4hemoderivados Coagulopatía-Francavilla

HOSPITAL DE NIÑOS RICARDO GUTIERREZ CURSO VIRTUAL
Buenos Aires – Argentina

Curso virtual: Manejo hospitalario del trauma pediátrico UTIPED
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Utilización de Hemoderivados. Coagulopatía en shock

María Andrea Francavilla
Shock hemorrágico
El shock por definición constituye un síndrome clínico que resulta de una
perfusión inadecuada de sangre y oxígeno a los órganos como
consecuencia de una pérdida importante de volumen sanguíneo en el caso
del shock hemorrágico.
Los indicadores de shock en pediatría son independientes de la presión
arterial sistólica, su marcado descenso es un indicador tardío de shock en
pediatría donde el volumen minuto sistólico es compensado y aumenta en
un primer momento a expensas de la frecuencia cardíaca.
Es importante en el paciente politraumatizado en shock hemorrágico
durante la atención inicial identificar el sitio de sangrado y elegir el mejor
método disponible para detenerlo (compresión simple, torniquete, etc). El
control de la hemorragia debe ser realizado lo más rápido posible (control
del daño) concomitantemente se inicie la reanimación con fluidos y
hemoderivados.
Signos y síntomas del shock en pediatría

- Deterioro del sensorio
- Alteración de la temperatura de las extremidades (frías)
- Coloración de la piel (cianosis)
- Tiempo de relleno capilar (enlentecido, mayor a 2 segundos)
- Oligoanuria
- Pulsos débiles (periféricos en un primer momento, luego centrales)
- Hipotensión (disminución de la presión arterial sistólica por debajo del
percentilo 50 correspondiente según edad como signo tardío de shock)
Módulo Nro. 2: Utilización de hemoderivados. Coaugulopatía en shock 1

Autor: Dra. Andrea Francavilla
Reanimación con fluidos y transfusiones

Durante la atención inicial del paciente politraumatizado es fundamental el
reconocimiento precoz de signos y síntomas del shock hemorrágico e
incluso presuponer la presencia del mismo. Se debe iniciar la reanimación
con fluidos isotónicos (ringer lactato o cloruro de sodio 0.9%) a 20 ml/kg
inmediatamente se consiga un acceso vascular (acceso venoso periférico,
acceso venoso central, o acceso intraóseo de elección según normas
ATLS) y luego que el paciente haya recibido 40-60 ml/k de dichos
cristaloides isotónicos y persista con signos de shock, hipotensión o
hemorragia significativa demostrada se indicarán 10 ml/kg de glóbulos rojos
en principio y hasta 2 veces. En caso de persistir los signos de shock o ante
la presencia de sangrados evidentes se solicitará plasma fresco congelado
10 ml/kg o plaquetas 1 UI/10 kg.

Coagulopatía
La coagulopatía es la complicación más frecuente durante la fase de
reanimación del trauma, ya que es provocada por el mismo trauma
(coagulopatía inducida por trauma).
Su persistencia determina el desarrollo de un shock hemorrágico
descontrolado, que constituye la principal causa de muerte potencialmente
prevenible post trauma grave.
La coagulopatía inducida por trauma como entidad se caracteriza por
disfunción del sistema de la coagulación/anticoagulación y fibrinolisis,
estableciéndose un estado hipocoagulante. Esta puede instalarse desde un
inicio, como parte de un proceso endógeno precoz (daño tisular traumático
y shock) y perpetuarse de manera iatrogénica por hemodilución de factores
de coagulación, hipotermia y acidosis metabólica
La incidencia de la coagulopatía inducida por trauma se reporta entre el 27
a 77% de los pacientes pediátricos post trauma, siendo la incidencia tan
variable por la baja tasa de reconocimiento y reporte de dicha entidad como
tal.
Su presencia puede asociarse a la gravedad de las lesiones, a la existencia
de un TEC grave y a un mayor riesgo de morbi-mortalidad, considerándose
por esto su presencia un marcador independiente de gravedad y mal
pronóstico.
Se considera a la acidosis metabólica, la hipotermia, la hemodilución y la
depleción de factores de coagulación como los principales mecanismos
perpetuadores de la coagulopatía en trauma. Tratar enérgicamente la
acidosis y prevenir la hipotermia son objetivos fundamentales en el
tratmiento de la coagulopatía.

Coagulopatía inducida por trauma
Coagulopatía endógena Coagulopatía exógena
Trauma tisular Volumen de reanimación

Hipoperfusión/Shock Hemodilución
Inflamación Depleción de factores
Activación endotelial
Daño
Hiperpermeabilidad Acidosis Hipotermia
Reanimación con hemoderivados (hemostática)

El objetivo de la reanimación con hemoderivados, también denominada
reanimación hemostática, consiste básicamente en reponer oportuna y
balanceadamente los componentes sanguíneos perdidos durante la
hemorragia para controlar la coagulopatía inducida por trauma y el shock
hemorrágico secundario.
Es fundamental lograr el reconocimiento lo más precozmente posible de
aquellos pacientes en riesgo de evolucionar con un sangrado masivo
(amputación, evisceración, heridas penetrantes, TEC graves, acidosis
láctica, hipotensión y sangrado masivo, altercaión de la coagulación) y, por
lo tanto, de requerir una transfusión masiva. La mayoría de las veces los
valores de laboratorio no están disponibles con la velocidad que se
requiere, e incluso la exanguinación rápida no se refleja en los niveles de
Hemoglobina y el Hematocrito inicialmente.
Mientras no se disponga de evidencia de mejor calidad y, conociendo que la
presencia de coagulopatía inducida por trauma es frecuente en el trauma
pediátrico, la reanimación hemostática debiera efectuarse en aquellos
pacientes cuya hemodinamia no logra estabilizarse con 40-60 ml/kg de
cristaloides (ringer lactato o cloruro de sodio 0.9%), y en quienes además
existe un alto riesgo de mortalidad según los puntajes de trauma conocidos
y/o se evidencie alteración de la coagulación, acidosis y/o exista un TEC
grave asociado. Dentro de los hemoderivados a administrar deben

considerarse glóbulos rojos, plasma fresco congelado y plaquetas en una
relación en que plasma y plaquetas no superen la cantidad de los primeros.
Es importante confeccionar y respetar los protocolos de transfusión de cada
institución en particular. Los ratios de transfusión más frecuentemente
utilizados son aquellos donde PFC:plaq:GR se administran 1:1:1 o 1:1:2.
Igualmente la relación óptima de transfusión aún es desconocida.
Transfusión masiva
La transfusión masiva se ha definido clásicamente como la administración
de un largo volumen de sangre o Glóbulos rojos en un determinado tiempo.
Aunque en pediatría no existe aún consenso acerca de una única definición
del concepto de transfusión masiva, la definición más aceptada incluye la
reposición de más del 50% de la volemia en 3 horas o menos o la
reposición de una volemia en 24 horas.
Existen estudios que avalan el concepto acerca de que la necesidad de más
de 40 ml/kg de hemoderivados dentro de las primeras 24 horas de
reanimación del paciente politraumatizado, se asocia a muerte precoz e
intrahospitalaria.
En adultos se estima que 10% de los pacientes con trauma bélico grave y 3-
5% de los con trauma civil grave requerirá de una transfusión masiva,
asociándose en ambos casos a mortalidades descritas de hasta un 80%. En
niños si bien parece ser menos frecuente, la mortalidad asociada a ella
también es alta, reportándose en una serie de más de 3.000 pacientes
pediátricos una prevalencia de 0,04%, con una mortalidad de 50,6%.
En adultos existen escalas dirigidas a identificar a aquellos pacientes en
riesgo de desarrollar un sangrado masivo y así determinar cuándo activar
los denominados “protocolos de transfusión masiva”. En pediatría, sin
embargo, la aplicación de la reanimación hemostática en el trauma grave no
está del todo clara, producto de la menor frecuencia de sangrado masivo,
de la falta de consenso respecto a cómo definir la transfusión masiva
(sangrado masivo) y de cuál sería la mejor estrategia para administrar los
hemoderivados.

Reacciones adversas de la administración de Hemoderivados

Reacciones tempranas:
- Reacciones transfusionales no hemolíticas (alérgicas): fiebre,
escalofríos, rash, urticaria, etc
- Reacciones transfusionales hemolíticas: hemólisis aguda
- Sobrcarga de volumen (TACO)
- Hipotensión
- Dilucional: coagulopatía, trombocitopenia
- Contaminación: bacteriemias
- Lesión pulmonar aguda (TRALI)
Reacciones tardías:
- Hemólisis tardía
- Inmunosupresión (TRIM)
- Púrpura post-transfusional
- Aloinmunización
- Transmisión de enfermedades: HIV, HTLV, HBV, HCV, CMV, etc.
Utilización de glóbulos rojos

No existen trabajos prospectivos aleatorizados que comparen regímenes
de transfusión restrictivos (transfusión con hemoglobina ≤ 7 g/dl) contra
regímenes liberales (transfusión con hemoglobina ≤ 10 g/dl), pero si
observamos que los pacientes en regímenes restrictivos recibieron menor
número de transfusiones, pero eso no se correlacionó con beneficios en
términos de falla múltiple de órganos o incidencia de infecciones.
Utilización de PFC
La mayoría de las guías recomiendan su utilización en caso de sangrado
masivo o en caso de sangrado significativo complicado por la presencia de
coagulopatía confirmada (TP o KPTT ≥ 1.5 de los valores normales).
Utilización de plaquetas
Con respecto a las plaquetas, existe evidencia que justifica mantener sus
niveles por encima de 50000/mm3, pero en caso de pacientes con
politraumatismo múltiples con sangrado grave, TEC grave o factores de

riesgo que puedan identificarse para asumir riesgo de requerir transfusión

masiva se sugiere mantener su valor por encima de 100000/mm3.
Utilización de Crioprecipitados
La utilización de Crioprecipitados quedará reservada en caso de pacientes
con valores de fibrinógeno menor a 1 g/litro y sangrado profuso.
Terapias coadyuvantes
El uso precoz de ácido tranexámico en el shock hemorrágico dentro de las
primeras 3 horas ha demostrado ser beneficioso, tanto en adultos donde
existe la mayor videncia, como en algunos trabajos realizados en población
pediátrica. Constituye una medicación de fácil disponibilidad y bajo costo
económico, con escasos efectos adversos descriptos.
Existen muchos trabajos que demuestran que el factor VIIa recombinante
no ha demostrado disminución en la mortalidad durante la reanimación del
shock hemorrágico. Constituye una medicación difícil de conseguir y de
elevado costo, se han asociado eventos tromboembólicos a su uso, con
poca evidencia de efectividad en su uso en trauma.
Por último, es conveniente mencionar un concepto cada vez más
implementado que es el de tratamiento guiado por metas donde aparece el
tromboelastograma como método para decidir el componente dentro de los
hemoderivados más adecuado a transfundir según la necesidad de cada
paciente. La tromboelastografía evalúa las propiedades viscoelásticas de la
sangre de una forma dinámica y global. Se repone de esta manera el
componente que falta: fibrinógeno, complejo protrombínico, plaquetas, etc.

Conclusiones
Se deben reconocer precozmente signos y síntomas de shock.
Se debe tratar enérgicamente el shock, iniciando lo más precozmente
posible la reanimación con fluidos, reevaluando al paciente e iniciando la
reanimación con hemoderivados cuando no haya respuesta al tratamiento
inicial.
Se debe reconocer el sitio de sangrado activo y tratar de controlar la
hemorragia paralelamente a la reanimación con fluidos y hemoderivados.
Se debe evitar y corregir las complicaciones durante la reanimación del
shock hemorrágico como ser la hipotermia, la acidosis metabólica y la
coagulopatía.
Se deben desarrollar protocolos de transfusión masiva en cada centro de
atención.
Recordar que utilizar como gatillo de la transfusión (en el caso del paciente
traumatizado) a la hemoglobina es inapropiado y debemos basarnos en los
signos vitales, las alteraciones metabólicas, el tipo de injuria y anticiparnos
a los sangrados mayores.


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Utilización de Hemoderivados. Coagulopatía en shock

Signos y síntomas del shock en pediatría

Módulo Nro. 2: Utilización de hemoderivados. Coaugulopatía en shock 1

Reanimación con fluidos y transfusiones

Módulo Nro. 2: Utilización de hemoderivados. Coaugulopatía en shock 2

Módulo Nro. 2: Utilización de hemoderivados. Coaugulopatía en shock 3

Coagulopatía inducida por trauma

Coagulopatía endógena Coagulopatía exógena

Trauma tisular Volumen de reanimación

Reanimación con hemoderivados (hemostática)

grave asociado. Dentro de los hemoderivados a administrar deben

Módulo Nro. 2: Utilización de hemoderivados. Coaugulopatía en shock 5

Reacciones adversas de la administración de Hemoderivados

Utilización de glóbulos rojos

Módulo Nro. 2: Utilización de hemoderivados. Coaugulopatía en shock 6

riesgo que puedan identificarse para asumir riesgo de requerir transfusión

Módulo Nro. 2: Utilización de hemoderivados. Coaugulopatía en shock 7

Módulo Nro. 2: Utilización de hemoderivados. Coaugulopatía en shock 8

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