando al
paciente en decúbito prono y comprimiendo la masa gemelar, sin obtener
una fle)( ión plantar pasiva, al estar roto el tendón de Aquiles, encargado de
transmitir el movimiento del sistema aquíleo -ca lcáneo -plantar (Figura 62 y
Vídeo 2). El tratamiento puede ser ortopédico (inmovil ización con yeso y/u
ortesis en fle)( ión plantar con neutralización [cambio desde equino hasta posi-
ción plantígrada del pie con diferentes yesos sucesivos] progresiva durante
6-8 semanas), pero el tratamiento quirúrgico (percut áneo o abierto) permite
d isminuir el riesgo de rerroturas. En ambos tratam ientos es conveniente una
carga precoz en cu anto lo permita la cicatrización tendinosa.
RECUERDA
En la lesión del tendón de Aqu iles, en pacientes jóvenes y
activos, el tratamiento conservador se asocia a un mayor
número de rerroturas y recuperación más tardía, por lo que
se prefiere el tratamiento quirúrgico.
 03. Lesiones traumáticas e inflam atorias
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición d e parte s blandas

Aspecto clinico tipico una deL tendón de Aquiles.

Maniobra de Thompson (con La compresión gemelar no se obtiene flexión
plantar pasiva)

Maniobra de Thompson
I 1 \ 1 I
Rotu ra del tendón de Aquiles
,/ MIR 16-17, 203
,/ MIR 14·15, 119, 201
,/ MIR 12·13, 108
,/ MIR 1()'11, 200, 205
,/ MIR 09·10, 88
,/ MIR 08'()9, 84
del ,/ MIR 07'()8, 86, 89

,/ El t ratamiento de estas lesiones debe ser conservador al in icio me-
diante e l acrónimo RICE (Rest, Ice, Compression, E/evoDon -reposo,
fr ío, compresión, elevación) .
,/ Se denomina esguince a la les ión del ligamento, siendo la más grave
e l grado 111 o rotu ra compl eta, que p resenta rá inestabilidad en la ex-
ploración física y será evidenciable mediante radiog rafías forz adas,
dinámicas o de estrés.
,/ El esguince m ás f recuente es el del ligame nto peroneo astragalino an -
ter ior (parte de l ligamento lateral externo) de tobillo por mecan ismo
de inversión del mismo.
,/ Otra lesión ligamentosa frecuente es la de los ligamentos latera les de
la rodill a, al valgo el latera l interno, o al varo el lateral exte rno.
,/ La lesión del ligamento cruzado anterior es la causa más frecuente de
derrame rápido tipo hemartros, y cursa con una inestabilidad antero-
rrotatoria de la rodill a, que a m e nudo obliga a su repa ración median-
te autoinjerto en jóvenes y deportistas.
,/ Las lesiones m eniscales producen un derrame lento sinovial y clínica
de dolor intenso referida a la interlínea articula r con los giros y la fle-
xión de la rodilla. Si e l do lor y la lim itación funcional son importantes,
es preciso realizar una men iscectomía parcial por vía artroscópica.
,/ La tendin itis de l supraespinoso es la causa más frecuente de hom-
bro doloroso y la tendinop atía más frecu ente; un arco do loroso de
ab ducción y el dolor nocturno debe n hacer sospechar. La acromio-
plastia artroscópica puede resolve r el cuadro en los casos que no res-
ponden al t ratamiento conservador.

43
ERRNVPHGLFRVRUJ
 TRAUMATOlOGíA Y CIRUGíA ORTOPÉDICA

Una enfermera de 45 años acude a nuestra consulta con un dolor muy in-
tenso en el hombro izquierdo, no irradiado, de 15 díasde evolución, que le
impide dormir. La movilidad activa del hombro es comp leta, V está conser-
vada, V es dolorosa la palpación de la región anterior del manguito de los
rotadores y de la cabeza humeral. La radiografía simple es rigurosamente
normal. Nuestra actitud deberá ser:

1) Infiltración local de cortieoide y anestésico local.

2) AINE, reposo en cabestrillo, aplicación de calor local.
3) Resonancia magnética.
4) Ecografía.

RC:2

La fasciotomía subcutánea en el tratamiento de la enfermedad de Du-

puytren puede estar indicada en:

1) Pacientes ancianos con mal estado genera l.

2) Casos de comienzo precoz (antes de los 40 años).
3) Enfermedad localizada e inveterada en el quinto dedo.
4) Pacientes jóvenes con historia fam iliar de enfermedad.
RC: 1
Respecto del manguito rotador del hombro, señale la respuesta inco-
rrecta:
1) Su inflamación produce dolor en el arco de abducción del brazo.
2) Su rotura precisa de tratamiento quirúrgico a cua lquier edad.
3) El tratamiento quirúrgico de su inflamación y rotura puede realizarse por
artroscopia.
4) La tendinopatía crónica del manguito rotador y el síndrome de roza -
miento subacromial son términos equivalentes.
RC: 2

44
ERRNVPHGLFRVRUJ

~--
principios generales
El conoc imiento de la estructura del nervio periférico es fundamental para
comprender los diferentes tipos de lesiones que puede sufrir; su pronóstico
y tratamiento. A su sal ida de la médula, los axones se agrupan en fascícu-
los. El tejido conjuntivo que del imita cada fascícu lo se denom ina perineuro,
y el tej ido conjuntivo laxo que forma la matriz en la que viajan los axones
se llama endoneuro. El nervio periférico es el resultado de la agrupación
de varios fascículos bajo una cubierta de tej ido conjuntivo denominada epi·
neuro (Figura 63).
Si se secciona un axón, la porción distal del mismo se desintegra, fenómeno
denominado degeneración walleriana y, a continuación, el cabo proxima l
empieza a regenerarse para tratar de alcanzar su órgano diana. El pro-
blema estriba en que, por sí solo, el axón carece de la información necesaria
para encontrar el camino hasta d icho órgano d iana. Por tanto, el éxito de
la reconstrucción estará en f unción de la continuidad de las envolturas de
tej ido conjuntivo: si dicha continuidad se mantiene, los axones alcanzarán
su órgano diana y la función se restablecerá. Por consiguiente, la gravedad
de las lesiones del nervio periférico depende tanto de lo que les pase a los
axones, como del estado del tejido conjuntivo que forma el nervio.
Seddon clasificó las lesiones del nervio periférico en tres categorías de grave-
dad creciente. En la lesión más leve, denominada neuroapraxia, una contu-
sión edematiza el nervio y produce a lo sumo desmiel inización focal, lo que
enlentece de forma transit oria la conducción de impulsos a su través, pero
no hay sección axonal ni del tejido conjuntivo, por tanto, el electrom iograma
no muestra lesión axonal, y característicamente todas las neuroapraxias se
recuperan de forma espontánea.
RECUERDA
La neuroapraxia es la lesión neurológica más frecuente aso -
ciada a fractura o luxación; su recuperación, espont ánea en
la mayoría de los casos, hace que la actitud terapéutica ini-
cial sea expectante.
La axonotmesis es aquel la lesión en la que los axones, más frágiles, se han
seccionado como consecuencia de un traumatismo, pero se mantienen
íntegras las envolturas de tejido conjuntivo. Es muy probable que la func ión
se restablezca gracias a que los axones en proliferación tras la sección sólo
tienen que seguir los Ntúneles" de tejido conjuntivo vacíos para alcanzar su
órgano d iana. Dado que los axones prol iferan a una ve locidad de 1 mm/d ía,
se puede estimar aproximadamente el tiempo que tardará en restablecerse
la func ión.
45
ERRNVPHGLFRVRUJ
Sistema nervioso
periférico
Es un tema que flO hay que desruidilr, pues son uno constJnte en I'i MIR
las Jll"t'9 untas sobre lasI~ rll'UroIógirn más firoIent5 asociadas a froáu ras,
su clín ica, y los siodromes tomplM'os asociados más habitLlill5 adichos nerros, en
5peOa1 al r.erro mediano. Hoy que repasaren Neurocirugía I'i plexo tJroquial
y lumOOsi!cro p;!riI doolinor las preguntilS de patologí.J raqu imedula r.
Piel
Rarz dorsal
Nervio periférico
Perineuro
Endoneuro
•
• •
Rarz anterior
Mielina
(célula de Schwann) Epineuro
"'60
Estructura del nervio periférico
Por tanto, el tratamiento de todas las neuroapraxias V la mayor parte de
las axonotmes is es la observación de l paciente V la realización de ejercicios
de rehabil itación, para mantener un rango de movilidad pasiva normal en
las articulaciones para lizadas, de forma que cuando se recupere la f unción
motora no existan rigideces que limiten la movi lidad activa. Un porcentaje
pequeño de axonotmesis no consegu irá recuperarse por sí só lo, debido
a que, si el traumatismo in icial produjo mucha inflamación, se forma en
ocasiones tejido cicatricia l que bloquea el acceso de los axones en proli-
feración al tejido conjuntivo dist al; en estos casos, el tratamiento consiste
en extirpar quirúrgica mente este tejido cicatrizal, este procedimiento se
denomina neuról isis.
El tercer grado lesional de Seddon se denomina neurotmesis, y consiste
en la sección de un nervio con interrupción tanto de los axones como de l
tejido conjuntivo que forma el nervio, con la consigu iente dificu ltad para
que los axones en prol iferación encuentren su camino hacia el órgano
diana.
 TRAUMATOlOGíA Y CIRUGíA ORTOPÉDICA

No es posible suturar axones, pero sí es posible restablecer la continuidad de l Tabla 12

tejido conjuntivo nervioso mediante una sutura que se apoye en el perineuro lesión preganglionar lesión posganglionar
(sutura fascicular o perineural, deseable siempre que el calibre del nervio Inspección Brazo caído, Homl'r, Brazo caído
perm ita su rea li zación técn ica) o epineuro (sutura epineural). Por tanto, el
I'scápula alada
tratamiento de las neurotmesis es la sutura nerviosa, que debe real izarse
Gru pos musculares Serrato antl'rior, rom boides, Sólo I'xtrl'midad supl'rior
lo antes posible. El electromiograma (EMG) es la prueba de elección para
para lizados diafragma, extremidad
la confirmación diagnóstica y para el segu imiento de las lesiones del nervio
supl'rior
periférico.
Signos de Tinl'l Ausente Presl'ntl'
Mielog rafia Mil'loml'n in9O<l'll's, Normal
oblitl'ración de imágenl's
rad icularl's
Lesiones traumáticas Electromiog raffa Denervación paravertl'bral Sólo dl'nervación
y de extremidad superinr dI' extremidad supelior
del plexo braquial del adulto Conducció n nerviosa Puedl' ha~r CIlnducción Ausencia tanto sensitiva
sl'nsitiva como motora
Rl'Spul'sta axoral Normal Ausentl'S
Las lesiones abiertas por heridas penetrantes son poco frecuentes. Las cerra-
das suelen producirse por tracción en accidentes de motociclismo, caídas Lesiones preganglionar y posganglionar del ptexo braquial
de equitación o deportes de contacto con distracción forzada de cabeza y
hombro (en cuyo caso suelen lesionarse las raíces superiores, C5 y C6, con o Las lesiones/parál isis obstétricas del plexo braquia l constituyen una entidad
sin C7) o hiperabducción (lesión predom inante de raíces inferiores, C8 y Di ); especial cuyas características se resumen en la Tabla 13.
excepcionalmente, se deben a compresión (por el uso de muletas de apoyo
axi lar, por ejemplo). El diagnóstico de lesión del plexo braquia l es clín ico.

Las lesiones preganglionares o supraganglionares son aquéllas en las que

se produce avulsión de las ra íces en el trayecto entre la salida de la médu la Lesiones de los troncos nerviosos
y el ganglio raqu ídeo en e l que se albergan los somas de las neuronas sensi-
tivas. Son lesiones en las que se produce frecuentemente necrosis neurona l principales de las extremidades
y, en ocasiones, piramidalismo, así como un desgarro dural que da lugar a un
pseudomie lomeningocele. Las lesiones posganglionares, por el contrario,
se producen d istalmente al gangl io raquídeo. Diferenciar si se trata de una A continuación se detallarán las principa les neuropatías compresivas de l
lesión preganglionar o posganglionar es fundamental, ya que las primeras miembro superior e inferior.
no son reparables, mientras que las segundas sí pueden serlo. La Tabla 12
recoge las diferencias entre lesiones preganglionares y postgangl ionares. Cuadros de compresión nerviosa del miembro
superior
El tratam iento ortopéd ico consiste en el empleo de: 1) férulas y ortesis posi-
ciona les, 2) movilización articular pasiva y activa, 3) protección de las zonas Síndrome de compresión neurovascular
anestesiadas, y 4) control de los cuadros do lorosos. La exploración quirúr- en la encrucijada cervicotorácica
gica del plexo braquial en e l momento agudo (inmediatamente después de
la producción de la lesión) está indicada en lesiones abiertas y en aquellas Consiste en la compresión del plexo braqu ial y los vasos subclavios en su
lesiones cerradas que se acompañen de lesión vascular. Mientras se apre- trayecto hacia la axila. Puede producirse en el triángulo de los esca lenos, en
cie alguna mejoría evolutiva, es recomendable esperar hasta comprobar e l el espacio costoclavicular o en el espacio subcoracoideo-retropectoral, por
techo de progresión. En los casos en los que no hay mejoría (clínica ni elec- detrás de l tendón de inserción del pectora l menor (braquialgia parestésica
tromiográfica), a los tres meses desde la lesión se puede plantear una cirugía nocturna). Se asocia a variaciones anatómicas, como la presencia de costillas
trasplantando nervios intercostales al plexo braquial. cervicales rudimentarias. El cuadro clínico suele estar dominado por mani-
festaciones neurológicas; la sintomatología vascular es menos frecuente. Se
Con respecto a l tratam iento qu irúrgico, en las
Tabla 13
lesiones postganglionares sin continuidad se
emplea la reconstrucción con injertos nerviosos. Actitud
Mecanismo Reflefos Compllcadones
En las lesiones en continuidad puede estar indi- del mll'mbro superior
cada la neuró lisis interna (disección interfascicu- Erb-Duchennl' (s-C7 Distocia Rotación intl'rn a, codo en Moro (-) Alteración de la
lar). En caso de avulsiones pregangl ionares, es (la más frec.) dI' hombros extensión o ligera f1l'xión, Prensión (+) movilidad diafragmática
necesario emplear procedimientos de transfe- antebrazo I'n pronación
rencia nerviosa indirecta, conectando un nervio y muñe<a en flexión
funcionante de menor importancia a l cabo d istal (postura de"maitre")
de a lguno de los nervios del plexo (por ejemplo,
Dejerine-Klumpkl' (8-11 Parto de nalgas Mu ñeca caída con dedos Moro(+) Sd. de Homer.
anastomosando un nervio intercosta l con alguno
(on el brazo en Sl'miabiertos Prensión (-) (Pe<lr pronóstico)
de los cabos dista les del plexo). En fase de secue-
hiper abducdón
las, pueden realizarse transposiciones muscula-
Parálisis obstétricas del pleKo braquial
res o artrodesis en posiciones adecuadas.

46
ERRNVPHGLFRVRUJ
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 04. Sistema nervioso periférico

han descrito algunas maniobras exploratorias que trat an de poner de mani-

fiesto el lugar exacto de la compresión.
1 1
Túnel carpiano
1 I
• Prueba de Adson. El paciente inspira profundamente, eleva la mandí-
bula y la d irige hacia el lado afectado. Si con ello se reproduce la sinto-
matología y/o se atenúa el pulso radia l, es probable que la compresión
se deba a anomalías en los escalenos.
• Maniobra costoclavicular. Los hombros se descienden y retrotraen Apuntes
{como en la posición militar de "firmes"} con la cabeza en neutro. Si con del profes;¡:;.
ello se reproduce la sintomatología, probablemente la compresión se
loca liza a nivel costoclavicular.
• Test de hiperabducción de Wright. La co locación de la extremidad
superior en hiperabducción de forma repetida o manten ida desenca- RECUERDA
dena sintomatología neurovascular si la compresión se localiza a nivel La clínica de la mayoría de los síndromes compresivos des-
costoclavicular o detrás del tendón del pectoral menor. critos cursa con dolor neuropático, a menudo parestesias, y
Tinel positivo en el trayecto del nervio periférico.

Estos síndromes deben tratarse inicialmente siempre de forma conservadora

con fis ioterapia. Si fracasa y el cuadro es limit ante por dolor o limitación fun- Fígura 64
ciona l, puede real izarse la resección de la primera costilla por vía axilar.

Cuadros de compresión del nervio mediano

(MIR 11-12, 209)

• Compresión proximal. Síndrome del pronador {o del escritor}. Proxi-

ma lmente, el mediano puede ser comprimido en: 1) apófisis y ligamento
de Struthers (húmero distal), 2) lacerato fibroso bicipital, 3) inserciones
humeral y cubita l del pronador redondo, o 4} arco fibroso del flexor
común superficial de los dedos. El tratamiento inicial es conservador,
sólo los casos refractarios o con déficit motor se tratan de forma quirúr-
gica mediante sección de la estructura responsable de la compresión y
neurólisis externa.
• Compresión distal. Síndrome del túnel del carpo. En la muñeca, el
nervio med iano acompaña a los ocho tendones f1exores de los dedos
y al flexor propio del pulgar en un túnel rígido cuyas paredes están
formadas por el tubérculo del escafoides y el trapec io rad ialmente, el Descompresión del nervio mediano en el túnel carpiano

pisiforme y el ganchoso cubitalmente, el carpo dorsalmente y el liga-

mento transverso del carpo, vo larmente. En este espacio restringido y
superpoblado, un aumento (aún mínimo) del contenido por la presencia
de inflamación sinovial-debida a su vez a sobrecarga mecánica ocupa-
ciona l tendinosa, artritis reumatoide-, implantación d istal anómala de
vientres musculares, lipomas, gangliones, amiloidosis, hipotiroid ismo y
embarazo (aumento de retención hídrica), gota, o desviaciones óseas
postraumáticas (consolidación vic iosa con angulación hacia dorsal del
rad io distal) compromete la vascularización del med iano.
El síndrome del túnel del carpo es la neuropatía por compresión más fre-
cuente de todo el organismo. Su cuadro clínico clásico se da en mujeres
de edad media, y está dominado por la aparición de parestesias en primer,
segundo, tercer y mitad rad ial del cuarto dedo, inicialmente de predom inio
nocturno y casi siempre en la mano dominante (si bien en muchos casos es
bilateral).
La man iobra de Phalen se realiza manten iendo una flex ión máxima de la
muñeca durante un minuto; es positiva si se reproducen las parestesias en
el territorio del mediano. Las parestesias se reproducen también med iante
percusión sobre la zona comprim ida (signo de Tinel). Como métodos diag-
nósticos se emplean la rad iología simple y la electromiografía. La aparición
de atrofia en la eminencia tenar condiciona mal pronóstico. El tratam iento
conservador consiste en la uti lización de una muñequera ortopédica larga.
Está justificado mantener el tratamiento conservador cuando la causa es
transitoria {h ipotiroidismo, embarazo}; en caso contrario, debe procederse
a la sección quirúrgica del ligamento volar transverso del carpo (Figura 64).
Cuadros de compresión del nervio cubital
• Compresión proximal. Síndrome del túnel cubital. El nervio cubit al
atraviesa el codo en un túnel del imitado anteromedia lmente por el
surco epitroclear, lateralmente por la cara medial del olécranon, y pos-
teriormente por una banda fibrosa transversa dispuest a desde la epitró-
clea al olécranon. Más d istalmente, el nervio transcurre entre los dos
vientres del f1exor cubita l del carpo. Pueden darse cuadros compresi -
vos en ambos niveles. De una forma análoga a la man iobra de Phalen,
la flexión extrema del codo mantenida unos tres minutos reproduce la
sintomatología. La neuropatía cubital crónica puede originar una garra
típica y una atrofia hipotenar (Figura 65). Si el cuadro no responde al
tratamiento conservador, debe rea lizarse la descompresión del nervio.
Aunque algunos autores recom iendan la realizac ión únicamente de una
descompresión in situ, el trat amiento más aceptado es la transposición
anterior del cubital, que puede recolocarse bajo la piel (transposición
subcut ánea [Figura 66)) o j unto al nervio med iano profundamente al
grupo f1exor-pronador (transposición submuscular o procedimiento de
Learmonth).
La asociación de una epicond ilectom ía medial se recomienda actual -
mente sólo de forma excepcional (MIR 08-09, 63).
• Compresión distal. Síndrome del canal de Guyón. El canal de Guyón
es un espacio en el borde cubital de la muñeca. Su techo está consti -
tuido por fibras procedentes del ligamento volar transverso del carpo
que deben seccionarse si llegan a comprim ir al nervio cubital (y producir
lim itación func iona l) a su paso junto al pisiforme.

47
ERRNVPHGLFRVRUJ
 TRAUMATOlOGíA Y CIRUGíA ORTOPÉDICA
Neuropatía crónica del cubitaL mostrando garra cubital y atrofia hipotenar
Transposición subcutánea en paciente con neuropatía cubital. Nótese
el estrechamiento del nervio como resultado de La compresión mantenida
Cuadros de compresión del nervio radial
El lugar más frecuente de compresión del radia l es el arco fibroso proxima l
del músculo supinador corto en el codo (la llamada arcada de Frohse). Se
caracteriza por dolor sobre la masa muscular d istal a l epicóndilo, por lo que
puede confundirse con una epicondil itis. Tras una fase de tratam iento con-
servador, si no hay respuest a, puede procederse a la liberación qu irúrgica.
Otras zonas donde puede verse comprometido el nervio rad ial es a nivel de l
tabique intermuscular lateral del brazo por fracturas de d iáfisis humeral y en
el tercio d istal del antebrazo, donde se afecta la rama sensitiva superficial,
denom inándose "cheiralgia parestésica" o síndrome de Wartenberg.
Cuadros de compresión nerviosa
del miembro inferior
Aunque se han descrito cuadros compresivos crónicos de muchos de los ner-
vios de la extremidad inferior (peroneo común, peroneo superficial, sural,
rama para el separador del quinto dedo del pie, etc.), los más importantes
son los que se exponen a continuación.
Meralgia parestésica
Compresión del nervio femorocutáneo o cutáneo femoral entre el ligamento
ingu ina l y la espina iliaca anterosuperior. Es más frecuente en personas con
abdomen globuloso (pacientes con obesidad mórbida, embarazadas, entre
otras), es responsable directo de la compres ión, y tamb ién puede ser una
48
ERRNVPHGLFRVRUJ
complicación de cirugía rea lizada cerca de la espina iliaca anterosuperior
(obtención de injerto de la cresta iliaca anterior). Clin icamente, cursa con
dolor y parestesias en la cara anterolateral del muslo, que generalmente
aparecen cuando el paciente lleva un tiempo caminando, de pie quieto o
sentado con flexión forzada de la cadera. En pacientes con sobrepeso o
embarazadas, el cuadro remite al d isminuir el volumen del abdomen. Puede
ser necesario realizar alguna infiltración loca l con anestésicos y corticoides;
en casos refractarios, se rea liza una descompresión quirúrgica del nervio.
Neuropana del safeno
El nervio safena puede verse comprimido o desarrol lar neuromas en mú lti-
ples puntos de su trayecto. Estos cuadros se man ifiestan por dolor en la cara
anterolatera l del muslo d istal y la cara media l de la rod il la, irrad iado a la cara
medial de la pierna. Existen dos cuadros algo más frecuentes:
• El safena, rama del nervio femoral, puede verse comprimido donde
perfora la fascia que recubre el canal de los aductores (de Hunter).
Este cana l del terc io mediodista l del muslo est á delimitado anterolate-
ralmente por el vasto medial, med ialmente por el sartorio y postero-
lateralmente por el aductor mayor. Conduce los vasos femorales hacia
el hueco popliteo a través del hiato del aductor mayor. La compresión
del safena a este nivel ha rec ibido las denom inaciones de "rod illa del
surfista N y "rodi lla del corredor", mientras que el término "síndrome del
canal de los aductores" se aplica a la claudicac ión vascular secundaria a
la compresión de los vasos femorales en el cana l.
• El nervio safena cruza la cara anterior de la rodil la y sus ramas se ven
seccionadas con frecuenc ia en diversas intervenciones qu irúrgicas de la
rod illa. En algunos pacientes se desarrollan neuromas sobre incisiones,
para rea li zar intervenciones tanto abiertas como artroscópicas.
Este cuadro puede confundirse en ocasiones con lesiones men iscales o pato-
logía femororrotuliana, y suele tratarse in icialmente con antiinflamatorios
ora les e infiltraciones con anestésico loca l y corticoide. En ocasiones, es
necesaria la liberación quirúrgica del safena o la resección del neuroma.
Síndromes del túnel del tarso
El síndrome del túnel tarsiano (posterior) es el atrapam iento del nervio tibial
posterior en el canal retromaleolar medial (en el que se encuentra acompa-
ñado por los tendones del tib ial posterior, flexor la rgo común de los dedos y
flexor largo del primer dedo). La mitad de los casos son idiopáticos y el resto se
debe a quistes sinoviales, gangliones, tenosinovitis y fracturas consolidadas en
mala posición, entre otros. Cursa con dolor y parestesias en la planta del pie.
El diagnóstico es clínico (Tinel en región posteromedial del tobillo y adorme-
cimiento de la planta del pie) yelectromiográfico.
El tratamiento es conservador inicia lmente (rehabilitación) y, caso de ser limi-
tante y no mejorar, puede contemplarse la cirugía que consiste en la apertura
del cana l tars iano y la liberación del nervio tib ial posterior y de sus ramas.
Neuroma interdigital de Morton
Es un síndrome canalicu lar con una analogía clara con el síndrome del túne l
del carpo. Consiste en la compresión del nervio interdigital entre el ligamento
intermetatarsiano dorsal y las cabezas de los metatarsianos con posterior desa-
rrollo de un neuroma. Se localiza en el espacio entre los metatarsianos tercero y
cuarto por una razón anatómica, como es la unión de los nervios plantar externo
y plantar interno a este nivel, provocando un mayor volumen del tronco ner-
vioso interdigital resultante (Figura 67). Es más frecuente en mujeres, y suele
presentarse en la quinta y sexta décadas de la vida. Clinicamente, se caracteriza
por dolor quemante durante la marcha y la bipedestación, localizado sobre el
espacio afectado e irradiado hacia el pulpejo de los dos dedos colindantes. El
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 04, Sistema nervioso periférico

Neuroma de Morton

Rama com unicante

"I I
I \

Nervio plantar lateral 1\

I

Nervio plantar medial

Nervio tibial - - - - - \ - --

Representación esquemática de la localizadón del neuroma de Morton y pieza quirúrgica del nervio engrosado

dolor se agrava con el calor y el uso de calzado estrecho. Si durante la explo- caso la cirugía se limitaría a la descompresión dorsal de este túnel anatóm ico.
ración física se realiza comp resión lateral de los metatarsianos o se pinza con La Figura 68 resume los cu adros compresivos más importantes del sistema
los dedos el pliegue del espacio afectado, se reproduce la sintomatología. El nervioso periférico.
diagnóstico es cl ínico y puede confirmarse con una ecografía, o mejor con una
resonancia magnética. El tratam iento inicialmente es conservador, y consiste
en el empleo de calzado ancho con suela r ígida y p lanti ll a bl anda. Si no es sufi-
,/ MIR 11-12, 209
ciente, pueden realizarse infiltraciones con anestésico local y corticoide. Fre- PREGUNTAS . ,/ MIR 08-09, 63
cuentemente es necesario recurrir al destrecham iento quirúrgico del ligamento
intermetatars iano dorsal Va la resección quirúrgica del neuroma, si se encuen- MIR
tra formado, pues no es infrecuente no hallar un neuroma como tal, en cuyo
--
Compresión cerv,cot orácica Comp resión del nerv.o mediano

Compresión del plexo braquial en la axila , Proximal: ·sfndrome del planada!"

Afedación principalmente neurológica Distal: ·síndrome del túnel del carpo'
Exploración deAdson, hiperabducción de Wright Neuropatía de mayor frecuencia
Muje. de edad media
Dolor nocturno en lo s tre s p. imeros dedos
Exploración con maniob.a de Phalen
Tratamiento conservador, Si h"y causa
tr"nsitoría; si no. Qx
Compresión del nervio radial
o
Con mayor frecuencia se comprime en la arcada Co mpresión del nervio cublt,,1
de FrfihM' (epicóndilo)
Sindrome deWartenberg (afectación de la rama • Proxim" l: 'sindrome del túnel cub ital - en el codo
supel1icial) • Distal: "síndrome del canal de Guyón" en la muneca
-
Meralg." parest ésita
Comp resión del nervio obtu rador
Compresión del nervio femorocutáneo

Slndrome del canal de los aductores de Hunter

, Compresión del nervio Safena y compresión Compresión del nervio tibia l posterior
vascular en el canal ta. slano posterior
Dolor en cara medial de mu slo y rodilla s • Dolor y parestesias en 1" planta del pie

Neuroma de Morton

Síndrome del túnel del tarso anterco l Típico en mUjeres entre 1'13." y 4." metatarsiano
Dolor quemante en la marcha
, Compresión del nervio pe/anea profundo • Tratamiento:
, Dolor en el primer espacio Interdigital Conservador (plantillas y AINE)
Infiltraciones

Cuadros compresivos del sistema nervioso periférico

""
49
ERRNVPHGLFRVRUJ
 TRAUMATOlOGíA Y CIRUGíA ORTOPÉDICA

Casase Inieos
./ las lesiones del p lexo braquial más frecuentes son, en el recién El neuroma de Morton es:
nacido, las de Duchenne-Erb (C5 -( 6 ) y Déjerine-Klumpke (C8 -Tl),
mie ntras que en e l adulto son las completas. la distracción cabe-
za-hombro le siona las ra íces a lt as (pérdida de abducc ión del brazo
y ausencia de reflejo de Moro en el recién nacido), mie ntras que la
hiperabducción de l brazo le siona las ra íces más baj as (pérdid a de
prens ión) .

./ las ne uropatías comp resivas más frecuentes son la del nervio me-
diano a nivel de la muñeca (síndrom e de tún e l carpiano: dolor noc-
turno y parestesias e n tres primeros dedos y borde rad ial deI4. Q ), y
nervio cubital a nive l del codo (parestesias en 5.2 dedo) . 1) Una compresión de un nervio interdigital del pie.
2) Un tumor maligno agresivo del adolescente.
./ las asociaciones más frecu e ntes con el síndrome del túnel del car- 3) Subsidiario siempre de extirpación quirúrgica .
po son las causas comp res ivas locales (fracturas de rad io d istal, tu - 4) Una neuropatía del plexo braquial preganglionar.
mores, entre otras) y las causas sistémicas (trabajadores manuales,
artritis re umatoide, h ipotiroidismo, embarazo, etcétera). Re: 1

so
ERRNVPHGLFRVRUJ
 Tumores y lesiones óseas
pseudotumorales.
T,!-lmores de partes blandas

Sobfe tOOo, hay qlJe SilOO" m,Hlej<lr los casos dínkos; kI más ¡rlctico/'<; cooocer
deformo groeral sus Iocaliza{Í()!lI'S JM¡ h.Jbituales, loedad y!.Js ca radenstiGls
radKllóg icas (generol/'<; yespedocas deolguoos tumores). De foona máscoocre!a,
/'<; convenfente Il'pOSilr ~ osteocondrorrn, las met¡jstasi~ ~ osteooJa osteuide
yel quisteóseo e5e0Ci.JI, yrKl hoy que ()Ivido"" de los rruligOO'i del niño: Ewing
yosteosarcoma.

Incidencia y clasificación
Formad()res • Osteoma osteoide Osteoblastoma Osteosarc()ma
de hueso • Osteoma
Los tumores óseos Vde partes blandas son, en genera l, lesiones poco frecuen-
tes. Los de partes blandas son más frecuentes que los óseos y las lesiones Formad()res • Osteocondroma Condroblastoma Condrosarcoma
benignas V pseudotumorales son más frecuentes que las malignas (Figura 69). de cartllago • Condroma
(encondroma
y condroma
perióstico)
Partes blandas
Formadores de Oesmoide • Histi()citoma
tejido fib roso (fibromatosis fibroso maligno
agresiva) • Fibrosarc()ma
los más frecuentes Hueso
De células • Sarcoma de Ewing
red()ndas • Tumor
neuroed()dérmico
Benignos Malignos primitivo
¡
Osteocondroma
¡ Mielógenos Granuloma • Mieloma
1." Metástasis: mama y próstata eosinófil() • Reticulosarcoma
(bli!stico) (histi()citosis X, (Iinfama maligno
2." > SO años: mieloma
de células de del hueso)
3.° Niños: osteosarcoma. Ewing
Langerhans)

Epidemiologia de los tumores de partes blandas y hueso Lipogénicos Lipoma Liposarcoma

Miogénicos • Lei()miosarcoma
El tumor óseo benigno más frecuente es el osteocondroma, el tumor óseo • Rabdomi()sarcoma
malig no más frecuente lo constituyen las metástasis, y el tumor óseo ma ligno
Vasculares Hemangioma Angi()sarcoma
primario más frecuente es el mieloma, seguido en orden por osteosarcoma,
sarcoma de Ewing y condrosarcoma. Estas lesiones se clasifican habitual- Neurogénic()s Neurilemoma
mente en función del tejido que predom ina en la matriz tumoral y de su De estirpe no Tumordecélulas • Cord()ma
carácter benigno, agresivo localmente o maligno (que le viene dado por su fil iada gigantes • Adamantinoma
capacidad de producir metástasis), como se recoge en la Tabla 14.
Lesiones • Fibroma no • Osteomielitis
pseudotumorales osificante • Enfermedad
• Defecto fibroso de Paget
cortical
• Quiste óseo esencial
Orientación diagnóstica
• Quiste óseo
aneurismático
• Displasia fibrosa
Edad • Infarto óseo
• Miositis ()sificante
La edad del paciente es uno de los datos de mayor utilidad para el diagnóstico
• Tumor pardo del
diferencial. Existen ciertos tumores que son típicos de ciertas edades de la vida:
hiperparatiro idi smo
• Recién nacido: metástasis de neuroblastoma.
• Infancia V adolescencia: qu iste óseo unicameral, condroblastoma. Tumores y lesiones pseudotumorales

51
ERRNVPHGLFRVRUJ
 TRAUMATOlOGíA Y CIRUGíA ORTOPÉDICA

• Infancia, ado lescencia y adulto joven : qu iste óseo ane urismático, Tabla 15
osteosarcoma, tumor de Ewing. Patron radiológico Tumores que lo presentan
• Adulto joven: osteoma osteoide, tumo r de célu las gigantes. Geográfico con bordes bien • Tumores y lesiones paratumorales benignas
• Adulto: condrosarcoma. delimitados, escleroso o no • Osteomielitis
• Paciente de edad avanzada: metástasis, mieloma.
Geográfico con márgenes • Fibroma no osificante
festoneados • Encondroma
Radiología simple
Apolillado o moteado • Metástasis
Es la té cnica de imagen
• lintornas histiocíticos
de mayor util idad para el • Fibrosarcoma
• Osteomielitis
d iagnóstico de los tumores
óseos. La imagen radioló -
• Osleosarcoma (en ocasione5)
gica sue le orientar hacia la Permeativo • Osleosarcoma
benignidad o malignidad • Sarcoma de Ewing
de las lesiones. Las be nig- • Metástasis
nas suelen tener un patrón • lintornas
geográfico (bien delimitado) • Fibrosarcoma
(Figura 70), mientras que las • (ondrosarcoma
ag resivas o mal ignas tienen
• Osteomielitis fa veces)
un patrón permeativo (se
• Otras lesiones muy agresivas
mezclan difusamente con Patrones radiológicos típicos en los tumores óseos
tejido sano) o destructivo
(erosión de tejido y rotura de • Tumores característicos
corticales). Algunos tumores de la columna vertebral:
ag resivos también pueden Cuerpo: heman-
desencadenar la formación gioma, metástasis,
de hueso en el periostio en Patrón geográfico de tumoración ósea mieloma, granu-
un intento de contener e l benigna en peroné loma eosinófilo.
tumor, apa reciendo finas Elementos poste-
láminas super puestas (ima- Figur.iil 71 nores: osteoma
gen en capas de cebolla, ost eoide, osteo-
como en el tumor de Ewing blastoma.
y la osteomielitis) (Figura
71) o calcificaciones de las • Tumor tipico de las
fibras de Sharpey (fib ras mano s : encondroma.
colágenas de inserción ósea • Tumor caracte rístico
de ligamentos, músculos y del sacro y el cJillus:
te ndones) (imagen e n sol cordoma .
nac ie nte) o de las zonas
de des pegamiento periós- Aspecto
tico (triángulo de Codman), radiológico
como en el oste osa rcoma. En
muchas ocasiones se puede Cie rtas imágenes sugiere n
establecer un di agnóstico ciertos tumo res:
de sospecha con base en la • Nidus (zona radiotrans-
loca lización y aspecto radio - parente rodeada de un Metástasis con producción de fractura
lógico de la lesión (Tabla 15). halo de formac ión de patológica
hueso y engrosam iento
Localización cortical): osteoma osteoide.
• Calcificaciones : tumores de estirpe condral (condroblastoma, encon-
La mayor parte de los tumo- droma, condrosa rcoma).
res asientan en las metáfisis • Cavidades múltiples: quiste óseo aneurismático, tumor de cé lulas
de los huesos, pero exis- Imagen radiológica de sarcoma de Ewing gigantes, d isplasia fibrosa.
ten ciertas localizacione s en fémur con reacción perióstica en capas
que orie ntan hacia ciertos de cebolla Te, RM Y arteriografía
tumores:
• Tumores tipicame nte epifisario s: condroblastoma (n iños) y tumor de La TC es de uti lidad únicamente en las le siones corticales (como e l osteoma
células gigantes (adulto). oste oide) y las situ ad as en las superfi cies óseas (como el osteoma). Sin
• Tumores tipicamente diafisarios : sarcoma de Ewing, granuloma eosi- embargo, para la mayor parte de los tumores óseos y para los tumores de
n6fi lo, adamantinoma (especia lme nte en la tib ia), mieloma y metástasis partes blandas, la reso nancia magnética es de mayo r utilidad. La resonan-
(Figura 72). cia magnética puede ayudar a d iferenciar tumore s con aspecto rad io lógico

52
ERRNVPHGLFRVRUJ
 05 . Tumores y lesiones óseas pseudotumorales.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición Tumores de partes blandas

simi lar (como sarcoma de Ewing versus granuloma eosinófi lo y encondroma
versus condrosarcoma). Además, es la técnica de elección para el estudio
y planificación qu irúrg ica de las lesiones tumorales agresivas o malignas.
Deben obtenerse imágenes de toda la longitud del segmento (para valorar
un tumor en el fémur no sólo es necesaria una resona ncia de rod illa), ya que
de lo contrario pu eden no detectarse focos tumorales separados (metástasis
satélites o skip metastasis) en tumores como el osteosarcoma y el sarcoma
de Ewing. Las imágenes con contraste (gadolinio) permiten: 1) delimit ar la
extensión intraarticu lar y periarticular, 2) d istinguir edema de tumor, y 3)
va lorar la respuest a del tumor a la quimioterapia. La arter iografia result a de
utilidad para la plan ificac ión preoperatoria, y existe una tendenc ia creciente
a considerar este estudio sistemático (Figura 73).
Estudios de extensión
El pulmón es el lugar más frecuente de metástasis de los tumores mal ignos
óseos y de partes blandas. En todos los pacientes con este diagnóstico, se
real izan rad iografia simple y TC de tórax. La real ización de TC abdom inopél-
vica se recomienda para identificar afectación ganglionar en pacientes con
tumores malignos de partes blandas de extremidades inferiores. La gam-
magrafia resulta de util idad para va lorar lesiones óseas con posibilidad de ser
mu lticéntricas (metástasis, displasia fibrosa, osteosarcoma, Ewing), al igual
que la rea lización de una serie ósea ra diológica.
Estudios de laboratorio y citogenéticos
Resulta conveniente determinar los valores de fosfatasa alcalina (que se
correlaciona con el pronóstico del osteosarcoma), LDH (que se corre laciona
con el pronóstico del osteosarcoma y sarcoma de Ewing) y de calcio, fosfato
y PTH, si se sospecha tumor pardo por hiperparatiroidismo (difícil de d iferen-
ciar histológicamente de un tumor de cé lulas gigantes).

Existen algunos tumores que presentan alteraciones citogenéticas caracte-

rísticas cuya determ inación puede ayudar a confirmar el diagnóstico. Por
ejemplo, e195% de los tumores de Ewing presentan una traslocadón ero·
mosómica t(11¡22).

( •
Estadificación
El sistema más utilizado es el de la Musculoskeletal Tumor Society (MSTS),
propuesto por Enneking. La estadificación de los tumores óseos y de par-
tes blandas ma lignos tiene en cuenta el grado histológico, la localización del
tumor y la existencia de metástasis a distancia. En este sistema, la afectación
ganglionar no se considera metástasis.

Se denominan lesiones intracompartimentales (T1) las que no han traspa-

La arteriografía informa sobre La vascuLarización tumoraL y ayuda a La
planificación preoperatoria; puede realizarse una emboUzación previa
de los vasos que nutren el tumor para facilitar la cirugía
Biopsia
El diagnóstico definitivo de un tumor muscu-
loesquelético precisa de una biopsia. La muestra
puede obtenerse mediante punción -aspiración
con aguja fin a (PAAF), trocar (tru-cut) o biopsia
quirúrgica, que puede ser incisiona l -obtención
de una muestra o parte del t umor- o excisional
-resección de todo el tumor en el momento de
la biopsia, únicamente en los tumores benignos.
La biopsia quirúrgica siempre debe rea lizarse
con los objetivos de: 1) obtener una muestra
representativa y 2) no comprometer cirugías
posteriores. Para no cometer errores, es muy
importante seguir las recomendaciones expues -
tas en la Tabla 16. Todos los estudios de imagen
deben completarse antes de rea lizar la biopsia,
ya que de lo contrario puede ocasionar imáge-
nes artefact uales. La biopsia deber rea lizarla el
cirujano que vaya a rea lizar la resecc ión defini-
tiva del tumor y su trayecto no debe comprome -
ter zonas de difícil resección posterior.
sado las barreras naturales f re nte a la extensión del tumor (lesiones intraó-
seas, intraarticu lares o en el interior de los comp artimentos muscu lares
principales).
Las lesiones extracompartimentales (T2) son las que se originan entre dos com-
partimentos o las que atraviesan los márgenes compartimentales (penetración
cortical, transgresión de un plano fascial, tumo res de tejido nervioso o lesiones
localizadas en la axila, la ingle, el hueco poplíteo o el tejido ce lula r subcutáneo).
Tabla 16
Biopsias: recomendadones
No comprometer la siguiente cirugía (evitar la contaminadón)
• Incisión longitudinal en una localización extirpable
• Acceso a través del compartimento en el que ha surgido eltumor
• Acceso a través del músculo, no entre dos músculos
• Evitar contaminación de vasos y nervios
• Realizar hemostasia; valorar el uso de cemento, cera ocolágeno
• Colocación de drenajes en línea con la incisión y cerca de ella
Obtener una muestra representativa y procesarla adecuadamente
• Contactar previamente con el servicio de anatomía patológica para coordinar la biopsia, valorando la necesidad de utilizar
técnicas inmunohistoquímicas, citogenéticas o de microscopia electrónica
• Realizar biopsia preferentemente en partes blandas y zona periférica (la central puede estar necrosada y no proporcionar
información)
• Estudiar siempre parte de la muestra intraoperatoriamente, mediante cortes por congelación, para estar seguros
de la calidad de la muestra
• Enviar siempre muestras para cultivo (aerobios, anaerobios, hongos y micobacterias)
Recomendaciones para la realización de biopsias

S3
ERRNVPHGLFRVRUJ
 TRAUMATOlOGíA Y CIRUGíA ORTOPÉDICA
Orientación terapéutica
Cirugía
Los tumores benignos suelen tratarse mediante resección local o curetaje,
sa lvo a lgunos tumores como los hemangiomas ve rte brales, que pueden tra-
tarse con radioterapia. Los tumores malignos se tratan con amputación o
con resección, seguida de reconstrucción con injertos, prótesis o plastias de
rotación. Existe una terminología específica para refer irse a los márgenes de
la resecc ión quirúrgica:
• Intralesional. Se reseca el tumor sin pretender llegar a tejido norma l
(curetaje, reducción de volumen, etcéte ra).
• Marginal. Se rese ca todo el tumor sin incluir la zona reactiva.
• Amplia. Se reseca todo el tumor rodeado de tej ido normal que incluye
la zona reactiva.
• Radical. Se reseca todo e l compartimento que contiene el tumor.
Quimioterapia
La qu imioterapia ne oadyuvante (preoperatoria y posoperatoria) ha sido e l
factor que más ha contribuido a mejora r la supervivencia de pacientes con
oste osarcoma y sarcoma de Ewing. Los sarcomas óse os Vde parte s blandas
de los niños, y e specialmente el rabdomiosarcoma, t ambién responden a la
quim iote rapia.
Radioterapia
Se emplea fundamentalmente tras la resección quirúrgica del sarcoma de
Ewing y los sarcomas de partes blandas. También se util iza tras la estabiliza-
ción quirúrg ica de zonas con metástasis.
I l \ 1 l
llJmores
Apuntes
del profesor -.
--
Características de los principales tumores
óseos y lesiones pseudotumorales
Osteoma osteoide
Tumor típico de adultos jóvenes que ocasiona dolor sordo e intenso, de
predominio no cturno, que cede con AAS y otros AINE. Radiológ icamente
constan de un nidus lítico de pe queño tamaño (< 1 cm), rode ado de una
zona de hueso engrosado y denso. Su localización más frecu e nte es el fémur
proximal. Otras localizacione s características son las falanges de las manos y
los e lementos vertebrales posteriores. En los huesos largos, habitualmente
54
ERRNVPHGLFRVRUJ
se localiza en la zona centra l o a l fina l de la diáfisis. Estos tumores pue-
den reso lverse espontáneame nte entre cinco V siete años, de forma qu e
en los paciente s qu e consiguen un buen control del do lor con AINE puede
estar justificada la observación. En caso contrario, se opta po r el tratam ie nto
quirúrgico. La cirugía tradic ional (extirpación quirúrg ica del nidus) se está
reemp lazando por la abla ción guiada con Te, uti lizando e lectrodos de radio-
frecu e ncia.
RECUERDA
El osteoblastoma es como un osteoma osteoide, pero algo
más grande; el dolor no cede tan bien con el AAS, y se localiza
con más frecuencia en elementos vertebrales posteriores.
Quiste óseo esencial, juvenil o unicameral
Tumor típico de niños y adolescentes que se desarro lla de forma central (a
diferencia de l quiste óseo aneurismático, que suele ser excéntrico) Junto
a las fisis . Su loca lización más frecuente es el húmero proximal, seguido
del fémur proximal. Suelen se r asintomáticos hasta que ocasionan la pro-
ducción de una fractura patológica. En ocasiones, la fra ctura ocasiona
la curación del quiste. Rad iológicamente, son lesiones líticas con patrón
geográfi co que adelgazan e insuflan las cortica les. Tradiciona lmente, se
tratan con aspiración seguida de inyección de corticoides, o con curetaje
y relleno con injerto. En la act ual idad, existe mucho inte rés por tratar
estas lesiones con médula ósea autóloga, sustit utivos óseos osteoinduc-
tares (matriz ósea desminera lizada) o de soporte estructural (cementos
óseos, gránulos) (Figura 74).
Figura 74
Quiste óseo. (A) Quiste óseo esencial en fémur proximal. (B) Imagen
fluoroscópica tras la aspiración y relleno con cemento óseo remodelable
Quiste óseo aneurismático
Probablemente se trata de un proceso reactivo no neop lásico, que apa rece
en las dos primeras décadas de la vida y se localiza más frecu e ntemente
en fémur dist al y tibia proximal. En algunos casos puede re lacionarse con
traumatismos previos. Está compuesto por mú ltiples cavidades re llenas de
líquido hemático. Radio lógicamente, se presenta como un área osteolítica
loca lizada de forma excéntrica en la cavidad medular de las metáfisis, y que
afect a a la cortical, llegando a destruirla. Histológicamente, puede albergar
 05. Tumores y lesiones óseas pseudotumorales.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición
focos de otros tumores (células gigantes, condroblastoma, osteoblastoma,
osteosarcoma, entre otros). Se trata mediante resecc ión o curetaje, seguido
de injerto si el defecto residual es grande.
Tumor de células gigantes (osteoclastoma)
Tumor típico de las epífisis de los huesos largos (por orden de f recuencia,
fému r dista l, tibia proximal, rad io d istal) de pacientes de 20 a 40 años. Es de los
pocos tumores óseos primarios más frecuentes en mujeres (MIR 13-14, 154).
RECUERDA
El tumor de cé lulas gigantes suele afectar a mUJeres, ye l l%
de los pacientes al d iagnóstico tiene metást asis pulmonares.
Radiológicamente, suele presentarse como un tumor con múltiples cavi -
dades (multiloculado) (Figura 75). Se considera un tumor de agresividad
inte rmedia porque presenta una elevada incidencia de recid iva local (10-
2S%), generalmente en los primeros dos años después del tratamiento, y
ocasionalmente origina metást asis pu lmona res (2%) . El tratam iento con -
siste en realiza r un curetaje de la les ión y aplicar a continuación un tra -
tamiento coadyuvante para reduc ir la probabilidad de recid iva (fresado
de alta ve locidad, feno l o nitrógeno líquido). la cavidad se rell ena a con -
tinuac ión con cemento acrí lico o algún sustitutivo óseo que proporcione
soporte estructural.
RECUERDA
El aspecto multiloculado o en pompas de jabón es caracte -
rístico del tumor de células gigantes u osteoclastoma, del
quiste óseo aneurismático y del adamantinoma. Puede ver-
se también en la displasia fibrosa poliostótica o enfermedad
de McCune-Albright.
Osteocondroma (exóstosis) y exóstosis
hereditaria múltiple
Es el tumor óseo benigno más frecuente. Se interpreta como una zona de la
fisis que se independiza y genera una formac ión ósea recubierta por un cap a-
razón carti laginoso. Suele diagnosticarse en la infancia, aunque su existenc ia
puede pasar desapercibida hasta la edad ad ulta . Radiológicamente, tiene el
aspecto de una excrecencia sésil o pediculada. Generalmente deja de crecer
cuando acaba el crecimiento y se cier ran las fisis. Si la lesión no ocasiona
síntomas por su prominencia (compresión vascu lonerviosa, irrit ación loca l
ss
ERRNVPHGLFRVRUJ
Tumores de partes blandas
con bursitis, resaltes tendinosos o musculares), no requiere tratamiento.
En caso contrario, se trata mediante resección; conviene retrasar la cirugía
hast a acabado el crecimiento para: 1) reduc ir la incidencia de recidiva y 2) no
ocasionar lesiones iatrogén icas en las fisis adyacentes. Si un osteocondroma
continúa creciendo en la edad adu lta, debe sospecharse su transformación
maligna, más frecuente en pacientes con una alteración autosómica domi-
nante denominada exóstosis u osteooondromatosis hereditaria múltiple
(Figura 76).
Figura 76
Osteocondroma de fémur distal
Condroblastoma
Tumor típico de la segunda década de la vida (casi exclus ivo de los ado-
lescentes), que se sitúa centralment e en las epífisis de fémur distal, tibia
proximal y húmero proximal. la mayor parte de los pacientes ti enen
dolor, y algunos de ellos limitación de la movilidad o de rrame articu lar.
Radiológicament e, aparecen como lesiones líticas situadas en el interior
del hueso. Tienen t endencia a atravesar la fisis y pueden ocasionar des-
trucción articular. Un tercio de los casos presenta calcificaciones en su
int erior. Debido a su agresividad local y tendencia a la recidiva, el tra-
tamiento consiste en realizar un curetaje de la lesión, seguido de t rata-
miento adyuvante loca l (fenol o nitrógeno líquido) y re lleno con injerto o
sustitutivos óseos.
Condroma, enfermedad de Ollier
y síndrome de Maffucci
Tumor formado por tejido cartilaginoso maduro que habit ualment e se
local iza intramedularmente en huesos tubulares (encondroma), aunque
ocasionalmente puede localiza rse en la superficie ósea (se habla enton-
ces de condroma perióstico). la localización más frec uent e del encon-
droma son las falanges de las manos. Generalmente son asintomáticos,
a menos que ocasionen una fractura patológica. Como ot ros t umores de
estirpe condra l, suelen presentar calcificaciones centrales. Únicamente
requieren observación, aunque las lesiones más grandes y las que produ-
cen fracturas patológicas pueden tratarse med iante curetaje e injerto. la
apa rición de múltiples condromas (condromatosis múltip le) representa
 TRAUMATOlOGíA Y CIRUGíA ORTOPÉDICA

una displasia ósea caracte- servar el miembro, existen

r izada por una alteración
del proceso de osificación
endocondral normal, que
ocasiona múltiples masas
cartilaginosas con ¡ncurva-
ción y acortamiento de los
huesos. Cuando la condro-
matosis es muy extensa V
tiene predilección unilate-
ral, se denomina enferme-
dad de Ollier (Figura 77).
Cuando se asocia con angio-
mas en las pa rtes blandas,
se denom ina síndrome de
Maffucci. En estos tres cua·
dros existe un mayor riesgo
de malignización de los con·
dromas (hast a un 10% en la
condromat osis múltiple).
Condrosarcoma
situaciones en las que debe
considerarse la amputación
(factores de mal pronóstico,
recidiva, afectación de la
parte distal de las extrem ida-
des, fractura patológica).
El osteosarcoma telangiec-
tásico se caracteriza por un
patrón osteolítico con escasa
producción de osteoide y
cavidades sepa radas por
septos. No está tota lmente
claro si esta variante tiene
peor pronóstico que el
intramedu lar de alto grado.
También existen una serie
Encondromatosis múltiple de osteosarcomas de bajo
grado (intramedu lar de bajo
grado, periostal y parostal),
que no requ ieren habitual-
mente quimioterapia y ra ra- Osteosarcoma de tibia con patrón apolillado

Tumor maligno típico de pacientes entre la qu inta V séptima década de la
vida, caracterizado por un crec imiento lento, pero una gran tendencia a pre-
sent ar recidivas. Sus loca lizaciones más frecuentes son pelvis, fémur proxi-
ma l y húmero proximal; es excepcional que ocurra en la parte dista l de las
extremidades.
Clínicamente, suelen causar dolor local. Radiológicamente, suelen ser
tumores grandes con tendencia a amoldarse a la morfología del hueso en
el que asientan, presentan calcificaciones y no se acompañan de reacción
perióstica.
El factor pronóstico más importante es el grado histológico de l tumor; la
mayor parte de los condrosarcomas son de bajo grado, y en ocasiones
resultan d ifíciles de diferenciar histológica mente de los condromas. Estos
tumores son resistentes a la radioterap ia y quimioterapia, por lo que el
tratamiento de elección es la resección quirúrgica.
Osteosarcoma (sarcoma osteogénico)
Este tumor presenta una incidencia bimodal: la segunda década de la vida es
la edad en la que más frecuentemente se d iagnostican osteosarcomas, pero
se produce un segundo pico de incidencia en pacientes de edad avanzada
(séptima década) con antecedentes de enfermedad de Paget o radioterapia.
Se asocia al retinoblastoma y al síndrome de Li -Fraumeni. Su localización
más frecuente la constituyen las metáfisis de fémur dista l y tibia proximal.
El tipo histológico más frecuente es el intramedular de alto grado (N85%),
tumor agresivo localmente y con elevada tendencia a metastatizar, funda-
menta lmente al pulmón, y menos frecuentemente al hueso (con frecuenc ia
el mismo hueso, las llamadas metástasis satélites o skip metastasis). Clínica -
mente, cursa con dolor, síndrome constitucional y febr ícula. Las pruebas de
laboratorio muestran aumento de la fosfatasa alcal ina, y radiológicamente
aparece como una lesión lítica con áreas blásticas, patrón permeativo y reac-
ción perióstica (sol naciente, triángulo de Codman) (Figura 78) (MIR 14-15,
17¡ MIR 14-15, 18).
Con los regímenes actuales de resecc ión quirúrgica con márgenes ampl ios,
asociada a qu imioterapia preoperatoria y posoperatoria, la supervivencia a
los cinco años es del 70%. Aunque siempre que sea posible se intenta pre-
mente originan metástasis.
Sarcoma de Ewing
y tumor neuroectodérmico primitivo
Se trata de dos tumores de célu las redondas pequeñas que probablemente
provienen de cé lulas de la cresta neural, se comportan de forma idéntica y se
d istinguen ún icamente por la menor d iferenciación del Ewing. Constituyen
el tercer tumor óseo maligno primario más frecuente y suelen aparecer en
pacientes de 10 a 30 años. El 95% presenta la traslocación cromosómica
t(11;22) (MIR 15-16, 148). Se loca lizan preferentemente en metáfisis y diá-
fisis de huesos largos, aunque afectan a la pelvis en un 25% de los casos, es
la localización con peor pronóstico. Clínicamente, se caracterizan por pre-
sent ar dolor, masa palpable (MIR 12-13, 203) y, con frecuencia, repercusión
sistémica (fiebre, malestar). Es frecuente que presenten reacción perióstica
en "capas de cebolla ". Pueden confundirse fácilmente con osteom ielitis.
El tratamiento clás ico consistía en combinar radioterapia y quimioterapia.
Actua lmente, se considera que el tratam iento de elección de estos tumores
es la resecc ión quirúrgica asociada a qu imioterapia neoadyuvante (preope-
ratoria y postoperatoria), consiguiéndose supervivencias de N70%. Se asocia
a radioterap ia siempre que no se cons igue una resección amplia.
RECUERDA
El tumor de Ewing es un tumor radiosensible con una ima-
gen radiográfica típica en Hcapas de cebol laH.
Metástasis
El esqueleto es una de las tres localizaciones más frecuentes de metástasis,
y a su vez, las metástasis constituyen el tumor óseo más frecuente en
pacientes mayores de 50 años. Su frecuenc ia de aparición es, por orden,
la siguiente: mama en la mujer, próstata en el varón, pu lmón, riñón y tiro i-
des. La mayor parte de las metástasis asientan en la columna vertebral,
seguida de fémur proximal y húmero proximal. Clín icamente, se man ifies-
tan con do lor, h ipercalcemia, y si se afecta la columna, pueden ocasionar
alteraciones neurológicas. Pueden presentarse con fracturas patológicas.
Radio lógicamente, lo más frecuente es que ocasionen lesiones líticas; el

56
ERRNVPHGLFRVRUJ
 05 . Tumores y lesiones óseas pseudotumorales.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición Tumores de partes blandas

carcinoma de próstata es el más frecuentemente responsable de lesiones una incidencia de metástasis del 30% al 50% y una tasa de recidiva local del
osteoblásticas, y otros como ell infoma y el carcinoma de mama pueden 5% al 40%. Se tratan mediante resección y radioterapia. La quim ioterapia no
presentar lesiones con patrón mixto, blástico y lítico. El tratamiento con parece ser eficaz, salvo en el rabdom iosarcoma.
bifosfonatos (pamidronato intravenoso o alendronato por vía oral) mejora
los síntomas y retrasa la aparición de complicaciones óseas, especialmente
en metástasis de cáncer de mama. Las metástasis tiroideas responden al
tratamiento farmacológico del cáncer de tiroides. En pacientes con crite-
rios de fractura inminente (dolor al soporta r peso, t amaño superior a 2,5·3
cm y afectación de más del 50% de la cortica l) y con fracturas patológicas,
el tratamiento quirúrgico, asociado a radioterap ia postoperatoria y al trata -
miento onco lógico específico del tumor, mejora la supervivencia y calidad
de vida de estos pacientes.

Displasia fibrosa
Alteración del proceso de osificac ión que da como resultado el desarrol lo
de uno o var ios defectos esqueléticos. Puede asociarse a manchas cutá-
neas hiperpigmentadas. El término síndrome de McCune. Albright se aplica
cuando, además de las lesiones poliostóticas y cutáneas, apa recen altera-
ciones endocrinas (especia lmente pubertad precoz en niñas). Las lesiones
suelen diagnosticarse en la segunda y tercera décadas, y se localizan con
mayor f recuencia en el fémur proximal (deform idad en "cayado de pastor")
y mandíbula. Rad iológicamente, son rarefacciones de patrón geográfico con
borde escleroso. Pueden tratarse de forma conservadora a menos que alcan- RM coronal correspondiente a un histiocitoma fibroso maligno localizado
cen gran tamaño, ocasionen molestias locales o se produzca una fractura en región inguinal derecha (flecha)
patológica, en cuyo caso se tratan con curetaje e injerto, a veces asociado a
osteosíntesis. 1 I 1 1
TUmores
Tumores benignos de partes blandas
Grupo heterogéneo que incluye desde tumores inactivos como los lipomas
subcutáneos (tumor benigno de partes blandas más f recuente), hasta tumo-
res agresivos como los desmoides (fibromatosis agresiva), que requ ieren tra-
del
,
tam iento mediante resecc ión ampl ia, radioterap ia y quim ioterapia, y tienen
una elevada tendenc ia a recidivar.

Sarcomas de partes blandas - •

La Figura 80 resume los principales tumores óseos y la Figura 81 el d iagnós-
Son más frecuentes que los sarcomas óseos. Se clasifican en función del tico diferencia l de los tumores óseos más frecuentes.
tej ido del que se supone que proceden (Iiposarcoma, sarcoma sinovial, fibro-
sarcoma, leiom iosarcoma, sarcoma de células cl aras ... ). El rabdomiosarcoma
es el más frecuente en los niños « 10 años) y el histiocitoma fibroso maligno .1 MIR 15-16, 148
.1 MIR 14-15, 17, 18
el más frecuente en los adu ltos (Figura 79). PREGUNTAS .1 MIR 13·14, 154
La supervivenc ia global de los sarcomas de partes blandas a los cinco años MIR .1 MIR 12-13, 203

es del 50%, pero varía en f unción del tipo, grado y t amaño del tumor. Tienen

57
ERRNVPHGLFRVRUJ
 05 TRAUMATOlOGíA Y CIRUGíA ORTOPÉDICA

Granuloma eosin6filo
Cráneo, axial < 10 años. Maligno
Histiocitosis de células de langerhans
lesiones en "sacabocados', vértebra plana

Osteoma
Cráneo
20-30 años. les ión
ósea madura

......
r"
;1 Mieloma 6seo
Cráneo, raquis (ant.)
40-60 años. Tum or m",;;"," c,',
frecuente. Osteoporosis (activa
Hemangioma osteoclastos)
Cráneo y raqu is
(cuerpo)

iI5. , ..
40-60 años. Vascular
Tto.: curetaje
o radiote rapia Raquis (posterior)
10-30años. Benigno>2cm

Condrosarcoma
Cinturas yaxial
Sacro, divus
30-60 años. li Deformidad
40-70 años. Maligno
radiorresistente en 'cayado de pastor"
Restos nolocorda
y quim iorres istente

i Ypimienta"
o "palomitas de malz' ,p'.~,'i. fibrosa
Costi ll as, fémur...
Niñas. Se asocia
a síndromes
endocrinos (S.Albright)
Osteoma osteoide
Femorotibial. Raquis (post.)
20-30 años. Benigno. Frecuente.
Osteoblástico. Dolor nocturno
que cede con aspirina
Encondroma
Falanges de la mano (9Q%)
20-30 años. Benigno
Múltiples en: E. Oll ier, E. Maffucci
Rodilla Fibroma no osificante Malignizan 2% (10% si múltip les)
8-20 años. Desaparece
en la adolescencia
Aposición
Quiste aneurismlitico perióstica
Sarcoma de Ewing
8-20 años. Contenido hemático en "capas
Diáfisis femoral
Dolor asociado a trauma 10-15 años. Maligno
Radiosensible
Tumor de células gigantes Tumor óseo maligno
20-40 años. Mujeres
Aumenta en el embarazo
más frecuente niño
• • • •• ..
Puede meta sta tizar (pu lmón 2%)
Osteosarcoma 1
., ).,.\ '
It::j ~~
> 50% rodi lla
Condroblastoma 10-25 años y 50-60 años. Maligno
5-25 años. Cartilaginoso osteolítico o condensante
Aspecto "algodonoso" Metástasis pulmonares (98%)
... 0/ _ _ J

Quiste óseo esencial

Imagen
5-20 años. Curación espontánea
de ' sol naciente" de "fuego en hierba"
Osteocondroma
Durante crecimiento
Tumor óseo benigno primario más frecuente
Slndromes de compresión
Maligniza < 0,1%

Adamantinoma
Diáfisis tibial (9Q%)
20-50 años. Maligno. Radiolúcido
en "pompa de jabón"

PrincipaLes tumores óseos

58
ERRNVPHGLFRVRUJ
 05. Tumores y lesiones óseas pseudotumorales.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición Tumores de partes blandas

Infancia Adulto
NO·'. -......cccc
. Dolor y derrame (ppal. rodilla ) . Ppal. e n muje res
¡
. Rx:
"les ión redondeada central con
. Rx:
"Multifoculado e n burbujas
OSTEOCONDROMA ¡
calcificacione s" de jabón"
3' -& década 10-20 anos
¡ ¡ . Rx: . Rx:
CONDROBLASTOMA T. DE C¡;.lULAS GIGANTES "Fonna de cartllago" Perióstica e n "sol naci ente"

¡ ¡
o-____-'-:OCO~
NDROSARCOMA OSTEOSARCOMA

Infancia 10-1Saños > SO años > SO años 20-50 años

. local ización en cráneo . Rx: . Rx: Rx: "Osteolltieas" . Afecta tibia
y e squeleto axial "Peri óstica en capas "Imagen de "Osteoblástica" - Ca. Ti roides . Rx:
. Rx: "Sacabocados" de cebolla" osteoporosis" - l eucem ias "les iones en burb ujas"
- Enf. de Paget
¡ ¡ ¡ - Ca. próstata - li nfomas
"Mixtas· (+ free.)
¡
G. EOSINOFllO EWING MIElOMA ADAMANTlNOMA
El re st o

Diagnóstico diferencial de los tumores óseos mas frecuentes

Ideasclave
./ Una e da d por de bajo de los 20 años d ebe hacer pe nsa r e n tu mo ra -
ciones benignas, exce pto si existe n signos radiológicos qu e muestren
lo contra rio, en cuyo caso hay q ue pe nsar en e l sa rcoma de Ewing y
e l osteosarcoma .
./ Lo s t umores de esti rpe con dral se caracteriza n por dar lugar a ca lci-
fica cione s; e n e l joven, e l más típico es el osteocondrom a (da clínica
por compre sión e n la veci ndad ), mie nt ras qu e por e nc ima de los 50
a ños, es e l cond rosarcoma .

./ Por encima de 50 años, se de be pe nsar e n tumoraciones ma lignas. Las ./ El osteoma oste oide es un tumor peq ueño (aproximada me nte de 1
metástasis son e l tum or óseo más fre cue nte , en términos gene rales. cm), de localizació n fre cuen te e n el cue llo fe moral, y q ue cursa típi-
En e l va rón, se deb e pe nsa r e n un ade nocarcinoma de próstata (oste o- came nte con dolo r noct urno, q ue ce de co n AAS, y con un a image n de
blásticas) y pulmón; y e n la mujer, en la ma ma y también e n e l pulmón. nidus en las prue bas de imagen.

Casosclínicos
Un paciente de 55 años, sin antecedentes de enfermedad grave, padece ceboll a, así como espículas radiadas a partir del córtex óseo en forma
dolores en el te rcio proximal de su pierna derecha desde hace un año, que de púas de peine. ¿En cuá l de los siguientes diagnósticos debe pensarse
ceden mal a los analgésicos comunes. En la inspección, se observa una en primer lugar?
discreta tumoración a dicho nivel. Realizada una exploración radiológica
convencional, se aprecia una imagen en el tercio proxima l de la diáfisis 1) Fibrosarcoma.
tibial, con patrón permeativo, junto con lisis de una cortical V focos de 2) Sa rcoma parostal.
calcificación central. No existen alteraciones de laboratorio significativas. 3) Osteosarcoma.
¿Cuál sería su diagnóstico de sospecha? 4 ) Sarcoma de Ewing.

1) Osteoma osteoide. RC: 4

2) Osteosarcoma.
3) Condrosarcoma. Ante una fractura patológica en la diáfisis del fémur sobre una lesión lítica,
4) Metástasis. señale cuál sería su primera sospecha diagnóstica:

RC: 3 1) Condroblastoma.
2) Osteosarcoma.
Paciente de 15 años que presenta dolor y tumefacción en pierna iz- 3) Condrosarcoma.
quierda, de dos meses de evolución, sin antecedentes traumáticos ni de 4) Metástasis.
otro tipo. Radiológicamente, se observa reacción perióstica que afecta
a la práctica totalidad de la diáfisis del peroné en forma de capas de RC:4

59
ERRNVPHGLFRVRUJ

Lesiones traumáticas propias
de la infancia
Principios generales
El esqueleto en desarrollo presenta varias peculiaridades importantes. En pri-
mer lugar, el hueso es más flexible que el del adu lto, lo que condiciona la exis-
tencia de fractu ras específicas de l niño (fracturas en rodete, en tallo verde e
incurvaciones plásticas). En segundo lugar, las tis is o cartílagos de crecimiento
son puntos débiles en los que pueden producirse lesiones específicas (epifisió-
lisis) y pueden plantear problemas de d iagnóstico, al ser radiotransparentes y
poder confundirse con trazos de fractura. En te rcer lugar, la elevada capacidad
de remode lación de los niños perm ite aceptar deform idades postraumáticas
que en el adu lto serían intolerables; esta gran actividad ósea acorta el tiempo
de consolidación de las f racturas con respecto al adulto y convierte en práctica-
mente inexistente la ausencia de consolidac ión. Finalmente, las articulaciones
de los niños to leran bien la inmovilización tra nsitoria y casi nunca desarrollan
rigidez articular. Estos últimos dos hechos se traducen en la posibilidad de tra-
tar de forma ortopédica la mayor parte de las fracturas infantiles.
RECUERDA
La mayor capacidad de remodelado óseo adaptativo se da
en niños más pequeños, con fracturas cercanas a las fisis
más activas (rodi lla y zonas alejadas al codo en miembro
superior).
Fracturas asociadas con el parto
Una de las comp licaciones que pueden presentar los partos d istócicos es
la fractura de algún hueso en el momento del parto. El más frecuente es la
clavícula, cuya fractura se trata simplemente med iante inmovilización tran-
sitoria con la propia camiseta del niño. La segunda en frecuencia es la frac-
tura de húmero, que se inmovi liza con vendaje tipo Velpeau. Ambas plantean
d iagnóstico diferencial con las lesiones obstétricas del plexo braquial.
Lesiones del cartilago de crecimiento,
epifisiólisis o desprendimientos epifisarios
Son fract uras cuyo trazo cursa, al menos en parte, a través de la fis is o car-
tílago de crecimiento, pudiendo o no desplazarse la epífisis con re specto
a la metáfisis. Además de ocasionar sintomatología en el momento de la
lesión, su principal importancia res ide en la potencial aparición de epifisio-
desis (lesiones definitivas de todo o de parte del cartílago de crecimiento,
60
ERRNVPHGLFRVRUJ
Ortopedia infantil
y del adolescente
El diag OOstico diferencial de lacadera infa~til c!t'be ocuJlolr lam.J)'Of parte
del tiern~ ele dedica(Íón aeste terJlil, ~su glim nÚITlem ele preguntas. Tam~n
se dl'ben repasa r las patologías másfrecuentes e!l el niño, COITIO son la epifr;iólisi~
el cOOo ele nii\era yel pie zamoo, yhay qlJe <¡¡¡t!t'r identificar las característu
morf~ógicas normales del niño e!l fundón de la edad, frente a las patológicas.
genera lmente por formación de un puente óseo), con detención del creci-
miento longitudinal del hueso o desviación angular del mismo. Siguiendo la
clasificac ión de Salter y Harris, se pueden distinguir cinco tipos de epifisiólisis
(Figura 82):
• Tipo l. El trazo lesiona l cursa en su tota lidad por la fisis.
• Tipo 11. El trazo cursa por la fis is, pero asciende hacia la metáfisis des-
prendiendo un fragmento metafisario triangular.
• Tipo 111. El t razo provoca la discontinuidad de la epífisis y prosigue a tra -
vés de la fisis. En la fis is tibi al distal, donde es muy f recuente, se deno-
mina fractura de Chaput-Tillaux.
• Tipo IV. El trazo provoca discontinuidad de la epífisis y asciende hacia la
metáfisis desp rendiendo un fragmento metafisario tr iangu lar, como en
las tipo 11. Es típ ica del cóndi lo humeral lateral infantil.
• Tipo V. Compresión axial con destrucción de las zonas de reserva y pro-
liferativa.
•
••
I1po .
" po i
TIpo IV TIpoV
Clasificación de SaLter y Harris de Las epifisiólisis
Otros autores han añadido un sexto tipo que hace referencia a las lesiones
de las estructuras periféricas fibrocarti laginosas del camlago de crecimiento,
y también hay autores que ponen en duda la existencia real de lesiones tipo
V. El tipo I es frecuente en niños pequeños, y los tipos restantes aparecen más
cerca de la adolescencia. El tipo más f recuente es el 11, local izado en la mayoría
de las ocasiones en el radio dista l. En determinadas localizaciones (tibia distal,
húmero dista l, radio distal) se producen ocasiona lmente epifis iólisis tipo 111 en
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 06. Ortopedia infantil y del adolescente

un plano y IV en otro plano, rec ibiendo el calificativo de fracturas triplanares Son muy frecuentes en metá-
(Figura 83). Los tipos I y 11 se pueden tratar de forma conservadora mediante fisis distal del radio y son
reducción y escayola. Los tipos 111 y IV (y por extensión, las fracturas triplana- est ables; se tratan mediante
res desplazadas) son subsidiarios de tratamiento quirúrgico. El riesgo de epi- inmovilización durante tres o
fisiodesis es mayor cuanto mayores sean el grado de desplazamiento y el tipo cuatro semanas.
de lesión. Las repercusiones de una epifisiodesis son mayores cuando afecta
a una fisis muy activa (fémur distal, por ejemplo) y cuando el niño es muy Las fracturas en tallo verde
pequeño (queda mucho hueso por formar). Si se establece una epifisiodesis, ocurren cuando una inflexión
puede intenta rse la resección del puente óseo, la d istracción de la hem ifisis rompe la cortica l en un lado,
o fisis afectada o la epifisiodesis de la fisis sana o de la fis is de la articu lación pero la cortical contra lateral
contralateral, según el crec imiento resta nte del niño. se arruga y abomba sin rom -
perse. Ocurren con mucha
frecuencia en el antebrazo
(diáfisis de cúb ito y radio),
presentan una marcada angu -
lación clínica y son inestables;
requieren reducción y una
vigilancia estrecha para detec-
tar y tratar redesplazamientos
(Figura 86). Las incurvaciones
plásticas son deformaciones Fractura en rodete

sin fractura que pueden pasar

desapercibidas en la radiografía. Requ ieren reducción e inmovilización.

1 I I \ 1 I
Epifisiolisis

Fractura en tallo verde

del Lesiones traumáticas del codo infantil

Fracturas en rodete y en tallo verde

• Pronación dolorosa (codo de niñera, codo
de tracción, pulled elbow)
e incurvación plástica Subluxación de la cabeza del radio f uera del ligamento anular, que ocurre en
niños de entre uno y tres años como resu ltado de una tracción axial sobre
Las fracturas en rodete, torus o ~caña de bambú" ocurren cuando una com- el miembro superior (alzar al niño cog iéndole de las manos, sujetar brusca-
presión axial provoca la impactación del hueso cortica l yuxtametafisario en mente de la mano al niño cuando intenta echar a correr, etc) (Figura 87).
las trabécu las metafisarias, que se separan bruscamente "insufladas" por el
hueso cortical (Figura 84 y Figura 85). Cursa con dolor, codo en semiextensión, antebrazo en pronación y ausencia
de movilidad activa de la extremidad superior afect ada. La radiografía simple
es normal. Requ iere diagnóstico diferencial con las fracturas de clavícula y las
supracondíleas de codo. El tratamiento consiste en supinar forzadamente el
Rodete Tallo verde Incurvadón plástica
antebrazo en extensión, y a continuación, flexionar lo. No se requ iere inmo-
vilización posterior.

Fractura supracondílea

Estable Inestable Estable Su trazo se sitúa en la metáfisis humeral distal. Es característica en niños de
6-7 años. Lo más frecuente es que el fragmento dista l se desplace hacia pos-
Tipos de fracturas del niño terior (fractura en extensión) en un grado variable.

61
ERRNVPHGLFRVRUJ
 TRAUMATOlOGíA Y CIRUGíA ORTOPÉDICA

Es muy importante que la reducc ión sea rigurosa en todos los planos, inclu-
yendo el rotac iona l. De lo contrario, con el crecimiento, el codo puede angu-
larse hacia una deformidad res idual en varo o en va lgo con compres ión o
estiram iento tardío del nervio cubital (Figura 88) (MIR 08· 09, 186).

Tortícolis muscular congéníta

Fibromatosis del esternocleidomastoideo, de etiología desconocida, pre-

Mecanismo de producción de La pronación dolorosa
Las fracturas desp lazadas comprimen las estructuras vasculonerviosas de l
codo, pudiendo lesionarlas (complicación aguda más frecuente de las fractu -
ras supracondíleas). La lesión nerviosa aguda más frecuentemente asociada
a estas fracturas es la del nervio interóseo anterior, rama del med iano; su
función se explora pidiendo al paciente que junte fuertemente los pu lpejos
de los dedos primero y segundo, mientras e l explorador trat a de separarlos.
sente al nacimiento o a las pocas semanas de vida. Es más frecuente en el
lado derecho, se asocia a luxación congénita de cadera (20% de los casos) y
cursa con desviación lateral de la cabeza hacia el lado afectado y rotación de
la barbilla hacia el hombro contralateral lFígura 89). A la palpación, se apre-
cia un engrosamiento en el espesor muscular que suele localizarse cerca de
la inserción clavicular; alcanza su tamaño máximo en uno o dos meses.
Durante el primer año de v ida, debe tratarse de forma conservadora con
ejercicios de estiramiento pasivo, con lo que el problema se resuelve en un
85 -90% de los casos. Si no es así, debe realizarse una tenotomía distal del
esternocleidomastoideo, entre los dieciocho meses y los cuatro años, para
evitar un antiestético moldeamiento facial.

Además, la compres ión de la vena braquial por el fragmento desplazado difi-

culta el retorno venoso del antebrazo, a cuya distensión contribuye además e l
hematoma procedente del foco de fractura. Por todo ello, estas fracturas son las
que con más frecuenc ia causan síndrome compartimental en el niño, y su inci-
dencia es directamente proporcional al tiempo que la fractura pase sin reducir.

El tratamiento de las fracturas no desplazadas es la inmovilización con yeso;

las fracturas desplazadas requ ieren urgentemente reducción cerrada bajo
anestesia y estabilización con agujas percutáneas y yeso. La principal com-
plicación de la osteosíntesis de las fracturas supracondíleas es la lesión del
nervio cubital por alguna de las agujas.

Tortícolis muscular congénita

Fractura supracondnea

I
l ." pulso radial
2." pulso cu bital

• Deformidades de la cintura escapular

Negativo Positivo

I I y del miembro superior

Reducción urgente Radiografia

Deformidad de sprengel (elevación congénita

No recupera Recupera pulso Desplazada No desplazada de la escápula)
pulso
¡ ¡ ¡ ¡ La deformidad de Sprenge l representa la anomalía congénita más frecuente
Exploración abierta Fijación con agujas Agujas Yeso del hombro. Consiste en la elevación de un omóplato hipoplásico con res-
arteria humeral de Kil"Khne r pecto a la caja torácica.
Cuidado
En una tercera parte de los casos, existe un huesecillo anóma lo, denomi-
Compresión nado hueso omovertebral, constituido por una placa romboida l de cartílago
cubita l tardla y hueso, en el seno de una fuerte vaina aponeurótica que se extiende desde
el ángu lo superior del omóplato hasta la apófisis espinosa, apófisis trans-
Actitud ante una fractura supracondilea del niño versa o lám ina de una o varias vértebras cervicales dista les.

62
ERRNVPHGLFRVRUJ
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 06. Ortopedia infantil y del adolescente

Clínicamente, se caracteriza por una disminución indolora de la movilidad
escapulocostal que limita la separación del hombro, si bien la movilidad esca-
pulohumeral es normal.
Si la deformidad e inval idez son incapacitantes, se puede plantear el trata-
miento quirúrgico con especia l cuidado para no lesionar el plexo braquial.
Deformidad de Madelung
ni no. Un 20% de los casos son bi laterales. La prevalencia estimable es de
1 a 1,5% de los recién nacidos vivos. Son factores predisponentes para la
displasia del desarrollo de la cadera: presentación de nalgas, antecedentes
familiares, sexo femenino, primogénito, oligoh idramnios, elevado peso al
nacer, embarazo múltiple, madre con tal la baja, cadera izquierda, deformi·
dades del miembro inferior (pie zambo) y tortícolis congénita. Sin embargo,
la mayoría de niños con displasia del desarrollo de la cadera no presentan
factores de riesgo.

Angulación progresiva del rad io hacia volar y cubital. Es más frecuente en el
sexo femenino y bilateral en el 60% de los casos. Se debe a hipofunción de la
porción cubital de la fisis rad ial distal, y generalmente se manifiesta al fina l
de la niñez o en la adolescencia. Cursa con dolor insid ioso, prominencia dor-
sal progresiva de la cabeza del cúbito y limitación de la movilidad. Los casos
muy sintomáticos pueden tratarse mediante osteotomía cuneiforme rad ial
asociada a acortamiento de la extrem idad distal del cúbito.
Cadera infantil y del adolescente
La Tabla 17 resume los cuadros patológicos de la cadera ped iátrica.
Displasia del desarrollo de la cadera
(enfermedad luxante de cadera
o luxación congénita de cadera)
Espectro de patología que abarca desde la cadera luxada o luxable congéni-
tamente a pequeñas alteraciones de la conformación articular de la cadera
con escasa repercus ión clínica. La etiología de la displasia del desarrollo de
la cadera es multifactorial y se conocen factores hormonales, genéticos,
y mecánicos. Es más frecuente en la cadera izqu ierda y en el sexo feme-
RECUERDA
Los cuadros de cadera infantil son más frecuentes en varo-
nes, excepto la displasia de cadera en desarro llo, que lo es
en niñas.
Se ha establecido un cribado universal de la displasia de la cadera usando el exa-
men clínico como parte del protocolo de exploración física del recién nacido. La
cadera neonatal normal puede separarse 902, hasta tocar con la cara lateral del
muslo del niño en la camilla de exploración. Cuando la cadera está luxada, no es
posible separarla por completo. En ta l caso, se realiza la maniobra de Ortolani:
colocando el pulgar del explorador en la cara medial del muslo del recién nacido
y los dedos índice y medio en su cara lateral, se realiza una abducción progre-
siva, acompañada de presión anterior sobre la zona del trocánter mayor, con la
cadera y rod illa a 902 de flexión. La introducción de la cabeza en el acetábulo
se percibe como un chasquido, al saltar la cabeza sobre el reborde acetabular
posterior, y revela que la cadera estaba luxada y es reductible. En los casos más
graves o evolucionados, la man iobra de Ortolani no consigue reducir la cadera.
Si la cadera tiene una separación completa, se rea liza la maniobra de Barlow¡
consiste en colocar la cadera en flexión y aproximación y la rodi lla en flex ión,
para presionar con el dedo pulgar en la ingle sobre la extremidad proximal del
fémur, tratando de desplazarla en sentido posterior hasta percibir un resalte o
chasquido que coincide con la luxación de la cabeza; esto ind ica que una cadera
es luxable. Por tanto, el diagnóstico clínico de luxación congénita de cadera se
realiza cuando se encuentre alguna de estas tres alteraciones: limitación de la
abducción, maniobra de Ortolan i o maniobra de Barlow (Figura 90).

Tabla 17
Displasla del desalTOllo A.rtritis Sinovitis Enfermedad Epifui61isis femoral
de la cadera séptica transitoria de Perthes proximal
Edad RN RN Ylactante 3-8 años 4-9 años Adolescente
Factores de riesgo • Sexo femen ino • Distribución hematógena • Sexo masculino • Sexo masculino • Sexo masculino
• laxitud fa miliar • S. aureus • Infección de la vía • Al!. coagulabilidad • Obesidad
• Presentación de nalgas • Estreptococos del grupo B respiratoria sanguínea • Alt maduración sexual
• Macrosomía • Factores mecánicos • Alt endocrinas
• Oligohidramnios
Clinica • Barlow + Ortolani + • Cuadro séptico • Dolor irradiado • Claudicación • Dolor crónico
limitación de la abducción • Inmovilización del miembro a la rodilla • limitación de la rotación • limitación de la rotación
• Asimema de pliegues afectado • Marcha dolorosa interna y abducdón interna y dolor sin
• Cojera • Marcha dolorosa traumatismo previo
Diagnóstico • Ecografía (elección)
• Rxapartirdelos
4 meses
• Ecog rafía
• Artrotomía
• De exdusión •
• "'
Ecog rafía
• RM (diagnóstico precoz)
• RX

Tratamiento • < 6 m: arnés de Pavlik
• 6 m-24 m: osteotomías
femorales y/o
acetabulares
• > 24 m: reducción abierta
y osteosíntesis
Cadera infantil y adolescente
• Artrotomía urgente • Sintomáticos • Buen pronóstico:
+ AB intravenosa observación y tlo.
sintomático
• Mal pronóstico:
conservador --+ ortesis
de centraje
Qx --+ osteotomía
• Epifisiodesis in situ
< 1/3: sin reducción
previa
> 1/3: con reducción
previa
• Osteotomía, si está muy
avanzado

63
ERRNVPHGLFRVRUJ
 TRAUMATOlOGíA Y CIRUGíA ORTOPÉDICA

con un índice mayor de 282 a los 3 meses, y mayor de 242 a los 2 años. Su
reducción en más de 102 durante el primer año de tratamiento es un signo
de buen pronóstico; por el contrario, si continúa siendo superior a 252 a
los dos años de segu imiento, es factor de mal pronóstico (Figura 92).

Line~ vertiCilI de Pelkim Linea del techo

a'et~bulal

~ ¡Clíe!
Ind ice
Maniob ra de Onolanl Ket~bu l¡1I

> 25°

¡(lie! ¡Clíel

Maniobra de Barlow Linea hOlizont~1

de Hilgemeinel

Maniobras de Oreolani y Barlow

Linea curva
Es aconsejable que esta exploración se repita a las seis semanas y entre deShenton
los 6 y 10 primeros meses de vida. Existen algunos neonatos en los que la Cadera normal Luxa ción congenita
única alteración que se detecta en la exploración es un chasquido o elie de la
cadera, que en muchas ocasiones carece de significado patológico. La eco-
grafía es la prueba de elección para valorar estos chasquidos, y permite eti- Líneas de referencia en la lUKación de cadera
quetar la cadera como normal o disp lásica. Otros hallazgos cl ínicos, como la
asimetría de pl iegues glúteos, son menos valorables.

Si una luxación congénita de cadera no se diagnostica V se trata, con e l

comienzo de la deambulac i6n, e l acortamiento aparente de l miembro,
la contractura en flexo y aprox imación de la cadera, la rotación externa
del miembro y la insuficiencia del aparato abductor se traducirán en un
caminar en el que destacará la marcha de Trendelenburg o Nde pato N: a l
caminar, el paciente desvía el tronco hacia el lado de la luxación. El signo
de Trende lenburg se aprec ia viendo al paciente desde posterior en apoyo
monopodal: la pelvis desciende en e l lado opuesto hasta que la inc lina-
ción compensadora de l tronco y la tens ión de los abductores equ ilibran
el cuerpo. El desarrollo de artros is secundaria sintomática a largo plazo
parece ser más frecuente en las caderas con subluxación o displasia que
en las luxaciones completas.

La ecografía es el método de elección para valorar la patología de la cadera

neonatal, aun cuando todavía no se han osificado los e lementos articulares,
así como para detectar colecciones de líquido. El consenso actual es rea lizar
una ecografía solamente en los casos donde existan dudas con la exploración
física o en los niños con factores de riesgo importante.
La radiografía simple es el método de elección para valorar la d isplasia
de cadera a partir de los 4 meses; para valorar la posición de la cabeza
femoral, se toma como referencia la línea que une ambos cartílagos fisa -
rios tr irradiados (línea de Hilgenreiner), la vertical tangente al reborde
acetabular superolatera l (línea de Perkins) y la línea cervicoobturatriz (de
Shenton); estas líneas permiten apreciar diferencias de posición entre la
cadera patológica y la normal (Figura 91). El ángulo o índice acetabular,
formado entre las líneas que, desde el reborde acetabular inferomedial se
dirigen una hor izontalmente y la otra hac ia e l reborde acetabular supero-
lateral, es el parámetro más útil para seguir la evo luc ión de la cadera tras
la reducc ión. La cadera normal tiene un índice aceta bu lar de 20 a 252 a los
3 meses, y de 18 a 212 a los 2 años. Se consideran displás icas las caderas
Radiografia de lUKación congénita de cadera derecha
El diagnóstico precoz es fundamental para el tratamiento de la displasia de l
desarrollo de la cadera porque e l tratamiento precoz se asocia a un mejor
pronóstico. Los objetivos del tratamiento de la d isplasia son la reducción
concéntrica y estable sin provocar una necros is avascular, la vigi lanc ia de l
desarrollo acetabular tras la reducción, y la realización de osteotom ías si
existe una displasia acetabular residual.
Si la displasia o luxación congén ita de cadera se diagnostican en los primeros
seis meses de vida, el uso de ortesis que mantengan la cadera en abducción
es bastante eficaz, t anto para conseguir como para mantener la reducción de
la cadera y favorecer su remodelación.

64
ERRNVPHGLFRVRUJ
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. a edición 06, Ortopedia infantil y del adolescente

La ortesis más empleada es e l arnés de Pavlik. Cuando e l tratamiento se ini-
cia al nacimiento y si la reducción es correcta, el arnés se mantiene a tiempo
completo durante dos o tres meses, y a tiempo parcia l uno o dos meses más,
retirándolo cuando se consigue una abducción completa y simétrica, no hay
inestabil idad y e l índice acet abular es menor de 30· . Este régimen tiene un
porcentaje de fracaso del 15% al 20%.
En las caderas que no se reducen con el arnés, mantenerlas en flex ión y
separación puede aumentar el defecto acetabular posterolatera l y la dificul-
tad para reduc ir la cadera, circunstancia denom inada "enfermedad de l arnés
de Pavl ik". Además, existe riesgo de provocar una necrosis avascular de la
cabeza femoral. Estas caderas no reductibles con el arnés pueden tratarse
generalmente mediante reducc ión cerrada e inmovi lización con espica de
yeso. La cadera debe colocarse en no más de 45 a 55· de abducción (posición
humana) para reducir el riesgo de necrosis avascular. La confirmación de la
reducción se obtiene con artrografía ylo Te.
A partir de los 6 meses, result a difícil inmovilizar a niños más grandes y cada
vez más activos en un arnés de Pavlik. Más aún, los cambios patológicos de l
niño mayor imp iden la consecución de la reducción con el simple uso de l
arnés y las tasas de fracaso superan el 50%, por lo que su uso de forma a is-
lada no se considera aceptable (Figura 93).
Después de una reducción cerrada o abierta de una luxación congén ita de
cadera se debe colocar un yeso pelvipédico durante unas semanas para
mantener la reducción consegu ida (Figura 94).
Existen algunos deta lles a destacar:
• La reducción cerrada puede requerir la asociación de tenotomía de los
aductores; e l valor de la tracción preoperatoria es controvertido y cada
vez más cirujanos se decantan por no usar la.
• La reducc ión abie rta suele requerirse especialmente a partir de los 18
meses.
• El objetivo de las osteotomías femorales es fundament almente acortar
el fémur para fac ilitar la reducc ión y la incidencia de osteonecrosis por
exceso de presión. No obstante, tamb ién se aprovecha para reducir la
anteversión.
La osteotomía pélvica es la que realmente corrige la patología más impor-
tante de la displasia. La más empleada es la osteotomía innominada de
Salter, aunque muchos cirujanos se decantan por la realización de otras
osteotomías (Pemberton, Dega, etc). Si no se consigue una reducc ión ade-
cuada de la cabeza femora l durante el desarro llo, se generará una displasia y
una artrosis secundaria (Figura 95).

Cadera ineSlable en e l recien nacido

sin mejo ría Iras arnés de Pavli k

¡
Intento de ,edUCCión
cerrada

¡ ¡
Reductible Irreductible

¡ ¡
Reducción abierta
Artrografía
y capsulorrafia.
hpica de yeso Yeso pelvipédico en un caso de displasia de cadera en desarrollo bilateral

,,5-7 mm > 5-7 mm

contraste medial contraste medial
acumulado acumulado

I • Reducción abierta
Reducción
inestable • y capsulorrafia .
Espka de yeso

Reducción estable
en poskión humana
¡
(idealmente < 55· Espica de yeso
abducción ) unos 3 meses

1 ¡
Esplca de yeso unos 3 meses Rehabilitación
('al"lgo de movilidad)

I
Or tesis (24 hOlas/dia) 1 mes
Paciente adulto con luxación congénita de cadera izquierda y cambios
degenerativos secundarios
Tratamiento de la displasia del desarrollo de la cadera cuando no funciona
el arnés de Pavlik La Tabla 18 resume e l tratamiento de la displasia congénit a de cadera.

65
ERRNVPHGLFRVRUJ
 TRAUMATOlOGíA Y CIRUGíA ORTOPÉDICA

Tabla 18 Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes

Tratamiento (pseudocoxalgia, osreocondritis deformante
<6 meses Rei:lucción cerrada + arnés de Pavlik durante unos 6 meses con juvenil o coxa plana)
controles ecográficos
Consiste en una isquem ia de la e)(trem idad pro)(ima l del fémur en creci-
6 meses- 2 años Rei:lucción cerrada y yeso. Si la reducción es inestable tras la
miento, que condiciona su osteonecrosis parcia l y posterior revascular iza-
artrografía, puei:le valorarse la rei:lucción abierta y yeso poslerior.
ción y reosificación. Puede aparecer entre los 2 y los 13 años, pero la mayor
> 2 añlM Casi siempre requieren reduccinn abierta. Aveces es necesario parte de los casos ocurren entre los 4 y 8 años. Es unilateral en el 90% de los
asociar osteotomías a la rei:luccinn
casos, de cuatro a cinco veces más frecuente e n varones y poco frecuente en
Resumen del tratamiento de la displasia de cadera niños afroamer icanos. Se asocia con retraso de la edad ósea (y ta lla baja que
posteriormente se recu pera), hiperactividad, tabaqu ismo pasivo y alterac io-
Artritis séptica de cadera nes de las so matomed inas.

Cuadro típico del rec ién nac ido y lactante , si bien puede aparecer a cual-
quier edad. Suele deberse a S. aureus (germen más frecuente), estre ptoco-
cos de l grupo B o H. influenzae. Clínicamente, cursa con un cuadro séptico
sistémico, acompañado de inmov il idad (pse udoparálisis) del miembro afec-
tado; el llanto au menta considerablemente con la movilización de la cadera.
Puede demostrarse la presencia de derrame articular por ecografía. En la
rad iografía simple, la artritis séptica puede mostrar una repercusión sobre
las partes blandas, pero la afectación ósea evidente se objetiva e ntre dos y
tres semanas después del inicio del cuadro clínico. La sospecha de artritis
séptica justifica la artrotomía urgente de la cadera para su adecuad a des-
compresión, lavado y posterio r drenaje; la artrocentes is con jeringa y aguja
es insuficiente. Simultáneamente, es necesar io e l empleo de antibioterapia
intravenosa. Sus principa les complicaciones son la destrucción del fémur
pro)(imal y las lesiones fisarias.
RECUERDA
Staphylocaccus aureus es el germen más frecuente tamb ién
en la artritis séptica de l adu lto.
Sinovitis transitoria de cadera
Esta inflamac ión aguda de la articulación de la cadera, de comienzo brusco y
curso auto limitado, es la causa más frecuente de dolor co)(ofemoral en niños
de 3 a 8 años (con un a mayor incidencia entre los 3 y los 5 años). Parece
re lacionada con infecciones previas (general-
mente de origen vír ico) de vías respirator ias
a ltas. Cursa con dolor en la cadera irrad iado a
la rodilla (irradiación compartida con cualquier
afección de la cadera), limitación de la mov ili-
dad y, ocasiona lmente, fle)(o e n ausencia de sin-
tomatología sistémica.
Abultamiento
de la cápsula
Los métodos complementarios de diagnóstico
aportan pocos datos valora bies, aunque eco-
gráficamente puede apreciarse un au mento
del líqu ido intraa rticul ar. El diagnóstico final se
establece por e)(clusión una vez descartadas
Histo lógicamente, en las fases in iciales se observa osteonecrosis. La posterior
revascu larización deb ili ta la estructura ósea y facilita la producción de una frac-
tura subcondral que se asocia con el inicio de la cojera. Las deformidades se
producen durante la reosificación. El crecimiento del cartílago articular se ve
estimulado, lo que puede contribuir al desarrollo de una coxa magna.
Clínicamente, se presenta con claudicación insidiosa de la marcha, dolor
moderado y limit ación de la movil idad de la cadera, especia lmente abduc-
ción y rotación interna. Los estud ios de laboratorio son negativos (MIR
07· 08, 192). Radiológicamente, se aprec ian 5 fases: inicia l (radiografía nor-
ma l u osteopenia), de ns ificac ión, fragmentación (con o sin visual ización de la
fractura subcondral o signo de Wa ldenstrtim), reosificación y remode lación
(Figura 96 y Figura 97) (MIR 15· 16, 26). Cuando e)(iste afectac ión bi late-
ral, deben descartarse otras afecciones, como la displasia epifisaria múltip le ,
enfermedades infla ma to ri as, hipotiroidismo, anemia de células falciformes o
enfermedad de Gaucher. La resonancia magnética define mejor la e)(tensión
de la osteonecrosis en fases inicia les.
E)(isten varios sistemas para valorar la e)(tensión radiológica de la osteone-
crosis. Hoy, el más aceptado es e l sistema de l pilar la tera l de Herr ing (A: no
colapso, B: colapso de menos de l 50% del pilar lateral, C: colapso de l más
del 50% de l pilar latera l) (Figura 98). La clasificac ión de Cattera ll (afectación
del 25%, 50%, 75% o 100% de la epífisis) ha perdido vigenc ia. La Tabla 19
recoge los factores de mal pronóstico de la enfermedad de Perthes (MIR
10· 11, 159).
R.arefacción
sulxondral
Cade ra afectada Cadera normal

mediante anamnesis, e)(ploración y métodos

complementa rios, afecciones de mayor grave- Aumento de distancia
dad como artritis séptica, tuberculosis, osteo- entre cabeza y cavidad

mielitis, e nfe rmedad de Pe rthes, a rtritis crónica

juveni l, neoplasia, entre otras. ~~~ Densidad aumentada

La mayor parte de los casos remiten en 1-4

Engrosamiento
semanas. El único t ra tam iento necesario es sin- más pequeña de la placa epifisaria
tomático: observación, reposo y ana lgésicos o
a nti inflamator ios. Cambios patológicos de la enfermedad de Perthes con su expresión radiológica

66
ERRNVPHGLFRVRUJ
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. a edición 06. Orto pedia infantil y d el adolesc e nte

• Descarga durante la fase hipovascular V carga durante la fase hiper-

vascular.
• Procedimientos de contención. El objetivo de estos proce dimientos es
contener la cabeza femoral en el interior de l acetábulo para favorecer su
remodelación, aun que no parece existir ninguna mod alidad que la con-
tenga por complet o. Puede n emplearse ortesis e n abducción y ro tación
interna (At lanta, New ington, Scottish-Rite) o re alizarse osteotomías. No
existe consenso sob re cuándo plantearse la realización de oste otomías,
si es mejor real iza r osteotomías femorales o pélvicas, y si en ocasiones
es conve nien te asociarlas. En los pacient es con defo rmidad re sidual,
pue de estar ind icada la real ización de una osteotomía pélvica de recons-
trucción o femoral va lgu iza nte .

Tabla 19
Factores de mal pronóstico
Generales • Edad de comienzo avanzada « 6 años, pronóstico exce lente;
Enfermedad de Perthes izqu ierda > 6 añ os, incidencia elevada de coxartrosis secundaria )
• Obesidad
• Sexo femenin o
• Duración del cuadro
Pilar lateral
Clrnicos • li mitación de movili dad
Pilar ce ntral • Flexo
• Inicio brusco

- -__ Pilar m ed ial Radiológicos • Extensión de la lesió n (pilar lateral de He ning, grados
de Canerall)
• Subluxación latera l (> 20%)
Pilar lateral conservado • Otros (cal cificaciones externas a la epífisis, reacci ón metafisaria,
Area colapsada horizontalización de la fisis, signo de Courtney-Gage)
Factores de mal pronóstico en la enfermedad de Perthes
: -_ - - - Area avascular

RECUERDA
En e l Perthes, el primer episodio de do lor se debe a isquemia
Altura conservada del p ilar ósea y requiere reposo para no deformar la cabeza femoral.
lateral> SO'IIí
El segundo episodio de do lor se produce por un aumento en
la presión intraósea por una hipervascularización y requiere
ejercicio continuo para evitar el sobrecrecim iento óseo.

Altu ra conservada del pi lar

lateral < SO'IIí
Unea de SO'IIí
B esta última poste rior e infer ior. Es la causa más frecuente de dolor, claud ica-
Clasificación de Herring
El prime r objetivo del tratamiento es recu perar la movilidad com pleta de la
cadera, e specialmente la abducción (s i no se consigue, debe descartarse la
existencia de una cade ra en bisagra, po r defo rmidad de la cabeza femoral con
una dep resión qu e se encaja en el borde del acetábulo produciendo un efecto
de palanca o bisagra). Consegu ido el restablecimie nto del rango de movilidad,
existen dos opciones de t ratamiento:
• Observación. Indicada e n pacientes en el grupo A de Herring o 1-11 de
Catterall, exceptuando niños mayo re s de 10 años. Algunos a utores
defienden observar a todos los niños menores de 6 años, independien-
tement e de la ext ensión de la lesión.
Epifisiólisis femoral proximal
Deslizamiento entre el cuello femoral y la epífi sis femoral proxima l, que dando
ción de la marcha y li mitación de la movilidad de la cadera del ado lescente. Es
2-3 veces más frecuent e en paciente s afroamericanos y en e l sexo masculino
(en el que se produce ent re los 11 y los 16 años), que en el femenino (10-14
años). Se asocia a obesidad (el 7rf'!o están por encima del perce nti l 95), hipe-
ractiv idad, ret roversión femoral, a lteraciones endocrinas que alte ran la fisis
(hipogonadismo, hipotiro idismo, défic it de GH, hipo pit uitua rismo), raquitismo
re nal y síndrome de Down. Clás icamente, se pensaba que la incidencia de bila-
tera li da d e ra de l 25-3rf'!o, pero actualmente se re conoce n cifras mayores (40-
60%), especialme nte cuando se asocia a alguna endocrinopatía.
RECUERDA
Tan sólo un 10-15% de los casos se asocia a endocrinopatía,
aunque es muy característico; lo frecuente es la afectación
de varones preadolescentes con un retraso en la madurez
sexual.
Clínicament e, se manifiesta por cojera y dolor con la actividad, que se loca-
liza en la ca ra anterio r de l muslo proxim al (2/3 de los casos) o la rod illa
(1/3); los pacientes con do lor en la rodil la se diagnostican de fo rma más

67
ERRNVPHGLFRVRUJ
 TRAUMATOlOGíA Y CIRUGíA ORTOPÉDICA

tard ía V, por tanto, suelen presentar mayor desplazam iento. El miembro

se encuentra en rotación externa y la limitación de la rotac ión interna
aumenta a medida que se flexiona la cadera, lo que supone un hallazgo
muy característico. Desde el punto de vista clínico, se distinguen presenta-
ciones crónicas (más de tres semanas de durac ión) y agudas, que a su vez
se dividen en estables (toleran la carga) e inestables (no toleran la carga,
incluso con bastones, su movilidad está muy lim itada y tienen peor pronós-
tico) (MIR 13-14, 158; MIR 11-12, 143) .

Rad iológicamente, en la fase de predeslizamiento s610 se aprecian altera cio-

nes fisarias y metafisarias. La existencia de deslizamiento puede detectarse
trazando la línea de Klein -Trethowan: la prolongación de la cortical su pero-
lateral del cuel lo corta un segmento cefálico de menor tamaño que en la
cadera contralateral, o incluso no llega a rozarla (Figura 99).

(A) Epifisiólisis femoral proximaL aguda. (B) Estabilización con dos tornillos
canulados
A

Anteversión femoral persistente

El concepto de anteversión femora l hace referencia al hecho de que el cue-
llo y la cabeza femorales de la cadera normal no son paralelos al eje de fle-
xoextens ión (transepicondíleo) de la rodilla, sino que Napuntan ligeramente
hacia delante"; d icha antevers ión es elevada al nacimiento y normalmente
\ involuciona con la maduración esquelética, hasta alcanzar los 152 que sue-
len existir en la cadera de l adulto. El término anteversión femoral persis-
tente se aplica a pacientes en los que no se aprecia dicha involución.

EpiñsióLisis femoraL proximal. Linea de Klein-Trethowan (A) y desplazamiento
posteroinferior de la cabeza femoral en la epifisiólisis femoral proximal (B)
Las epifisiólisis agudas inestables deben tratarse mediante reducción cerrada
urgente y fijación con uno o dos tornillos (epifis iodesis). La demora del tra -
tam iento de estas lesiones aumenta el riesgo de necrosis avascular. Sin
embargo, en las epifisiólisis agudas est ables y crónicas:
• Si el desplazamiento es leve o moderado (ángulo de deslizamiento <
SO' ), se tratan mediante fijación in siru, sin reducción (por riesgo de
necrosis) con un tornillo canu lado. El tornil lo debe situarse en el centro
de la cabeza femora l y a más de 5 mm de la superficie articul ar, lo que
favorece la epifisiodesis y reduce el riesgo de penetración intraarticular
del torn illo (Figura 100).
• Cuando el desplazamiento es grave (ángu lo> 50' ), se tratan mediante
osteotomía reor ientadora .
Existe controversia sobre la necesidad de fijar profilácticamente la cadera
contra lateral, procedimi ento recomendado especialmente en pacientes
con endocrinopatia. Las principales comp licaciones de la epifisiólisis son:
1) necrosis avascu lar en las lesiones agudas no reducidas urgentemente
y tras la re alización de algunos tipos de osteotomía, 2) condról isis o cox i-
tis laminar, si el tornillo penetra intraarticulam ente, y 3) coxartrosis en la
edad adu lta, comenzando los camb ios degenerativos en la parte anterior
del acetábu lo.
RECUERDA
La bilateral idad en las patologías ortopédicas infanti les osci-
la entre un 20% en la displasia congén ita de cadera y un 50%
en la epifisiól isis femoral proximal y en el pie zambo.
Clínicamente, se aprecia que estos niños caminan con las puntas de los pies
hacia dentro (en la li teratura anglosajona, este cuadro clínico se denomina,
de hecho, Hin-toeing"). En la exploración existe un aumento de la rotación
interna de las caderas con lim itación de la rotación externa. En bipedestación
se observa cómo las rót ulas se sitúan hacia med ial, debiendo colocar los pies
en rotación externa para conseguir que se orienten hacia anterior. Frecuen-
temente se encuentra que estos niños se sientan sobre la cara medial de
los muslos (sedest ación en NW N) y duermen boca abajo, con las caderas en
rotación interna. La mejor prueba complementaria para evaluar la antever-
sión del cuel lo femoral es la TC, que perm itirá medir con exactitud la re lación
del eje del cuello femoral con la línea que une el borde posterior de ambos
cóndi los femora les.
Se debe explicar a los padres lo fis iológico y poco trascendente del problema
en niños pequeños, animándoles a observar cómo va corrigiéndose espon-
táneamente, siempre y cuando se eviten v icios postura les; es re comendable
que estos niños se sienten con las piern as cruzadas. El uso de aparatos correc-
tores se desaconseja. En pacientes adolescentes, sólo si la actitud plantea un
problema en la marcha (caídas frecuentes por tropezar un pie contra otro) o
limitaciones para la práctica deportiva, está indicada la corrección quirúrgica
mediante osteotomía femoral desrotatoria (casos excepcionales).
Rodilla
Genu varo y genu valgo
Valgo significa que lo distal se desvía hacia lo medial y varo que se desvía
hacia lo lateral, pero siempre tomando un punto como refe renc ia, que
suele ser una articu lación (en este caso la rodilla), un foco de fractura ...

68
ERRNVPHGLFRVRUJ
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición
Por tanto, en e l genu valgo las piernas se disponen en X y en el genu varo
en paréntesis
El genu varo es fis iológico al nacimiento y en e l primer año de vida, para
corregirse espontáneamente pasando a genu valgo ma rcado, hacia los
2 años. Esta actitud suele ser simétrica y no muy intensa, debiendo eva -
luar todas aquellas deformidades más acentuadas y, sobre todo, asimé-
tricas. De las much as causas de genu varo patológico, las más frecuentes
son la enfe rmed ad de Blount y el raquitismo. La enfermedad de Blount
(osteocondrosis deformans tibiae o tibia vara) es una lesión de la porción
posteromedial de la fisis tib ial proximal con repercusión sobre la metáfi-
sis y epífisis adyacentes. Existen formas infantiles « 3 años), juveni les
(3 -10 años) y del adolescente (> 10 años). La tibia vara es más frecuente en
pacientes afroamericanos y obesos. La forma infantil es bilatera l en el 80%
de los casos e indolora. Las formas juvenil y del adolescente son bilatera -
les en el 50% de los casos y pueden ocasionar dolor. La tibia vara infanti l
puede tratarse con éxito utilizando ortesis en más del 50% de los casos;
cuando fracasa el tratam iento con ortesis y en niños de más de 3 años, es
necesaria la corrección quirúrgica mediante osteotomía valgu izante tibia l;
en n iños mayores, puede realizarse cirugía sobre la fisis (distrac ción fisa ria,
hem iepifis iodesis de l lado sano ... ).
El genu valgo es fisiológico a partir de los 2 años y se corrige progresiva
y espontáneamente hasta los 7-8 años, momento en que ya adqu iere los
va lores normales de la edad adulta. Las alteraciones de este proceso pue-
den ser de origen congénito (hipoplasi a y agenesia de peroné, hipoplasia de
cóndi lo femora l lateral, incurvación lateral de la tib ia), postraumático (sobre
todo, los secundarios a fracturas en tal lo verde de la metáfisis proximal de la
tibi a) o idiopático del adolescente, en que la deformidad no reg resa e incluso
aumenta de forma progresiva. Otros procesos pueden dar lugar a genu va lgo,
como la artritis re umatoide juvenil, las infecciones y las metást asis, estas últi-
mas dando lugar a la formación de puentes óseos fisa rios. El genu valgo del
adolescente cons iste en la persistencia o el aumento de la angulación de las
rod illas en va lgo, por encima de dos desviaciones est ándar del ángulo femo-
rotibial (9' ) o de la d istancia interma leolar (10 cm). La deformidad suele ser
simétrica, no apreciándose otras alteraciones radiológicas ni neurológicas.
La hemiepifisiodesis definitiva o tempora l está indicada en pacientes mayo-
res de 8 años, con angulación superior a 15' y dist ancia intermaleolar mayor
de 10 cm. Cuando la angulación femorotib ial supera los 20' , suele ser nece-
saria una osteotom ía var izante fe moral.
Osteocondritis disecante de K6nig
Demarcación y desprendimiento de un fragmento osteocondra l en la rodi-
lla, como consecuencia de traumatismos y/o alteraciones vasculares. Suele
presentarse entre los 10 y 20 años, constituye ndo la causa más frecuente de
cuerpos libres condrales a esta edad. Es más frecuente en el sexo masculino.
El 85% de los casos se localizan en el cónd ilo femo ral med ial, y el 70% lo
hacen en el borde latera l del mismo, sobre la zona intercondílea, en la lla-
mada Nárea clásica N • Suele ser unilatera l.
Antes de desprenderse el fragmen to, el paciente refiere dolor de intensidad
variable que puede acompañarse de derrame articu lar; suelen caminar con
la tibia en rotación externa y presentar dolor con la extensión de la rodilla en
rotación interna. Cuando el fragmento se desprende, se forma un cuerpo li bre
en la articu lación (ratón articu lar) y aparecen episodios de bloqueo y derrame.
La radiografía de elección es la anteroposterior en vis ión de túne l. La resonan-
cia es el método comp lementario que mejor delimita la extensión de la lesión.
En los pacientes menores de 12 años lo habitual es que la lesión cure de
forma espontánea, por lo que debe realizarse inicialmente un tratam iento
69
ERRNVPHGLFRVRUJ
06. Ortopedia infantil y del adolescente
conservador; si pasad as ocho o diez semanas persiste la sintomatología, está
indicada la artroscopia para real izar perforaciones sobre las lesiones que
resulten estables (estimulando la unión) o fijar con agujas aquel las que sean
inestables.
En pacientes de mayor edad la curac ión espontánea es, por el contra -
rio, rara por lo que la artroscopia debe re alizarse de forma precoz, y en
las lesiones inestables, extirpar el fragmento y tratar lo mejor posible el
defecto osteocondral resultante. Para ello, existen varias opciones de tra -
tamiento: 1) perforar e l hueso subcondra l para estimular su rec ubrimiento
con un tejido fibrocartilaginoso (microfracturas); 2) cubrir el defecto con
injerto osteocondral procedente de zonas de no carga de la rodilla del
paciente (mosa icoplastia) o con aloinjerto osteocondral de cadáver; o 3)
cubrir el defecto con membranas de co lágeno, ge les o condrocitos autólo -
gos, extraídos de la rodil la de l paciente en una intervención previa y cu lti·
vados in vitro.
Dolor femororrotuliano del adolescente
Es uno de los motivos más frecuentes de consu lta entre mujeres adoles-
centes. El cartílago articular rotuliano suele tener una consistencia d iscre-
tamente inferior a la norma l, por lo que, a veces, se emplea como sinónimo
el término condroma lacia rotulian a. El dolor es generalmente bi lateral, de
comienzo ins idioso, localizado en la zona anteromedial o retrorrotuliano,
aumenta o se desencadena con ciertas actividades como subir y bajar esca -
leras o sentarse con las rodil las en flexión (signo del Ncine" o claud icación
de butaca) y pued e acompañarse de sensación de fallo. El ángulo Q (for-
mado por la intersección de dos líneas, la primera desde la espina ilíaca
anterosuperior hasta el centro de la rótu la, y la segunda desde el centro
de la rótula hasta la tuberosidad tib ial anterior) suele ser superior a 202
(Figura 101) y hay dolor con la contracción cuadricipita l contra resisten-
cia. En algunos casos puede const atarse hiperpresión en el compartimento
femorotibia l lateral por subluxación y/o inclinación lateral de la rótula. La
mayor parte de los casos ceden con el paso del tiempo, ayudados por la
realización de ejercicios isométricos de cuádriceps en extensión. Ocas io-
nalmente, debe real izarse una sección del retináculo lateral (l iberación
lateral) si existe inclinación rotulian a, o un realineamiento quirúrgico de l
aparato extensor si existe subluxación.
\
_ - - - - ÁnguloQ: lS O en v~'go
(14" en varo nes y 17" en mujeresl
Patológico: > 2oo
Ángulo Q
 TRAUMATOlOGíA Y CIRUGíA ORTOPÉDICA
Apofisitis de tracción en la rodilla
Determ inadas apófisis del adulto están constituidas en el niño por núcleos
de crecimiento independ ientes separados del núcleo principal por cartílagos
fisarios. la tracción muscular e)(cesiva por sobrecarga sobre estos núcleos
apofisarios puede ocasionar una respuesta inflamatoria. El ejemplo clásico
es la enfermedad de Osgood.Schlatter. Aparece genera lmente en torno a
los 12 o 13 años, y es resultado de la repercusión negativa que ejerce e l
aparato extensor de la rodi lla sobre la placa fisar ia de la tuberos idad tib ia l
anterior. Se caracteriza por dolor sobre la zona mencionada, durante y des-
pués de la actividad recreativa o deportiva, acompañado en ocasiones de
tumefacción e irregularidades de osificación que se aprecian en la proyec-
ción radio lógica lateral de rod illa. El reposo du rante varias semanas, llegando
en casos extremos a la inmovilización con yeso en extensión, re suelve cas i
siempre el problema. La enfermedad de Sinding. larsen-Johansson es otra
apofisitis de tracción característica en niños algo más jóvenes (en torno a los
8 o 9 años) y está localizada en el polo inferior de la rótula; su tratamiento es
similar al de la enfermedad de Osgood -Schlatter.
(!tJGl;
' ======
Pie infantil
Pie zambo
Pie que combina las deform idades de equino (flexión plantar del tobillo),
varo (inclinación med ial de la planta del pie) y aducto (incurvación media l
de los metatarsianos con re specto al retropié (Figura 102). Es la deformi-
dad congénita más f recuente del pie. Afecta a 1/1.000 recién nacidos vivos,
más frecuentem ente al sexo masculino (relación 2:1), y es bilatera l en el 50%
de los casos. Pued e ser posiciona l, congénito, teratológico (como cuando
se aso cia a artrogriposis mú ltiple congénit a) o formar parte de un síndrome
(presente en más del 50% de los niños con síndrome de bridas amnióticas
[displasia de Streeter]). Además de la deformidad en sí, clínicamente suele
apreciarse atrofia de la pantorrilla. El diagnóstico es cl ínico; aunque radioló-
gicamente pueden apreciarse parte de las deform idades, la interpretación
de diferentes parámetros radiológicos es d ifíc il y controvertida.
Pie zambo (aducto-equino-varo) bilateral
El tratamiento de esta deform idad debe comenzarse lo antes posible; si es posi-
ble, el primer día de vida. En los pies zambos flexibles, se realiza tratamiento
conservador con yesos sucesivos que progresivamente corr igen el aducto, el
varo y el equ ino ("método de Ponseti"); en ocasiones, es necesario recurrir a
una tenotomía percutánea del tendón de Aqu iles. En los pies zambos rígidos
y los que no responden al tratamiento conservador o recidivan al finalizar la
correcc ión con yesos, está indicado el tratam iento quirúrgico, que suele reali-
70
ERRNVPHGLFRVRUJ
zarse entre los 6 y 12 meses de vida med iante liberación de partes blandas. A
veces, es necesario añadir transferencias tendinosas u osteotomías.
Pie plano
Pie en el que se aprecia disminución de la altura del arco plantar longitudinal.
Existen un pie calcáneo valgo congénito, un pie plano o convexo congénito aso-
ciado a astrágalo vertical, una forma flex ible en el niño y una fo rma ríg ida en el
adolescente. La presencia de un hueso supernumerario (escafoides accesorio)
en el espesor del tendón del tibia l posterior, y junto al extremo medial del
escafoides tarsiano, puede ocasionar síntomas en los niños con pies planos.
Pie plano-valgo flexible
Se debe a hiperlaxitud, y existen partidarios de considerarlo una variante de
la normalidad. Genera lmente es asintomático y se corrige con la maduración
esquelética. La hiperextensión del primer dedo del pie generalmente corrige la
deformidad (prueba de Jack). En la mayoría de los casos, el segu imiento perió-
dico en consulta es suficiente, pero en los casos con dolor o cansancio con la
actividad fís ica puede precisarse la utilización de plantillas (MIR 09-10, 89).
Rara vez su sintomatología justifica la estabilización quirúrgica subast raga li na.
Pie plano-valgo contracto doloroso
del adolescente (coalición tarsall
Se debe al desarrollo de una fusión de dos o más huesos del tarso. Afecta al
1% de la población, y es bilateral en el 50-60% de los casos. Pu ede que en
algunos casos exista una tendenc ia fami liar autosómica dominante. Las coa-
liciones más f recuentes son la calcaneoescafoidea y la talocalcánea.
Los pacientes desarrollan síntomas a partir de la adolescencia al comple-
tarse la osificación de la coal ición. Suelen presentar dolor en el retropié, que
aumenta con la actividad y la bipedestación prolongada, así como sensación
de inestabil idad con esgu inces de tobi llo frecuentes. En la exploración, se
aprecia valgo del retrop ié que no se corrige al ponerse el paciente de punti -
llas, lim itación de la movilidad subastragalina, dolor con la inversión del pie
V molestias con tensión sobre los múscu los peroneos, que están acortados
como adaptación a la menor movi lidad subastragal ina y al valgo.
La coalición suele identificarse en radiografías oblicuas, pero puede ser nece-
sario el uso de Te. El tratamiento es inicia lmente conservador, con ortesisl
plantillas. Si fracasa, puede realizarse una resecc ión de la fusión con inter-
posición de tejido en la zona (más eficaz en las coaliciones calcaneoescafoi-
deas) o rea lizar una artrodesis subastragalina (en las ta loca lcáneas).
Pie cavo
Se caracteriza por la elevación de la bóveda plantar que puede: 1) deberse a
una enfermedad neuromuscula r, como distrofia muscular, neuropatías perifé-
ricas, poliomieli tis, parálisis cerebral, entre otras; 2) quedar como secuela de
un pie zambo; o 3) representar una forma idiopática. En la gran mayoría de los
casos, la etiología del pie cavo patológico es neurológica, siendo necesaria la
realización de un electromiograma en estos niños, así como, por supuesto, la
rea lización de una exploración neurológica detallada (MIR 08-09, 181). Cursa
con dolor e hiperqueratosis sobre las cabezas de metatarsianos V el dorso
de las interfaláng icas. Su tratamiento debe ser inicialmente conservador con
plantillas; si no ceden las molestias, está indicado el tratamiento quirúrgico
mediante osteotomías vIo transferencias tendinosas.
La Figura 103 resum e las características de los distintos morfotipos del pie
infantil.
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 06. Ortopedia infantil y del adolescente

Pie zambo Pie plano Pie cavo

Tratamiento:
. t -t
L
-Comenzar deMle 1'11." dia del arco plantar longitudina l del arco plantar
- Si es flexible, corre<:ción con yesos . Dos t ipos: · Dolor e hiperqueratosi s plantar
(adu cto-varo-equino) , __ _ - Flexible (corrección ¡¡l levantar · Tratamiento conservador:
('l igue el orden inverso: AVE) ~ _ - _~ el 1." dedo) si no cede, qu irúrgico
. Si es rígido, t ratamiento quirúrgico _ ...::::::9 - Contracto doloroso · Pensar en origen
. Suele precisar tenotomía de Aquiles (pensar en coalición tarsal) neurológico (EMG)

~L2====== RECUERDA

La única osteocondrosis que e s más frecuent e en la mujer es

Osteocondrosis la de Fre iberg e n e l pie (Kiihle r 11).

Las osteocondrosis son alteraciones de uno o más centros de osificación, La Tabla 20 V la Figura 106 recogen los epónimos empleados para designar
caracterizados por degeneración secuencia l o necros is aséptica y reca lci- las osteocondrosis más frecuentes.
ficación. Existen var ios factores implicados en su génesis: alteraciones de
la vascularización, factores mecán icos, núcleos accesorios de osificación, Tabla 20
influencia genética ... Algunos de estos cuadros han sido ya descritos con Fisis proximal de la tibia
anterioridad. La Figura 104 y la Figura 105 ofrecen imágenes radiológicas de l
Freiberg (KOO'er 11) Cabeza delsegundo metatarsiano
aspecto de diferentes osteocondrosis.
Klenbück Semilunar
Kiihler Esrafoides tarsiano
Künig Epífisis femora l distal (osteocondritis disecante)
Legg-Calvé-PerthM Epífisis femora l proximal
Osgood-Schlatter Tuberosidad tibial anterior
Panner Cóndilo humeral lateral
Preiser Esrafoides carpiano
Scheuennann Cuerpos vertebrales
Tuberosidad p<lsterior
Enfermedad de 5ever en calcáneo. la enfermedad de 5ever afecta a niños del calcáneo
entre los 6 y 9 años como una talalgia que se acentúa al pellizcar el talón.
Polo inferior de la rótula
El tratamiento es sintomático y deja de doler una vez la apófisis posterior del
calcáneo se une al resto del hueso Osteocondrosis

Enfermedad de Kienbock, necrosis del semilunar

71
ERRNVPHGLFRVRUJ
 TRAUMATOlOGíA Y CIRUGíA ORTOPÉDICA

Enfe rmedad de Kienb&k

Enfermedad de Scheuermann Localización: semilunar
Localización: platillos vertebrales Epidemiologia:varón (80%), ad ul to joven
Epidemiología: ~ar6n, adolescente ClinÍ(:a: • Dolor de muñeca
CliniOl: • Cifosis dorsal que no corrigE' la postura • Disminución de fuerza de prensión
• Acuñamiento de más de 3 vérlebfas, más de 5.· • Relación con wbirus minus
· Tratamiento antes del fin del crecimiento

Enfe rmedad de Panner

Locafización: cónd ilo humeral
Epidemiología: varón, e'Kolar (4-10 años)
Cl ínica: - Dolor y rigidez del codo,
que aumenta con la actividad
• limitación dolorosa a la flexión

I
Enfermedad de l e99-Ca lvé-Perthes
LOGIlización: cabf!lo1 femoral
Epidemiología: ~arón (75%), eseolal
(lln ica: . limitación rotación Interna y abducción
Enfermedad de Preíser
• Marcha antlálglca
Loc<llización: escafoides carpiano
• Tfpico: \<111" b<lja (ed"d óseil retardilda)
Epidemiologí<l: varón, <ldole'Kente/joven
Clin k<l: dolor en la muñe.:a con actividades de fuerza y giro

Enfermedad de Konlg
Localización: cónd ilo femoral Enfe rmedad de Blount (tibia vara)
Epidemiología: varón. adolescente (> 21 ,'", m"',""',,,"',",, localiza(Íón: platilfo tibia l med ial
ClrniCil: • Crepitación y bloqueo de 1" rodilla Epidemiología: varón, infantil y adulto joven (más ben igno)
• Más f.ecuente cóndilo interno Clinica: • Causa más fre.:uente de genu varo pa tol ógico
• Bilateral en niños, unilate. al en jóvenes

Enfermedad de Sinding-La.sen-Johansson
Loca liza(Íón: polo inferior de .ótula
Epidemiología: V<l.ón 8-9 año'l
Clínica: do lor en polo infelior rótula

Enfermedad de Osgood-Schlatter
Localización: h.iberosidad tibial
Epidemiología: varón, adole'Kente
Clinka: hinchazón y dolor a la presión local
Enfermedad de Sever
Loca lización: calcáneo
Epidemiología: varón, escolar (6-9 años)
Clinka: dolor en el talón

Enfermed .. d d e Fleiberg IKóhlel1ll Enfermed .. d de Kó hle rm

Localiz<lción: cabeza de metatarsianos Local ización: escafoides tarsi<lno
Ep idemiología: mujer. adolescente (12 -1S años) Epidemiología: varón, infantil (2-9 años)
Clin ica: • Metatarsalgia anterior, que <lUmenta de pun tillas Cliníe.. : • Dolor que obliga a c<lminar con el borde e lCtemo del pie
• Más fre.:uente e12.G • Unila teral

Características de Las osteocondrosis

72
ERRNVPHGLFRVRUJ
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 06. Ortopedia infantil y del adolescente

,/ MIR 15·16, 26
,/ MIR 13·14, 158
,/ MIR 11·12, 143
,/ MIR 1()'11, 159
,/ MIR 09·10, 89
,/ MIR 08'()9, 181, 186
,/ MIR 07'()8, 192

Ideasclave
,/ Las epifisiólisis son las fracturas que interesan al cartílago de crecim ien-
to del niño o fis is; son qu irúrgicas las de tipo 111 y IV con desplazamien-
tos de más de 2 mm, para evitar su complicación más frecuente: la
epifisiodesis.
,/ Entre los antecedentes de los dive rsos cuadros de cadera infantil, se
debe atender a l antecedente de infección resp iratoria alta en la sinovi-
tis transitoria, la ta lla corta del Perthes y e l retraso en la madurez se)(ual
del adolescente para la e pifisiólisis femoral pro)(imal.

,/ El codo de niñera, o sublu)(ación de la cabeza del radio de l li game nto
anular; acontece tras un tironcito del brazo en niños por debajo de los
4-5 años, quedando el miembro pronado y doloroso; debe procederse
a supinación y fle)(ión, sin necesidad de inmovil ización posterior.
,/ En la disp lasia de cadera en desarrollo, la ecografía es de e lección para el
diagnóstico los primeros tres meses; después será la radiología simple.
,/ El pie zambo es un pie equino-varo-adducto y sup inado, mientras que
lo fisiológico en el niño hasta apro)(imadamente los 7 años es e l pie
plano va lgo fle)(ib le.
,/ La osteocondrosis más frecuente, e l Osgood-Sch latter, es una apofisitis
de la tuberosidad tib ial anterior en niños deportivamente activos hac ia
los 13-14 años.

Casosclínicos
Durante una sustitución veraniega de ped iatría, una madre de 41 años Un va rón de 14 años, de constitución obesa, que no recue rda haber te-
acude a consulta porq ue cada vez le resulta más difícil colocarle el pañal a nido un traumatismo, refiere que, desde hace un mes, sufre dolores que
su hija primogénita, de 9 meses. El parto fue por cesárea, V la niña ha se- se irradian desde la región ingu inal izquierda hasta la rod illa e incluso, en
guido contro les rutinarios del recién nacido sano. Al exp lora rla, se aprecia ocasiones, sólo los nota en esta articulación. También presenta una dis-
una marcada dificu ltad para la separación de los muslos de l bebé y una creta cojera y limi tación de la rotación interna del miembro. Al realizar la
cierta resistencia a la movilidad activa de las caderas, así como asimetría flexión de la cadera, tanto activa como pasivamente, e l muslo se desvía
de los pliegues inguina les y glúteos. La actitud diagnóstica deberá ser: en rotación externa. Con estos datos clínicos, ¿por cuál de los siguientes
diagnósticos debe ría decidi rs e?
1) Radiografía de caderas.
2) Ecografía de caderas. 1) Osteocondritis de la rodi lla.
3) E)(ploración neuro lógica e)(haustiva. 2) Artropatia degenerativa de la cadera.
4) Punción lumbar y aná lisis de líquido cefalorraquídeo. 3) Displasia congénita de la cadera.
4) Epifisiólisis femoral pro)(imal.
Re: 1
RC:4
Un niño de 5 años es traído al Servicio de Urgencias por dolor inguinal de
48 h de evolución . Tres semanas antes, había presentado una infección de ¿Cuál sería la prueba complementaria que pro porcionaría más informa-
vías respiratorias altas, tratada con antibióticos. La e)(ploración abdominal ción so bre el pie cavo de este adolescente?
es norma l, V no se palpan hernias. La cadera presenta limitación dolorosa
en todos sus movimientos, y e l paciente cojea. La analítica y la rad iología 1) Radiografías simples.
son normales, y la ecografía indica un pequeño derrame articu lar de ca- 2) Tomografía.
dera, pro bablemente seroso. El primer diagnóstico de sospecha debe ser: 3) Resonancia magnética.
4) Electromiograma.
1) Artritis séptica de cadera.
2) Artr itis reumatoide juvenil. RC:4
3) Sinovitis transitoria de cadera.
4) Enfermedad de Perthes.

RC:3

73
ERRNVPHGLFRVRUJ
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición
o favoreciendo la penetración de tejido óseo en la superficie del implante.
Es el tratamiento más frecuentemente empleado para la patología articular
degenerativa.
La Tabla 21 recoge las principales indicaciones actuales de la artroplastia de
sustitución.
Tabla 21
Fracturas • Fractura desplazada cuello femoral edad avanzada
• Fractura húmero proximal (4 fragmentos, destrucción cefálica,
edad avanzada + luxación o 3 fragmentos)
• Fractura supraintracondnea húmero distal conminuta si la edad
es avanzada o existe pato logra previa
Patología articular • Artrosis (cadera, rodilla, hombro, codo):
Pri maria
- Secundaria (enfermedades pediátricas [displasia, Perthes,
epifisiólisis), artrosis postraumática, Paget .. . )
• Enfermel:lades inflamatorias como la artritis reumatoide
(cadera, rodilla, hombro, codo, muñeca, del:los de la mano)
• Osteonecrosis del adulto (cadera, rod illa, hombro)
• Otras (sinovitis vi llonodular pigmentada con destrucción
articu lar, artrodesis previa con mala función o afectación
de otras articulaciones, artroplastia de resección previa, etc)
Tumores Reconstrucción tras la resección del tumor en cirugía
de preservación del miembro
Principales indicaciones de la artroplastia de sustitución articular
Las principales contraindicaciones son la infección activa y la artropatía neu-
ropática de Charcot (Figura 109).
Artropatia neuropatica de Charcot (contraindicación para prótesis)
7S
ERRNVPHGLFRVRUJ
07 . Cirugía reconstructiva del adutto
Cuando la indicación es correcta, los resultados de la artroplastia de sustit ución
son excelentes. La mayor parte de los pacientes no tienen dolor y su rango de
movilidad suele ser de al menos 2/3 del rango de movilidad normal, lo que se
traduce en una gran mejora funcional y de la ca lidad de vida. Existen varios estu-
dios que han demostrado que las artroplastias de cadera, rodi lla y hombro son
intervenciones que proporcionan más años de calidad de vida que otras inter-
venciones como la cirugía de revascularización coronaria o el trasplante rena l.
En la actualidad, el principal fact or limitante de la longevidad de las artro-
plastias es el desgaste de los componentes. La mayor parte de los implantes
incluyen un componente de plástico (pol ietileno de ultra alto peso mole-
cu lar) que con el paso de los años se desgasta; las partícu las de desgaste
repercuten en la func ión de los osteoblastos y desencadenan una reacción
inflamatoria que destruye el tejido óseo, bien formando cavidades en el
hueso adyacente (osteólisis), bien erosionando la zona de hueso a la que
est á fijo el implante (aflojamiento) (Figura 110).
Prótesis dolorosa, __~.
pensar en: • AflOjamIento
¡ ¡
Séptico Aséptico
¡ ¡
Recambio en dos tiempos Re<:ambio protésko
Quitar prótesi s en un tiempo
Lavado quirúrgico
Espaciador de cemento (on antibiótico
¡
2~3 meses prótesis nueva
Actitud ante una prótesis aflojada
Las principales complicaciones son: lesión vasculonerviosa, infección, trombo-
sis venosa profunda, inestabilidad, fracturas periprotésicas y dolor persistente,
a pesar de una artroplastia aparentemente bien realizada. El tratamiento de
la infea:ión periprotésica casi siempre requiere re interven ir al paciente para
extraer los componentes y tratar la infección con antibióticos intravenosos; en
otra cirugía se puede re implantar una nueva prótesis (recambio en dos tiem-
pos), realizar una artrodesis o dejar la articulación en artroplastia de resección.
En casos de infecciones agudas (primeras semanas después de cirugía), está
indicada la li mpieza y desbridamiento de la prótesis y el recambio del polieti-
lena manteniendo los componentes metálicos. El tratamiento antibiótico es
necesario también en estos casos (MIR 15-16, 230).
RECUERDA
La artroplasti a de resección o técnica de Gird lestone se pre -
fiere a la artrodesis en caso de fracaso (infeccioso o no) re -
ca lcitrante de una prótesis de cadera.
Para reducir el desgaste, es esencial evitar la realizac ión de artroplastias
en pacientes jóvenes y activos; siempre que sea posible, se deben uti lizar
implantes bien diseñados, con materia les de ca lidad y cuidar la técnica qu i-
rúrgica (alineam iento, grosor del plástico, entre otras). Además, existe gran
interés en utilizar materiales alternativos al pol ieti leno (cerámica, metal) que
se desgastan menos, pero tienen otras complicaciones potenciales (rotura
de implantes, en el caso de la cerámica; liberación de iones tóxicos en el caso
del metal). La osteólisis y el aflojam iento pueden requer ir tratamiento qu i-
rúrgico para rellenar las cavidades osteolíticas (generalmente con aloinjerto)
y recambiar o revisar uno o todos los componentes.

Principios generales
El dolor Vla incapacidad funcional, asociados al desarrol lo de patología en las
articulaciones del miembro inferior y superior, constituyen en la actua lidad
uno de los principales problemas de sa lud de la sociedad, y su prevalencia
va a continuar aumentando a medida que se prolonga la esperanza de v ida
y la población envejece. El término "cirugía reconstructiva del adulto" hace
referencia a la parcela de la cirugía ortopédica en la que se tratan de forma
quirúrgica los procesos dolorosos del aparato locomotor de las extremidades
del adulto (artrosis, enfermedades reumáticas, procesos degenerativos de
los tendones, entre otras). La cirugía de sustitución articular (prótesis) es una
de las cirugías más frecuentes en la especialidad. Existe una serie de térmi-
nos que conviene definir antes de ana lizar específicamente cada patología.
Sinovectomía
Es la resección de la membrana sinovial. Está indicada en la patología primaria de
la sinovial (como la condromatosis sinovial o la sinovitis villonodular pigmentada),
así como en las fases iniciales de aquellas enfermedades en las que la inflamación
sinovial es un componente importante (artritis reumatoide, por ejemplo).
Osteotomía
Consiste en realizar uno o varios cortes en un hueso de forma controlada para
camb iar su alineación. Completada la corrección, los fragmentos del hueso se
fijan en la posición deseada para que la osteotomía consolide en esa posición
y la corrección sea permanente. Puede usarse para corregir deformidades
pediátricas, postraumáticas o degenerativas, así como para modificar la trans-
misión de cargas en articulaciones con cambios degenerativos (Figura I07).
Varón de 45 años con gonartrosis medial aislada y genu varo tratado
con osteotomía valguizante de tibia fijada con una grapa metálica
74
ERRNVPHGLFRVRUJ
Cirugía reconstructiva
del adulto
De este tema, las prelJuntas ver<¡¡¡n siempre sobre aspecto<; muy toncreto<;:
la necrosis ósea avastular, en general. y de cadera en porliculilr (como la m~s
fi¡o(lH' nte); las indicaciones ~ro, sobre todo, contraindicaciones de las prótesis
(infe{ciónyilrtropatía neurop.ltica), yel manejo de la artrosis en términos
generales
RECUERDA
Las ind icacione s m ás f recuen tes de osteotomía son la de ti -
bia valguizant e en el genu varo degenerativo y del prime r
met ata rsiano en el ha/lux va/gus doloroso.
Artrodesis
Es la f usión de una articulación, eliminando el dolor procedente de la misma,
pero también el rango de movilidad. Se emplea en aquellos diagnósticos
(artropatía neuropática, infecciones activas) o localizaciones {columna lumbar,
tobillo, pie, muñeca, primer dedo de la mano} en los que se puede fijar la
articu lación en una posición funcional y no existen otras alternativas, especial-
mente si el paciente necesita usar de forma muy activa el miembro afectado
(trabajadores manuales, pacientes jóvenes... ). Debe evita rse la rea li zación de
artrodesis cuando se afectan articulaciones de forma bilatera l o simétrica.
Artroplastia de resección
Consiste en resecar los extremos articu lares y dejar que el espacio entre
ambos se rellene de tejido fibroso para reduc ír el dolor y mantener cierto
grado de movilidad. Se emplea algunas veces para el tratamiento de las
ínfecciones articulares activas y, en ocasiones, en el fracaso de la artroplas-
tia de sustitución, especialmente en presencia de infección (en la cadera se
conoce como técn ica de Girdlestone) {Figura lOS}.
Artroplastia de resección en la articulación coKofemoral (técnica
de Girdlestone)
Artroplastia de sustitución
Consiste en sustituir uno (prótesis parcial) o todos (prótesis tota l) los extre-
mos articu lantes por implantes que se fijan al hueso con cemento acríl ico,
 TRAUMATOlOGíA Y CIRUGíA ORTOPÉDICA

1 I l \ l 1 • Administración intraarticular de fármacos. Cuando los síntomas no res-

Prótesis infectada ponden al tratamiento oral, puede intentarse la administración intraarticu-
lar de fármacos en articulaciones accesibles, como la rodilla. Clásicamente,
se han empleado infiltraciones con corticoides y anestésico loca l; empírica -
mente, se recomienda no rea li zar más de tres al año. Otra alternativa es la
infiltración con sustancias lubricantes como derivados de ácido hialuránico,
Apuntes que requieren la real ización de una o varias infiltraciones. Ambos tipos de
del profesor infiltraciones suelen proporcionar una mejoría trans itoria, pero resulta difí-
, ci l predecir la respuesta y duración de la mejoría en cada paciente.

• Tratamiento quirúrgico de la patologia articular

degenerativa e inflamatoria
u:. ~======= El tratamiento qu irúrgico de la patología articu lar está indicado en aquellos
patología articular degenerativa pacientes en los que el dolor y las limitaciones funcionales asociadas a los
camb ios degenerativos interfieran de forma significativa con la calidad de
e inflamatoria vida del paciente, y en los que se hayan agotado todas las posibil idades de
tratamiento conservador durante al menos seis meses. Esto es especial-
mente importante para sentar la ind icación de artroplastia de sustitución.
La artrosis, las enfermedades inflamatorias crón icas (AR, LES ... ) V la osteone-
crasis son los procesos articulares que más frecuentemente trata el cirujano Cadera
ortopédico. Las osteonecrosis de cadera V rodi lla requieren apa rtados espe-
cíficos, y el tratamiento médico de las enfermedades inflamatorias lo real izan Aunque en centros especializados se rea lizan artroscopias de cadera para patolo-
los reumató logos, así que en este apartado se exponen el tratamiento con- gías muy específica (patología del Jabrum con roce femoroacetabular y sinovitis
servador de la artrosis y el tratamiento quirúrgico de la patología articular. vi llonodular pigmentada), las intervenciones más frecuentes son las osteotomías
y la artroplastia. Las osteotomías se emplean sobre todo para el tratamiento
RECUERDA de la displasia sintomática, causa más frecuente de dolor mecánico y cambios
En genera l, los cuadros artrósicos son más frecuentes en degenerativos en mujeres jóvenes. Suelen realizarse osteotomías acetabulares
mujeres a partir de los 55 años en una proporción aproxima - de reconstrucción (como la periacetabular de Ganz) o de rescate (como la de
da de 2:1, sobre todo en interfa láng icas y rodi llas, y menos Chiari). En ocasiones, es necesario realizar osteotomías femorales asociadas a
en caderas y metacarpofa lángicas.
las acetabulares o de forma aislada. El uso de osteotomías en pacientes con
coxartrosis ha perdido vigenc ia, excepto en niños. La ind icación más frecuente
Tratamiento conservador de la artrosis en la reconstrucción de cadera es la artroplastia tota l (Figura 111). Las indicacio-
nes de artroplastia de resección y artrodesis son excepcionales en la actualidad.
Todo paciente con artrosis requiere un periodo de tratamiento conserva -
dor antes de plantearse el tratamiento quirúrgico. Las principales medidas
empleadas son:
• Reducción de las demandas articulares. Los pacientes con artrosis en
la extremidad inferior deben evit ar el sobrepeso, utilizar bastón y evitar
actividades que supongan impactos sobre el terreno (saltos, carrera ... ).
En general, se deben evitar actividades repetitivas que sobrecarguen la
articulación.
• Tratamiento farmacológico sistémico:
El tratamiento sintomático de la artrosis se rea liza con analgési-
cos (paracetamol) y AINE con gastroprotectores. Recientemente
se ha prestado mucha atención al uso de inhibidores selectivos de
la COX- 2 (celecoxib, rofecoxib), que producen menos alteraciones
gastrointestinales. Sin embargo, en la actua lidad, su uso es contro-
vertido porque: 1) no est á claro que tengan un perfil de seguridad
y coste superior a la combinac ión de AINE convenc iona les con pro-
tectores gástricos y, además, 2) en el caso del rofecoxib, el riesgo de
cardiopatía isquémica parece aumentar si los pacientes no toman
simultáneamente un antiagregante (AAS), en cuyo caso el riesgo
cardiovascular se igua la con el de pacientes que consumen otros
AINE, pero el riesgo digestivo también se iguala.
Existen algunos preparados con combinac iones variables de glu-
cosam ina, condro itina -sulfato, S-adenosilmetionina (SAM) y otras
moléculas simi lares que, administrados por vía oral, parecen mejo-
rar los síntomas de la artrosis; su eficacia para enlentecer la pro-
gresión de la degeneración del cartílago articu lar se ha estudiado Cadera. Paciente con coxartrosis avanzada y dolor invalidante (A) tratado
sobre todo en las manos y la rod illa, pero no está demostrada. mediante artroplastia total (B)

76
ERRNVPHGLFRVRUJ
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 07 . Cirugía reconstructiva del adutto

Rodilla
En los pacientes con cambios degenerativos o inflamatorios en la articula-
ción de la rodil la se contemplan cuatro intervenciones:
• Artro5copia. Est á ind icada para la realización de sinovectom ías en
pacientes con artritis reumatoide Vescasa afectación ósea. En pacientes
con artrosis, el desbridamiento artroscópico no ofrece mejores resulta-
dos que el placebo.
• Osteotomía. En pacientes jóvenes con gonartrosis unicompartimen-
ta l en varo, se pueden obtener buenos resu ltados con una osteotom ía
tibial pro)(ima l valguizante. La osteotomía femoral var izante se emplea
con menos frecuencia.
• Artroplastia total de rodilla IMIR 11-12, 75). Es la intervención más fre-
cuentemente empleada en pacientes con gonartrosis y con artritis reu-
matoide e importante afectación ósea V cartilaginosa IVídeo 3i Figura
112 y Figura 113). Imagen intraoperatoria de gonartrosis

Tobillo y pie
Actua lmente, las artroplastias de tobillo suponen una alternativa a las artrode-
sis en pacientes con una demanda funcional intermedia o baja. la artrodesis
es la técnica de e lección para el tratamiento de las afecciones degenerativas
e inflamatorias del tobillo y pie en pacientes jóvenes con a lta demanda fun-
cional, aún asum iendo que las articulaciones adyacentes (Chopart y rodilla)
pueden sufrir una degeneración artrósica a medio-largo plazo. la articu lación
de l tobillo es mucho más compleja biomecánicamente que la de la cadera o
la rodilla. Si se realizara una artroplastia de tobillo en un paciente joven, la
prótesis estaría sometida a una demanda func ional tors ional que causaría un
desgaste y una osteólisis precoz, aparecería dolor importante y precisaría de
una cirugía de revisión después para retirar la prótesis y realizar una artrodesis.

Genu varo y marcha

Hombro

• Artroplastia unicompartimental de rodilla. Aunque hace unos años per-
dió vigencia, su uso ha vuelto a resurg ir a medida que se han desarro-
llado técn icas de cirugía mínimamente invasiva para su implantación con
menor morbilidad. Sus ind icaciones son similares a las de la osteotom ía.
la artrop lastia de hombro es el tratamiento de e lección de la patología articu lar
degenerativa del hombro (Figura 114). Aunque e)(iste cierto interés por los des-
bridam ientos artroscóp icos, es probable que proporcionen resultados similares
a los obtenidos en la rodilla. la artrodesis de hombro es un procedim iento rela-
tivamente bien to lerado si el paciente desea realizar actividades importantes V
está dispuesto a aceptar la reducción de movilidad Vfunc ión, pero ha perdido
vigencia con e l desarrollo de las prótesis en los últimos años.

Hombro. lA) Artrosis primaria de hombro. lB) Artroplastia total de hombro

77
ERRNVPHGLFRVRUJ
 TRAUMATOlOGíA Y CIRUGíA ORTOPÉDICA

Codo ción de estud ios de imagen adicionales para la correcta estad ificac ión de
la lesión. La imagen gammagráfica típica consiste en un área de hipocap-
El desbridamiento artrosc6pico y la sinovectomía están ind icados en pacien- tación rodeada por un halo de hipercaptación. El hallazgo más precoz con
tes con enfermedades inflamatorias en fases iniciales V en pacientes jóvenes RM es una linea de hiposeña l en T1. La imagen habitual aparece en T2 y se
con artrosis. Casi siempre se asocia a capsulectomía, para recuperar la movi- denomina signo de la doble linea: una linea de hipointensidad rodea a la
lidad que el codo tiene tanta tendencia a perder. La artroplastia de codo está zona de hiperintensidad.
ind icada preferentemente en pacientes con enfermedades inflamatorias. Su
uso en pacientes con artrosis debe reservarse a pacientes por encima de los
60 años; en pacientes jóvenes, puede rea li zarse una artroplastia de interpo-
sición. La artrodesis de codo es muy mal tolerada y debe realizarse sólo en • Idiopática (10-20%)
situaciones excepciona les. • Traumática (fracturas y luxaciones)
• Alcoholismo
Muñeca y mano • Hi percortisolismo (enfermedad de (ushing y tratamiento con corticoides)
• Trasplante renal
En pacientes con camb ios degenerativos suele optarse por la artrodesis, • Hemoglobinopatías (anemia fa lciforme y procesos afines)
mientras que en las enfermedades inflamatorias existe mayor interés por el • Pancreatitis
uso de artroplastias de sustitución (Figura 115). • Disbarismo (enfennedad de Caisson o síndrome de descompresión de los buceadores)
• Enfermedad de pequeños vasos (colagenopatías)
• Enfermedad de Gaucher
• Gota e hiperuricemia
• Radioterapia
• Sinovitis con elevadón de la presión intraarticular
• Enfermedades metabólicas
Causas de osteonecrosis

Probablemente el proceso que más frecuentemente se confunda con la

necrosis avascular no traumática de la cabeza femoral sea la osteoporosis
transitoria de cadera (proceso autolimitado con buen pronóstico). La Tabla
23 recoge el diagnóstico diferencial entre estos dos procesos.

Tabla 23

Incidencia Rara Fre<uente

Relación VIH 1:3 1:1
Edad V: 40-50 21J...40años
Imagen radiológica de artrosis a nivel de trapecio metacarpiana H: embarazo
o rizartrosis
Niños Excepcional Como Perthes
Factores de riesgo Embarazo Véase la Tabla 22
Bilateral Unilateral Bilateral en más del 50%

Necrosis avascular de la cabeza femoral Debut Agudo Insidioso

Síntomas Dolor muy intenso con Dolor en reposo
la ma rcha
La necrosis avascu lar de la cabeza femoral del adulto puede aparecer por R. Dsteopenia Esclerosis, radiolucencias y colapso
traumatismos (luxaciones y fracturas intracapsulares de cadera) o por enfer-
medades que interfieren en la irrigación de la cabeza femora l (Tabla 22). Los Gammagrafia Aumento homogéneo lesión fotopénica localizada
factores de riesgo más frecuentes son el consumo elevado de alcohol y el de captación
tratamiento con corticoides (MIR 09-10, 87). Esta afección es típica de varo- RM Edema difuso lesión focal hipointensa
nes de edad med ia. Los pacientes consultan por dolor sordo e intermitente,
Pronóstico Bueno Progresivo
de comienzo gradua l V referido a ingle, nalgas vIo rodilla. En la exploración
física suele apreciarse limitación dolorosa de la movilidad de la cadera, espe- Tratamiento Conservador Quirúrgico en muchos casos
cialmente en rotación interna. Ante la sospecha de este diagnóstico, se debe Diagnóstico diferencial entre la osteoporosis transitoria (OPT) de cadera
investigar la presencia de factores de riesgo asociados y realizar rad iografías y la necrosis ósea avascular (NAV) de cadera
simples anteroposterior Vaxial de ambas caderas, debido a la elevada preva-
lencia de bilateralidad (50-80%) (MIR 16· 17, 201). El sistema de estadificación de la necrosis avascu lar más extend ido es el pro-
puesto por Ficat y Arlet, que se basa en el aspecto radiológico e incluye cuatro
Si se detectan cambios radiológicos patognomónicos (co lapso de la cabeza estadios. En el estadio I no existen cambios radiológicos en la radiografía sim-
femoral, radiolucencia subcondral (crescent sign] o secuestro anterolate- ple normal. El estadio 11 se caracteriza por imágenes radiológicas indicativas
ral), puede establecerse el diagnóstico, si bien será necesaria la realiza- de remodelam iento óseo: áreas quisticas de reabsorción Vcambios osteoes-

78
ERRNVPHGLFRVRUJ
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 07 . Cirugía reconstructiva del adutto

cleróticos en las zonas de lesiones meniscales, gonartrosis y osteocond ri tis d isecant e . La Tabla 24
reparación. El estadio 111 expresa las principales dife rencias entre la osteocondritis disecante y la
viene definido por la apa - osteonecrosis.
rición de co lapso subcon -
dral con aplanamiento de la
cabeza femora l (Figura 116).
El estadio IV se corresponde
con la aparición de cambios
degenerativos indicativos de
artrosis secundaria. A esta
clasificac ión se le ha añ adido
un estad io 0, que se corres-
ponde con una radiografia
normal, en presencia de imá-
genes por resonancia magné-
tica compatib les con necrosis
avascu lar.

En las fases en las que toda -

vía no existe colapso (esta -
d ios I y 11), pueden intentarse Osteonecrosis de cadera con fractura Imagen intraoperatoria de una necrosis ósea avascular de rodilla
tratamientos como el forage subcondral y colapso
(perforación desde la cortical Tabla 24
femoral lateral para descomprimir la cabeza isquémica, tomar biopsi as y pro- Osteocondritis disecante 05teoneaosl!i
mover la vascu larización) (MIR 10-11, 88) asociada o no a injerto (que puede
Edad Adolescente o adultojoven Mayorde60años
ser vascu larizado de peroné) o como osteotom ías femorales, que raramente
pueden intentarse en casos con co lapso poco extenso. En los casos con s." Masculino Femenino
co lapso (estadios 111 y IV) el único tratam iento actualmente indicado, cuando Antecedente traumático En aproximadamente e150% Muy raro
el dolor interfie re en la vida norma l del paciente, es la artroplastia total de
Comienzo Gradual Brusco
cadera.
localización Cóndido medial, intercondlleo Cóndilo medial, zona de apoyo
RECUERDA
Anatomía patológica lecho vaKular le<ho isquémico
Las perforacion es de la cabeza femora l, con aporte de in-
jerto óseo autólogo de cresta il íaca, pu eden ser de ayuda Radiología Delimitación; cuerpos libres Colapso; no cuerpos libres
para estimu lar la revascu larización en estad ios iniciales de Diagnóstico diferencial entre la osteocondritis disecante y la osteonecrosis
necrosis óse a avascular. de rodilla

Los casos con buen pronóstico y poca probabilid ad de evolución a gonartrosis

deben tratarse de forma conservad ora mediante desca rga, AINE y fisioterapia.

Osteonecrosis de la rodilla
Predom ina en el sexo femenino (con una re lación 3:1) y en pacientes de
ed ad avanzada (mayores de 60 años en el 80% de los casos). Uno de cada
cinco casos es bilatera l. Lo habitua l es que la lesión se loca lice en el área infe-
rior de apoyo del cóndi lo femoral med ial, pero ocasionalmente se localiza en
cóndi lo femora l latera l o meseta tibial medial (Figura 117).
En los de mal pronóstico, los procedimientos loca les (perforaciones, injer-
tos óseos retrógrados) por artroscopia o artrotom ía convencional no ofre-
cen resultados uniform emente satisfactorios ni previsibles; por esta razón,
en pacientes jóvenes puede intentarse una osteotomía tibial, pero en
pacientes de edad avanzad a se realiza una artroplastia unicompartimenta l
o total.

Suele debutar en forma de dolor intenso y de comienzo brusco bien

delimitado en un área determinada, acompañado de derrame articular
y marcada limitación de la movilidad. En esta fase inicial, la radiología
no proporciona hallazgos (est adio radiológico 1). Si se sospecha la lesión,
debe solicitarse una gammagrafía o una RM, que revela rá la presencia de
una lesión isquém ica en la localización cor respondiente. Más adelante,
se suceden como hallazgos radiológicos un leve ap lanamiento de la placa
subcondral (estadio 11), la aparición de una zona limita da de meno r den-
sidad (estadio 111), un mayor aplanamient o con delimitación de la zona
por un reborde denso (est adio IV o de secuestro), y fi nalmente, artrosis
secundaria del compartimento femorotibial med ial (estadio V). La osteo-
necrosis de rodilla plantea diagnóstico diferencial f undamentalment e con
Hallux valgus
Es una deform idad consistente en la desviación en valgo del primer dedo en
relac ión con el eje del primer metatars iano y respecto de los sesamoideos.
Es más frecu ente en la mujer que en el hombre (con una rel ación de 5-10:1).
Se ha descrito la existencia de una pred isposición familiar sobre la que inci-
den factores mecánicos (uso de zapatos de punta estrecha), inflam atorios
(artritis re umatoide), traumáticos o neurológicos con desequil ibrios muscu-
lares asociados (parálisis espástica).

79
ERRNVPHGLFRVRUJ
 TRAUMATOlOGíA Y CIRUGíA ORTOPÉDICA

Se caracteriza por una prominencia ósea (bunion) y bursitis en la cara media l

del primer metatarsiano, dolor en la articulación metatarsofa lángica del pri-
mer dedo, metatarsalgia de transferencia V deformidades en garra o marti-
llo de los dedos adyacentes. Rad io lógicamente, se aprecia un aumento de l
ángulo entre primer y segundo metatarsiano.
El tratamiento debe ser inicialmente conservador. La cirugía está indicada
cuando el dolor limita la vida normal del paciente. Se realizan osteotomías
pro)(imales, diafisarias o dista les para consegu ir una buena fórmula meta-
tarsal y la corrección del hallux valgus (Figura 118). En los casos asociados a
artritis re umatoide y a alteraciones neuromusculares, la artrodesis metatar-
sofalángica proporciona mejores resultados.
,/ Entre las causas más frecuentes de necrosis ósea avascular, se en -
cuentran todas aquel las que afectan a la vascu larización, bien por
traumatismos (fracturas y lu)(aciones), microobstrucción (corticoides,
obesidad, hipertrigliceridem ias, alcoholismo, enfermedades hemáti-
cas ... ) y otras.
,/ Las contra indicaciones para la artrop lastia de sustitución son la in-
fección activa y la artropatía neuropática de Charcot.
,/ El manejo in icial de la artrosis debe incluir medidas conservadoras,
pero si persisten el dolor y la limitac ión, se debe optar por el tratamien-
to qu irúrgico, generalmente prótesis u osteotomías (especialmente en
el genu varo).

,/ Entre las loca lizaciones más frecuentes de necrosis avascular atraumá -

tica se encuentran la cabeza femoral, la humeral y el cóndilo femoral
interno de la rodi lla.

,/ El hallux valgus es una deform idad del antepié con un aumento del
ángu lo entre el 1.2 y e l 2.11 metatarsianos. Puede ocasionar dolor por
prominencia con el ca lzado, o puede colaborar a desarrollar dolor
plantar (metatarsalgia). Cuando e)(iste dolor o limitación funcional
importante, puede procederse a su alineación con osteotomías co -
rrectoras.

Casosclínicos
¿Cuál es el tratam iento más adecuado de una infección protésica?

1) Recambio de la próte -
Reconstrucción de antepié combinando varias osteotomias para conseguir sis en dos tiempos con
buena fórmula metatarsal y centrar el primer metatarsiano sobre los antibioterapia asocia -
sesamoideos d,.
2) Antibioterapia oral.
3 ) Rehabilit ación y ca lor
seco local.
,/ MIR 16·17, 201
4) Lavados articulares por
,/ MIR 15·16, 230
PREGUNTAS ,/ MIR 11·12, 75 artroscopia.

MIR ,/
,/
MIR 1()'11,
MIR 09·10,
88
87 Re: 1

80
ERRNVPHGLFRVRUJ
 Patología
de la columna vertebral

Es quiz.l el tema más implt'dt'(ibleen CLlimto al tipo de preguntas que han caído
hasta ahora; el únio: o bloque constante es el dela escoliosis, sobre 1000 la idiopáliGI,
así que !\ay que estudi.lr bien I.J clínica y SIJ rruoq¡_Del resto, es conveoiente repasar
el rrulll'jo genffill de !.Jsfractu ras y el CO[)(epto de es¡x¡OOilol iS11'Sis y !'S¡XII1d ilólisis.

Fracturas vertebrales
Definición de inestabilidad
La columna vertebral suele describirse como un complejo formado por tres
co lumnas: anterior (hemivértebra y hemid isco anterio res), media (hemivér-
tebra y hemidisco posteriores) y posterior (arcos vertebrales y su soporte
ligamentoso, Figura 119). La lesión de los elementos posteriores cond iciona
la presencia de inestabilidad, que en las fracturas vertebrales se define
como la probabilidad de conducir en el momento de la lesión o en el futuro
a dolor mecánico o alteraciones neurológicas.
Valoración neurológica
La valoración neurológica es una parte esencial del manejo de estas frac-
turas. Es importante recordar que el cono medular llega hasta el n ivel ver-
tebral L1 (inmed iatamente distal se encuentra la cola de caba llo) V que la
médu la ocupa el 50% de l canal a nivel del atlas, y el 35% a nivel cervical y
dorsolumbar.
El shock medular se define como la ausencia de f unción medular debida,
no a les iones morfo lógicas, sino a disfunción. Se caracteriza por la ausen -
cia de reflejos medulares (el habitua lmente explorado es e l bu lbocaver-
naso), suele ceder en las primeras 24 h (aunque puede persistir hasta un
mes), y hasta entonces no perm ite va lorar la extensión V progresividad
de la lesión. A diferencia del shock medular, el shock neurogénico es un
estado de hipotensión y bradicardia secundario a la regu lación de l sis-
tem a nervioso autónomo, que puede asociarse a las les iones medulares V
reduce la tensión arterial por disminución de la resistencia vascular peri-
fér ica (MIR 13-14, 226-CO).

~ , Si el paciente presenta déficit neurológico y no está en shock medular, e l

i ,•, diagnóstico es de lesión neurológica asociada a la fractura vertebral. La
,,,
•
les ión neurológica puede ser completa (ausencia total de función sens i-

I , tiva V motora por debajo del nivel de la lesión) o incompleta. Si es incom-

pleta, hay que explorar periódicamente la función neuro lógica porque la
única indicación de cirugía urgente de las f racturas vertebra les es la exis-
tencia de una lesión neurológica incompleta y progresiva . Algunos auto-
res consideran indicación de cirugía urgente la existencia de una lesión
neuro lógica incompleta de menos de seis horas de evolución sea o no
progresiva .
,•
• •
,i Lesiones traumáticas de la columna cervical
Lesiones occipitocervicales

La estabi lidad entre el occipita l y la columna cervical depende de las arti-

Columnas del raquis
En la columna cervical, los cr iterios de inestabil idad más importantes son
angulación interespinosa m ayor de 11· y trasl ación del cuerpo vertebra l
mayor de 3,5 mm. En la columna dorsolumbar, los criterios de inestabilidad
más importantes son compresión de más del 50% de la altura de la columna
anterior V cifosis angula r mayor de 25-30' .
RECUERDA
cu laciones entre los cóndilos occipital es y el atlas, V de la integridad de los
ligamentos alares y la membrana tectori a.
Las lesiones traumáticas occip itocervic ales son más frecuentes en n iños
y suelen ser result ado de accidentes de tráfico. Tienen una elevada mor-
tal idad V alta incidencia de lesiones neuro lógic as. Rad iológicamente, se
caracterizan por un aumento de la distancia entre odontoides V basión
(parte inferior del cJivus) vIo una distracción vertical superior a 2 mm.
Salvo que se trate de fracturas no desp lazad as de cóndilos occip ita les, que

La lesión de la co lumna posterior origina una inestabilidad pueden tratarse de forma conservadora, el tratamiento de las lesiones
que se manifiesta con dolor mecánico y lesión neurológica. inestables occipitocervicales consiste en real izar una artrodesis desde e l
occipital hasta e2.

81
ERRNVPHGLFRVRUJ
 08 TRAUMATOlOGíA Y CIRUGíA ORTOPÉDICA
Fracturas de el
Aunque el atlas puede sufrir fracturas que afecten sólo a uno de los arcos o
las masas laterales (ambas subsidiarias de tratamiento con ortesis cervical),
la fractura típica de el es la fractura de Jefferson, o fractura en estal lido
(habitualmente en cuatro fragmentos) (Figura 120). Se produce por trau -
matismos a)(iales y no suele asociarse a déficit neurológico. Si en la proyec-
ción de boca abierta se aprecia un desplazamiento de las masas latera les
superior a 7 mm, se considera que e)(iste una lesión asociada del ligamento
transverso, en cuyo caso se recom ienda tracción con halo durante 6-8 sema-
nas, segu ida de halo-chaleco hasta el tercer mes. El halo-chaleco permite la
estabilización de la co lumna cervical en todos los planos del espacio. En caso
contrario, la fractura puede tratarse con una ortesis cervical.
Frutul-¡ 4eI.h.enMo
o ~_ ', kc>au't {(:tI
fruhll-. de Jeffenon
o tn titll ldo ótI.tl, s le l)
- -
Fractura uul\.lrrolenlo Fl"Htura d.Chanc.
o po< n~ión o po< n~iOn""in.l .K(ión Idou olumb.,ti)
Otros tipos de fracturas vertebrales
RECUERDA
En la fractura de Jefferson no se produce lesión neurológica,
mientras que en la de Hangman sí (fractura del ahorcado).
Lesiones del ligamento transverso (inestabilidad
atloaxoidea)
Las rupturas traumáticas del ligamento transverso son lesiones típicasde pacien-
tes mayores de 50 años. Rad iológicamente, se caracterizan por una dista ncia
at las-odontoides superior a 5 mm; se tratan con artrodesis posterior Cl-C2.
En pacientes con artritis reumatoide y síndrome de Down puede producirse
una elongación crónica del ligamento que no requ iere tratam iento quirúrgico
a menos que produzca sintomatología neurológica. Estos pacientes pueden
sufrir complicaciones neurológicas con traumatismos cervicales re lativa-
82
ERRNVPHGLFRVRUJ
mente banales, siendo necesaria una minuciosa exploración neurológica en
estas ci rcunstancias .
Fractura de apófisis odontoides
Se clas ifican en tres tipos (Figura 121):
• Tipo I (10%). Fractura de la punta (proximal al ligamento transverso). Es
estable y se trata con ortesis cervical, a menos que forme parte de una
inest abilidad occipitocervica l.
• Tipo 11 (60%). Fractura de la base. Presenta una incidencia de ausen-
cia de conso lidación de -20-40%. En pacientes jóvenes (< 40 años) con
menos de 4-5 mm de desplazamiento y menos de 10° de angulación, se
tratan con halo-cha leco. En caso contrario, se realiza una osteosíntesis
con tornillo (conserva más movi lidad, pero tiene mayor incidencia de
fracaso) o una artrodesis (1-(2.
• Tipo 111 (30%). Fract ura a través del cuerpo. Se trata con tracc ión cra-
neal, segu ida de halo-chaleco.
Tipo l
Tipo •
----
Tipo 111
----
Tipos de fractura de apófisis odontoide
Espondilolistesis traumática del axis
(fractura del ahorcado) (MIR 12-13, 107)
Esta fractura se produce a través de la pars interarticu/aris de (2 (véase la
Figura 120). Se cl asifica en tres tipos:
• TIpo 1 (30%). Se produce por hiperextensión, es mínimamente despla-
zada {< 3 mm, no angulación} y estable. Si mediante radiografías en
estrés se confirma que no es una lesión tipo 11, puede tratarse con orte-
sis cervical o halo-cha leco.
• TIpo 11 (60%). Se produce por hiperextensión seguida de flex ión y com -
presión axial, originando una lesión discal (2 -(3 con tras lación yangu -
lación de la fractura . Si la fractura tiene una angulación im portante sin
traslación, se clasifica como llA. Estas fracturas se tratan con tracc ión
craneal seguida de ha lo-cha leco.
• TIpo 111 (lO%). Se produce por flexión seguida de extensión y se carac-
teriza por la asociación de luxación unifacetaria o bifacetaria. Se trata
mediante re ducción abierta y osteosíntesis.
Traumatismos cervicales bajos (C3-C71
• Esguince cervical. Los traumatismos de la columna cerv ica l con exten -
sión segu ida de flex ión brusca (accidentes de trá fico en los que se recibe
un golpe por detrás) pueden ocasionar lesiones ligamentosas de evolu -
ción muy var iable. El tratamiento inicial consiste en el uso de col larín
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 08 . Patología de la columna vertebral

blando, isométricos y AINE; suelen asociarse relajantes musculares. Si Tabla 2S

a las 3-4 semanas persisten las molestias, deben real izarse radiografías Indicad6n qulnirglca Objetivos quinirgkos
laterales, en flex ión y extensión máximas, para valorar una posible ines-
tab ilidad residual. En caso de duda, puede estar ind icada una resonancia • 50% aplastamiento . < 15% cifosis
magnética. Un 10% de los pacientes presentan dolor residual.
• 50% ocupación canal . > 75% canallibrl'
• > 25" cifosis angular
• Fracturas de apófisis espinosas/transversas; fracturas por compresión
simple. las fracturas de l cuerpo vertebra l por compresión simple se tra- Resumen del tratamiento quirúrgico de tas fracturas de la columna
tan con ortesis cervica l. Cuando se visual iza únicamente una fractura dorsolumbar
de apófisis espinosa o transversa, es necesario realizar una TC para des-
cartar lesiones asociadas. Si no existen lesiones asociadas, se tratan con Estallido
ortesis cervical. Se denomina "fractura del paleador" (e/ay shovelers
fracture) a la avulsión de la apófisis espinosa de C7. Se definen como fracturas que afectan tanto a la columna anterior, como a la
• Subluxaciones V luxaciones. las luxaciones unifacetarias de la columna co lumna media (Figura 122). En la rad iografía anteroposterior, se aprecia un
cervical sin fracturas asociadas se intentan reduc ir de forma cerrada utili- aumento de la distancia interpedicular, y en la lateral, invasión del canal medular
zando un halo craneal, y con el paciente despierto, para monitorizar el sta- por fragmentos de la mitad posterior del cuerpo vertebral. Se asocian a lesiones
tus neurológico. Si se consigue la reducción, se tratan con tracción craneal, neurológicas en el 50% de los casos. Suele recomendarse tratamiento quirúrgico
seguida de halo-chaleco; raramente la reducción cerrada no se consigue en fracturas con déficit neurológico, cifos is angula r mayor de 25· o una ocupación
y hay que realizar una reducción abierta. Las luxaciones unifacetarias con del cana l de más del 50% en imágenes de TC (tomografía axia l) (MIR 07-08, 90).
fractura y las bifacetarias se tratan mediante reducción cerrada urgente,
seguida de artrodesis posterior; en las bifacetarias, conviene realizar una
resonancia magnética para descartar una lesión disca l asociada, en cuyo
caso es necesario asociar una artrodesis anterior a la artrodesis posterior.
• Fracturas en estallido. Se producen por traumatismos axiales con fle -
xión, y se asocian con frecuenc ia a déficit neurológicos. Si radiológi-
camente se aprecia la separación de un f ragmento anteroinferior del
cuerpo {fractura en lágrima (Uteardrop"]), existe inestabil idad grave.
Todas estas fracturas deben inmovil izarse de urgencia con una trac-
ción craneal. Si el paciente present a alteraciones neurológicas, se trata
mediante corpectom ía y artrodesis por vía anterior, añadiendo una
artrodesis posterior si la columna posterior es inest able. En presencia
de integridad neurológica y lesión de la co lumna posterior o fragmentos
en lágrima grandes, la fractura se trata mediante artrodesis posterior.
vertebral
Fracturas de la columna dorsolumbar
Flexión-distracción
El 50% de las fracturas dorsolumbares asientan en la zona de transición
D12-l1. Una de sus compl icaciones potenciales es el desarrollo de un íleo las también llamadas "fracturas del cinturón de seguridad" se caracterizan
para lítico, por lo que estos pacientes deben mantenerse a dieta durante un por lesiones por distracción de las co lumnas posterior y media, con integri-
periodo prudencial y vigilar el tránsito intestinal. las fracturas de la columna dad de la co lumna anterior. Tienen una incidencia baja de lesión neurológica
dorsal son más estables que las de la columna lumbar, pero sus lesiones neu- « 10%). La lesión puede producirse a nivel óseo (fractura de Chance) o liga-
rológicas asociadas tienen peor pronóstico. mentoso (véase Figura 120). La fractura de Chance, ósea o ligamentosa, es
inherentemente inestable y precisa de cirugía.
Según el mecan ismo de producción de la f ractura, hay algunas lesiones ver-
tebrales con personalidad propia (véase la Figura 120). Fra ctu ras-I uxacio nes
Por compresión (acuñamiento) Se definen por lesión de las tres columnas como result ado de flexión-rota-
ción, ciza lla miento o flexión -distracción (estas últimas, llamadas luxaciones
Se definen como fracturas en las que la co lumna anterior está afectada y la facetarias bilatera les, se diferencian de la categoría anterior por la afectación
co lumna media preservada, por lo que no suelen pre sentar lesiones neuro- de la columna anterior). Este es el tipo de fractura con una mayor incidencia
lógicas asociadas. las lesiones estables (compresión de la columna anterior de lesiones neurológicas asociadas. El tratamiento es siempre quirúrgico.
< 50%, cifosis angular < 2S· ) se trat an de forma conservadora con reposo en
cama, seguido de corsé. En lesiones inestables el tratam iento es quirúrgico
{Tabla 25). las fracturas que se producen por una flexión del tronco, sin trau-
1 1 I 1 I
Fracturas vertebra les
matismo axial, se asocian con frecuenc ia a osteoporosis, enfermedad en la
que constituyen uno de los tipos más frecuentes de f ractura (MIR 08-09, 78).
En la osteoporosis suele optarse por el tratamient o conservador (reposo en
cama, segu ido de ortesis) incluso en fracturas que reúnen criterios de inesta-
bilidad; cuando el dolor asociado a fracturas en vértebras osteopén icas no se
contro la con tratamiento conservador, puede realizarse una vertebroplastia del
percutánea (expansión del cuerpo vertebra l, seguida de rel leno del mismo
con cemento acríl ico o sustitutivos óseos) (MIR 16-17, 202).
•
83
ERRNVPHGLFRVRUJ
 TRAUMATOlOGíA Y CIRUGíA ORTOPÉDICA

.!I2 50.;;:::::=========== Tabla 26

, Infantil (0-3 años)
Escoliosis , Juvenil (4 años-comienzo pubertad)
, Del adolescente (comienzo pubertad-cierre fisario)
, Neuropática
Valoración del paciente con escoliosis , Motoneu rona superior: parálisis cerebral,
, Friei:lreich, Charcot-Marie-Tooth, siringomielia . ..
La escoliosis se define como la desv iación de la columna vertebra l en los tres , Motoneu rona inferior: poliomielitis, mielomenigocele
planos del espacio, fronta l (curvas de convexidad derecha o izquierda), late- paralítico, atrofia muscular espinal, disautonomía familiar
ral (disminuye la lordosis lumbar y la cifosis dorsal) y axial (componente de de Riley-Day . ..
rotación vertebral). La escoliosis verdadera o estructurada debe distingu irse , Miopática: artrogriposis, distrofias musculares
de la actitud escoliótica, no estructurada o funcional: (p. ej., Duchenne), entre otras
• En la escoliosis estructurada la columna rota sobre su eje a la vez que se
, Malfonnaciones vertebrales (defectos de formación, defectos
incurva. Esta rotación se detecta clínicamente con el test de Adams (cuando
de fusión)
el paciente flexiona su columna, existe una asimetría de la posición de la
, Malfonnaciones costales (fmión costal)
parrilla costal V/o los flancos lumbares) y radiológ icamente, valorando cam-
, Asociados a défidt de tejido neural: mielomeningocele no
bio de posición de los pedículos vertebrales. Las apófisis espinosas rotan
paralítico, diastematomielia
hacia la concavidad de la curva. La deformidad aumenta a medida que e l
esqueleto crece; por ello, la deformidad fina l es mucho mayor en pacientes , Neurofibromatosis
en los que la escoliosis comienza a una edad temprana o en los que queda , Alteraciones mesenquimales (Marfan, homocistinuria, Ehler-
mucho tiempo para completar la maduración esquelética. Danlos, osteogénesis imperfecta)
• En la actitud escoliótica, no existe rotación vertebral. Suele ser postural, , Traumática (fracturas, luxaciones)
antiálgica o secundaria a patología fuera de la columna (como diferencia , Por contractura de partes blandas (empiema, quemaduras)
de longitud de miembros inferiores). La escol iosis generalmente desa- , Displasias óseas (acondroplasia, displasia espondiloepifisaria,
parece en decúbito supino. enanismo distrófico, mucopolisacaridosis)
, Tumores
, Enfermei:lades inflamatorias (reumáticas)
La escoliosis raramente ocasiona dolor; si existe dolor asociado, se deben
, Enfermei:lades metabólicas (raquitismo, osteoporosis juvenil)
sospechar ciertas etiologías, como infección o tumores (osteoblastoma). Sin
, Asociada a espondil61isis y espondilolistesis
embargo, supone una a lteración importante de la imagen corpora l que es
ma l aceptada por el paciente, especia lmente en la adolescencia. Además de l Etiología de ta escoliosis
problema estético, cuando la escoliosis es grave y se inicia a edades tempra-
nas, se asocia a alteraciones del desarrollo de la caja torácica que pueden
ocasionar en la edad adulta insuficiencia resp iratoria con sobrecarga de las
cámaras cardíacas derechas y progresar a insuficiencia cardíaca derecha y
cor pulmonale.

En la exploración del paciente con escoliosis, debe prestarse atención a la

magnitud de la deform idad. Al realizar el test de Adams, puede medirse e l
ángulo de rotación del tronco (ART). Además, debe va lorarse e l equ ilibrio
del tronco con el test de la plomada (suspend iendo un peso desde la ap6-
fisis espinosa de C7 y midiendo cuánto se aleja del pliegue interglúteo). Es
necesario realizar una valoración neurol6gica, cardiorrespiratoria y del desa-
rrollo puberal de acuerdo con la esca la de Tanner (para valorar e l tiempo
que queda para la madurez esquelética y, por tanto, el riesgo de progresión).
La existencia de a lteraciones cutáneas (zonas de pigmentaci6n, neurofibro-
mas ... ) puede orientar hacia la etiología de la deformidad (Tabla 26).

Debe obtenerse una telerradiografia posteroanterior de columna en bipe-

destaci6n en todo paciente con ART de más de S' . La radiografía lateral sólo
se obtiene en presencia de do lor, mala al ineaci6n clínica en el plano latera l o
para la valoraci6n preoperatoria.

Se debe obtener una resonancia magnética en pacientes con dolor, curvas

atípicas o déficit neurol6gico. En la radiografía posteroanterior, deben valo-
rarse fundamentalmente tres parámetros:
• Magnitud de la curva. Se valora con el ángulo de Cobb (Figura 123),
formado por las perpend iculares de las líneas que pasan por el platil lo
superior de la vértebra más alta y el platillo inferior de la vértebra más
baja de la curva. Cuando el ángulo de Cobb es menor de lO' , se con-
sidera dentro de la normalidad. También se mide e l grado de rotación
ped icular. Determinación del ángulo de Cobb

84
ERRNVPHGLFRVRUJ
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 08 . Patología de la columna vertebral

• Localización de la curva. Las curvas se clasifican atend iendo a la situa -
ción de la vértebra apical, la más alejada del eje vertica l del tronco. Exis-
ten cuatro patrones principales: dorsal (entre 02 y 011), dorsolumbar
(012 -L1), lumbar (L2 -L4) y doble curva mayor dorsal y lumbar. Habit ual-
mente, las curvas dorsales son convexas hacia la derecha, y las dorso-
lumbares y lumbares hacia la izquierda. Las curvas dorsa les izquierdas
deben hacer sospechar patología subyacente neuromuscular.
• Test de Risser. Va loración de la madurez esquelética en función del
desarrol lo del núcleo de crecimiento de la cresta ilíaca: O (ausente), 1
(25% de su tamaño final), 2 (50%), 3 (75%), 4 (100%) Y 5 (cierre de la
fisis y fusión con la crest a ilíaca). Cuando se alcanzan los grados 4 y 5, se
considera que el crecim iento esquelético está terminando y, por tanto,
que la escoliosis tiene poco riesgo de progresión (Figura 124).
2 \. 3
•
·
•
•
•
, 5
•
1 y requ ieren tratamiento en aproximadamente e17fY'A, de los casos. Cuando
••••
-'
••
Escoliosis idiopática
Es la modalidad más f recuente de escoliosis. Existen tres formas (Tabla 27):
• Infantil (0-3 años, 1% de los casos). Suele diagnosticarse en los primeros
seis meses de vida. Es más frecuente en varones (3,s:1). La curva suele
ser dorsal o lumbar izquierda. Se asocia a edad materna avanzada, ante-
cedentes familiares de retraso mental, hernia ingu inal, card iopatías congé-
nitas, luxación congénita de cadera y plagiocefalia. En la radiografía, debe
medirse el ángu lo costovertebral (ACV) de Mehta (Figura 125). Las curvas
que comienzan antes de los 12 meses, con ángu lo de Cobb menor de 35' ,
una diferencia entre los ACV menor de 20' y ausencia de curva compen-
sadora, suelen resolverse espontáneamente sin tratam iento, lo que ocurre
en el8s% de los casos. El 15% de las curvas que progresan requieren trata-
miento. Suele comenzarse con un programa de yesos correctores, seguido
de un corsé, pero su eficacia es discutida, y con f recuenc ia hay que recurrir
al tratamiento quirúrgico mediante instrumentación quirúrgica sin fusión.
•
Juvenil (3 -1O años, 19%). Es más frecuente en el sexo femenino, y el patrón
más común es dorsal derecho. Estas curvas no reg resan espontáneamente
la curva es mayor de 25·, debe iniciarse tratamiento con corsé, precedido
de yesos correctores si la curva es rígida. El tratam iento quirúrgico (instru-
mentación sin artrodesis o artrodesis circunferencial, según la talla alcan-
zada por el niño en el momento del tratamiento) está indicado cuando

,
, Y> fracasa el tratamiento con corsé o la curva supera los 45' .

Tabla 27
Infantil (1%) Juvenil (19%) AdolMcente (80%)

Edad < 3 años 3-9 años Mayordel0años

localización lumb."lr izquierda Torácjca derecha Torácicas derechas
Tratamiento • 85% recuperación • (urva > 25° • < 31t
Test de Risser espontánea - Ortesis - Observación
• 15% progresiva • (urva > 45° • 30°-45°
Cuando se quiere va lorar la flexibilidad de la curva, se obtiene una radio- (Mehta > 20%; - (irugía - (orsé
grafía en decúbito supino, con el paciente incl inándose hacia el lado de la (obb > 35%) • > 45°
convexidad (test de inclinación lateral) y se valora cómo cambia el ángulo Yesos - Cirugía
de Cobb. La escoliosis no estructurada se corrige por completo o incluso se correctores
invierte con el test de inclinación.
y corsé
Milwaukee
Si refractario Qx
La escoliosis puede tratarse med iante observación, corsés o cirugía. El trata-
miento con corsé tiene como objetivo detener la progresión de la deform i- Fo rmas clínicas y tratamiento de la escoliosis
dad, pero no consigue reducir la magn itud de la curva de partida. Las curvas
más altas se tratan con corsé tipo Mi lwaukee, y las más bajas con corsés tipo
Boston; no obstante, el tratamiento con corsés carece de sentido una vez
final izado el crecimiento de la columna.

RECUERDA
Los corsés detienen la progresión de la curva, pero no redu -
cen la de partida; además, sólo son útiles cuando todavía no
ha final izado el crecimiento (Risser inferior a 4).

El tratamiento quirúrgico sí permite reducir la magnitud de la curva. Puede rea - •

lizarse una instrumentación sin artrodesis o una artrodesis posterior, anterior
o circunferencial. La instrumentación sin artrodesis está indicada cuando es
necesario operar a niños muy pequeños en los que una artrodesis ocasionaría
un tronco muy corto. Cuando el niño ya tiene una ta lla aceptable, se realizan
artrodesis. La mayor parte de los casos se tratan mediante artrodesis posterior,
pero es necesario añadir una artrodesis anterior (artrodesis circunferencial) en
curvas muy rígidas (para liberar la columna anterior) o en niños en crecimiento
(de lo contrario, la deform idad torác ica sigue progresando por crecimiento asi-
métrico vertebra l, el llamado fenómeno del cigüeña l). Determinación del angulo de Mehta

85
ERRNVPHGLFRVRUJ
 TRAUMATOlOGíA Y CIRUGíA ORTOPÉDICA
• Del adolescente (10 años o cierre fisario, 80%). Es más frecuente en el
sexo femen ino. Presentan mayor r iesgo de progresión las curvas que
apa recen en el sexo femenino, a edades más tempranas, las de mayor
magnitud, las dob les curvas V las diagnosticadas antes de la madurez
esquelética (antes de la menarquia, Risser 0 -3). Cuando el ángulo de
Cobb es menor de 302, debe reevaluarse a l paciente cada 4-6 meses,
hasta que a lcance un Risser de 4. Cuando es mayor de 45' , se reco-
mienda tratamiento quirúrgico (artrodesis posterior) (Figura 126). Entre
302 y 45' , se realiza tratamiento con corsé, aunque en pacientes con
Risser 0-2 y curvas de 402 a 45· se puede cons iderar el tratamiento qui-
rúrgico.
Imagen de cirugia de escoliosis estabilizada quirúrgicamente (artrodesis
con barras y tornillos)
86
ERRNVPHGLFRVRUJ
RECUERDA
Curvas por encima de 45' siguen progresando en la edad
adulta, por lo que han de intervenirse para evitar en el futu -
ro curvas mayores de 80-1002 y su potencial complicación,
la insuficiencia pulmonar y cor pulmonale.
Algunos pacientes con escoliosis consu ltan en la edad adu lta y, en estos
casos, la alteración resulta difici l de corregir desde el punto de vista técnico,
pero en pacientes con deformidades graves, puede estar indicada, aunque
con gran morbimortalidad postoperatoria.
Escoliosis congénita
Se asocia a otras ma lformac iones congénitas cardíacas, genitourinarias y
neurológicas, que re quiere n la rea lización de ecocard iograffa, ecografia uri-
naria y resonancia magnética de la columna para su detección. la mayor
parte de los casos progresan y requieren tratamiento quirúrgico (hemifusión
vertebral o instru mentación sin artrodesis, Figura 127).
Escoliosis congénita secundaria a hemivértebra
Escoliosis neuromuscular
la calidad de vida de los pacientes con enfermedades neuromusculares
empeora enormemente con el desarrollo de escoliosis. Estos pacientes desa-
rrollan una curva larga en C con colapso del tronco que impide la sedestación y
el manten imiento del equilibrio. Muchos de estos pacientes toleran mallos cor-
sés, especialmente si no tienen una buena sensibilidad. Es recomendable la rea-
lización de una artrodesis en cuanto el paciente alcanza el desarrollo suficiente.
Otras deformidades de la columna vertebral
Cifosis de Scheuermann
Deformidad estructural (rígida) de la columna dorsal y/o lumbar en el plano
sagit al, con aumento de cifosis y camb ios radio lógicos característicos. Tam-
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 08 . Patología de la columna vertebral

bién se conoce como hipercifosis. Es más frecuente en varones, y suele diag-
nosticarse en la adolescencia (MIR 15· 16, 147). Su etiología es desconocida,
existiendo dos formas:
• La forma dorsal puede tener el ápex (o vértice de la deformidad) en
07-09 o en la un ión dorsolumbar (011 -012). Estos pacientes suelen
consu ltar por deformidad y tienen molestias en aproximadamente el
20% de los casos.
• La forma lumbar tiene el ápex en Ll-L2 y suelen consu ltar funda-
mentalmente por dolor (80% de los casos), que aumenta con la acti-
vidad.
En la exploración, la cifosis se hace especialmente evidente con el test de
Adams. A diferencia de los pacientes con cifosis postural del adolescente, la
cifosis de Scheuermann no se corrige cuando el paciente intenta hiperexten-
der la columna.
Rad iológicamente, se aprecia cifosis superior a los 3D-50' norma les de la
co lumna dorsal; cualquier grado de cifosis es anorma l en la transición dor-
solumbar o la columna lumbar. Para establecer el diagnóstico, deben encon-
trarse tres o más vértebras adyacentes con un acuñam iento superior a S' .
Suelen apreciarse alteraciones del espacio discal y los platillos vertebrales,
así como nódulos de Schmorl (Figura 128). Algunos pacientes presentan
tamb ién espond ilolistesis o escoliosis.
El aspecto clínico es el de " hombres sin cuello", de fo rma que la cabeza
parece incluida entre los hombros. Tienen brevedad y rig idez cervica l,
implantación baja de l cabello, anoma lías faciales y tortícolis irreductible.
Se asocia con elevación de la escápula y aparición de un hueso omover-
tebra l, y pueden aparecer trastornos neurológicos (sordera, alteraciones
sensitivo motoras de miembros superiores o afectación de pares cranea -
les).
En la radiografía se aprecia, a nivel cervical, uno o varios bloques vertebrales
que incluyen dos o más vértebras y hem ivértebras laterales, que determinan
una actitud en tortícolis. Estas alteraciones pueden tener dos consecuen-
cias func iona les: oblicuidad del cue llo e inestabilidad cervical. El número de
agujeros de conjunción es correcto, y suelen tener defectos de cierre dorsa l
del cana l raquídeo. Cuando hay menos de tres cuerpos vertebrales f usiona-
dos, los síntomas son más leves que si existe una fus ión cervicooccipital o de
(2 -C3 (Figura 129).
Generalmente no necesita tratamiento, excepto en casos sintomáticos o con
inestabil idad, precisando una fus ión a ese nivel.

La mayoría de los pacientes responden al tratamiento conservador con

corsé de Milwaukee, que se utiliza durante 23 h al día hasta alcanzar la
madurez esque lética, precedido de yesos correctores si la deformidad es
rígida. La cirugía (liberación anterior y artrodesis posterior) está indicada
en: 1) pacientes con cifosis superior a 75' , 2) dolor que no responda al
tratamiento conservador o 3) progresión de la deformidad a pesar del tra -
tamiento con corsé.

Acuñamiento anterior Nódulos de Schmorl

mayor de S'

HiperCifo~i S

Síndrome de Klippel-Feil

•
•
Irregularidad Estre.::hamiento
de los platillos vertebrales de los discos intervertebrales Espondilolistesis y espondilólisis
(M1R 11·12, 11; M1R 11-12, 12)
Características anatómicas y radiológicas de la enfermedad
de Scheuermann
Definiciones y clasificación
Síndrome de Klippel-Feil
La espondi lolistesis se define como el desplazamiento de una vértebra con
Es una afección rara de la co lumna ce rv ica l que afecta por igual a ambos respecto a la adyacente. Aunque en ocasiones se aprecia desplazam iento
sexos y se presenta mayoritariamente de forma esporádica, aunque a vertebral posterior (retrolistesis), la espondi lo listesis sue le considerarse
veces puede heredarse con carácte r autosómico dominante o rece- equivalente a desplazamiento hacia anterior (anterol istesis). Se reconocen
SIVO. varios tipos de espondilolistesis (Tabla 28):

87
ERRNVPHGLFRVRUJ
 TRAUMATOlOGíA Y CIRUGíA ORTOPÉDICA

• Displásica (déficit congénito facetario).

• ístmica (por espondilólisis). Interlínea artic ular
• Degenerativa (inestabi lidad). Apófisis
articular superior
• Traumática (fracturas sin espondilól isis).
• Patológica (Paget, osteoporosis).
Pediculo
RECUERDA
Las espondilolistesis íst mica y degenerativa son las más fre -
cuentes. Su diagnóstico diferencia l incluye la edad, la clínica ApófisiS _ _ _ __\_
y la radiología. transversa

Tabla 28 Istmo
interarticular
Istmlca
Lámina vertebral
Le5ión Fatiga por estré5 de la pars Degenerativa
interortiwlaris
Paciente Joven deporti5ta Mujer de edad avanzada
\ Cuerpo
Nivel LS-Sl L4-LS Apófisis
articular inferior í vertebral

Perritos escoceses o de LaChapelle

En los grados 111 y IV, el dolor

radicular V el compromiso neu·
ro lógico son muy infrecuentes
si no coexisten con otras pato-
logías como una hernia discal
concomitante. Puede utilizarse
TC para valorar la zona de la
pars (Figura 131) V resonanc ia
Clínica • 1,11: dalor intermitente Dalar lumbary claudicación magnética en presencia de sin·
, 111, IV: dolar con5tante, contractura neurógena tomatología neu rol6gica. El tra·
de las i5quiatibiale5 tam iento depende del grado:
y pérdida de la lordasi51umbar • Tratamiento conserva·
dor (ortesis V limitación
Los mos graves cursan con clínica
de la actividad). Está TC de una espondilólisis ístmica
neurológica
indicado en pacientes
Tipos de espondilolistesis
con dolor lumbar y espondilólisis sin listesis o grados I y 11.
• Tratamiento quirúrgico (artrodesis con o sin reducción previa). Est á ind i·
ESpondi lolistesis ístmica cado en los grados 1II a V de los n iños, cuando la li stesis progresa o cuando
el dolor lumbar o los síntomas neurológicos no responden al tratamiento
Es la forma más f recuente. Suele afectar a varones jóvenes, habitual- con ortesis. Excepcionalmente, en las espondilólisis sin listesis refractarias
mente deportistas, y su localización más frecuente es L5 -Sl. Se debe a al tratamiento conservador se puede reparar qu irúrg icamente la pars.
espondilól isis, es decir, fractura (generalmente por fatiga) de la pars inte-
rarticularis (porción vertebral que se encuentra entre las apófisis articu- RECUERDA
lares superior e inferior). La espondilólisis del joven por microtraumatismos repetidos no
siempre ha de ir acompañada de una espondilolistesis; de hecho,
Clínicamente se man ifiesta por dolor lumbar, alteraciones de la marcha lo más frecuente es que curse simplemente con dolor; la gam-
magrafía SPECT es la prueba más sensible para el diagnóstico.
y contractura de los músculos isquiot ibiales, con limitación de la fle-
xión de l tronco (MIR 09-10, 90). Pueden exist ir síntomas neurológicos y
deformidad de la columna si el desplazamiento es muy marcado y existe Espondilolistesis degenerativa
escoliosis asociada. La espondiló lisis se aprecia en las radiografías ob li-
cuas como "borramiento de l cuello del perrito de LaChapelle" (Figura Es la segunda forma más frecuente. Suele afectar a mujeres de edad avan-
130). zada, y su localización más habit ual es L4-1.5. Se debe al desarrol lo de cam-
bios degenerativos con inestabilidad.
El grado de desplazam iento se va lora en la radiografía latera l utilizando la
escala de Meyerding: grado I « 25%), 11 (25 -50%), 111 (50-75%), IV (75-100%) Suele manifestarse en forma de dolor lumbar y claudicación neurogén ica
V V (> 100% o espond iloptosis). La presentación clínica depende del grado. El (estenosis de cana l) (MIR 13-14, 15S-NR).
grado I y 11 suelen cursar con dolor episódico loca l, y el grado 111 y el IV cursan
con un dolor duradero V mantenido, acompañado de deformidad del tronco, El desplazam iento no suele superar el tercio del cuerpo vertebral. Si no res-
con pérdida o inversión de la lordosis lumbar, alteración de la marcha V con- ponde al tratamiento conservador con ortesis, está indicada la descompre-
tractura de isqu iotibiales. sión y artrodesis de la zona de estenosis.

88
ERRNVPHGLFRVRUJ
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 08 . Patología de la columna vertebral

,/ MIR 16·17, 202

,/ MIR 15·16, 147
,/ MIR 13·14, 155· NR, 226· CD
,/ MIR 12·13, 107
,/ MIR 11·12, 11, 12
,/ MIR, mi· l0, 90
,/ MIR 08"()9, 78
,/ MIR 07"()8, 90

,/ Las fracturas verteb ra les estables se tratan med iante corsé a nivel
lumbar, y las inestables m ediante fijación -art rodesis con t ornil los y
barras, seguido en ocasiones de descompresión neurológica.
,/ La escoliosis idio pática del adolescente (niñas-curvas torácic as dere-
chas) es la más frecuente y debe t ra tarse a partir de los 302 con corsé,
ya parti r de los 452 mediante cirugía, si no se ha completado la m a-
durez óse a (Risse r 5) .
,/ La espondilolistes is es e l desplazamiento de una vértebra sob re otra:
la degenerativa del anciano es L4-L5 y la ístmica o postraumática de l
jove n es L5 -51, por la fractura de la pars in terartlcularis o espondiló-
lisis.
,/ Un acuña miento de 5Q e n tres o más vértebras consecutivas o cifosis
de más de 50Q es sugerente de una cifosis de Sche ue rmann.

Casase Inieos
Una adolescente de 13 años es dIagnosticada de esco liosIs id iopática, lo- Si para el tratamiento de una fractu ra lum-
calizada en el segmento torácIco, y con el vértice de la curva en T7. Dicha bar usted encuentra que se ha realizado
curva es de 352 y se muestra flexIble a la exploración . El signo de Ri sser una artrode sls vertebral, señale qué crite-
co rresponde al grado 11. El tratamiento correcto deberá hacerse medIante: rio cum plía d icha fractura:

1) Corsé de M ilwaukee. 1) < 252 de angu lación.

2) Observación periód ica. 2) > 50% de aplastam iento.
3) Reducción quirúrgica yartrodesis. 3) > 25% de pérdida de ca lcio.
4) Lecho de reclinación. 4) 25% de ocupación del canal raqu ídeo.

RC: 1 RC:2

89
ERRNVPHGLFRVRUJ

Esp6nlmos
líneas de looser-Milkman
Fractura dl'l rl'dula o de Ot>utschlandl'r
Fractura de Bl'nnett
Fractura dI' Rolando
Imagen en pata dI' elefante
Imagl'n en tormenta de nieve
Enfl'rmedad de Sudeck
Contractura isquémica de Volkmann
lesión de Bankart
lesión de Hill-Sachs
Clasificación de Neer
Equimosis de Hennequin
Yeso colgante de Caldwell
Fractura de Holstein-lewis
Fractura de Kocher-lorenz
Fractura de Hahn-Steinthal
Clasificación de Mason
lesión de tlsex-lopresti
lesión de Monteggia
Clasificación de Bado
lesión de Galeazzi
Fractura de Pouteau-Colles
Fractura de Goyrand-Smith o Colles invertido
Fractura-luxación de Rhea-Barton
Fractura de Hutchinson o del Chauffeur
Tomillos de Herbert-Whipple
Proyecciones oblicuas de Judet
Clasificación de Garden
Fractura de Maisonneuve
Fractura de Dupuytren
Signo de Hawkins
Fractura de Jones
Fractura de Chaput-Tillaux parestésica
Cirugía ortopédic a
y traumatología
Caracterfstlcas
Presentes en las radiografías de pacientes con oste<lmalacia
Fractura porfatiga o estrés del cuello delsegundo metatarsiano
Fractura oblicua intraarticular inestable en la base del primer metacarpiano
Fractura intraarticular, CIlnminuta de la hase del primer metacarpiano
Se observa en la ausenda de consolidación hipertrófica
En la radiografía de tórax del síndrome de embolia grasa
Síndrome de dolor regional complejo o distrofia simpático-refleja (complicación general de las fracturas)
Fase de seíuelas delsíndrome compartimentalvolar o anterior profundo delantebrazo
lesión del margen anteroinferior dellabrum o rodete glenoideo en la luxadón anterior del hombro, que predispone a sufrir
una luxación recidivante
Fractura por impactación posterolateral de la cabeza humeral en la luxación re<idivante de hombro
Para las fractu ras de la extremidad proximal del húmero
Aparece en las fractu ras de húmero proximal
Para eltratamiento de las fracturas de diáfisis humeral espiro ideas u oblicuas largas
Fractura oblicua del tercio distal de la diáfisis humeral
Fractura osteocondraldel cóndilo humeral
Fractura de todo el cóndilo humeral
Para las fractu ras de la cabeza radial
Fractura de la cabeza radial + lesión de la articulación radiocubital distaly membrana interósea
Fractura de la diáfisis cubital proximal + luxación de la articuladón radiocubital proximal
Para las lesiones de Monteggia
Fractura de la diáfisis radial distal + luxación de la articulación radiocubital distal
Fractura de la extremidad distal del radio con fragmento distal desplazado hacia dorgly radial, con supinación
Fractura de la extremidad distal del radio con fragmento distal desplazado hacia volar
Desprendimiento del margen dorsal de la extremidad distal del radio (Barton) o del margen volar de esta (Barton invertido),
que se subluxa acompañado del carpo
Fractura de la estiloides radial
Para eltratamiento quirúrgico de las fracturas de escafoides
Proyecciones radiológicas (oblicua alar yoblicua obturatriz) para el diagnóstico de las fracturas aceta bulares
Para las fractu ras del cuello femoral
Fractura del tercio proximal del peroné + lesión del complejo osteoligamentoso medial
Fractura bimaleolar de tobillo + luxadón lateral de tobillo
Signo radiológico de buen pronóstico en fractu ras de astrágalo, que indica que se mantiene una buena vascularización
Fractura por inflexión en la unión metafisodiafisaria, en el extremo proximal del quinto metatarsiano
Epifisiólisis tibial distal tipo 111
90
ERRNVPHGLFRVRUJ
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición Anexo. Cirugía ortopédica y traumatología

Espónimos Caracteristicas
Deformidad de Sprengel Elevación congénita de la escápula
Deformidad de Madelung Angulación progresiva del radio hacia volar ycubital
Tests de Ortolani y de Bariow Para el diagnóstico de la luxación congénita de cadera
Enfermedad de Perthes Osteocondritis con necrosis avascular del centro de osificación de la cabeza femoral
Signo de la uñada de Waldenstriim Propio de la enfennedad de Perthes (signo radiológico de fractura subcondral)
Sistema del pilar lateral de Herring Para la valoración de la extensión radiológica de la oste<lnecrosis en la enfermedad de Perthes
Clasificación de Catterall Para la enfennedad de Perthes, pero ha perdido vigencia respecto a la de Herring
línea de Klein-Trethowan Para la valoración del desplazamiento epifisario en la epifisiólisis femoral proximal
Prueba de Trendelenburg Para valorar la estabilidad de la cadera y la capacidad de sostener la pelvis, estando el paciente de pie sobre un solo miembro
Enfermedad de Blount Osteocondrosis deformante de la tibia o tibia vara
Enfermedad de Kiihler Osteocondrosis del escafoides tarsiano
Enfermedad de Freiberg (Kiihler 11) Osteocondrosis de la cabeza del segundo metatarsiano
Enfermedad de Kienbikk Osteocondrosis del semilunar
Enfermedad de Kiinig Osteocondritis de la epífisis femoral distal
Enfermedad de Panner Osteocondritis del cóndilo humeral lateral
Enfermedad de Preiser Osteocondrosis del escafoides carpiano
Enfermedad de Scheuermann Osteocondrosis de los cuerpos vertebrales
Enfermedad de Sever Osteocondrosis de la tuberosidad posterior del calcáneo
lesión de Stenner Interposición de la aponeurosis del aproximador corto del pulgar entre los cabos del ligamento colateral cubital de la
articulación metacarpofalángica del primer dedo, que dificulta su cicatrización (pulgar del guardabosques o del esquiador)
Tríada desgraciada de O'Donoghue Lesión del menisco medial + ligamento colateral medial + ligamento cruzado anterior
Fractura de Segond Fractura por avulsión del margen tibiallateral, asociada a la lesión del ligamento cruzado anterior
Signo de Neer Dolor con la elevación pasiva máxima del hombro en el síndrome de atrapamiento subacromial
Test de Neer Desaparición del dolor a la elevación pasiva máxima del hombro en el síndrome de atrapamiento subacromial, tras la
infiltración subacromial con anestésico local
Hombro de Milwaukee Artropatía del manguito de los rotadores
Test de Finkelstein Para el diagnóstico de la tenosinovitis estenosante de DeQuervain
Enfermedad de Dupuytren Retracción fibrosa de la fascia palmar
Enfermedad de Ledderhose Retracción fibrosa de la fascia plantar
Enfermedad de Garrod Retracción fibrosa del dorso de las articulaciones interfalángicas proximales
Enfermedad de Peyronie Retracción fibrosa del pene
Enfermedad de Ollier Condromatosis múltiple de predominio unilateral
Síndrome de Maffuc(Í Condromatosis múltiple + angiomas de partes blandas
Síndrome de McCune-Albright Displasia fibrosa poliostótica + manchas cutáneas hiperpigmentadas + alteraciones endocrinas (especialmente pubertad
precoz en niñas)
Parálisis de Duchenne-Erb Parálisis del plexo braquial proximal (C5-C6)
Parálisis de Déjerine-Klumpke Parálisis del plexo braquial distal (C8-Tl)
Prueba de Adson Para el diagnóstico de la compresión neurovascular en la encrucijada cervicotorácica, a nivel del triángulo de los escalenos.
Aparición de síntomas sensitivos o disminución del pulso radial con el giro del cuello hacia el lado donde existe la compresión
Test de hiperabducción de Wright Para el diagnóstico de la compresión neurovascular en la encrucijada cervicotorácica, a nivel costoclavicular o detrás
del tendón del pectoral menor. Aparición de síntomas neurovasculares con la hiperabducción repetida o mantenida
de la extremidad superior
Maniobra de Phalen Flexión máxima de la muñeca durante un minuto, para eldiagnóstico de la compresión del nervio mediano en el túnel
carpiano
Signo de Tinnel Parestesias a la percusión sobre la zona comprimida de un nervio
Procedimiento de leannonth Trasposición submuscular del nervio cubital a nivel del codo, para el tratamiento del síndrome del túnel cubital
Síndrome de Wartenberg ocheiralgia Compromiso de la rama superficial sensitiva del nervio radial en el tercio distal del antebrazo

91
ERRNVPHGLFRVRUJ
 TRAUMATOlOGíA Y CIRUGíA ORTOPÉDICA
Anexo

Espónimos Caracterfstlcas
Neuroma de Morton ComprMión del tercer nervio interdigital a nivel de las cabezas metatarsianas bajo el ligamento intermetatarsiano,
(on posterior desarrollo de un neuroma
Fractura de Jefferson Fractura en estallido, habitualmente en cuatro fragmentos de C1
Fractura de Chanee o fractura del cinturón de seguridad Fractura por flexión-distracción de la columna dorsolumbar
Angulo de (obb Para medir la magnitud de una escolilMis

Angulo costovertebral de Mehta Para la valoración de la Mcoliosis idiopátic¡ infantil

Nooulos de Schmorl Aparecen en la cifosis de Scheuermann
Síndrome de Klippl>I-Feil Fusión de vértebras cervicales
Escala dI' Meyerding Para valorarel grado de d!!!iplazamiento vertebral en la espondilolistesis ístmica
Maniobras de Kocher, Cooper ydI' Hip6crates Para la reducción de la luxación glenohumeral o escapulohumeralanterior
Operadón de Melaughlin y modificación de la maniobra Para eltratamiento quirúrgico de la luxación inveterada de hombro
de Nef'r
Triángulo de Nelaton Formado por epicóndilo, epitródea y olécranon, se utiliza para valorar posibles luxacion!!!i del codo
Articulación de Usfranc Articulación tarsometatarsiana
Articulación de Chopart Articulación mediotarsiana, entre calcáneo yastrágalo con cuboides yescafoides, respectivamente
Técnica de Girdlestone Artroplastia de resección en la articulación coxofemoral
Clasificación de Ficat yMlet Para la estadificación de la necrosis avascular de la cabeza femoral
Artroplastia de resección de Keller-Brandes Para eltratamiento quirúrgico del hallux valguJ en pacientes de edad avanzada
Signo de lasegue Elevación dolorosa de la pierna en extensión, para el !!!itudio de las lumbociatalgias
Signo de Bragard Similar al signo de lasegue, pero con el pie en flexión dorsal
Enfermedad o Mal de Pon Espondilitis tuberculosa

92
ERRNVPHGLFRVRUJ
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición
Bibliografía
I"'J Capítulo 1. Fracturas
Canale ST, Beaty JH. Campbell's operative Orthopaedics. 12th ed.
Mosby, 2013.
Cannada LK. OrthopDedic Knowledge Update OKU 11. AAOS.
ooody Entr Ine., 2014.
Egol K, Koval KJ, Zuckerman J. Handbaak of fractures. Sth ed.
Wolters Kluwer, 20 14.
Ferrández l, llanos LF, Marco F. {coords.). Lecciones de Cirugía
Ortopédica y Traumatología. Ed. Acción Médica, 200S.
lópez Alonso A. Fundamentos de Ortopedia y Traumatología. Ed.
Masson, 1999.
McRae R, Esser M. Practical fracture treatment. 5th ed. Churchill
livingstone, 2008.
Miller Mo, Thompson SR. Miller's review ofOrthopaedics. 7th ed.
Elsevier, 2016.
Munuera L./ntroducci6n a la Traumatología y la Cirugía Ortopé-
dica. Ed McGraw Hill/lnteramericana, 1996.
Tornetta P 111, Court-Brown C, Heckman JO, McKee M, McQueen
MM, Ricci W. Rockwood and Green's Fractures. 8th ed. Wolters
Kluwer, 20 14.
Wiss O. Master techniques in Orthopaedic Surgery: Fractures, 3rd
ed. Wolters Kluwer, 2012.
I"'J Capítulo 2. Luxaciones
Canale ST, Beaty JH. Campbell's operative Orthopaedics. 12th ed.
Mosby, 2013.
Cannada LK. Orthopaedic Knowledge Update OKU 11. AAOS.
ooody Entr Ine., 2014.
Matsen FA, Wirth MA, Lippitt SB, Rockwood CA. The shoulder. 4th
ed. Saunders, 2009.
Provencher MT. Romeo AA. Shoulder instability:a comprehensive
approach. Expert Consult. Elsevier, 2011.
Tornetta P 111, Court-Brown C. Heckman JO, McKee M, McQueen
MM, Ricci W. Rockwood and Green's Fractures. 8th ed. Wolters
Kluwer, 20 14.
I"'J Capítulo 3. Lesiones traumáticas e inflamatorias de partes blandas
Matsen FA, Wirth MA, Lippitt SB, Rockwood CA. The shaulder. 4th
ed. Saunders, 2009.
Moorman Cl. Sports medicine for the OrthopDedic Resident.
World Scientific Publishing Co., 2016.
Noyes FR. Noyes' Knee Disorders: Surgery, Rehabilitation, C/inical
Outcomes. 2nd ed. Elsevier, 2016.
Randelli P, oejour O, van oijk CN, Denti M, Seil R. Arthroscopy:
basic to advanced. Springer-Verlag, 2016.
ScottWN./nsal/&Scatt surgeryofthe knee. Sth ed. Expert Consult.
Elsevier, 2012.
Wolfe SW, Pederson Wc, Hotchkiss RN, Kozin SH, Cohen MS.
Green's operative hand surgery. 7th ed. Elsevier, 20 16.
93
ERRNVPHGLFRVRUJ
Bibliografía
I"'J Capítulo 4. Sistema nervioso periférico
Kim OH, Midha R, Murovic JO, Spinner RJ, Teil R. Nerve injuries.
2nd ed. Saunders, 2008.
Kim OH, Hudson AR, Kline DG. Atlas of peripheral nerve injury.
2nd ed. Elsevier, 2013.
Luchetti R, Amadio PC Carpal tunnel syndrome. Springer-Verlag,
2010.
McKinnon SE. Nerve surgery. Thieme Medical Publishers Ine.,
201S.
Russell S. Examination afperipheral nerve injuries. 2nd ed. Thieme
Medical,201S.
I"'J Capítulo 5. Tumores y lesiones pseudotumorales. Tumores de par-
tes blandas
Greenspan A, Jundt G, Remagen W. Differential diagnosis in
Orthopaedic Oncalogy. 2nd ed. Lippincott Williams and Wilkins,
2006.
Heymann o. Bone cancer: primery bone cancers and bone metas-
tases. 2nd ed. Elsevier, 2014.
Malawer MM, Wittig JC, Bickels J, Weisel SW. Operative techni-
ques in orthopaedic surgical oncalogy. Lippincott Williams and
Wilki ns,20 16.
PeabodyTD, Attar S. Orthopaedic oncology. Springer Intl., 20 14.
Santini-Araujo E, Kalil RK, Bertoni F, Park YK. Tumors and tumor-
like lesions ofbone. Springer, 201 S.
I"'J Capítulo 6. Ortopedia infantil y del adolescente
Diab M, Staheli LI. Practice of Paediatric Orthopaedics. 3rd ed.
Lippincott Williams and Wilkins, 20 1S.
Caballero 1M. Ortopedia y Traumatología Infantil. Ergón Crea-
ción, 201 S.
Herring JA. Tachdjian's procedures in Pediatric Orthopaedics. Else-
vier,2016.
Joseph B, Nayagam S, Loder RT, Torode 1. Pediatric Orthopae-
dics:a system ofdecision-making. 2nd ed. Taylor and Francis Ine.,
2016.
Kocher M, Millis MB. Operative techniques: Pediatric Orthopae-
dic Surgery. Saunders, 20 11.
Moraleda L, Albi ñana J, Salcedo M, González-Morán G. oisplasia
del desarrollo de la cadera. Rev Esp Cir Ortop Traumatol 2013;
S7{1): 67-77.
I"'J Capítulo 7. Cirugía reconstructiva del adulto
Berry R. Key cancepts in arthroplasty. Hayle Medica!, 201S.
Bonnin M, Amendola NA, Bellemans J, MacDonald SJ, Menetrey
J. The Knee Joint. Springer-Verlag, 2012.
Buechel FF, Pappas MJ. Principies of human joint replacement.
2nd ed. Springer Intl., 201 S.
Callaghan JJ, Rosenberg AG, Rubash HE. Theadulthip:hiparthro-
plasty surgery. 3rd ed. Lippincott Williams and Wilkins, 201S.
 Bibliografía

Bibliografía
Coughlin MJ, Saltzman CL, Anderson RB. Mann's Surgery of the Browner BD, Jupiter JB, Krettek C, Anderson PA. Skeletal Trauma.
Foot and Ankle. 9th ed. Elsevier, 2013. 5th Ed. Elsevier, 2015.

5cott RD. Total Knee Arthroplasty. 2nd ed. Elsevier 2014.
5toller DW. Orthopaedic and sports medicine: the hipoLippincott
Williams and Wilkins, 2016.
LJ Capítulo 8. Patología de la columna vertebral
Akbarnia BA, Yacizi M, Thompson GH. !he growing spine. 5prin-
ger-Verlag,2014.
Kafer W, Cakir B, Mattes T, Reichel H. Orthopaedic Spine Surgery.
Steinkopff Darmstadt, 2014.
Patel W, Patel A, Harrop JS, Burger E. Spine Surgery Basics. 5prin -
ger-Verlag, 2014.
Wollowick AL, Sarwahi V. Spondylolisthesis. 5pringer-Verlag,
20 15.

Ballesteros R. Columna toracolumbar. Marbán, 2012.

94
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
ISBN: 97B-84-1709S-' B-S ISBN: 978-84-17095-00-0

• •
ERRNVPHGLFRVRUJ