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CONGREGACIÓN _____________________________________________________ DTO. N° _________________

NOMBRES Y APELLIDOS ________________________________________________________________________

DOCUMENTO DE IDENTIDAD. NUIP____ T.I____ C.C____ NÚMERO ________________________________

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO_________________________________________________________________

NIVEL DE ESCOLARIDAD. PRIMARIA ___ SECUNDARIA____ TÉCNICO____ TECNÓLOGO _____ SUPERIOR______

OTRO_____ ¿CUÁL? ___________________________________________________________________________

OCUPACIÓN ACTUAL ___________________________________________________________________________

DIRECCIÓN DE RESIDENCIA_______________________________________________________________________

TELÉFONOS. FIJO__________________________ CELULAR _______________________________________

CORREO ELECTRÓNICO (ACTUAL Y VIGENTE). ____________________________@__________________________

ESTADO CIVIL. SOLTERO(A) _____ CASADO(A) _____ a) POR NOTARÍA _________ b) POR LA IPUC _________

VIUDO (A) _____ DIVORCIADO (A) _____ Si su caso es el último, indicar si pasó por el Tribunal Eclesiástico de la

IPUC. SI_____ NO_______. Si su respuesta es sí, que concepto le dieron:

FAVORABLE_________ DESFAVORABLE_________. (ADJUNTAR)

NOMBRE DE CONYUGE __________________________________________________________________________

NÚMERO DE HIJOS _______ NOMBRES 1- __________________________________________________

2- _______________________________________ 3- ________________________________________________

FECHA DE BAUTISMO. DÍA _____ MES ______ AÑO _______ CIUDAD___________________________________

PASTOR QUE LO BAUTIZÓ ________________________________________________________________________

FECHA RECEPCIÓN ESPÍRITU SANTO. DÍA _____ MES ______ AÑO _______

CARGOS EN LA IGLESIA LOCAL _____________________________________________________________________

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OBSERVACIONES DEL PASTOR _____________________________________________________________________

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FIRMA DEL CREYENTE FIRMA DEL PASTOR

NOTA PARA EL CREYENTE. En caso de que usted se traslade a otra congregación, por favor solicite además de la carta del pastor, copia de este
formato de membresía para que repose en los archivos de la nueva congregación donde asistirá.

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