DANE

INFORMCIÓN PARATOMS
:ERTIFI€ADO DE DEFUNCIóN

CONFÍDENCIAI. NÚiAERo DEL CERTIFIGADo

\/C._r
Los dotos que el DANE sol¡cilo en este formulorio son estriclomente confidencioles,
estón protegidos bojo reseryo estodístico por lo Ley 79 de I 993, Artículo 5.".
DE DEFUNCIóN
72077159 - 0
{Consulte instrucciones ol respoldo)

TUGAR DONDE OCURRIó ¡.A DEFUNCIóN

Deporromento
¡}* ln
,
Municioio t
A{CNC\
ÁnEa ooruo¡ ocuRR¡ó [A DEFUNcIóN TIPO DE DEFUNC¡óN FECHA EN AUE O€URfló HORA EN OUE OCURR¡ó
R) Cob""ero municipol tA DEFUNCIC,N I.A DEFUNCIóN

O Centro poblodo:
f] r"tol
ffimo
@lTl Mu'
Ge
Horo
@rol
Minufos
Rurol disperso Inspección' corregimiento o coserío $ No fetol
! @ñ)oio O Sin estoblecer
SEXO DEL FALTECIDO APEIIIDO(S) Y NO^,IBRE(S) DEL FALIECIDO (TAt COMO FIGURAN EN Et DOCUMENTO DE aDENT|DAD)

Q Morcrlino Primer opellido Pq¿¿ Segundo opellido lA OVh ff,¿Z

S Femenino
primer nombre
nombre
O lndeterminodo N\0 V,e "
Seoundo -
Cf
r
Crl r¿¡
TIPO DE DOCUTVTENTO DE IDENTIFICACIÓN DEI- FAIIECIDO NÚMERo DE,DocU,vIEMo DE PRO&ABI¡ ¡I'IANERA DE MUERTE
IDENIIFICACION DEI FAIITCIEO
Q n"gi.t o civil ! Torjero de idenridod I C¿arto de ciudodonío O Sin informoción (fAr coMo FIGURA EN Er @Notrrol O violento
DOCUñ/IENrO DE IDENNDAD)
[) Cadrb de extronierío ! Posoporre ! otro: ¿Cuól?
iQ,1q{l lciz [ , En estudio
DE ACUERDO CON IA CUTruRA. PUEBTO O RASC'OS F¡slCO' EL FAI.rICIDo ERA o sE REcoNocIA coMo
! I . tndig"no
Q 2. Gitonolo) o Rrom O 4. Pol"nqu.ro(o) de Son Bosilio S O. Ntngún
O 3. noirol del Archipiélogo de Son ! 5. Negro(o), mulofo(o), ofrocolombiono(o)
¿A cuól pueblo indígeno pertenece? Andrés, Providencio y Sonio Cotolino o ofrodescendiente
ili::

APELr¡DO(S) y NOMBRE{s) TAr COMO F¡GURAN EN EL DOCUMENTO DE |DENTTDAD

o
Primer opellido Segundo opellido 9
o
Seoundo nombre
^
,Y\cr[aa\ §t qui,o. " A\bedi: z
ó
TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACIóN NÚTVIERo DE.DocUMENTo DE PROFESIóN DE 6¡UIEN CERTIFICA REGISTRO
E

IDENTIFICACION COMO (IAt tA DEFUNCIóN PROFESIONAL ú

@ Coarto de ciudodonío FIGURA EN Et DOCUMENTO DE z
! Cearto de extronierío
TDENT|DAD)
S ,rlad;.o O Enfermero(o) ó

\ü'1ÍZ'lr q{ I Auxilior de [ , t§ -l I z4o1a

úl Promotor(o)
O Posopo*e
- enferme¡ío de solud
.s
.9

LIJGAP Y FEct{a DE ¡xproreró¡r¡

3
o
Deportomento: Fv,la L
o
ñ f ,..rcl a

en" fQl) M", e t 4) o¡o o

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