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Aplicacion VNI
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Aplicacion VNI
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17.
Aplicación de la VNI en la
insuficiencia respiratoria aguda
Carol
Lorencio
Josep-‐Maria
Sirvent
h"ps://www.facebook.com/ven3lamec
Inicio
de
la
VNI
• Antes
de
iniciar
la
VNI…..
-‐ Importancia
de
la
información
al
paciente.
-‐ Resolver
sus
dudas,
calmarlo,
tratar
la
ansiedad.
La
buena
tolerancia
de
la
VNI
por
parte
del
paciente
determinará,
en
parte,
el
éxito
de
la
técnica.
Inicio
de
la
VNI
• Antes
de
iniciar
la
VNI…..
-‐ Monitorizar el paciente: TAS/TAD, TAM, Fr, Fc, nivel
de conciencia…
-‐ Siempre que sea posible, obtener una GSA previa a la
VNI (GSA PRE-‐VNI)
Inicio de la VNI
• Antes de iniciar la VNI…..
En cuanto a la interfase:
-‐ Decidir en función de diferentes consideraciones, la
interfase que mejor se adapta a las necesidades del
paciente.
-‐ Estudiar la anatomía facial del paciente, determinar a
priori la talla de la interfase a uSlizar.
La elección adecuada de la interfase mejorará
el confort del paciente y su tolerancia.
Inicio de la VNI
• Antes de iniciar la VNI…..
Tipos de interfases más uSlizadas en UCI:
FACIAL COMPLETA
1.-‐ Habitualmente mejor toleradas.
2.-‐ Menos lesiones por presión nasales.
3.-‐ Mayor control de las fugas peribucales.
4.-‐ Mayor riesgo de broncoaspiración.
5.-‐ Mayor sequedad ocular.
Inicio de la VNI
• Antes de iniciar la VNI…..
Tipos de interfases más uSlizadas en UCI:
NASOBUCAL
1.-‐ Menor sensación de claustrofobia.
2.-‐ Mayor probabilidad de lesión en
puente nasal por presión.
3.-‐ Menor control de las fugas peribucales.
Inicio de la VNI
• Antes de iniciar la VNI…..
Elegir
a
priori
la
talla
de
la
interfase
fijándonos
en
la
fisonomía
del
paciente,
uSlizando
diferentes
herramientas,...
Inicio
de
la
VNI
• Antes
de
iniciar
la
VNI…..
Una
vez
elegida
la
interfase,
Preparar
el
respirador
-‐ Comprobar
que
disponemos
de
las
tubuladuras
correctas.
-‐ Comprobar
que
disponemos
tanto
de
la
interfase
como
del
cono
correcto
y
el
anclaje.
-‐ Comprobar
que
funciona.
-‐ Elegir
el
modo
venSlatorio.
Inicio
de
la
VNI
• Iniciando
la
VNI…..
-‐ Comenzar
programando
niveles
de
presión
bajos
para
mejorar
la
tolerancia
inicial
del
paciente
a
la
VNI.
-‐ Ajustar
la
interfase:
Es el momento de iniciar la técnica y aplicar la
interfase al paciente.
Inicio de la VNI
• Iniciando la VNI…..
Ajustando la Interfase:
1.-‐ Dos operadores, uno por cada lado del paciente.
2.-‐ Ajustar el anclaje de forma simétrica, intentando
que la interfase se ajuste lo mejor posible al paciente
sin ejercer demasiada presión.
Inicio de la VNI
• Iniciando la VNI…..
Ajustando la Interfase:
Diversos factores dificultaran la minimización de las fugas:
SNG, barba, retrognaSa, micrognaSa,…
Inicio de la VNI
Parámetros de inicio VNI en ….
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
HIPERCÁPNICA
-‐ Seleccionar el modo venSlatorio: BiPAP
-‐ Iniciar terapia venSlatoria con presiones iniciales Bajas:
IPAP-‐ Inspiratory PosiSve Airway Pressure = 10cm H2O
EPAP-‐Expiratory PosiSve Airway Pressure = 5cm H2O
-‐ Ajustar velocidad de entrada del aire: flujo, rampa,…
-‐ Ajustar Fr mandatoria en función del “driving” respiratorio del paciente y la
encefalopafa hipercápnica que pueda presentar.
-‐ Ajustar FiO2 en función de las necesidades del paciente hasta conseguir la
SatO2 deseada.
Inicio de la VNI
Parámetros de inicio VNI en INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA HIPERCÁPNICA
Inicio
de
la
VNI
Parámetros
de
inicio
VNI
en
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
HIPERCÁPNICA
-‐ Monitorizar
Fr,
Vt,
TAS/TAD,
Fc,..
-‐ Controlar
la
tolerancia
del
paciente
a
la
terapia
con
VNI.
-‐ Incrementar
en
función
de
las
necesidades
del
paciente
y
su
tolerancia
los
niveles
de
presión
(IPAP
i
EPAP),
la
velocidad
de
entrada
de
aire
(Flujo,
Rampa,
etc),
la
FiO2,
la
Fr
mandatoria…
-‐ Realizar
GSA
de
control
a
la
hora
tras
el
inicio
de
la
VNI
para
comprobar
eficacia
del
tratamiento
y
realizar
los
ajustes
necesarios.
Inicio
de
la
VNI
Parámetros
de
inicio
VNI
en
INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA HIPERCÁPNICA
Inicio
de
la
VNI
Funciona
la
VNI?
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
HIPERCÁPNICA
-‐ Si
después
de
la
GSA
de
control
post-‐VNI
per-‐
siste
la
hipercapnia,
aumentar
el
VM
(ñFr,ñVt).
-‐ GSA
de
control
post-‐ajustes.
-‐ Importancia
de
la
detección
precoz
del
fracaso
de
la
VNI
…..
>
IOT.
-‐ Si
el
estado
clínico
del
paciente
y/o
la
GSA
mejoran,
aplicar
la
terapia
el
Sempo
necesario
al
día,
y
destetar
progresivamente
hasta
la
reSrada
definiSva.
Inicio
de
la
VNI
Parámetros
de
inicio
VNI
en
….
EDEMA AGUDO DE PULMÓN
-‐ Seleccionar el modo venSlatorio: BiPAP o CPAP.
-‐ Iniciar terapia venSlatoria con presiones iniciales Bajas, en BIPAP:
IPAP-‐ Inspiratory PosiSve Airway Pressure = 10cm H2O
EPAP-‐Expiratory PosiSve Airway Pressure = 5cm H2O
-‐ Ajustar velocidad de entrada del aire: flujo, rampa,…
-‐ Ajustar Fr mandatoria en función del “driving” respiratorio del paciente. En
este supuesto clínico habitualmente se programa la mínima.
-‐ Ajustar FiO2 en función de las necesidades del paciente hasta conseguir la
SatO2 deseada.
Inicio de la VNI
Parámetros de inicio VNI en
EDEMA AGUDO DE PULMÓN
Inicio
de
la
VNI
Parámetros
de
inicio
VNI
en
Edema agudo de pulmón
-‐ Monitorizar Fr, Vt, TAS/TAD, Fc,..
-‐ Controlar la tolerancia del paciente a la terapia con VNI.
-‐ Incrementar en función de las necesidades del paciente y su
tolerancia los niveles de presión (IPAP i EPAP), la velocidad de
entrada de aire (Flujo, Rampa, etc.), la FiO2, la Fr mandatoria…
-‐ Realizar GSA de control a la hora tras el inicio de la VNI para
comprobar eficacia del tratamiento y realizar los ajustes
necesarios.
Inicio de la VNI
Parámetros de inicio VNI en
Edema agudo de pulmón
Inicio de la VNI
Funciona la VNI?
Edema agudo de pulmón
-‐ Si después de la GSA de control post-‐VNI persiste la
hipercapnia, aumentar la FiO2, la EPAP.
-‐ GSA de control post-‐ajustes.
-‐ Importancia de la detección precoz del fracaso de la VNI ….. >
IOT.
-‐ Si el estado clínico del paciente y/o la GSA mejoran, aplicar la
terapia el Sempo necesario al día, y destetar progresivamente
hasta la reSrada definiSva.
Inicio de la VNI
Subida progresiva de los niveles de presión.
-‐ La subida progresiva de los niveles de presión pueden realizarse
de forma manual en función de la tolerancia y las necesidades
del paciente.
-‐ No obstante, algunas VNI disponen de una función para el
aumento progresivo de las presiones (IPAP y EPAP) hasta
alcanzar los valores pre-‐programados en el Sempo deseado.
Inicio de la VNI
Subida progresiva de los niveles de presión.
Complicaciones de la VNI
1.- FUGA DE AIRE
-‐ Es prácScamente imposible anular las pérdidas de aire a través
de la interfase.
-‐ La mayoría de respiradores de VNI compensan fugas elevadas.
-‐ No obstante debemos monitorizar las fugas existentes y
minimizarlas:
a) Asegurarnos de que la talla de la interfase es la correcta y se ha
colocado correctamente.
b) Ajustar correctamente los anclajes. Apretar no soluciona las fugas y
puede lesionar la piel del paciente o incrementar su ansiedad.
c) Si la situación clínica del paciente lo permite, reducir las
presiones.
Complicaciones de la VNI
2.- Lesiones cutáneas. Heridas por
decúbito de la interfase
-‐ Resulta
cuando
a
VNI
se
aplica
durante
muchas
horas
sin
interrupción
o
bien
en
pacientes
con
piel
frágil.
-‐ Es
fundamental
realizar
descansos
de
la
técnica
y
durante
los
mismos
hidratar
la
piel,
aplicar
apósitos
en
zona
maceradas,
etc.
-‐ Intentar
cambiar
los
puntos
de
presión
(la
interfase,
los
anclajes,…)
para
minimizar
el
riesgo
de
aparición
de
lesiones.
Complicaciones
de
la
VNI
3.- ANSIEDAD, CLAUSTROFOBIA
-‐ Informar debidamente al paciente sobre la técnica,
tranquilizarlo.
-‐ Desviar su atención (entretenimientos con tabletas, TV si es
facSble, compañía familiar,…).
-‐ USlizar la interfase menos claustrofóbica.
-‐ Valorar ansiolíScos +/-‐ sedación suave para mejorar la
tolerancia a la VNI y la ansiedad del paciente.
Complicaciones de la VNI
4.- sequedad de mucosas
-‐ Aplicar sistema de humidificación del aire inspirado.
-‐ Realizar descansos de la VNI para mejorar salivación, beber,…
5.- barotrauma, neumotórax
-‐ Mucho menos frecuente que en la VMI.
-‐ Disminuir las presiones en la medida de
lo posible.
-‐ Drenarlo mediante tubo de drenaje pleural.
Éxito de la VNI
La decisión de proseguir con la VNI se debe tomar
en las primeras horas tras el inicio de la técnica.
Esta decisión se tomará en función de diferentes parámetros:
-‐ Estado clínico del paciente.
-‐ Mejora de las constantes (TAS/TAD, Fc, Fr, GCS,…)
Éxito de la VNI
-‐ Mejora GSA tras la aplicación de la VNI.
Se considera que en las insuficiencias respiratorias hipoxémicas
un ΔpO2/FiO2 (pO2/FiO2 postVNI – pO2/FiO2 preVNI) > 10%
respecto pO2/FiO2 inicial
como signo gasométrico de buena respuesta inicial a la VNI.
Se considera que en las insuficiencias respiratorias
hipercápnicas un ΔpCO2 (pCO2postVNI – pCO2preVNI) > -‐10%
respecto la pCO2 inicial
como signo gasométrico de buena respuesta inicial a la VNI.
Éxito de la VNI
Ejemplo 1: Insuficiencia respiratoria hipercápnica.
PRE-‐VNI POST-‐VNI.
VMK 0’28. VNI 0’21(IPAP: 12; EPAP:6)
TA: 190/105. TA: 166/89
Fc: 89x’ Fc: 87x’
Fr: 8x’. Fr: 13x’.
GSA PRE-‐VNI. GSA POST-‐VNI.
pH:………7’01 pH:………7’33
pCO2:….87 pCO2:….63 ΔpCO2>-‐10%!!!
pO2:…….97 pO2:…….73
HCO3-‐:…38 HCO3-‐:…38,5
pO2/FiO2: 346 pO2/FiO2: 347
Éxito de la VNI
Ejemplo 2: Insuficiencia respiratoria hipoxémica. EAP.
PRE-‐VNI POST-‐VNI.
VMK 0’5. VNI 0’4 (IPAP: 14; EPAP:8)
TA: 164/96. TA: 146/88
Fc: 112x’ Fc: 102x’
Fr: 39x’. Fr: 31x’.
GSA PRE-‐VNI. GSA POST-‐VNI.
pH:………7’46 pH:………7’44
pCO2:….29 pCO2:….33
pO2:…….93 pO2:…….106
HCO3-‐:…24,0 HCO3-‐:…23,5
pO2/FiO2: 186 pO2/FiO2: 265 ΔpO2/FiO2> 10%!!!
Éxito de la VNI
Una vez se decide proseguir con la VNI debido a la
efecSvidad de la técnica, se deben programar los Sempos a
realizar la terapia durante el día.
Con la mejora progresiva del paciente, la VNI se realizará menos
horas al día de forma progresiva hasta su total reSrada.
Fracaso
de
la
VNI
Es
de
suma
importancia
la
detección
del
fracaso
de
la
VNI.
Un
retraso
en
la
intubación
por
una
VNI
inadecuadamente
prolongada,
AUMENTA
LA
MORBIMORTALIDAD
de
los
pacientes!!!
Fracaso
de
la
VNI
Los
signos
de
mal
pronósSco
con
VNI
son:
-‐ Empeoramiento
de
las
constantes
(TAS/TAD,
Fc,
Fr,
GCS,…)
-‐ Empeoramiento
o
no
mejora
de
la
GSA
tras
la
aplicación
de
la
VNI.
En insuficiencias respiratorias hipoxémicas:
ΔpO2/FiO2 (pO2/FiO2 postVNI – pO2/FiO2 preVNI)< 10%
respecto pO2/FiO2 inicial
En insuficiencias respiratorias hipercápnicas:
ΔpCO2 (pCO2postVNI – pCO2preVNI) > -‐10%
respecto la pCO2 inicial
Fracaso de la VNI
Ejemplo 1: Insuficiencia respiratoria hipercápnica.
PRE-‐VNI POST-‐VNI.
VMK 0’28. VNI 0’21(IPAP: 12; EPAP:6; Fr: 12x’)
TA: 190/105. TA: 210/109
Fc: 89x’ Fc: 87x’
Fr: 8x’. Fr: 12x’.
GSA PRE-‐VNI. GSA POST-‐VNI.
pH:………7’01 pH:………7’03
pCO2:….87 pCO2:….86 ΔpCO2<-‐10%!!!
pO2:…….97 pO2:…….73
HCO3-‐:…38 HCO3-‐:…38,5
pO2/FiO2: 346 pO2/FiO2: 347
Fracaso de la VNI
Ejemplo 2: Insuficiencia respiratoria hipoxémica. EAP.
PRE-‐VNI POST-‐VNI.
VMK 0’5. VNI 0’4 (IPAP: 14; EPAP:8)
TA: 164/96. TA: 165/90
Fc: 112x’ Fc: 115x’
Fr: 39x’. Fr: 38x’.
GSA PRE-‐VNI. GSA POST-‐VNI.
pH:………7’46 pH:………7’45
pCO2:….29 pCO2:….31
pO2:…….93 pO2:…….79
HCO3-‐:…24,0 HCO3-‐:…23,5
pO2/FiO2: 186 pO2/FiO2: 197 ΔpO2/FiO2< 10%!!!
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