Ferha de 30 zrJ-L3 C!

t:C¿d dmc Pais

[erloffib'Po r" N[ev+ Éeno.¡ación Actua!izarió!':
D iligen ciam ie nto sollctlud

üiase de
Vinculación
üirenle Proveeoor
x Empieaoo Conf rarist3 ütro ¿{;uái'?

Fara ¡ealizar las actividñdes de tJebida diliqencia amolif,dñ qr¡e perqitan el adecrr¿do rcnociftienlo íre nr¡est.os srlrveedores u otfos ter(eros

Apellidos: {primer apellidü} I

{segundo Nornbres {primer nornbre} ($6gundo nsmbre.}
I
I

CC LT TI KL P§ Fecha de T/1M AAAq Lugar de

E,,h^/i^.:-

Fecha de Nacimiento ñn f!4 ¡v1 Lugar de Sexo r il{ Nacionalidad{11 Nacionalidad

Nanmiento \2')

Direccion de residencia Ciudad Departamento País

E-nraii Teiéfono Letut&r

Activided princrpal CIUU Ocupac¡ón

Cargo Empresa donde Dirección Teléfono

trabaja
Actlvidad Seoundaria CIUU Dirección Declara
SI

¿Qué t¡po de productc comercializa o seryicios prestados? rlndepenrienie c comerctaftesJ

lngresos I,,4ensuales {$) Egresos Mens::ales (S)

ActMos ($) Pasivos (S)
Fatrimonio {$) Otros ingresos ($)
ñ¡¡¡anin
Y!'¡v!t!r v!,vg'¡¡g¡ c+e-
^+r^.,h^rác^.

Nombre c razón social.

Cot r I
óa5 tributaria , ¡lit
ctol'c6c1728 DV
C Régimen
OrdrnoviO
tributario
Representante legal
Jerf 5on Aleven Vctlencuel7 &,¿ó^
[d"'
Fecha de iiiacimiento
il 20 03
t]^
1.ot?.3a5.04o
E¡^ts-

Sexo
¡^ -!n-ii-!É^
E^yüurvrul

C
x
r.

i"iacionaiiciaci
Expedicién. Boala
1l

Principal:
Oficina Dirección
Qslle 11 # 4ó-44
Pa¡9
24c160 6q34 Ovi)¿¡¡aq Colonb q
Sucur§al o agencia: Direccién Ciudad P¡¡s

Tipó de Empr6sa. Pública Privada

x lvlixta §ector de ia economía
v MrrrerO 46a4
Acti'Jidad Económica industr¡al 'l-ranspone
Comerciál Canstruccién livii §ervicios Oira
X Financieros
Ci¡ál? rr@goygs.f vonsp0r
Cornercio lizcrc I
 ¿La empresa está obligados a ifiplementar algún Sistema de prevención de lavado de acjivos y {nlifraude, anticonupción y/o antisoborno? §l Lf NO fZ
¿La empresa cumple satisfactoriamente con la lmplementac¡ón de -eglQ programas? Sl{:] NOn
No anlica[-l

lrpo relacún: ¿Psr iu ῧYidad iaúrsu actividtsd § J Poa sü a.tividad o Ca¡Bo ü EÉúpac¡óh si es
acci0nistJs g 6rgá .irg0 eje..e ¡1911n cargo sea de áccioiista i¡.ri6ár el %
beneliciafios firales TipolD r.lc de lD Nombre y apeliid*§ adñinis-t§ g.aiio t3e p6d€r leassociftient6 de párt¡ciÉa{ión
rah¡a.ant:hta ia^ri
.e6üfsoi Biit iidús? ¡ili:ii;r: públiro?

frclgr,.to¿u t)
CC 10t¿31óvO .t<7oor Vq(en'zuela
SI

st
NO

NO
x st

sl
NO

NO
m vep l(cldl t00

'L-i
NO NO í--pr NO
L_]
SI NO st NO l--'isr NO
tt'
rj
sl NO SI NO I l§r NO
L_-.1
NO NO i-*s, NO
LJ

ingrerios lvlensuaies i$i 000 Egresos Mer¡suaies i$i I 203.ooo

Activos i$) Pasivos ($)
Fatrinrr;i'rio (S) üti()s inúresús (§)
Concepto otros ¡ngreso§ r.lonc1 cr{,5

Declaro exoresamente que.

l.Tanto mi activ'dad, profesión u oficio es lícita y la ejeao dentro del marco legal y los recursos que poseo no provienen de act¡vidades ¡lic¡tas
contemp,ádas en el Código Penal Colombiano.
2 i-a infofmac¡ón qu+ he st.lmit!§tfado en !a snlieituel y en este docrlmento es vefaz y vellfir:able pnr e! solicitante y me cclm!!"{lmelo a acjr¡allza¡'la cilando
tenga cambios o por lo menos en lórma añual.
3 L-os recurscs que se cieriven del .desar!-ollt de este cont!"ato no se destinarán a I,avado cie Acttvos, Financiación riel Ter¡'orismo Financiación a la
Proliferac¡ón de Armas de Destrucción lvlas¡va, grupos o actividades terror¡etas, ni Soborno Transnaciona! y/o Corupc¡ón
4.Los recursos que Bcseo provienen de las fuontes détailo oficio, actividad o
Ongen oe fondosr Comercrctli crbn Corrbor Yana & f

Confirmo que en calidad de de comú conozco los principios y valores corporativos de transparenc¡a, respeto,

ias normas asficabies, especiaimente con el Código de Ética, l\4anual SAGRILAFT y Prr:grama de Transparencia y Ética Errpresarial, §i m NO[f

¿ Realiza transacciones en rnoneda extranjera? SI NO Xj lmportaciones Exportaciones llnversiones lTransferencias Otra

Inciique otras operaciones
¿Posee nroductos frnancieros en el exterior? NO ¿Posee cuentas en moneda ext:"anjera? i)l NO

Cgrnelclcl l€r,p,eCQ de Cq,qQ eleCUJt vO, erv¡¡61g¡ ¡g l¡ ¡ ibll 3 5 O I 3 3Q i'l¡s¡1xpot k*Cutqctr¡lq Ssgqrlaqi I r,
{króOnc) I r/e¡ld Aoorí.r ó- \/r-r.lr?€ro 3 13 i s ocl 4 J v 2l \l e ) r o c:h o @ Hc,l nct\ I t ór-rt
I t .

DOCITMEÍ{T*§ IrrlNlHóS RESSERICSS: PER§ON§. JURIDICA

üú¿U friEi{ TüS ".!,,,".-
M¡iiiuiL,S^ REüuERiüOS:
-*-, FERSüíiÁ ¡iÁTiJRÁL. f , FormüiarÍo Unico de conoe imierifo de eoritiü¡iártéS Fo.üt¡ñtr-Sf " CAGftfLAfT.
SIPLAFT#TEE.
'1. Fo..fn$lario Ún!c+ de c*noclmi€nto de Contrapa{lss FA€UMP-01 - ¿ eop¡a del d§r{¡raento d6 id*ntidad del P-epreeentaotr LegÉl yl+ de las persanes
§AGRILAFT-SIP LAFT-PTEE, autorizadas para realizar trá,mites a nombre de la entidad
2" Cop¡a del documento de identificación. 3. Copa del Regi§ro Unico Tributafio {Rut} o equ¡valente an el extr*njero
,?, fiealaraa¡óF ds ¡latr de! úllima peri{¡da gra.rable d!§poa¡t}!e {S! ap¡¡ca} ¿ GartiEeads d* .§x¡slbn¡-.is y raBra*wrüaeiún légal o aqtrivtlante en el e{tralliqro
4. Copia del Registro Único Tributario {Rutt o equivalerite en et irtránjero csn Yigenci* ¡nfer¡or I 3ü dias,
5. Cefificac¡ón Bancaria con expedición menor a tres meses. §. Certilicación bancaria con e:$edición ménor a lrés meses,
5 li. {fúiti*ecirf} ri{,i;o¡'itfi}*!*tán.q4:arL!iti.iiie *c iíi +ii.tfir*Éa. !deni:rlí:!rl {ji: ¿1q1.i€i!i§"
.;icii:ilrt¡§1a§,-tilts ü*§*.j?t't áll l$l§1ü al!rútlá .; ini:iíe*tit r¿ilg rji",icjrg.r nü¡ *e)ii {5É; ú€l
r-+3ilai $+f¡;li * t,ie teil!¡:Iido r.i*o p:lriicip*ciót Bi+n*r: t"ñü*it il e+tiiü¡ dr ¡a
il*+i§daü, ¿i;i ,r,:¡1rt 13 iililiiltüi;ijF §*irta ?! SrüiI* */jüiiiltiric* ai ';'l|a i)*iif:i:1úi# l-e
in1*rni¿eiór l.,ip*!ri1:i113,ja iJt¡re fsrr'+rtir i+*íii;ll|ifl a !f,lsi iierlrrair:j tairir¿l¡iÉ$l a:iiri]
iiÚ'ó*áiiil n *i*rc€ia] +l a;l:",früi *ltcjrair,i firr;i roirre i.e pe¡gr,na i¿:r si:;.r
7. L!i;.;i:lri:'iii;n Cs rf .nia .iÉi i.liiim* p*iirr;it iili*ulhte dlr,t-}c:t;b;e
il fiüs ;.eiÉ¡+**i¡É {:r}$eit¡,:ies.
9. ñf¡iat'i+* fiñiir*i+{?§ iJ*l úiliiiíi LráiiÉ, .¡ .{s«:i liiíÉ*{)r]ii-riü
IJOTA: En ca§o de sef una empress ylo una p€rsona axtratr.ié¡". det)é &dlüñtar la {ro¿umentación egutvaienté en áj pa¡s de oriqefr.

I
1. DEFI D o
emprc$a dei Grupo Enriiiesaria; XIMAX SAS en ¿dei¿nie se ,jenoiilinarán ia Einpresa. Lüs proveeüúres, socros, ci'clrtes. ¿iiaüos ,J enticiades de¡iiro o Íuera c¡É¡
nacioñal que presian sefticios a Ia Empresa relacioñados c6n ei objeto social de la EMPRESA se denom¡narán TERCEROS

personales sensibles, tales como datos biométrico$ eütre otrDs.

2. F|I'IALIDAD üEL TRATAMIENTO DF t"OS DATOS PER§ONALES: NuÉstros DATOS PERSO¡iALES se,án tratados por La Empresa, esto es, serán recolectados, almacenados,

l) Eltrámite y análisis de la soi¡citud de vincuiasién como cl¡este. effiFleado. consun]¡doi fnanciero, cünt.apa*e ff)ntractuat y/o prsveedor.
ll) El pi'oceso de negociac¡ón de contrato§.
lll) La ejecución y el cumpl¡miento de lús contratús que celebre.
l\/l El control y la prevenc¡ón del lraude.
V) La elaboración de estud¡os anál¡sis de tendenc¡as del mercado y, en general. estudiss del Seclor.

productos inherente$ a la activ¡dad prino¡pal.

lmpuestos y Aduanas Naciofta¿es de üolombia (DlANj. en Ios iémrinos normativos v¡gentes o ias nor¡i']as que lo modifiquen y ias reg¡amentacione s apl¡cab{§s.
Vlll) lntercan!bio o remis¡ón de inlormación en virtuddB tratados y acuérdos ¡nterfiaciona¡es e intergubernamentales suscritos y ralificados por Co¡ombia.
lX) La prevenc¡ón y Glntrol de¡ lavado de act¡los ¡nternacionales e ¡ntergutrernamentales efi virtud de lratados y acuerdos intemaúiona¡es suscritós por Colombia.

vigente en Cciomb¡a.
3. PERSOI{A'S OUE HARÁN TRATAMIENTO: Que los DATO§ PERSONALES serán katados de confürmidad óon las lnal¡dades señaladas por La Empresa como responsable. o por
lcs er.ai33d.s cr:e ella .onslcero ñé.ae dn. iai .ñm^ L. 6E^r6eáe ñ s.iacac:s cs1 GRUFO El,lFEEsp.plAl- B !6s TEqCEEOS i/$'!C Ul-A DOS. Lc: sA.ToS FERqnña I trs r¡¡lrán
ser trasmit¡dcs ó transferidos para las fina¡idades mencionadas. a:
l) Las nersonas iuridicas qüe tiÉnen la calidad de fiiia¡es, sutsidiarias o v¡ncuiadas. o de mátr¡z de La empresa.

trábajadores internos dÉ f¡!¡ale§, subsidiarias o v¡nculadas, o de matriz de La empresa.

4. DATOS SEN§IBLES: Dec¡aro que me ha s¡do informado que la entrega de los Datos Sensibles, que nrr he s¡do obl¡gaclo a entregarlos, que la finaliclad para los que han sido
entregado§ me ha §ido deb¡damente ¡nformada, y qle hago entrega de el¡ós para la mejor ejscución {iel contráto que celebro con La Empresa, en caso de ser necesar¡os.

5. DER ECIiOS De L TITULAR DE LA lf'IFORMA CION: Oue, mmo tituiar de la informaüióñ, me aslsien ios derechos previstos en la Ley 1 581 de 201 2, en el Decreto 1377 de z}fi,
l) 60nocer, ccnsultar, actualizar y rect¡flcár los DATOS PER§ONAi-ES:
1i) §oliúii¿ii prue'ua de la autoriza¿iúñ otúig¿da,
Ill) Ser in{ormado, previa solicltud, respecto del uso que se ha dado a mis DATOS PERSONALE§
lV) Presentar quejas, reclamils o solic¡tudes ante las autoridades corespondrentes o direclame'lte ante [L CLIENTE.
V) Revocar ia autori¿ación ylo sol¡c¡tar la supresión del dato cuando en el Tratam¡ento no se respeteñ los princ¡p¡os, derechos y garantías const¡tucionales y legales, y
Vi) Acceder en forma gratuita e los DATO§ PERSOI'.¡ALɧ que hayan sido objeto de Tratamiento.
6. POI,íTICA§ DE TRATA¡\¡IENTO DE DATOS PERSONALES: Declam que me han informado qué tas Políticas de Tratamiento de Datos Pefsonales de EL cLIENTE se encuentran
a m¡ disposición de lorma permanente en ias instalaciones fis¡cas de la Empresa

7. DATOS DE CONTACTO DEL RE§POiriSABLEi El respon$able dei tratam¡ento de la infúrmaciór es la empresa. cuyos .lalos según Ia vinculasióR son los sigu¡entes: Carhomas

SAS Nit 900.774.832-7, con d¡rección CL 14a 4E -76 Edif¡cio Centro Intemacional de Desarroilo 5 Fiso, Cúcuta Norte de Sañtander, telétono 6075956418. correü electrón¡co:

coreo

este documento.
Autorizú el tratamiento de mis datos personales:
.-,i-,.
§l-[ N0_
^. ^i .f4t-ñ¡^á+^ üs . r ,i5 vd' u r pc, év¡ o r€ i, rr ¡rtu, er.eú ;aj§ bÉi is¡ú úb
¡

Aulorizo me conracten y envien ¡niormac¡on por SiVtS, correo eiefirontco o iis¡co o digita¡r 5i, ,t ivó--

Como constancia de y aceptado Io anterior, inÍormación que he suministrado es exacta en todas sus partes y firmo el
¡^^,,l"s^E4^ H=§:_:§ndido

Fi rma As r,i ra ntei Enr pieaciof P roueeelo r/Csr¡tratista/Clie nte

Lusti y
ñi itl
Fecha de la entrev¡sta M

Re$ultado Aceptad0 Recr:az¿dD

y carqo qu¡én

llombre respúnsabie

Fi"ri rÁqñóFé?hlo

Obseryaciones