DANE

tNFoRMC|óN PAM ToDos

:ERTIFICADO DE DEFUNC¡ON
ANIECEDENTE PARA Et REGISTRO CMt
CONFIDENCIAI. NU}IERO DEL CERTIFICADO
los dotos que el DANE sol¡cito en estu formulorio 5on estriciomenle confidencioles,
estón protegidos boio reseruo estodístico por lo Ley79 de 1993, Artículo 5.'.
DE DEFUNCION
720771 59 - 0
ff (Consulte inslrucciones ol respoldo)
)
I. INFOR'YIACION GENERAT
IUGAR. DONDE OCURRIó tA DEFUNCIóN
Deporromenro Municipio
1} ar,ln ñewa
AREA DONDE OCURRIO tA DEFUNCION TIPO DE DEFUNCIóN FECI{A EN G¡UE OCURR|ó HORA EN AUE OCURR]ó
tA DEFUNCIóN tA DEFUNCIóN
.Rl
O
Cobecero municipol
Centro poblodo:
! r"tol
ffimo tIB
Horo
@ Minutos
disperso
lnspección' corregimiento o cqserío S No futol [OiT)
Mu'
Q Rurol
[ZI1] oio O S¡n estoblecer

SEXO DEI. FAI.LEC¡DO APEIL¡DO(S) Y NOTVIBRE(5) DEL FALIECTDO (TAL COi/lO F¡GURAN EN Er DOCUTVIENTO DE IDENTTDAD)

O Mosculino Primer opellido PO¿¿ Segundo opellido i,f\ AVfr ff¿e

-$ Femenino
O lndeterminodo
Primer nombre
lt{\o v,q -
Seoundo nombre -
Cf
i
Ctl r¿¡¡
T¡PO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICAC¡óN DEL FATLECIDO NÚMERo DE,DocU,\^EMo DE PROBABII flIANERA DE }IUERIE
tDEi.fitHcActoN DEt FAtt EcrDo
! Registro civil O Torietr: de identidod I C¿drlo de ciudodonío ! Sin informoción (TAt COI O FTGURA EN EL .sNoturol O Vtolento
EOCUNñENTO DE IDENNDAD)
! Cedrlo de exironierío O Posoporte Q Otro: ¿Cuól? jG 1ú 4qZ O En estudio
DE ACUERDO CON TA CUtruRA, PUEBTO O RASGOS FÍSICO' Et FATI.ECIDO ERA O SE RECONOC1A COMO

! I . tndigeno O 2. Gitono(o) o Rrom O 4. Pol"nqr.ro(o) de Son Bosilio S ó. Ning,in

O 3. Ro¡rol del Archipiélogo de Son | 5. Negro(o), muloto(o), ofrocolombiono{o} :;i::
¿A cuól pueblo indígeno pertenece? Andrés. Providencio y Sonio Cotolino o ofrodescendiente

5
aPELUDO(S) Y NOMBRE(S) TAr COMO FTGURAN EN EL DOCUMENTO DE TDENTTDAD o
I
Primer opellido ^ , Segundo opellido Primer nomb¡e Seoundo nombre
g",o' !
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ry\uLt-at §e ! rmo-r ó
E
TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACIóN NÚmERo DE,DocUMENTo DE PROFESIóN DE GTUIEN CERTIFICA REGISTRO
IDENTIFICACION (TAL
COMO LA DEFUNC¡óN PROFESIONAL ü
@ Coarto de ciudodonío FIGURA EN EL DCrcUMENTO DE z
IDENTIDAD)
S moai.o O Enfermero(o) o

_]o_}fli jf
! Cedrto de extronierío

O 'f [J Auxilior de [J Promotor(o)

lo 1 l¿'{o 'i# .s
Posopo*e
- enferme¡ío de solud .9

EYDEñI'IñN
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Deportomento: ltvil.r , t
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Municipio:
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ffi,qno f§T) M"' OL? oio e

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