OBSTRUCCIN INTESTINAL GENERALIDADES

El diagnostico de la patologa intestinal es fundamental para la posterior sobrevida y calidad de la misma sobretodo en los neonatos menores de 1500gr. Importante recordar la clasificacin de la obstruccin intestinal:

DIAFRAGMAS

INTRALUMINAL

ILEO MECONIAL TAPN MECONIAL

MECANICAS
EXTRALUMINAL
ATRESIAS VLVULOS MALROTACIN BRIDAS

OBSTUCCION INTESTINAL
ENFERMEDAD DE HIRSCHCPRUNG MIOPATAS VICERALES DISPLASIA NEURONALES SD MEGACISTIS -MICROCOLON SD COLON IZQUIERDO HIPOPLASICO

FUNCIONALES

Etiologa: Para poder entender la causa de la obstruccin intestinal debemos recordar la organognesis del mismo. Durante las semanas 8-12 existen gran cantidad desarrollo intestinal, elongacin herniacin alrededor del cordn umbilical, a la semana 14 regresa a la cavidad abdominal con una rotacin de 270c sobre la arteria mesentrica superior, cuando se altera este proceso se puede dar lugar a malrotacin, vlvulos, atresias. Se debe tener presente que el intestino en sus inicios es un r gano solido que se va re canalizando, lo que puede generar estenosis, diafragmas. Adems la causa de la mayora de atresias se debe accidentes vasculares. Fisiopatologa: El desarrollo intestinal y su homeostasis con el lquido amnitico son componentes importantes del desarrollo del feto, pues es un aporte de protenas l LA; es por eso que el bajo peso se relaciona con el bajo peso.

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Las alformac ones el duodeno s bien tiene una adecuado resolucin quirrgica, se asocian a otro tipo de malformaciones lo que en smbrese su pronstico. La obstruccin intestinal puede ser completa o incompleta segn se trate de una atresia, una estenosis congnita o una membrana mucosa, por lo general tienen un origen embriolgico comn. Indicenci -Epidemiolo : Se da en 1 de cada 7000 a 10000 nacidos, se asocia en un50% a bajo peso y un 45 % a premature lo cual se da por el polihidramnios. Se asocia en un 30% al SD Down, y un 20% a cardiopatas congnitas.
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A DE DUODENO

Embriolo : A la tercera de semana a nivel de la segunda porcin del duodeno se originan los primordio pancre ticos y biliar, a la octava semana el duodeno que es un rgano solido sufre una vacuolizacin central transformando en un rgano tubular. Los dos primordios pancre tico ventral y dorsal se une al lado derecho del duodeno y de all surge le conducto de Wirsung, esta embriogensis comn e plica las resia de duodeno. Es as como malformaciones pancre ticas asociadas a la at alteraciones en la vacuolizacin e plican la presencia de membranas, a su vez la falta de rotacin de los brotes pancre ticos e plicara la asociacin con el pncreas anular. Cl sific cin
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Pared e terna discontinua

Pared e terna continua

Atresia tipo I II III

Obstruccin
(membrana)

Duodeno bien rotado

Duodeno malrotado

Membrana incompleta

Membrana completa

Estenosis

Cabo distal a la derecha VMS

Cabo distal a la izquierda VMS

Continuidad de la pared: De acuerdo a si la pared es continua o discontinua; cuando es continua la alteracin se encuentra en la pared como en la estenosis, o a nivel luminal como los diafragmas, o membranas completas; Cuando se encuentra discontinua hay tres tipos los cabos estn continuos tipo I, los cabos estn unidos por un cordn fibroso, y tipo III los e tremos estn separados.
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Obstruccin duodenal

Obstruccin e triseca

Rotacin del Duodeno: Las atresias pueden presentarse con rotacin normal o con falta de rotacin duodeno en esta ltima el cabo distal puede estar a laderecha o a la izquierda de la arteria mesentrica superior, esto es importante para la tcnica quirrgica.

Va Biliar: y y y Prevateriana Posvateriana Desembocadura en y.

Con y sin pncreas anular.

Di nstico: A nivel prenatal se evidencia polihidramnios en el 80% de casos de obstruccin completa, y en el 20% en las obstrucciones incompletas. En el posnatal se sospecha si en sala de partos se aspira ms de 30 ml por la sonda. El vomito es el signo caracterstico presente en el 100% de los casos; puede ser de contenido gstrico si la obstruccin es prevateriana o biliosa si es posvateriana. En la radiografas se observa el signo clsico de la doble burbuja, si e iste aire a nivel distal no se e cluye el diagnstico pues puede e istir desembocadura en y de la va biliar, o en casos de estenosis o diafragmas. En estos ltimos casos la presencia de aire distal debe ser indicativo de realizar estudios radiolgicos con contraste. Para comenzar el estudio siempre es recomendable intentar primero con inyeccin de aire; en l podrn observarse los movimientos peristlticos antiperistlticos de lucha que presenta el duodeno en su afn de sortear la obstruccin. Si esto no entrega el diagnstico se instila el medio de contraste hidrosoluble por va oral lo cual nos entrega el diagnstico. Tr t miento: Resulta fundamental observar la rotacin intestinal y duodenal. Afortuna mente en la mayor parte de los casos e iste una falta completa de rotacin intestinal, o a pesar de la rotacin los cabos est prximos lo cu permite realizar anastomosis al duodeno-duodenal, pero si existe rotacin completa y cabos distales separados por el
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vaso mesentrico superior esto dificulta la correccin y debe intentarse un derivacin duodeno yeyunal. Adems para ampliar la boca del cabo distal el cual es hipoplasico se realiza una incisin en diamante lo que aumenta su calibre, adems se realiza un remodelamiento de la clava (tcnica de Kimura); y para poder realimentar al paciente el pasaje de una sonda transanastomtica es fundamental debido a la dismotilidad de la clava. En los casos de estenosis y membrana duodenal se resuelve cada uno en forma individual, por ejemplo la estenosis con pncreas anular se resuelve con anastomosis duodeno-duodenal; si son membranas se realiza una duodedenotoma longitudinal y para preservar la ampolla de vatter se comprime la vesicula biliar, para observar la salida de bilis por ella. Si la ampolla desemboca sobre la membrana, este sector se respeta. En caso de membranas en manga de viento se puede utilizar tcnicas endoscpicas con laser y baln de dilatacin. ATRESIA DE INTESTINO

Las atresias intestinales comprenden un variado espectro malformativo de etiologa diversa que comprometen tanto al intestino delgado como al coln; las atresias del coln son mucho menos frecuentes que las de yeyuno o leon. El pronstico es favorable para las atresias simples no as para las formas complejas. Etiologa: La embriopatogenia de la atresia intestinal es multifactorial, y esto se evidencia con los diversos tipos de atresia; las teoras planteadas para explicar la etiologa de las atresias son: a) b) ) Falta de recanalizacin de la luz intestinal. Accidentes vasculares fetales Invaginacin, vlvulo o torsin del intestino fetal.

Si recordamos la embriognesis entre la 5ta y 8va semana de gestacin, el intestino medio experimenta una gran proliferacin epitelial que obstruye la luz, para luego recanalizarse por apoptosis, al ocurrir una alteracin en este mecanismo explica la atresia de tipo I o membranosos a nivel luminal. Para explicar los otros tipos de atresias existe la teora del accidente vascular, en la cula se produce isquemia, necrosis y reabsorcin del segmento de intestino afectado. Y para las

formas ms complejas de atresia se da la teora de tipo Apple Peel en la cual se sugiere una trombosis de la arteria mesentrica superior; esto hace que el intestino se nutra por vasos del duodeno que apenas alcanzan algunos centmetros de yeyuno proximal; el ileo distal sobrevive a expensas de una vascularizacin retrgrada a travs de la arteria mesentrica inferior, esto produce que el ileon queda de esta manera muy hipoplasico enroscado sobre la arteria mesentrica superior el mesenterio fibrosado. Clasifi a in: La clasificacin morfolgica de la atresia yeyuno-ileal.

Atre i Ti I: Se produce por una membrana de mucosa y submucosa. El intestino proximal dilatado y el distal colapsado; manteniendo la continuidad sin defectos atresicos. Por el peristaltismo proximal la mebrana se distiende en manga de viento, importante el intestino no se acorta. Atre i Ti II: Los segmentos atresicos se encuentran conectados por un cordn fibroso, en el sector proximal se observa dilatacin y a veces cianosis por la gran presin intraltraluminal: Intestino no acortado. Atre i ti III : Segmentos atresicos separados con clava distendida y segmento distal hipoplasico. Atre i ti IIIb: cascara de manzana.

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Atre i Ti

De acuerdo a la resolucin quirugica la escuela argentina divide esta clasificacin en atresias simples y complejas; las primeras abarcan las tipo I-II-IIIA, se realiza reseccin del segmento proximal, y una anastomosis termino-terminal, en cambio las segundas abarcan la atresia Apple Peel, atresias m ltiples y gastroquisis requiere tcnicas dificultosas, pronostico pobre y dependiente de la cantidad de intestino funcional restante. Diagnosti o p natal: La ecografa nos puede mostrar asas distendidas movimientos de lucha del segmento proximal, pero solo nos puede orientar hacia una sospecha de atresia pues una estenosis, un aganglionosis, duplicacin intestinal un leo meconial puede mostrar en el ultrasonido dilatacin de asas. Diagnosti o posnatal: la sintomatologa es vomito de tipo biliosos en los casos de atresia de ileo y colonica se suele retrasar, adems puede existir distencin abdominal menos marcada, a una obstruccin proximal, la eliminacin de meconio no descarta la atresia pues se puede deber a un accidentes vascular en edad gestacional avanzada lo que a permitido que el coln se llene de meconio. Luego el estudio de imgenes por excelencia es una radiografa toraco- abdominal, en dec bito y pie la cantidad de niveles hidro -aereos nos indica el sitio de la atresia. Se puede completar el estudio de imgenes con un coln por edema que debe ser realizado en quirfanos, para una resolucin inmediata en caso de falla. T ata i nto qui gi o: Por lo general la resolucin no depende del tipo de atresia, sino de la altura de la misma, y es por eso que la clasificacin en simples y complejas es de gran ayuda y pierde valor para la resolucin quir rgica si existe alteracin en el mesenterio, si los segmentos atresicos est separados por una membrana o algunos centmetros, lo que si tiene valor:

La l git y calibre del i te ti dilatado proximal (clava): La clava es el segmento proximal dilatado con severos trastornos en la motilidad por una pared muscular hipertrfica; por lo que, se debe realizar recesin de uno 5 a 10cm, esto depende del tipo de atresia, su altura y el grado de la dilatacin. Lo siguiente es realizar modelamiento de los segmentos, pues el calibre proximal es mayor al distal casi siempre, para luego realizar una anastomosis termino-terminal. Alt ra de la atre ia: Mientras ms proximal este y ms cercano al Angulo de Treitz peor pronstico por la pobre capacidad de realizar recesin. A veces se debe realizar reseccin desde el ngulo de Treitz, pero por la diferencia de tamao entre el intestino proximal y el distal que s e encuentra desfuncionalizado, por lo que se realiza modelamiento o disminucin del tamao de la cava. Una vez concluida la anastomosis, el trnsito intestinal se

IV: mltiples atresias.

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MALROTACIN INTESTINAL DEFINICIN: Es un conjunto de anormalidades que van desde la presencia de un ciego mvil, hasta la ausencia de rotacin y vlvulo intestinal asociado. Incidencia 1 en 6000 nacidos vivos. EMBRIOLOGA: Al o i nzo d la t a s ana El intestino medio es irrigado por la arteria mesentrica superior dividindolo en dos porciones: ceflica y caudal. La primera, superior al pedculo vascular, dar origen al duodeno distal, yeyuno e leon proximal. La segunda, inferior al pedculo vascular, formar el leon distal, el apndice y el colon hasta la mitad del transverso. La rotacin intestinal se dar en tres estados. El estado I se inicia en la 5 semana cuando el intestino medio se hernia dentro del cordn umbilical teniendo como eje la a rteria mesentrica superior, donde se producir una rotacin antihoraria de 180 (quedando las porciones ceflica y caudal a la derecha y la izquierda de la arteria, respectivamente). En el estado II, hacia la semana 11, la porcin ceflica reingresa al abdomen y presenta una l tima rotacin antihoraria de 90. A continuacin, en el estado III, a partir de la semana 12, la porcin caudal ingresa al abdomen presentando una ltima rotacin antihoraria de 180.

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encuentra alterado por lo que se pasa sonda de silicona radioopaca trans anastomosis para un aporte de alimentacin enteral tempranoal intestino distal, pero adems una SNG para un adecuado drenaje del estomago (cava). Calib d l int stino distal: Mientras ms precoz se dio la etiologa de la obstruccin mayor es el dao y menor la capacidad para resolver la atresia. Por ejemplo en los casos de atresias complejas; es decir, atresias multiples, en APPLE Peel y en la peritonitis meconial, se requiere realizar una reconstruccin intestinal por etapas se realiza una derivacin de Santulli; ostoma termino lateral, es decir se moldea la clava se abre una ostoma, y pasa una sonda transanastomtica para instilar alimentos precozmente al intestino distal. Lo importante de cualquier tcnica usada es evitar el SD. Asa Ciega, principal causa de sepsis. Pre e cia de atre ias distales: ensombrece el pronstico, y por lo general requiere reconstruccin en etapas. G ado d vas ula iza in d l int stino distal: Importante para saber en qu posicin dejar al intestino post anastomosis para evitar nuevas lesiones isqumicas. Calidad d la pa d int stinal: gast osquisis, Appl l : Pues tienen severos daos en la pared. an nt . Cantidad d l int stino

` Al final, queda configurada la posicin del duodeno por detrs de la arteria mesentrica superior con el colon ascendente a la derecha, el transverso por encima y el colon descendente por la izquierda. Posteriormente, el ciego desciende, el colon ascendente y descendente se hacen retroperitoneales, y el intestino delgado se fija por un amplio mesenterio desde el cuadrante abdominal superior izquierdo CLASIFICACIN +