F l¡Fsanmx §OL¡CITUD DE VERIFICACIÓN BE DATOS / DEVOL1JCÉN DE

Dfit ffiy," DOCUhTENTO§

L DATOS DEL ADfIIINISTRADO (Usar la tabla N' 1)

nPo
N" DOC. DE IDENTIDAD ApELL!Dos y NoMBRES / DENoMtNACtóN 0 RAZóN soctAL COD, ADMTNISTRADO

', r- ,.t - t1
TELEFONO 9lq iors¿¿, TELEFONO MOVIL CORREO ELECTRÓN¡CO <c thos*-i\" eo*
DOMICILIO PROCESAL: \ .. u.' . ^- *-*^ * l; ( .r^\.. S..^ -l§-,.-^

ll. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL (Usar la tabla N' 1)

ÍP0 N" DOC. DE IDENTIDAD APELLIDOS Y NOMBRES I DENOI\,,IINACIÓN O RAZÓN SOCIAL TELÉFONO
MC

III. DATOS DE LA PERSONA QUE PRESENTA LA SOLICITt,'0, EN CASO SEA PERSONA DISTINÍA AL ADI¡IINISTRADO
nPo
N' DOC. DE IDENTIDAD APELLIDOS Y NO[,IBRES / DENOMINACIÓN O RAZÓN SOCIAL TELÉFONO

IV, DATOS DE LA VERIFICACIÓI.¡

1..- Tipo de Ve.if¡cación

f! Verificación del cargo de Notificación E Ver¡ficación de Obligado ( Venta, transferenc¡a de vehículo, etc.)

f] No coincidencia de Place E No Coincidencia de caracterÍst¡cas de¡ Vehículo

l-l No coincidencia de L¡cencia de conducir E otros(Especificar): 'i(19i. .\ rleV,f c.,\--

?..- de Documento

n
f]] Resolución de Pérdida de Fraccionam¡ento Papeleta RNT, Resolucióñ de Sanción o Acta de Conttol.
orden de Págo, Resolucldn de Oetermfhaclón o Reso{ución de Multa rrlbutaria.
E
n
Resofución de Gerenc¡a

I Resolución de Ejecución Coactiva Otros (Especificar):

NÚMERO DEL DOCUMENTO NIJMERO DF PTACA

4"11127(.7i c eY { ¿ll
V. DESCARGO DE PAGO {En caso se canceló la deuda)

l.- Con€pto NÚMERO DE LIOUIDACIÓN

l---l Arbitr¡os
E PapeletaoActadecontro¡

[--l Pred]al T-l Multa Administrativa NÚMERo DEL DoCUMENTO

l*--l Vehicular f---"1 otros

DEVOLUCIÓN DE DOCUMENTOS de la
No conozco al Destinatario Es familiar pero no reside en el dor¡icilio

l---l Deslinatario fue propietario del domicilio Soy actual inqullino del destinatario

Fue no reside en el domicilio Destinatario fallecido

DOCUMENTOS DE SUSTENTO SE ADJUNTA

Cop¡a de Tarjeta de ldenfificación Vehicular Copia de Contrato de Compra Venta

f] Cop¡, o. ¡.t, de Transferencia l-l Carta Poder Simple

IJ Evidencla Fotográfica y Croquis f---l otro., r\íru\c p\fI.

t i (!i§r" t$t§\

Los datos consignados en esla solicitud tienen carácter de Declaración Jurada, por tanlo, el interesado o su representante son responsables de la veracidad de esta
información baio apercib¡miento de imponerse la multa respectiva a favor de la enlidad de entre cinco (5) y diez (10) UIT vigentes a la fecha de pago y de incurrir en del¡to
contra la Fé Pública. Asimismo, si como producto de la nolrficación se constala que el domicilio procesal señalado es erado o inexistente, no se computará el plazo para la
absolución del trámite.

Tabla N' 1 : Documento de ldentidad

'lipo Descripción

1 Regisro Únim de Contdbuyente {RUC)

2 Documento Nacional de ldentidad íDNI)

3 Carné de extraniería

4 Pasaporte
( Ohos afinfa y/o Huella Diqital del Administrado o Reprfsentante Legal Firma y Sello de Recepción

GSAATSFOOO5 V.3

1'