Capítulo | 18 |
Técnicas de exodoncia
M. Donado Rodríguez y A. Donado Azcárate
OBJETIVOS
• Describir las maniobras que permitan desalojar al diente de su

lecho alveolar.
• Destacar la importancia de la correcta situación y posición

del paciente y del profesional durante la exodoncia.
• Significar el papel fundamental del uso de la mano opuesta

durante la aplicación del instrumental.
• Enumerar las distintas fases de la exodoncia en cada grupo dentario.

• Poner de relieve los principios físicos de las palancas

en la aplicación de los fórceps y elevadores.
INTRODUCCIÓN
Una vez estudiados dos de los elementos que intervienen en la exodon-
cia, el diente con sus estructuras vecinas y el instrumental específico, res-
ta por describir el tercer componente: la técnica que permita desalojar el
diente de su lecho óseo de la manera más efectiva y menos traumática.
Se describirán en este capítulo las técnicas de exodoncia simples o
cerradas, con fórceps y elevadores, de dientes normalmente erupciona-
dos e implantados. Aquellos otros que tienen anomalías de situación
y posición pueden necesitar técnicas abiertas o complicadas que se
estudian en el próximo capítulo sobre extracción quirúrgica o en los
correspondientes a dientes retenidos.
La descripción que se hace está referida fundamentalmente a los
dientes permanentes. Sin embargo, se comentan por separado las
características especiales de las extracciones de los dientes temporales.
Existen, asimismo, algunas normas o maniobras previas comunes
que se deben considerar antes de describir las técnicas propiamente
dichas y referidas a cada diente.
NORMAS Y MANIOBRAS PREVIAS
Sala de operaciones
La práctica de la exodoncia se puede llevar a cabo de forma indistinta en
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un sillón dental habitual o en una mesa de quirófano. Habitualmente,
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preferimos el sillón convencional para todo tipo de intervenciones
simples o en las que no se prevean complicaciones que puedan alargar
la operación. En las extracciones de dientes retenidos, situados más o
menos ectópicamente o con marcada heterotopia, utilizamos un am-
biente netamente quirúrgico, donde las condiciones de asepsia estén
garantizadas, el instrumental esté estéril y se disponga de un buen
sistema de iluminación y aspiración y, por supuesto, de un ayudante
adiestrado.
Con los actuales sillones dentales, que reúnen todas las condiciones
ergonómicas exigibles, se actúa como en una mesa quirúrgica.
En realidad, el profesional, con su hábito y de acuerdo con su ritmo
de trabajo y preferencias, señala el lugar en el que se debe intervenir.
Sin embargo, no se debe olvidar que el cirujano puede ser requerido
para intervenir a pacientes encamados.
Situación y posición del paciente
y del profesional
La buena situación del profesional respecto al paciente y la adecuada
posición de ambos son factores que contribuyen en gran medida a la
eficacia de la práctica de la exodoncia.
Situación y posición del paciente
Si se trabaja en el sillón dental, el paciente estará sentado con el res-
paldo inclinado hacia atrás a 125° aproximadamente del plano del
suelo cuando se trate del maxilar; de este modo, al abrir la boca,
el plano oclusal de la arcada superior estará a 45° del plano del suelo.
Si se opera a la altura de la mandíbula, es más recomendable posicio-
nar el respaldo perpendicular al suelo, con lo que el plano oclusal de
la arcada inferior se sitúa paralelo a este.
La espalda descansará cómodamente sobre el respaldo, la cabeza
estará apoyada con firmeza sobre el cabezal y los brazos y piernas se
hallarán relajados.
Respecto a la altura del sillón, cuando se actúe en el maxilar, este
debe estar a la altura del hombro del profesional; por el contrario,
al operar sobre la mandíbula, esta se situará a la altura del codo del
profesional.
Si se trabaja en la mesa quirúrgica, la cabeza del paciente reposará
ligeramente elevada sobre una almohada o rodillo.
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Parte |4| Exodoncia

Si está encamado, el paciente se colocará siempre hacia el lado dere- se coloca en vestibular, sobre la cortical externa, separando el labio y
cho de la cama, semisentado o reclinado en las intervenciones sobre la mejilla izquierda (fig. 18-1).
 

el maxilar y sentado en las exodoncias de la mandíbula.

Situación y posición del profesional
Habitualmente se encontrará de pie, frente al paciente y a su derecha para
las extracciones de la arcada superior y las inferiores izquierdas; para las
Zona correspondiente a los premolares y molares derechos
En este caso se rota la mano con respecto al caso anterior de modo que
el dedo pulgar se sitúa por vestíbulo, separando el labio y la mejilla
derecha. El índice se aplicará en este caso por palatino (fig. 18-2).

exodoncias inferiores derechas se situará por detrás del paciente y a su de-

recha, accediendo desde atrás al rodear con el brazo la cabeza del enfermo.
Existen profesionales que han adquirido gran habilidad para realizar
las extracciones con ambas manos y que, por tanto, no necesitan este
cambio de situación.
Anestesia
Aunque cualquier tipo de extracción dentaria puede realizarse con
anestesia local —siempre que se dominen las técnicas tronculares—,
queda a juicio del profesional, y siempre de acuerdo con el paciente, la
Mandíbula
Zona correspondiente al grupo incisivo-canino
Intervienen en este caso los cinco dedos de la mano izquierda. El
pulgar se coloca en vestibular, sobre la cortical externa del diente que
se va a extraer. El dedo índice se aplica sobre la cortical interna, en
lingual. Los otros tres dedos, es decir, medio, anular y meñique, se
sitúan por debajo de la mandíbula, sujetando el borde basal o inferior
de esta (fig. 18-3).

posibilidad de usar anestesia general. En este último caso se contará con

un especialista cualificado, una dotación mínima de instrumental y las
condiciones de seguridad necesarias para la reanimación del paciente.
Al igual que se comentó al referirse a la sala de operaciones, el
hábito y el ritmo de trabajo del cirujano imponen un tipo u otro de
anestesia. De todos modos, la dificultad de la intervención, el número
de exodoncias a realizar en la misma sesión y las condiciones psicofí-
sicas del paciente pueden inducir a que se prefiera la anestesia general.

Antisepsia
Una norma indicada, que generalmente no se utiliza cuando se actúa
en régimen ambulatorio, es la limpieza del campo quirúrgico con el
lavado y la aplicación de agentes antisépticos. A la vez que se pinta
el diente y las mucosas vecinas con el antiséptico, se deben retirar las
placas de tártaro y obturar las caries vecinas previamente para evitar la
caída de restos dentarios o material de obturación a la cavidad alveolar.

Uso de la mano opuesta

Mientras que la mano derecha, en los individuos diestros, utiliza el
instrumental específico para la extracción, la izquierda cumple unas Fig. 18-1 Uso de la mano opuesta. Maxilar: zona incisivo-canina,
 

misiones muy importantes para el éxito de la exodoncia: premolar y molar izquierda.

1. Separación de los tejidos blandos vecinos: labios, mejillas y lengua.
 

2. Ampliación del campo operatorio; hay, por tanto, una mejor

visualización.
3. Protección de la fibromucosa gingival, el suelo de la boca,

los surcos yugales, los labios, las mejillas y la lengua

 

de posibles lesiones con los instrumentos de exodoncia: fórceps

 

y elevadores.
 

4. Tacto, a través de la palpación de las corticales óseas,

de la expansión cortical y de los movimientos de luxación

y su control.
5. Sujeción de la mandíbula y de la cabeza, interviniendo

así en la mejor fijación del campo operatorio.

     

Se describen diferentes maneras de utilizar los dedos de la mano

izquierda y siempre en función de las arcadas maxilomandibulares y
del grupo de dientes sobre los cuales se va a actuar.

Maxilar
Zona correspondiente al grupo incisivo-canino,
premolares y molares izquierdos
 

Se utilizan dos dedos, el pulgar y el índice. El dedo pulgar se sitúa en Fig. 18-2 Uso de la mano opuesta. Maxilar: zona premolar y molar
 

palatino, sobre la cortical interna de la apófisis alveolar. El dedo índice derecha.

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Fig. 18-3 Uso de la mano opuesta. Mandíbula: zona incisivo-canina.
Fig. 18-5 Uso de la mano opuesta. Mandíbula: zona premolar y molar
izquierda.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Zona correspondiente a los premolares y molares izquierdos
En esta región existen dos sistemas de aplicación de la mano izquierda:
• Un método es utilizar tres dedos: pulgar, índice y medio.
El índice se coloca en vestibular, alojado en el fondo
del surco yugal, separando el labio, la comisura y la mejilla.
El dedo medio se introduce por lingual, deprimiendo el suelo
de la boca y separando la lengua. El pulgar sirve para sostener
el borde inferior mandibular (fig. 18-4).
• Otro método consiste en, una vez hecha la prensión del diente
con el fórceps según el procedimiento anterior, retirar la mano
y colocarla de la siguiente manera: el dedo pulgar se aplica
firmemente sobre el borde incisal del grupo incisivo
y los restantes dedos sujetan el borde mandibular a la altura
del mentón (fig. 18-5). Con este cambio de posición de la mano
se consigue mayor protección de la mandíbula, evitando su
posible luxación.
Zona correspondiente a los premolares y molares derechos
En este caso concreto, como ya se mencionó respecto a la situación
del profesional, este se coloca por detrás y a la derecha del paciente,
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Técnicas de exodoncia Capítulo | 18 |
Fig. 18-4 Uso de la mano opuesta. Mandíbula: zona premolar y molar
izquierda.
Fig. 18-6 Uso de la mano opuesta. Mandíbula: zona premolar y molar
derecha.
rodeando su cabeza por la derecha con la mano derecha y por la
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izquierda con la mano izquierda. Se introducen entonces dos dedos
de esta mano. El índice quedará por vestibular, separando el labio y
la mejilla derecha y apoyándose en la cortical externa. El dedo pulgar
se aplica sobre la cortical interna y separa la lengua y el suelo de la
boca (fig. 18-6).
EXTRACCIÓN DE DIENTES PERMANENTES
Se describen clásicamente tres tipos de procedimientos: técnica con
fórceps, técnica con elevadores y técnica abierta o «quirúrgica». En
realidad, esta separación es solo académica ya que es difícil, en una
misma exodoncia, limitarse a una u otra técnica. En muchas ocasiones,
fórceps y elevadores se complementan y a veces exigen, ante una
dificultad o complicación, el empleo de la técnica abierta.
Técnica con fórceps
Esta técnica, denominada método cerrado o simple, es la más empleada
y la menos traumática, siempre que el estudio clínico y radiológico
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Parte |4| Exodoncia
Fig. 18-7 Leyes físicas que rigen el uso del fórceps: palanca de segundo
género. A, apoyo; F, fuerza o potencia; R, resistencia.
previo del diente no ofrezca datos sobre anomalías o condiciones
desfavorables de la corona, las raíces o el hueso que rodea al órgano
dentario. En este caso se utilizará el método abierto, que se describe
en el capítulo siguiente.
Leyes físicas que rigen el uso del fórceps
La pinza de exodoncia actúa de acuerdo con las leyes físicas que rigen
las palancas. Durante la aplicación del fórceps sucede lo mismo que
en las palancas de segundo género (carretilla o cascanueces): se emplea
una fuerza muscular o potencia que se transmite desde la mano a
través de las asas y las valvas del instrumento hasta el diente; se utiliza
como punto de apoyo el ápice dentario sobre el fondo alveolar y se
intenta vencer la resistencia que ofrecen la cortical alveolar y la raíz
Fig. 18-8 Forma de tomar el fórceps. A. Superior. B. Inferior.
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(fig. 18-7). La resistencia se encuentra colocada entre la potencia o
fuerza y el punto de apoyo.
Fases o tiempos de la exodoncia con fórceps
Son aquellos en los que se consigue vencer la resistencia ósea y radicu-
lar a expensas de la dilatación alveolar y el desgarro de los ligamentos,
evitando la fractura del diente.
Se pueden considerar las siguientes fases previas: sindesmotomía
y toma de fórceps, y los períodos o tiempos quirúrgicos clásicamente
descritos: prensión, luxación y tracción.
Sindesmotomía
Con el tipo de instrumental preferido (sindesmótomo, cucharilla,
periostótomo, elevador e incluso el borde cortante de las valvas del
fórceps) se consigue despegar y liberar la encía marginal, desgarrar el
ligamento gingivodentario y facilitar la prensión del diente.
Toma del fórceps
La forma en que la mano del profesional toma el fórceps se muestra
en la figura 18-8. El mango o las asas se adaptan a la palma de la
mano; el dedo pulgar se insinúa entre ambas ramas para actuar como
tutor o amortiguador de las fuerzas que se ejercen sobre ellas, tanto
en la prensión como en los movimientos de luxación, y los dedos
restantes rodean el asa que no queda protegida entre el índice y la
eminencia tenar.
Prensión
Es el primer tiempo propiamente dicho de la exodoncia y el fun-
damental para conseguir el éxito de esta. Una mala presa dentaria
conduce inexorablemente al fracaso.
Consiste en la aplicación de la parte activa del fórceps a la superficie
dentaria. Para ello la pinza de extracción está diseñada de manera
que sus valvas son congruentes con el cuello del diente, la forma y el
número de raíces.
En este primer tiempo se deben cumplir una serie de reglas:
• La aplicación debe hacerse lo más profundamente posible,
por encima de la región cervical y nunca sobre la corona;
 Técnicas de exodoncia Capítulo | 18 |

Fig. 18-9 Primera fase de la exodoncia (prensión). A. Aplicación en región cervical. B. Aplicación incorrecta sobre la corona. C. Dirección del eje
 
del fórceps. D. Nivel de contacto vestibular y palatino. E. Presa incorrecta. F. Dirección oblicua incorrecta.
 
si se hace sobre esta última, solo se consigue su fractura Posteriormente, desde este punto de apoyo se dirige el fórceps con
 
o estallido. Al aplicar las valvas en profundidad, se acorta su presa hacia la cortical externa, con un movimiento lateral que está
 
 
el brazo de palanca entre el punto de aplicación del fórceps limitado por la dilatación alveolar. El tacto de ambas manos evita la
 
y el de apoyo del ápice dentario, con lo que se disminuye fractura de dicha cortical o de la raíz.
 
la resistencia y se controlan mejor los movimientos de luxación. Pocas veces se consigue con solo este movimiento externo de ba-
 
 
• La zona de aplicación de ambas valvas debe estar al mismo lanceo la luxación del diente. En la mayoría de los casos habrá que

nivel, en las caras vestibular y palatina o lingual del diente. dirigirse hacia la cortical interna y nuevamente hacia vestibular las
El control de los movimientos de luxación es mejor y la fuerza veces que sean necesarias para conseguir la luxación (fig. 18-10).
 
 
se transmite más correctamente. El movimiento de rotación es complementario del anterior y,
• El eje del fórceps, ramas y valvas deben ser continuación del eje obviamente, se realiza en los dientes unirradiculares. Consiste en

del diente. Nunca se ejercerá una presa oblicua (fig. 18-9). movimientos breves, dirigidos hacia derecha o izquierda, siguiendo el
 
Una vez conseguida una aplicación en el lugar y modo correctos, se eje mayor del diente y que se traducen en una mínima rotación sobre
cierran las ramas de la pinza, manteniendo la suficiente presión para la propia raíz del diente (fig. 18-11).
 
que la parte activa no se deslice, pero, a la vez, controlando con el El movimiento de circunducción se realiza cuando se han ejecutado
dedo pulgar un exceso de fuerza que pueda producir el estallido de los movimientos de balanceo previos y existe ya un grado acusado de
un diente debilitado. luxación. Se utiliza en los molares superiores, tomando como apoyo
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un punto imaginario situado entre las tres raíces, en el centro de los

Luxación tres ápices, y describiendo en su recorrido la figura de un cono con el
vértice en dicho punto imaginario (fig. 18-12).
Es el segundo tiempo de la exodoncia. Con él se consigue la dilatación
 
alveolar y la rotura de los ligamentos periodontales.
Consiste en una serie de movimientos que deben realizarse con
una fuerza muy meditada y que solo la experiencia y el tacto del
profesional pueden controlar. Durante esta fase el cirujano siempre
debe tener presente el esquema anatómico del diente que va a extraer,
lo que le servirá de guía para dirigir los movimientos en uno u otro
sentido, con mayor o menor desplazamiento, y siempre de acuerdo
con la impresión que está recibiendo en el dedo de la mano izquierda
apoyado sobre la cortical ósea correspondiente.
Estos movimientos serán cortos en cuanto a su recorrido, potentes
pero controlados según la distensión alveolar y dirigidos hacia la zona
de menor resistencia, en general la vestibular.
Se mencionan dos tipos básicos de movimientos: de lateralidad y
de rotación. A ellos habría que añadir el descrito por algunos autores
como movimiento de circunducción.
El movimiento de lateralidad se inicia primero con una fuerza ligera
y controlada que impulsa el diente hacia el fondo del alvéolo. Con
ello se consigue un punto de apoyo idóneo a la vez que se acorta el
brazo de palanca y, por tanto, disminuye la resistencia. Fig. 18-10 Luxación. Movimientos laterales.
 
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Parte |4| Exodoncia

Fig. 18-11 Luxación. Movimientos de rotación.

 

Tracción
Es el tercer tiempo o extracción propiamente dicha. Se consigue una
vez realizados los movimientos de luxación con el desplazamiento
de la raíz fuera del alvéolo. La dirección es prácticamente siempre
hacia la corona dentaria y hacia vestibular. La fuerza que hay que
realizar en esta última fase es mínima. La falta de control de esta
fuerza puede provocar complicaciones como la fractura de dientes
antagonistas por el propio instrumental.

Particularidades de la extracción de cada diente

Incisivo central superior
La raíz es cónica, potente y aplanada en sentido mesiodistal y el corte
transversal a la altura del cuello es elíptico. No suele estar incurvada.
La cortical externa es fina. Está en relación con el conducto palatino
anterior y las fosas nasales.
Se utiliza el fórceps recto superior de valvas anchas.
La luxación es hacia vestibular y palatino, y la rotación, mesial
y distal.
 

La tracción se realiza hacia abajo y afuera (fig. 18-13).

 

Fig. 18-12 Luxación. Movimiento de circunducción.

 

Fig. 18-13 Extracción del incisivo central superior. A. Radiografía que muestra la anatomía dentaria. B. Esquema con la adaptación de las valvas.
 

p, palatino; v, vestibular. C. Aplicación del fórceps.

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Incisivo lateral superior
La raíz, también de forma cónica, es más aplanada y de menor diáme-
tro. Presenta con más frecuencia anomalías de forma y dirección. Su
extremo apical suele ser curvo y dirigido hacia palatino. La cortical
externa es más gruesa. Está más distante de la fosa nasal.
Se utiliza el fórceps recto superior de valvas más estrechas para evitar
la lesión de los dientes adyacentes.
La luxación es hacia vestibular y palatino con prudencia; la rotación,
mesial y distal de poca amplitud.
La tracción se realiza hacia abajo y afuera.
Canino superior
La raíz es gruesa, cónica, muy larga y con frecuencia se halla incurvada
apicalmente. La cortical externa es fina. Está en relación con las fosas
nasales y a veces con el seno maxilar.
Se utiliza el fórceps recto superior de valvas anchas.
La luxación tiene lugar con precaución hacia vestibular —para evitar
la frecuente fractura cortical— y hacia palatino. Se aconseja distender
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Fig. 18-14 Extracción del primer premolar superior. A. Radiografía que muestra la anatomía dentaria. B. Esquema con la adaptación de las valvas.
p, palatino; v, vestibular. C. Aplicación del fórceps.
Fig. 18-15 Extracción de los premolares superiores. Movimientos de luxación laterales.
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Técnicas de exodoncia Capítulo | 18 |
previamente esta lámina ósea con un elevador recto. También es
recomendable realizar primero los movimientos de rotación, que
serán siempre los fundamentales en este diente.
La tracción se realiza hacia abajo y afuera.
La extracción del canino superior suele ser difícil.
Primer premolar superior
Generalmente tiene dos raíces, una vestibular y otra palatina; pueden
estar unidas, bifurcadas solo en el tercio apical, o incluso presentar
tres raíces. A menudo terminan muy afiladas e incurvadas. El corte
transversal, en el cuello, es ovoide, de diámetro menor mesiodistal.
La cortical externa es gruesa. Está en relación con el seno maxilar.
Se utiliza el fórceps de premolares superiores.
La luxación es cuidadosa, suave y progresiva, hacia vestibular y pa-
latino, repitiéndose las veces necesarias. No se realizarán movimientos
de rotación.
La tracción se realiza hacia abajo y afuera (figs. 18-14 y 18-15).
La extracción de este diente requiere mucha atención y paciencia,
y es frecuente la fractura radicular.
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Parte |4| Exodoncia
Segundo premolar superior
La raíz suele ser única y ligeramente más aplanada mesiodistalmen-
te. La cortical externa es más gruesa debido a la vecindad de la cresta
 
cigomático-alveolar. La relación con el seno maxilar es mayor.
Se utiliza el mismo fórceps que en el caso anterior.
La luxación es más fácil con movimientos de balanceo vestibulopa-
latino y rotatorios. Cuando la raíz esté bifurcada, se procederá como
con el primer premolar.
La tracción se realiza hacia abajo y afuera.
Primer molar superior
Presenta tres raíces diferentes: una palatina, larga y potente, y dos
raíces vestibulares, mesial y distal, que pueden estar incurvadas hacia
distal, unidas entre sí, o incluso una de ellas unida a la palatina; en
raras ocasiones, la raíz palatina es doble. En conjunto, tienen una
forma de pirámide truncada, cuya base mayor es superior, situada en
el fondo alveolar, y que tiene que pasar por el anillo más estrecho que
representa la región cervical alveolar.
La cortical externa suele ser fina, aunque está reforzada por la cresta
cigomático-alveolar. El tabique interradicular es grueso. Está en íntima
relación con el seno maxilar.
Se utiliza el fórceps de molares superiores, derecho o izquierdo.
La luxación se lleva a cabo con movimientos potentes, pero con-
trolados, hacia vestibular y palatino. El mayor obstáculo que hay
que vencer es la inserción de la raíz palatina. Cuando el diente esté
luxado, se realizará el movimiento de circunducción; nunca se hará
el de rotación.
La tracción se realiza hacia abajo y afuera (fig. 18-16).
 
Es una extracción laboriosa y difícil y requiere desarrollar una gran
potencia. Es frecuente la fractura de la cortical externa y alguna de las
raíces. Para evitar esto, se aconseja distender previamente la cortical
externa con un escoplo fino o elevador y realizar técnicas de odonto-
sección para eliminar las raíces por separado.
Cuando se produzca la fractura radicular, si las raíces ya están luxa-
das, se pueden extraer fácilmente con un elevador recto o incluso con
el fórceps de «bayoneta» de raíces. Si no lo están o la fractura es muy
alta, habrá que recurrir a técnicas de extracción abierta.
Fig. 18-16 Extracción de los molares superiores primero y segundo. A. Radiografía que muestra la anatomía dentaria. B. Esquema con la adaptación
de las valvas. p, palatino; v, vestibular. C. Aplicación del fórceps.
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Segundo molar superior
El número y la forma de las raíces pueden ser semejantes a los del caso
anterior, aunque con gran frecuencia hay raíces más rectas e incluso
fusionadas entre sí a modo de cono; en ocasiones están unidas las
raíces vestibulares por su tercio apical, dejando entre sí un grueso
tabique óseo. Existe, por tanto, un elevado número de variaciones.
La cortical externa es más gruesa y presenta igualmente el refuerzo
de la cresta cigomático-alveolar. No existe tabique interradicular o
este es muy fino. Está en relación con el seno maxilar. La raíz palatina
se encuentra cerca del agujero palatino posterior y del paquete vas-
culonervioso palatino anterior.
Se utiliza el mismo fórceps que para el primer molar.
La luxación y tracción son semejantes y comprenden los mismos
movimientos. Incluso se puede realizar una rotación ligera.
La extracción es mucho más sencilla y requiere menos fuerza que
en el primer molar. Las complicaciones son menores.
Tercer molar superior
Presenta gran variedad en cuanto al número, la forma y el tamaño de
las raíces. Estas pueden estar unidas a modo de cono; tener una, dos,
tres o múltiples, retorcidas en diferentes direcciones; ser atróficas, o
presentar hipercementosis.
La cortical externa, correspondiente a la tuberosidad, es frágil. Está
en relación con el seno maxilar, el agujero palatino posterior y los
nervios dentarios posteriores. En estos casos el examen radiográfico es
imprescindible para detectar las anomalías radiculares y las relaciones
mencionadas.
Puede usarse el mismo fórceps que para los otros molares o, pre-
feriblemente, el de cordales superiores «en bayoneta». Debido a la
situación posterior del molar y al obstáculo que representa la apófisis
coronoides cuando se encuentra la boca abierta, es necesario cerrar
ligeramente esta para rechazar hacia atrás dicha apófisis y así poder
realizar la prensión del diente.
Los movimientos de luxación son los habituales hacia vestibular
y palatino, siendo más marcados los vestibulares; se acompañarán
siempre de movimientos rotatorios o de circunducción.
La tracción es siempre hacia vestibular (figs. 18-17 y 18-18).

Fig. 18-17 Extracción del tercer molar superior. A. Radiografía que muestra la anatomía dentaria. B. Esquema con la adaptación de las valvas.
p, palatino; v, vestibular. C. Aplicación del fórceps «en bayoneta».
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Fig. 18-18 Extracción del tercer molar superior. Movimientos de luxación.
1, intrusivo; 2 y 3, rotatorios; 4, balanceo vestibular.
Es muy frecuente el empleo de elevadores, bien para la extracción
completa o como maniobra previa de luxación antes de la prensión
con el fórceps. Al referirse a las técnicas con elevadores, se harán los
comentarios oportunos.
La extracción del tercer molar erupcionado normalmente suele
ser fácil y sin complicaciones; en otras ocasiones es muy laboriosa y
presenta múltiples problemas.
Incisivos inferiores
Ambos dientes tienen las raíces largas, delgadas y planas. El lateral
suele ser más largo que el central y su raíz puede incurvarse hacia
distal. Rara vez existe bigeminación que, al afectar a la raíz, dé a esta
una morfología distinta y dificulte los movimientos de luxación. La
cortical externa es fina.
Se utiliza el fórceps de incisivos inferiores de valvas paralelas para
ajustarlas bien al cuello dentario.
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Técnicas de exodoncia Capítulo | 18 |
La luxación se realiza con movimientos de balanceo vestibulolin-
gual. No es conveniente el movimiento de rotación, pero si se hace,
debe ser muy moderado.
La tracción se hace hacia arriba y afuera.
Canino inferior
Presenta una raíz fuerte, larga y cónica, que puede estar bifurcada o el
extremo apical dilacerado. La cortical externa es fina y está muy unida
al diente. El canino está firmemente anclado en el hueso. Constituye
una zona de menor resistencia y actúa como causa favorecedora de
luxación o fractura mandibular.
Se emplea el fórceps de caninos y premolares inferiores, más pesado
que el de incisivos y de valvas más cóncavas, para adaptarse a las caras
convexas del diente.
La luxación comprende movimientos de lateralidad, hacia vestibular
y hacia lingual, y movimientos de rotación de poca extensión.
La tracción se dirige siempre hacia arriba y afuera (figs. 18-19 y 18-20).
La extracción del canino es difícil y exige una considerable potencia.
Premolares inferiores
Suelen presentar raíces únicas, largas y cónicas aplanadas en sentido
mesiodistal. Es más larga la del segundo. Rara vez son bifurcadas. La
zona cervical del diente es muy estrecha y frágil. Las corticales son
bastante compactas. Están relacionados con el agujero mentoniano.
Se utiliza el fórceps de caninos y premolares.
La luxación se consigue con movimientos de balanceo vestibulo-
lingual, haciendo la presa del diente muy baja para evitar la fractura
cervical. Se pueden acompañar de movimientos de rotación.
La tracción se efectúa hacia arriba y afuera.
Primer molar inferior
Posee dos raíces, mesial y distal, robustas y largas, cónicas y aplanadas
mesiodistalmente; pueden estar bifurcadas, una u otra, ser parale-
las, convergentes o divergentes. La existencia de un grueso tabique
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Parte |4| Exodoncia
Fig. 18-19 Extracción del canino inferior. A. Radiografía que muestra la anatomía dentaria. B. Esquema con la adaptación de las valvas. l, lingual;
v, vestibular. C. Aplicación del fórceps.
Fig. 18-20 Extracción del canino inferior. Movimientos de luxación:
laterales y de rotación.
interradicular dificulta mucho la extracción. Las corticales son muy
­ hacia vestibular.
resistentes y están reforzadas por las líneas oblicuas interna y externa.
Cuando existan raíces netamente separadas, es preferible iniciar
siempre la extracción con el fórceps «cuerno de vaca»; una vez que la
luxación es muy manifiesta y se ha perdido la presa con el fórceps,
se puede aplicar el «pico de loro». Este último se utilizará desde el
principio en los casos en los que las raíces estén unidas y, por tanto, no
sea posible introducir entre ellas los cuernos del fórceps (fig. 18-21).
La luxación de este diente con el «cuerno de vaca» comprende
los siguientes pasos:
• Aplicación de la parte activa del fórceps por debajo del cuello,
entre ambas raíces, por vestibular y lingual.
• Cierre de las asas del fórceps, con lo que las valvas, en forma
de cuerno, resbalan hacia la zona apical del diente.
• Al cerrar las asas, los extremos de las valvas se van aproximando
entre sí, con lo que se crea un efecto de cuña al introducirse
dichos extremos entre las paredes dentarias y alveolares; este
efecto provoca la elevación del diente de su lecho óseo.
• Al mismo tiempo se efectúan movimientos de balanceo
hacia vestibular y lingual que consigan vencer la resistencia
de las corticales óseas (fig. 18-22).
• Se pueden realizar pequeños movimientos de rotación, muy
breves, con el fin de situar mejor el fórceps entre ambas raíces
y favorecer la luxación.
Cuando se emplea desde el principio el fórceps «pico de loro», los
movimientos de luxación serán los clásicos de lateralidad o balanceo
vestibulolingual.
La tracción se realiza siempre hacia arriba y afuera, bien con el fórceps
 
«cuerno de vaca» o cambiándolo en esta última fase por el «pico de loro».
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La extracción del primer molar inferior es difícil y requiere, lo mis-
mo que la del superior, el empleo de gran potencia y mucha habilidad.
La gran frecuencia de caries avanzadas que destruyen ampliamente
la corona, la variedad y las anomalías radiculares, el tabique óseo
interradicular y las corticales, vestibular y lingual, muy densas, son
factores que contribuyen a que la exodoncia sea laboriosa y se com-
plique con la fractura coronaria o radicular. Por este motivo hay que
valorar previamente, mediante el estudio radiológico, el estado del
diente y de sus raíces para, ante la menor dificultad, plantear una
odontosección que facilite en gran medida la extracción.
Sin embargo, es conveniente señalar que con el fórceps «cuerno
de vaca» se pueden conseguir presas muy aceptables en molares con
coronas muy destruidas e, incluso en estos casos, producir la odonto-
sección de manera intencionada, separando la raíz mesial de la distal,
simplemente por el hecho de cerrar las asas del fórceps y traccionar
Segundo molar inferior
Tiene igualmente dos raíces, mesial y distal, aunque suelen ser más
pequeñas, más cónicas y menos divergentes; con frecuencia están
fusionadas. Está firmemente anclado en el hueso mandibular con sus
dos corticales, interna y externa, muy compactas. Sus ápices están en
relación con el conducto dentario inferior.
El fórceps que se debe utilizar y las maniobras de luxación son los
mismos que los indicados para el primer molar. La extracción es más
sencilla y las complicaciones son menores.
Tercer molar inferior
Con más frecuencia aún que en el superior, el tercer molar inferior
puede presentar una gran variedad en cuanto al número, el tamaño
y la forma de sus raíces. La cortical vestibular es muy densa y gruesa,
mientras que la lingual es sumamente fina y débil. Sus raíces están
en íntima relación, a veces muy caprichosa, con el conducto denta-
rio inferior. Su situación en el ángulo mandibular y la vecindad de
importantes inserciones musculares que le relacionan con regiones
vecinas de vital importancia convierten la extracción de este diente en
un acto quirúrgico al que hay que prestar especial atención. El examen
radiográfico es imprescindible como paso previo a la extracción y para
el planteamiento de la misma.
En los dientes normalmente implantados se usa el fórceps «cuerno
de vaca» si existen dos raíces netamente individualizadas o el «pico de
loro» de uso lateral o frontal.
Los movimientos de luxación serán los mismos que hemos descrito
para los molares inferiores.

Fig. 18-21 Extracción de los molares inferiores primero y segundo. A. Radiografía que muestra la anatomía dentaria. B. Esquema con la adaptación
del «cuerno de vaca». l, lingual; v, vestibular. C. Aplicación del fórceps.
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Fig. 18-22 Extracción de los molares inferiores primero y segundo.
Movimientos de luxación con el «cuerno de vaca»: balanceo (flechas
grandes) y efecto de cuña (flechas pequeñas).
Es muy frecuente y recomendable utilizar elevadores sea para rea
­
lizar la extracción completa sea como fase previa de luxación. Más
adelante se harán las consideraciones oportunas.
La extracción de un tercer molar inferior, erupcionado en buena
posición y con espacio suficiente, puede ser extraordinariamente
sencilla. Y, de hecho, así sucede en muchos casos. Sin embargo, al
igual que en el superior, puede ofrecer serias dificultades. Ello obliga
a hacer un estudio clínico y radiográfico y planificar la exodoncia de
modo que, ante una posible complicación, aquella pueda continuar
con la técnica más apropiada en cada caso.
Técnica con elevadores
Generalmente, la técnica con elevadores es complementaria de la
técnica con fórceps. Aunque hay profesionales que realizan totalmente
la extracción del diente con un elevador, hecho no siempre posible, en
realidad la función de este instrumento es la siguiente:
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Técnicas de exodoncia Capítulo | 18 |
• Practicar la maniobra de sindesmotomía cuando no se utiliza
otro instrumento.
• Iniciar la luxación del diente antes de los movimientos
de lateralidad, rotación y circunducción ya descritos.
• Extraer restos radiculares bien sea por el método simple
o cerrado como continuación o no de una aplicación de fórceps,
bien como parte del método abierto de extracción quirúrgica.
Leyes físicas que rigen el uso de los elevadores
Los elevadores actúan de acuerdo con las leyes físicas que rigen las
palancas o por un efecto de cuña.
En cuanto a la palanca, hay que considerar el punto de apoyo, la
potencia y la resistencia. Según estén situados estos tres elementos, se
clasifican las palancas en primero, segundo y tercero géneros; en exodon-
cia, los elevadores actúan como palancas de primero y segundo géneros.
Palanca de primer género. El punto de apoyo, en la cresta ósea, está
situado entre la resistencia y la potencia (fig. 18-23). Al actuar
sobre el mango hacia abajo, se eleva el diente en sentido inverso
por una fuerza de impulsión.
Palanca de segundo género. El punto de apoyo, siempre en el hueso,
está colocado en un extremo, mientras que la resistencia se encuentra
en el centro (fig. 18-24). Al movilizar el mango hacia arriba, se eleva el
diente en el mismo sentido por una fuerza de tracción.
El efecto de cuña se consigue al introducir la hoja del instrumento
entre la pared alveolar y la superficie dentaria, desplazando el diente
a medida que la hoja penetra (fig. 18-25).
Fases o tiempos de la exodoncia con elevadores
Comprende la aplicación, la luxación y la elevación o extracción
propiamente dicha.
Aplicación
Se coge el mango firmemente con la mano y se cierran los dedos sobre
el asa excepto el dedo índice, que se mantiene apoyado en toda su
longitud sobre ella de modo que el extremo libre quede muy cerca de la
211
Parte |4| Exodoncia

Fig. 18-23 Leyes físicas que rigen el uso de los elevadores: palanca de primer género. A, punto de apoyo; P, potencia; R, resistencia.
 

Fig. 18-24 Palanca de segundo género. A, punto de apoyo; P, potencia; R, resistencia.

 

Fig. 18-25 Efecto de cuña en la aplicación de un elevador recto.

 

hoja del elevador (fig. 18-26). De esta manera, el índice servirá de freno
 

en un posible desplazamiento del instrumento, evitando la lesión de

los tejidos vecinos: lengua, labios, vestíbulo, mejillas, etc. Al mismo
tiempo sirve para dirigir y controlar las fuerzas sobre el propio diente.
Introduciendo la hoja del elevador entre el diente y el hueso alveo-
lar, por medio de pequeños movimientos de rotación, se busca un
punto de apoyo sobre la cresta alveolar interna o externa o el tabique
interdentario, mesial o distal. Debe evitarse la lesión o maceración
del tejido gingival. Nunca se utilizará como punto de apoyo el diente
vecino, salvo cuando interese luxarlo y extraerlo en el mismo acto.
El punto de aplicación será sobre la raíz dentaria, en un punto idóneo,
lo más apical posible, por debajo de zonas cariadas o descalcificadas. La
parte cóncava de la hoja se aplicará contra la superficie convexa del diente.

Luxación Fig. 18-26 Aplicación de un elevador recto: protección con los dedos.
 

Se realiza con movimientos de apalancamiento y rotación, consiguien-

do a la vez un efecto de cuña al ir introduciendo cada vez más profunda-
mente el elevador. Si no se obtiene la luxación, se cambian los puntos de
apoyo y de aplicación las veces necesarias hasta conseguir la extracción.
Extracción
Una vez luxado el diente o la raíz, se toma con un fórceps apropiado
y se completa la exodoncia.
Aplicación clínica del elevador recto
Aunque habitualmente se utiliza en el maxilar: luxación de dientes,
elevación de restos radiculares y luxación de tercer molar, también se
emplea en la extracción de raíces inferiores y del tercer molar inferior
(fig. 18-27).

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 Técnicas de exodoncia Capítulo | 18 |

Se seguirán las normas antes señaladas: elegir un buen punto de Aplicación clínica del elevador de Winter
apoyo y de aplicación, variar de movimientos según el caso y proteger
Generalmente se utiliza para la extracción de raíces inferiores y terceros
los tejidos vecinos.
molares de dicha arcada. Sin embargo, también se usa con frecuencia
Ya se señaló que a la altura del tercer molar superior es muy frecuen-
en la exodoncia de los terceros molares superiores. Es un instrumento
te iniciar la exodoncia aplicando el elevador sobre su cara mesial, con
indispensable en la extracción quirúrgica de los terceros molares
punto de apoyo en el tabique óseo interdentario, y realizar un apalan-
superiores e inferiores retenidos.
camiento hacia atrás y afuera o bien un movimiento de rotación, con
En los molares inferiores se aplica la parte cóncava sobre la super-
lo que el molar es desplazado fácilmente a expensas de la elasticidad
ficie convexa de la raíz y mediante un giro del mango se consigue la
del hueso de la tuberosidad (fig. 18-28).
expulsión de la raíz (fig. 18-30).

 
Cuando el tercer molar inferior presente su corona muy destruida,

 
A la altura del tercer molar inferior se puede aplicar, igual que el
las raíces estén fusionadas y no haya tejido óseo distal al diente, se
elevador recto, en la cara mesial del diente o bien sobre la cresta alveo-
puede emplear el elevador recto con muy buenos resultados.
lar externa introduciendo la punta del instrumento en la bifurcación
Se introduce por mesial, desde el vestíbulo, con la concavidad
radicular y realizando un movimiento de giro. En el tercer molar
dirigida hacia la cara mesial de la corona o del cuello, y se ejecutan
superior es muy útil introducir la hoja en su cara mesial y, apoyándose
movimientos de giro y de apalancamiento empujando el mango del
en el tabique interdentario, realizar un giro del mango de delante hacia
instrumento hacia abajo, adelante y adentro hasta conseguir que el
atrás, con lo que el molar se desplaza hacia atrás y afuera (fig. 18-31).
molar se luxe hacia arriba y atrás (fig. 18-29).

 
 
Fig. 18-27 Aplicación de un elevador recto en la luxación de raíces inferiores. Movimiento de rotación, efecto de cuña y elevación de la raíz.
 
© Elsevier. Es una publicación MASSON. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Fig. 18-28 Aplicación del elevador recto a la altura del tercer molar Fig. 18-29 Aplicación del elevador recto a la altura del tercer molar
 
 
superior. Movimiento de rotación y luxación hacia atrás y afuera. inferior. Movimiento de rotación y luxación hacia atrás y arriba.

Fig. 18-30 Aplicación del elevador curvo de Winter en molares inferiores. Fig. 18-31 Aplicación del elevador curvo de Winter en el tercer molar
 
 
Movimiento de rotación y elevación de la raíz. superior. Movimiento de rotación y luxación hacia atrás y afuera.

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Parte |4| Exodoncia
EXTRACCIÓN DE DIENTES TEMPORALES
Son muy semejantes y siguen los mismos principios quirúrgicos
que en los dientes permanentes. Si el niño tiene cierto temor ante
el médico, esta actitud se acentúa ante una actuación quirúrgica.
Es aconsejable realizar en las visitas previas la exploración clínica
y radiológica, la fluorización, los tratamientos conservadores, etc., y
dejar la cirugía para lo último, cuando el niño esté motivado y tenga
confianza en el profesional.
Existen niños sin vivencias previas negativas, sin dependencias fa-
miliares y que colaboran totalmente expectantes ante lo desconocido.
Otros, por el contrario, son niños «resabiados», en los que la labor
de preparación para llegar a una relación eficaz será más difícil.
Con el niño se usará un lenguaje amistoso, pero firme. Se hablará
continuamente, desviando la atención hacia donde interese: recuerdos
agradables, acontecimientos futuros, etc. Se elogiarán su colaboración
y sus progresos. Se corregirán los defectos. Hay que emplear una gran
dosis de paciencia y comprensión. Se procurará evitar demoras en su
atención, siendo muy puntuales con las citas.
Al anestesiar se distraerá su atención presionando fuertemente el
labio. No se enseñará nunca el instrumental, aunque es preciso evitar
que el niño piense que se le intenta ocultar.
No se debe olvidar que la cavidad bucal del niño es pequeña y que
el acceso es difícil, que hay movilidad y abundante saliva. Además,
como datos favorables considérense la mayor elasticidad ósea y la
reabsorción fisiológica de las raíces dentarias.
Se puede utilizar anestesia local o general en función de la edad
y madurez del niño, experiencias previas, estado físico y tiempo y
cantidad de manipulación. Todos ellos pueden intervenir a la hora de
elegir uno u otro método de anestesia. Cuando se emplee anestesia
local, suele ser suficiente la infiltrativa. A veces es necesario prescribir
un sedante.
Elegiremos siempre los fórceps más livianos y los elevadores más
pequeños. Aunque existen diseños de fórceps infantiles, estos no son
necesarios.
La anatomía dentaria es semejante, aunque reducida con respecto a
la de los dientes permanentes. Las raíces presentan diferentes grados
de reabsorción. El hueso es mucho más elástico y, por tanto, mucho
más fácil de distender.
La relación fundamental se produce con los gérmenes de los dientes
permanentes o supernumerarios subyacentes; pueden estar separados
por tejido óseo o directamente involucrados con el saco pericoronario
del diente.
La exploración radiográfica es imprescindible para obtener datos
sobre la forma, el tamaño y la reabsorción radiculares, la presencia
y situación de dientes permanentes, la relación con estos, la posible
existencia de dientes supernumerarios y cualquier tipo de patología.
No será necesaria cuando el diente presente gran movilidad.
El uso de la mano izquierda es necesario para cumplir los objetivos
ya señalados.
La prensión del diente seguirá las reglas ya conocidas: a la mayor
profundidad, siguiendo el eje dentario, y a la misma altura en ves-
tibular y en palatino o lingual.
Los movimientos de luxación comprenden los específicos de cada
diente para dilatar el hueso y romper el ligamento alveolodentario. Es-
tos movimientos deben ser cortos y dirigidos, y requieren poca potencia.
Si en exodoncia las maniobras serán siempre delicadas y suaves, estos
extremos se cuidarán al máximo en el niño. Ya se señaló que el tejido
óseo es más elástico y las raíces dentarias presentan una reabsorción
más o menos acusada. Todo ello contribuye a facilitar la extracción.
En los dientes unirradiculares se utilizan movimientos hacia ves-
tibular; esto es más acusado a nivel inferior debido a la limitación
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impuesta por los incisivos permanentes situados lingualmente. Se
acompañan de movimientos de rotación ligera hacia mesial.
En los dientes multirradiculares, con tres raíces convergentes los
superiores y dos divergentes los inferiores, los movimientos son de
balanceo vestibulolingual. La tracción es hacia vestibular o, en muchas
ocasiones, hacia palatino o lingual debido a la menor resistencia de
estas zonas. Los molares inferiores pueden estar muy inclinados hacia
lingual y entonces es difícil la aplicación del fórceps convencional
si el niño no abre mucho la boca; se puede utilizar en estos casos el
fórceps de uso frontal.
Nunca se debe emplear en los molares inferiores temporales el
fórceps de «cuerno de vaca», pues existe el peligro de lesionar el germen
definitivo.
Cuando las coronas estén muy destruidas puede ser aconsejable la
sección del molar en dos o tres fragmentos, según el número de raíces,
para evitar la fractura de la corona o de las raíces. Cuando haya fractura
radicular se pueden utilizar elevadores muy finos para extraerla con
sumo cuidado y no lesionar o luxar el germen permanente. Raras
veces es necesario realizar una intervención a colgajo con ostectomía.
Cuando sea necesaria la sutura, es preferible utilizar reabsorbible para
evitar una nueva intervención.
Hay autores que recomiendan dejar los restos radiculares fractu-
rados cuando su extracción comprometa la integridad de los dientes
subyacentes. Se puede esperar su expulsión espontánea, aunque ello
obliga a advertir a los padres del niño de su existencia, del retraso
de la erupción de recambio y del peligro de infección. Es preferible
acometer la extracción inmediata de estos restos.
Una complicación posible en la extracción de molares temporales
con raíces convergentes es la luxación total del germen subyacen-
te. En estos casos se hará la reimplantación inmediata en buena
posición.
­
Un hecho que se observa con cierta frecuencia es la llamada rein-
clusión, retención secundaria o anquilosis de molares temporales. El
diente ha estado erupcionado y por una detención del crecimiento
óseo a su nivel hay una inclinación de los dientes adyacentes y una
acentuación de la reinclusión. La extracción requiere un colgajo, os-
tectomía y odontosección o no. Con ello se permite la erupción del
diente permanente y se previene la sobreerupción del antagonista.
CONCLUSIONES
1. El conocimiento de los elementos que intervienen
en la exodoncia, diente y estructuras vecinas, y el instrumental
específico es indispensable para el desarrollo de una buena
técnica.
2. La colocación del paciente y del profesional según el grupo
dentario a extraer, superior o inferior, derecho o izquierdo,
es imprescindible para evitar complicaciones durante la exodoncia.
3. La correcta aplicación de la mano opuesta cumple
una serie de misiones fundamentales para disminuir
el número de accidentes operatorios.
4. Las fases de toma del fórceps, prensión, luxación y tracción
deben ser realizadas con precisión de acuerdo a la anatomía
de cada diente a extraer, permanente o temporal.
5. En todo momento se deben tener en cuenta los principios
de punto de apoyo, resistencia y potencia en la utilización
del instrumental.