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Otras causas de demencia en el anciano
INTRODUCCIÓN
En general, el deterioro de las funciones cognitivas que acom-
pañan a las demencias se interpreta como una pérdida de
memoria y se etiqueta como «enfermedad de Alzheimer» (EA).
Sin embargo, hay muchas otras causas de demencia que cons-
tituyen un grupo separado de enfermedades demenciantes
que difieren de la EA, tanto en su patogenia como en su pre-
sentación clínica.
La investigación llevada a cabo en el último decenio ha
mostrado que, aunque la memoria pueda estar afectada en
estas demencias, esto no es lo más característico de estas
enfermedades. Dependiendo del síndrome que presenten las
personas afectadas, los síntomas principales pueden ser afasia,
agnosia, apraxia, cambios de la personalidad, disfunción eje-
cutiva, psicosis o trastornos del movimiento. Se cree que estas
demencias son tan prevalentes como la EA en las personas de
menos de 65 años.
La mejor forma de hacer el diagnóstico en estos casos es reco-
nocer el patrón de presentación clínica, que debe combinarse
con la valoración conductual, motora y léxico-expresiva, además
de con los resultados de la neuroimagen de la tomografía com-
putarizada (TC), la resonancia o la tomografía por emisión de
positrones (PET). Con todo ello se puede sospechar la patología
vascular o proteica subyacente más probable en cada caso de
acuerdo con los grandes estudios clínico-patológicos. A pesar
de todo, el diagnóstico de estas entidades nosológicas es difícil, pues
los síntomas de los diferentes síndromes se solapan y alguno,
aparentemente no relacionado, puede aparecer a medida que el
síndrome progresa. La clave está en determinar la importancia
de cada síntoma en un estadio dado de la enfermedad.
ENCEFALOPATÍA LÍMBICA POR TDP-43
O DEMENCIA TARDÍA
La encefalopatía TDP-43 relacionada con la edad y predo-
minantemente límbica (LATE, por sus siglas en inglés) es un
tipo específico de demencia que imita a la EA, pero que es
causada por los depósitos de proteína TDP-43 en el cerebro
en lugar de por la acumulación de β-amiloide y que afecta
principalmente a las personas mayores de 80 años, según un
grupo de trabajo de consenso convocado por el National Ins-
titute of Aging (NIA).
Esta entidad no reconocida oficialmente hasta abril de 2019
explicaría en parte el 30% de los sujetos octogenarios diagnos-
ticados clínicamente de EA, pero sin evidencia de marcadores
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Jesús María López Arrieta
de amiloide en el líquido cefalorraquídeo (LCR) ni en la neu-
roimagen (PET de amiloide).
LATE tendrá un impacto creciente en la salud pública, dado
que los ancianos mayores, un grupo demográfico en rápido
crecimiento, son los que están en mayor riesgo de padecerla.
Los datos necrópsicos indican que aproximadamente 1 de
cada 4 personas mayores de 85 años presenta un cambio
neuropatológico propio de esta entidad (LATE-NC) en un
grado suficiente como para ser asociado con un deterioro
cognitivo objetivable.
Para el examen rutinario de autopsia de LATE-NC, el grupo
de trabajo del NIA incluye las siguientes directrices con un
patrón jerárquico de afectación cerebral que permita el diag-
nóstico y la estadificación anatómica del LATE-NC:
• Etapa 1: solo amígdala.
• Etapa 2: amígdala e hipocampo.
• Etapa 3: amígdala, hipocampo y circunvolución frontal
media.
Los estudios de neuroimagen en estos sujetos muestran
también atrofia en los lóbulos temporales mediales, la corteza
frontal y otras regiones del cerebro.
Los estudios genéticos han encontrado hasta ahora cinco
genes de riesgo para LATE-NC: GRN, TMEM106B, ABCC9,
KCNMB2 y APOE. El descubrimiento de estas variantes de
riesgo genético indica que LATE comparte mecanismos pato-
génicos tanto con la degeneración lobular frontotemporal
como con la enfermedad de Alzheimer, pero también sugiere
mecanismos subyacentes específicos de la enfermedad.
Ahora la prioridad es identificar biomarcadores específicos
de LATE. Hasta no disponer de ellos no podrán realizarse los
ensayos clínicos para investigar fármacos que modifiquen la
enfermedad.
DEMENCIA VASCULAR
Previamente denominada «demencia multinfarto o postictus»,
la demencia vascular (DV) es la segunda causa de demencia
después de la EA, con el 20-30% de los casos. Cada vez hay más
partidarios del término «deterioro cognitivo vascular», que
se ha propuesto para incluir el amplio espectro de síndromes
y enfermedades caracterizados por deterioro cognitivo leve
(DCL) y demencia debido a patología cerebrovascular. Para
el síndrome más leve, sin demencia, se ha sugerido el término
«DCL de origen vascular» (DCV), por analogía con el DCL
amnésico, del cual se diferenciaría por los déficits ejecutivos y
no por la pérdida de memoria.
879
 880 IX  Alteraciones en la esfera mental
Las lesiones cerebrovasculares a menudo coexisten con
otros tipos de enfermedades que cursan con demencia, inclui-
das la EA y el DCL. Varios estudios han encontrado que los
cambios vasculares pueden interactuar con otras patologías
neurodegenerativas cerebrales y aumentar la probabilidad de
demencia.
Síntomas
Los síntomas pueden variar mucho dependiendo de la gra-
vedad del daño tisular y del área cerebral afectada; por eso
la memoria no siempre se afecta. La sintomatología es más
evidente cuando aparece después de un ictus. Los cambios
repentinos en el pensamiento y en la percepción tras un acci-
dente cerebrovascular son confusión, desorientación, disfasia
y trastornos visuales. Estos cambios pueden aparecer en el
mismo momento que otros signos y síntomas, como la cefalea
y la pérdida motora y sensorial focal.
Pequeños infartos múltiples en la sustancia blanca pueden
provocar alteraciones cognitivas graduales a medida que el
daño neuronal se acumula. Los signos precoces más comunes,
en estos casos, son la disfunción ejecutiva y el síndrome seu-
dobulbar con labilidad emocional, dificultad para mantener la
atención, desinhibición social y disfasia nominativa.
Según los datos de un metaanálisis de varios estudios obser-
vacionales de gran tamaño, los sujetos con DV experimentaron
más apatía, delirios y euforia que los sujetos con EA y demencia
mixta (DM). Predominaron menos las mujeres en el grupo de
DV (44,5% frente a 64% entre los casos de EA y 55,4% entre
los de DM). Los pacientes con EA presentaron más compor-
tamiento motor anómalo, pero menos irritabilidad que los
que padecían DV.
Diagnóstico
En los años noventa se formularon muchos criterios clínicos
de DV, incluidos los de la cuarta edición del Manual diagnós-
tico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV), los de
los Alzheimer’s Disease Diagnostic and Treatment Centers
(ADDTC), los del National Institute of Neurologic Disorders
and Stroke y la Association Internationale pour la Recher-
che et l’Enseignement en Neurosciences (NINDS-AIREN)
(cuadro 90.1), los de la décima edición de la Clasificación
Internacional de Enfermedades (CIE-10) y más recientemente
los de los trastornos cognitivos vasculares o VAS-COG.
Los criterios diagnósticos de la demencia vascular según el
DSM-V exigen que la sintomatología clínica sea compatible
con una etiología vascular, bien por la aparición de déficits
cognitivos relacionados con episodios cerebrovasculares o por-
que dicho declive afecta a la atención compleja y a la función
frontal ejecutiva. La presencia de enfermedad cerebrovascular
se apoya en la historia clínica, en las pruebas de imagen o en
la exploración física.
Todos los criterios enumerados antes comparten tres cir-
cunstancias fundamentales: a) presencia de demencia o de
deterioro cognitivo (DC); b) presencia de daño cerebrovas-
cular por la historia clínica o por la neuroimagen, y c) exis-
tencia de una relación, por ejemplo, temporal entre el DC
y el daño vascular. Lamentablemente, estos criterios no son
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intercambiables y puede haber hasta tres veces más pacientes
diagnosticados de DV según los criterios utilizados.
Debido a que el DCV puede pasar desapercibido, muchos
expertos recomiendan hacer una detección precoz con pequeñas
pruebas neuropsicológicas en personas con riesgo de DCV. Entre
estas personas están las que han sufrido un ictus o un accidente
isquémico transitorio (AIT), o las que presentan factores de ries-
go vascular (FRV). Ya que la depresión es un síntoma frecuente
en estos sujetos, también se recomienda descartarla.
Tratamiento
Ninguna agencia reguladora ha aprobado ningún fármaco
específico para el tratamiento de la DV, aunque hay datos pro-
cedentes de investigación clínica de que algunos fármacos auto-
rizados para la EA proporcionan cierto beneficio en sujetos
con DV. Los inhibidores de la acetilcolinesterasa y la memantina
no han demostrado resultados claros sobre su eficacia en la DV.
El mejor tratamiento en estos pacientes es la prevención
de los FRV, como la hipertensión arterial o la diabetes, según
han revelado grandes estudios observacionales como el Kungs-
holmen Project, en Suecia, y el Cardiovascular Health Study
Cognition Study, realizado en cuatro estados norteamericanos.
Ambos mostraron que la diabetes, la hipertensión y la enferme-
dad cardiovascular aumentaban el riesgo de demencia, y cómo
los antecedentes de ictus o AIT predecían la DV.
DEMENCIA MIXTA
Este término suele utilizarse para señalar la presencia en el
mismo individuo de patología vascular y EA en el neurópilo,
aunque sensu stricto también debía abarcar la coincidencia con
otras patologías demenciantes, especialmente la enfermedad
por cuerpos de Lewy (ECL), lo que no es infrecuente, pero
siguiendo la tendencia general nos referiremos a partir de
ahora al primer caso.
Actualmente se cree que este tipo de demencia es más
frecuente de lo que se pensaba, especialmente en los sujetos
mayores, en los que ambas patologías actúan de forma sinér-
gica y aumentan el riesgo de DC. El conocido como estudio
de las monjas (Nun Study) mostró que de 61 participantes
con criterios neuropatológicos de EA, aquellas con infartos
cerebrales tenían peor función cognitiva y mayor prevalencia
de demencia que las que no tenían lesiones cerebrovasculares.
En otro estudio clínico-patológico prospectivo, Zekry et al.
encontraron que para el mismo grado de demencia había
menos patología de tipo Alzheimer en los sujetos con lesiones
vasculares que en aquellos sin alteraciones vasculares. En el
Oxford Project to Investigate Memory and Ageing (OPTIMA)
se encontraron resultados similares. Por otro lado, hay cada vez
más pruebas que relacionan la cascada de hechos que conducen
a la presencia de placas de amiloide y de ovillos neurofibrilares
con la isquemia que es consecuencia de la enfermedad cere-
brovascular subyacente.
Es difícil conocer la prevalencia de la DM, si nos atenemos a
los estudios epidemiológicos, pues la mayoría de ellos no utili-
zan criterios normalizados de los distintos tipos de demencia,
y lo mismo ocurre con los estudios necrópsicos, en los que las
 90  Otras causas de demencia en el anciano
CUADRO 90.1  Criterios del National Institute of Neurologic Disorders and Stroke
y la Association Internationale pour la Recherche et l’Enseignement en Neurosciences
(NINDS-AIREN) de demencia vascular
I  Criterios obligatorios para diagnosticar demencia
vascular probable
1. Demencia: suficiente deterioro respecto al nivel previo de
la memoria y al menos de otras dos funciones cognitivas
(orientación, atención, lenguaje, funciones visoespaciales,
funciones ejecutivas, función motora, praxias) como para
entorpecer las actividades diarias, independientemente de lo
que interfieran en las deficiencias físicas. Quedan excluidos
los pacientes con alteración del nivel de consciencia, sín-
drome confusional agudo, psicosis, afasia intensa o alteración
sensitivomotora notable que impidan la evaluación adecuada
de las alteraciones neuropsicológicas. También se excluye a
pacientes con alteraciones sistémicas u otras enfermedades
cerebrales, como enfermedad de Alzheimer, que por sí mis-
mas pudieran explicar las alteraciones cognitivas.
2. Enfermedad cerebrovascular, demostrada a través de signos
focales congruentes con ictus previo, con o sin constancia clínica
del mismo, y evidencia de lesiones vasculares en la neuroima-
gen (tomografía computarizada o resonancia magnética), como
los infartos en los territorios de las arterias de gran calibre o de
una sola, que afectan a una localización estratégica para producir
alteraciones cognitivas, como es el caso de la circunvolución
angular, del tálamo, de la región frontobasal, de los territorios
de las arterias cerebrales anterior o posterior; o los infartos
lacunares múltiples en los ganglios basales y la sustancia blanca
subcortical o periventricular, o combinaciones de los anteriores.
3. Relación entre los apartados 1 y 2, colegida a partir de uno o
más de los siguientes síntomas:
1. Inicio de la demencia dentro de los 3 meses siguientes a
un ictus.
2. Deterioro brusco de las funciones cognitivas.
3. Progresión variable o escalonada de las alteraciones cognitivas.
II  Aspectos compatibles con una demencia vascular
probable
• Alteración de la marcha en fase temprana.
• Antecedente de inestabilidad y caídas frecuentes.
• Aparición precoz de aumento de frecuencia de la micción,
urgencia urinaria u otras alteraciones del control vesical no
explicables por un trastorno urológico.
Modificado a partir de los criterios del NINDS-AIREN de demencia vascular. Disponible en: http://www.guiasalud.es/egpc/alzheimer/completa/
documentos/anexos/anexo1_11.pdf
prevalencias oscilan entre el 0 y el 55%. La prevalencia real
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
probablemente oscile entre el 20 y el 40%, pues el reclutamien-
to de los estudios con frecuencias más bajas tiende a excluir los
casos con patología cerebrovascular.
Vale la pena recordar que algunos investigadores como Jack
de la Torre llevan casi un cuarto de siglo con la hipótesis vascu­
lar de la EA, que propone que es la hipoperfusión cerebral la
que da comienzo a los acontecimientos neuropatológicos en
esta enfermedad.
Síntomas
La clínica es muy heterogénea y depende del tipo de lesiones
cerebrales presentes, así como de las áreas del sistema nervioso
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• Parálisis seudobulbar.
• Alteraciones de la personalidad o del estado de ánimo como
abulia, depresión o labilidad emocional, y otras alteraciones
subcorticales, como enlentecimiento psicomotor y alteración
de las funciones ejecutivas.
III  Aspectos que hacen incierto o improbable
el diagnóstico de demencia vascular
• Trastorno precoz de la memoria y empeoramiento progresivo
de la memoria y de otras funciones cognitivas, sin que apa-
rezcan en la neuroimagen lesiones cerebrales focales que lo
expliquen.
• Ausencia de signos neurológicos focales aparte de las altera-
ciones cognitivas.
• Ausencia de lesiones cerebrovasculares en la neuroimagen.
IV  Criterios de demencia vascular posible
Demencia (según I1), con signos neurológicos focales, en
pacientes en los que no podemos disponer de neuroimagen
o en aquellos que no muestran una relación cronológica con-
gruente entre los ictus y la demencia; también en pacientes
con evidencia de enfermedad cerebrovascular, en los que la
demencia tiene comienzo insidioso o evolución diferente de la
esperada (estabilización prolongada o mejorías).
V  Criterios de demencia vascular confirmada
• Criterios clínicos de demencia vascular probable.
• Evidencia histopatológica de enfermedad cerebrovascular,
obtenida a través de biopsia o autopsia.
• Ausencia de más ovillos neurofibrilares y placas neuríticas de
las esperadas para la edad del paciente.
• Ausencia de otras alteraciones clínicas o anatomopatológicas
que puedan explicar la demencia.
VI  Clasificación de la demencia vascular con finalidad
investigadora
• Demencia vascular cortical.
• Demencia vascular subcortical.
• Enfermedad de Binswanger.
• Demencia talámica.
central (SNC) más afectadas. En muchos casos, los síntomas
son indistinguibles de la EA o de otro tipo de demencia.
Diagnóstico
Los criterios clínicos reflejan la diversidad de conceptos de DM.
Por ejemplo, la CIE-10 usa el término «demencia mixta» para
pacientes que cumplen criterios de DV y EA. Por otro lado, los
criterios de los ADDTC definen la DM como un trastorno en
el que hay pruebas de isquemia cerebral con otras patologías
del SNC que causan demencia. Los adelantos en las pruebas
de neuroimagen han permitido un mejor conocimiento de la
patología vascular y degenerativa, lo que conducirá a mejorar
los criterios diagnósticos (cuadro 90.2).
 882 IX  Alteraciones en la esfera mental
CUADRO 90.2  Criterios diagnósticos
de demencia mixta
• Coexistencia con múltiples patologías.
• Cada enfermedad presente puede por sí misma ser causa
de la demencia.
• La gravedad de cada entidad nosológica debe ser suficiente
como para contribuir a la existencia de la demencia.
• Las patologías tienen efecto aditivo.
• Lo más habitual es la presencia de EA con ECL o con DV.
DV, demencia vascular; EA, enfermedad de Alzheimer;
ECL, enfermedad por cuerpos de Lewy.
Tomado de: Mackenzie I. Neuropathology of Mixed Dementia.
Disponible en: http://www.vchri.ca/sites/default/files/
Ian-Mackenzie-Mixed-Dementia-LSC.pdf.
Tratamiento
Se han realizado ensayos con dos de los tres inhibidores de la
colinesterasa (IC) y los resultados son similares tanto para la
galantamina como para la rivastigmina, mostrando beneficio
cognitivo y funcional. Los ensayos con donepecilo consideran
la EA y la DV, pero no a sujetos con DM.
El tratamiento antihipertensivo se ha asociado a un des-
censo en la incidencia de DM; en cambio, el tratamiento con
estatinas no ha mostrado el mismo beneficio. No hay EC con
ácido acetilsalicílico, Ginkgo biloba o vitamina E para la DM,
aunque sí para la EA y la DV. La identificación de FRV y su
tratamiento activo en los sujetos de mediana edad conlleva
buenos resultados al disminuir la incidencia de DM futura.
ENFERMEDAD POR CUERPOS DE LEWY
Y DEMENCIA ASOCIADA A PARKINSON
La ECL es un tipo de demencia íntimamente relacionada con
la EA y la enfermedad de Parkinson (EP). Desde el punto de
vista anatómico, se caracteriza por la presencia de cuerpos
de Lewy, aglomerados de α-sinucleína y ubiquitina en las neuro­
nas y cuya etiología es desconocida. Los estudios necrópsicos
muestran que el 15-20% de las demencias son por ECL en
los mayores de 60 años, lo que supone ser la segunda causa
de demencia en algunas series. Persiste un solapamiento de la
EA en muchos pacientes con ECL y en aquellos con demencia
asociada a EP (DEP) también. Los cuerpos de Lewy se encuen-
tran también en los cerebros de los pacientes con EP, pero en
estos casos el patrón de distribución es diferente de la ECL y
suelen presentarse en la sustancia negra.
Se ha considerado siempre que la EP es una patología
motora, caracterizada por temblor, rigidez, bradicinesia e
inestabilidad postural; pero hay otros síntomas que complican
el curso de la enfermedad, como son el DC y la demencia, la
depresión, las alteraciones disautonómicas y los trastornos
del sueño.
Síntomas
Tres síntomas distinguen la ECL de otras demencias: aluci-
naciones visuales intensas, oscilación del estado de alerta y
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trastornos del sueño de movimientos oculares rápidos (REM,
del inglés rapid eye movement). Esto último provoca gritos,
patadas, agarrones e incluso levantarse durante el sueño, el
cual suele ser fragmentado. También es frecuente que haya
características propias de la EP, como la marcha arrastrando
los pies, bradicinesia, rigidez, hipofonía, sialorrea y dificultad
para tragar. El temblor no es tan frecuente como en la EP. Los
pacientes con ECL a menudo padecen hipotensión ortostática,
síncopes y caídas de repetición.
Uno de los rasgos clínicos distintivos de esta enfermedad es
la hipersensibilidad a los fármacos neurolépticos y antieméti-
cos que actúan en los sistemas colinérgico y dopaminérgico.
Se caracteriza por la exacerbación brusca del parkinsonismo
y por alteración de la consciencia. Aproximadamente esto
ocurre en la mitad de los sujetos con ECL que reciben alguno
de estos fármacos, por eso la ausencia de esta hipersensibilidad
no excluye el diagnóstico de ECL; en cambio, su presencia sí
refuerza su diagnóstico.
La EP puede causar alteraciones cognitivas y neuropsiquiá-
tricas desde los comienzos de la enfermedad, incluso antes
de hacer el diagnóstico, y la prevalencia de aparición de estos
síntomas aumenta a medida que avanza la enfermedad.
El principal rasgo cognitivo es la disfunción ejecutiva, que
incluye síntomas como problemas con la planificación, la falta
de flexibilidad mental o el pensamiento abstracto. Son fre-
cuentes la fluctuación de la atención y la bradifrenia; también
está afectada la memoria; especialmente existe dificultad para
recordar lo aprendido recientemente, pero mejora con claves.
Las dificultades visoespaciales forman parte de la enfermedad
y se objetivan explorando el reconocimiento de caras y la per-
cepción de la orientación en trazos lineales.
Una persona con EP tiene seis veces más riesgo de sufrir
demencia que la población general y la misma aumenta
durante el curso de la enfermedad. Entre el 50 y el 80% de los
pacientes con EP terminarán por presentar demencia en los 10
años siguientes al diagnóstico.
El DC en los pacientes con EP generalmente se acompaña
de sintomatología conductual y psicótica, como la presencia de
alucinaciones visuales, delirios, depresión, apatía y trastornos
del sueño. Aarsland et al., usando el Neuropsiquiatric Inventory
(NPI), encontraron que el 80% de estos pacientes presentaban
al menos uno de estos síntomas.
Diagnóstico
Muchos expertos son de la opinión de que la EP y la ECL son
dos expresiones clínicas de una misma entidad nosológica
debido a la presencia de α-sinucleína en el cerebro. Aun así, la
mayoría de ellos prefieren continuar con la separación diagnós-
tica de los dos procesos clínicos.
Las directrices clínicas establecen que para diagnosticar
a un individuo de DEP ha debido trascurrir un año desde el
comienzo de los síntomas motores previos a los cognitivos
(cuadro 90.3).
El último consenso, liderado nuevamente por McKeith, 12
años después del anterior consenso, incluye biomarcadores
que ayudan al diagnóstico de la ECL, especialmente la poli-
somnografía y la gammagrafía cardíaca con yodo (MIBG)

CUADRO 90.3  Criterios diagnósticos de probable o posible demencia asociada
a la enfermedad de Parkinson (DEP)
El diagnóstico de DEP probable requiere que cumpla los siguien-
tes requisitos:
• Presencia de las características principales de EP y de demen-
cia.
• Existencia de otros síntomas:
• Déficit cognitivo en al menos dos de las cuatro funciones
cognitivas centrales (atención fluctuante, funciones ejecuti-
vas, funciones visoespaciales y memoria que generalmente
mejora con claves).
• Aparición de al menos un síntoma conductual como apatía,
depresión, ansiedad, alucinaciones, delirio y trastorno del
sueño. La ausencia de estos síntomas no excluye el diag-
nóstico.
• Que el deterioro cognitivo no pueda ser explicado por otra
enfermedad cerebrovascular o cuando el intervalo entre los
síntomas motores y cognitivos sea conocido y antecedan los
primeros a los segundos.
Adaptado de: Emre M et al. Clinical Diagnostic Criteria for Dementia Associated with Parkinson’s Disease. Mov Disord. 2007 Sep 15;22(12):1689-707.
(cuadro 90.4). Los síntomas centrales son la fluctuación del esta-
do de conciencia, las alucinaciones visuales y el parkinsonismo.
Los síntomas secundarios son los trastornos del sueño REM, la
hipersensibilidad a los neurolépticos y pueden ser apoyados por
una neuroimagen del transportador de la dopamina. Apoyan el
diagnóstico la presencia de disfunción autonómica, las caídas
de repetición, los delirios sistematizados y la depresión.
En cuanto al diagnóstico diferencial por imagen, la reso-
nancia magnética (RM) cerebral es más sensible que la TC
para estudiar los cambios volumétricos regionales. La EA
se caracteriza por una atrofia desproporcionada del lóbulo
temporal medial, con relativa preservación de las estructuras
subcorticales, y a medida que la enfermedad avanza hay una
ampliación ventricular. En cambio, en la ECL y en la DEP
lo que se encuentra es justo lo contrario: una atrofia de las
estructuras subcorticales que incluye los ganglios basales, con
conservación del lóbulo temporal medial y del tamaño ven-
tricular cerebral. Mediante RM se observa que los individuos
que presentan aumento del volumen del hipocampo y de la
amígdala, y disminución del volumen de la sustancia gris
mesopontina, tienen mayor probabilidad de presentar ECL
que sujetos sanos y pacientes con EA.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Para diferenciar la ECL de la DEP se ha propuesto la tomo-
grafía por emisión de fotón único (SPECT) con ligando de
dopamina, ioflupano-I123, conocido como «DatScan». En una
serie de 23 pacientes, Walker et al. obtuvieron una sensibilidad
y una especificidad del 100 y del 92%, respectivamente, para
el diagnóstico de ECL mediante esta técnica. Otros estudios
han encontrado valores no tan buenos, del 75 y del 90%, pero
aceptables. La PET cerebral con 18F-fluorodesoxiglucosa
(18F-FDG) no consigue tan favorables resultados como la SPECT;
por tanto, y teniendo en cuenta la dificultad de disponer de
esta técnica y su cuantía, resulta inadecuada en el proceso
diagnóstico de la ECL.
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90  Otras causas de demencia en el anciano 883
• Cuando el deterioro cognitivo no se pueda explicar por otras
causas, como por ejemplo una enfermedad sistémica o por
iatrogenia.
El diagnóstico de DEP posible precisa también de:
• Presencia de clínica de enfermedad de Parkinson y de demen-
cia.
• Síntomas asociados:
• Perfil del deterioro cognitivo en al menos una de las funcio-
nes corticales centrales como afasia fluida o amnesia, pero
con la atención preservada.
• No es preciso para la presencia de síntomas conductuales.
• Que el deterioro cognitivo pueda ser explicado por otra
enfermedad cerebrovascular o cuando el intervalo entre los
síntomas motores y cognitivos no sea conocido.
• Cuando la causa del deterioro cognitivo no se pueda explicar
por otras causas, como por ejemplo una enfermedad sis-
témica o por iatrogenia.
Tratamiento
Conviene identificar los síntomas clave y comenzar con inter-
venciones sin fármacos. Así, es aconsejable mejorar el déficit
sensorial, descartar complicaciones como las infecciones o la
deshidratación y reducir el riesgo ambiental de que los pacien-
tes sufran caídas.
Como recomendaciones generales, se debe hacer una
revisión cuidadosa de la medicación, descartando los anti-
colinérgicos, evitando la polifarmacia y seleccionando los
medicamentos según los síntomas principales que presente
el paciente. Además, es apropiado informar al paciente y a los
cuidadores de los beneficios y de los efectos secundarios, hacer
un seguimiento preciso y, si se puede, poner la medicación de
forma secuencial mejor que en paralelo.
El manejo farmacológico con estos pacientes exige un equi-
librio entre el tratamiento de los síntomas motores y el de los
conductuales. Para los primeros, la levodopa (l-dopa) puede
ser beneficiosa tanto para la DEP como para la ECL, siempre
comenzando con dosis bajas, que se irán aumentando progresi-
vamente para no exacerbar los síntomas psiquiátricos. Por otro
lado, se deben evitar los medicamentos anticolinérgicos. Hay
que tener en cuenta que el tratamiento del movimiento puede
empeorar la psicosis y que, al revés, los fármacos antipsicóticos
pueden incrementar los síntomas motores.
Posiblemente los IC sean el tratamiento de elección para
mejorar el DC y probablemente conductual en ambas enfer-
medades. Así, en un ensayo en el que 49 pacientes con DEP
recibieron 24 mg/día de galantamina, a las 24 semanas mejora-
ron en las medidas cognitivas (ADAS-cog), conductuales (NPI)
y de impresión general (Clinical Global Impression of Change
[CGIC]). También el donepezilo en dosis de 5 y 10 mg/día
mejoran las mismas áreas a las 12 semanas, pero en pacientes
con ECL. En cuanto a la rivastigmina, el estudio EXPRESS, que
incluyó a 541 pacientes con DEP de Europa y Canadá, mostró
 884 IX  Alteraciones en la esfera mental
CUADRO 90.4  Criterios revisados para el diagnóstico clínico de demencia con cuerpos
de Lewy (DCL) probable y posible
El elemento esencial para el diagnóstico de la DCL es la demen-
cia, definida como un deterioro cognitivo progresivo de magnitud
suficiente para interferir en las actividades sociales o laborales
o en las tareas diarias habituales. Es posible que la alteración
notoria o persistente de la memoria no aparezca en las fases
iniciales, pero suele ser evidente durante la progresión. Las
alteraciones en las pruebas de atención, de función ejecutiva y
habilidad visoperceptiva pueden ser especialmente llamativas y
aparecer de forma temprana.
Características clínicas principales
Las tres primeras aparecen típicamente de forma precoz y pue-
den persistir durante el curso de la enfermedad:
• Fluctuación cognitiva con variaciones pronunciadas en el
estado de atención y alerta.
• Alucinaciones visuales recurrentes bien estructuradas y deta-
lladas.
• Trastornos de la fase REM del sueño, que pueden preceder
al deterioro cognitivo.
Una o más manifestaciones características espontáneas de
parkinsonismo: bradicinesia (definida como lentitud de movi-
mientos y disminución de su amplitud o velocidad), temblor en
reposo o rigidez.
Características clínicas complementarias
Sensibilidad considerable a agentes antipsicóticos, inestabilidad
postural, caídas repetidas, síncopes u otros episodios transito-
rios de falta de respuesta, disfunción autonómica grave (p. ej.,
estreñimiento, hipotensión ortostática, incontinencia urinaria),
hipersomnia, hiposmia, otras modalidades de alucinación, deli-
rios sistematizados, apatía, ansiedad y depresión.
Biomarcadores principales
Disminución de la recaptación del transportador de dopamina
en los ganglios basales demostrada mediante SPECT o PET.
Resultado anormal (recaptación baja) en la gammagrafia mio-
cárdica con 123I-MIBG.
Confirmación polisomnográfica de la fase REM del sueño sin
atonía.
Biomarcadores secundarios
Preservación relativa de las estructuras mediales del lóbulo
temporal en TC/REM cerebral. Recaptación baja generalizada en
EEG, electroencefalograma; FDG, fluorodesoxiglucosa; MIBG, metayodobencilguanidina; PET, tomografía por emisión de positrones;
SPECT, tomografía por emisión de fotón único; TC, tomografía computarizada.
una mejora cognitiva en el ADAS-cog sin empeoramiento de
los síntomas motores.
En el caso de la memantina, solo un EC incluyó a 72 pacien-
tes con ambas patologías y solo consiguió demostrar beneficio
en las medidas de impresión general (CGIC).
Los fármacos antipsicóticos deben ser usados con mucha
precaución, pues en la mitad de los pacientes con ECL pueden
empeorar el cuadro motor, como el temblor o la rigidez, o la
concentración o la pérdida de control de impulsos, o provocar
efectos paradójicos, como la aparición de alucinaciones o delirios.
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estudios de perfusión/metabolismo realizados con SPECT/PET
con reducción de la actividad occipital + signo de la isla cingulada
en estudios de FDG-PET.
Actividad prominente de ondas lentas en regiones posteriores
en el EEG con fluctuaciones periódicas en el rango prealfa/theta.
El diagnóstico de DCL probable puede establecerse con la
presencia de:
• Dos o más características clínicas principales de DCL, con o
sin biomarcadores principales, o bien
• Una única característica clínica principal con uno o más bio-
marcadores principales.
La DCL probable no debe diagnosticarse basándose exclusi-
vamente en biomarcadores.
El diagnóstico de DCL posible puede establecerse con la
presencia de:
• Una única característica clínica principal de DCL sin evidencia
de biomarcadores principales, o bien
• Uno o más biomarcadores principales sin manifestaciones
clínicas principales.
La DCL es menos probable:
• En presencia de cualquier otra enfermedad física o cerebral,
incluida la enfermedad cerebrovascular, suficiente para jus-
tificar parte o todo el cuadro clínico, aunque no excluya el
diagnóstico de DCL, pudiendo servir para indicar patologías
mixtas o múltiples que contribuyan a la presentación clínica,
o bien
• Si los síntomas de parkinsonismo son la única manifestación
clínica principal y aparecen por primera vez en la fase de
demencia grave.
La DCL debe diagnosticarse cuando la demencia aparece
antes o al mismo tiempo que el parkinsonismo. El término
«demencia asociada a la enfermedad de Parkinson» (DEP)
debe usarse para describir la demencia que aparece en el
contexto de la enfermedad de Parkinson claramente esta-
blecida. En el ámbito clínico debe utilizarse el término que
resulte más apropiado para la situación clínica, y a menudo
resultan útiles términos genéricos como la enfermedad por
cuerpos de Lewy. En los estudios de investigación en los que
es necesario distinguir entre DCL y DEP continúa recomendán-
dose la regla vigente del año entre la aparición de la demencia
y el parkinsonismo.
La depresión es frecuente en los sujetos con ECL, aunque
no hay EC que valoren la eficacia de los antidepresivos en estos
pacientes. Lo más aconsejado, en estos casos, es utilizar los
inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)
y evitar los antidepresivos tricíclicos por sus efectos anticoli-
nérgicos.
El clonazepam, en dosis de 0,25 a 1,5 mg al día, se puede
prescribir para el tratamiento de los trastornos del sueño en
fase REM, así como la melatonina a dosis bajas de 3 a 15 mg
diarios.

DEMENCIA POR DEGENERACIÓN LOBULAR
FRONTOTEMPORAL
Degeneración lobular frontotemporal (DLFT) es el nombre
de un conjunto de enfermedades clínica, histológica y gené-
ticamente heterogéneas que tienen en común que afectan, en
principio, al lóbulo frontal o temporal.
En los sujetos menores de 65 años representa la segunda
causa de demencia después de la EA y en algunos casos las
dos entidades se solapan en el mismo individuo. Los recien-
tes documentos de consenso internacional reconocen cua-
tro variantes clínicas principales: una variante conductual
(vcDLFT), caracterizada por cambios tempranos prominentes
en la personalidad o el comportamiento, y tres síndromes
de afasia progresiva primaria (APP): variante semántica o
vsAPP (anteriormente conocida como demencia semántica),
una variante no fluida, agramática o vnfAPP (anteriormente
conocida como afasia progresiva no fluida) y una variante
logopénica o vlAPP. Este último síndrome se distingue por el
deterioro de la recuperación léxica y la repetición de oraciones
y es la variante que suele solaparse con la EA. Al mismo tiempo,
la opinión consensuada reconoce cinco subtipos patológicos
principales de DLFT: DLFT-tau, DLFT-TDP, DLFT-FUS,
DLFT-UPS y DLFT-sin inclusiones o FTLD-si).
Las inclusiones de proteína tau, también denominadas
«cuerpos de Pick», se clasifican a su vez en 3R, 4R o combina-
ción 3R/4R, según el número de repeticiones en la proteína tau
de los microtúbulos, consecuencia de los diferentes empalmes
en el ARNm. Se encuentran en entidades como la enfermedad
de Pick, la parálisis supranuclear progresiva (PSP) o la dege-
neración corticobasal (DCB).
Las variantes que contienen agregados de la proteína de­
nominada TDP-43 se caracterizan por ser positivas para la ubi­
quitina y la proteína tau, y negativas para FUS (DLFT-TDP).
Su histopatología es muy diversa y se distinguen cuatro subti­
pos: A, B, C y D.
Los subtipos que se asocian a la proteína FUS son más raros.
La mayoría de los casos son esporádicos, pero hay una serie de
mutaciones descritas asociadas a las distintas formas clínicas de
DLFT. Se han descrito más de 40 mutaciones del gen de tau, del
gen de la progranulina, del gen CHMP2B o del gen de la TDP-34.
Se estima que entre el 25 y el 50% de los casos de DLFT
tienen antecedentes familiares de demencia y en el 10 al 20%
de los casos se encuentra un patrón de herencia autosómico
dominante. Los genes que más se asocian a las formas familia-
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res de DLFT son el de tau (MAPT; relacionado con DLFT-tau),
el de la progranulina (GRN; asociado a la DLFT-TDP) y el gen
del cromosoma 9 (C9ORF72; asociado a la DLFT-TDP), una
causa relativamente frecuente de variantes familiares de DFT
familiar y de esclerosis lateral amiotrófica (ELA).
Síntomas
Los pacientes con vcDLFT presentan acusados cambios de
su personalidad y en su conducta y, a menudo, muestran una
mezcla de apatía y desinhibición. El declinar cognitivo no es
tan acentuado como el trastorno de conducta, y los pacientes
suelen ser institucionalizados a pesar de mostrar un buen
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90  Otras causas de demencia en el anciano 885
rendimiento en la exploración psicométrica. Los signos cog-
nitivos más habituales son la falta de juicio, la distracción,
la desorganización y la incapacidad de planificar. Se debe sos-
pechar vcDLFT en los ancianos que presenten una clínica de
EA atípica, aunque es menos prevalente en la población muy
mayor y generalmente pasa desapercibida para la mayoría
de los médicos. Entre el 10 y el 30% de los pacientes que
presentan un síndrome clínico de vcDLFT tienen EA en la
autopsia, lo que hace que el diagnóstico diferencial de estas
dos entidades sea muy difícil en los ancianos.
La ELA puede concurrir con cualquiera de los tipos de
DLFT, aunque suele asociarse a la vcDLFT.
La vsAPP se caracteriza por una afasia fluente anómica, en
la que se pierde el significado de las palabras y de los concep-
tos, y aparecen también trastornos del comportamiento en el
contexto de una degeneración asimétrica de la porción anterior
de los lóbulos temporales.
La vnfAPP es una alteración progresiva del lenguaje expre-
sivo y del aspecto motor del discurso que se asocia a atrofia
perisilviana izquierda. Los pacientes presentan una locución
lenta y trabajosa, con deterioro de la producción y de la com-
prensión gramatical. La apraxia del lenguaje propia de esta
entidad se caracteriza por dificultad al comenzar a hablar, con
una expresión lenta y torpe, con parafasias fonéticas; menos
habitual es la disartria en estos individuos.
Hay dos síndromes clínicos de la DLFT que presentan bas-
tante semejanza con los síndromes parkinsonianos atípicos,
como la degeneración corticobasal (DCB) y la parálisis supra-
nuclear progresiva (PSP), por lo que ambas entidades fueron
originalmente descritas como trastornos del movimiento. La
DCB se caracteriza por apraxia y rigidez asimétrica axial y de
las extremidades, distonía, inestabilidad postural, mioclonías,
parálisis supranuclear de la mirada y fenómeno del miembro
fantasma con pérdida sensorial cortical. Los rasgos cognitivos
son un trastorno ejecutivo y visoespacial y, más raramente,
heminegligencia espacial. Los pacientes con PSP muestran
dificultad para mover los ojos de arriba abajo, parkinsonis-
mo axial e intensa retropulsión. El DC se debe al fallo de los
circuitos frontosubcorticales, lo que provoca un trastorno de
las funciones ejecutivas, enlentecimiento psicomotriz y escasa
memoria de trabajo. Los pacientes con DCB y PSP pueden
presentar síntomas del comportamiento similares a la vcDLFT
y alteraciones del lenguaje propias de la vnfAPP.
Diagnóstico
Las cuatro variantes clínicas de la DLFT, así como los sín-
dromes motores, a menudo se superponen. Por eso los criterios
clínicos actuales (cuadro 90.5) han sido muy criticados, debido
a la falta de precisión y escasa correspondencia con los hallaz-
gos neuropatológicos. A pesar de ello, se han encontrado cinco
características clínicas que distinguen mejor la DLFT de la EA:
alteración de la conducta social, hiperoralidad y acinesia, así
como ausencia de amnesia y de trastornos perceptivos.
Al igual que los criterios diagnósticos de otras demencias,
la vcDLFT puede catalogarse como posible y probable. En el
primer caso se requiere la presencia de tres de seis características
clínicas, que son la desinhibición, la apatía, la pérdida de empatía,
 886 IX  Alteraciones en la esfera mental
CUADRO 90.5  Clasificación clínica, patológica y genética de la demencia lobular
frontotemporal (DLFT)
Los síntomas centrales que han de estar siempre presentes son:
1. Comienzo insidioso y progresión gradual.
2. Declinar prematuro de la conducta social y personal.
3. Insensibilidad emocional precoz.
4. Falta de la introspección.
En la exploración destaca la presencia de reflejos primitivos,
incontinencia, acinesia, rigidez y temblor, y disfunción autonó-
mica. En el examen neuropsicológico lo más significativo es el
deterioro en las funciones disejecutivas con poca afectación de
la memoria.
La electroencefalografía convencional es normal pese a la
demencia clínicamente evidente, y las pruebas de imagen
estructural y funcional muestran anomalías predominantemente
frontales o temporales anteriores.
Las funciones instrumentales de percepción, destrezas
espaciales, actividad motora y memoria están relativamente
intactas.
Síndromes clínicos
Se distinguen tres síndromes clínicos según los síntomas ini-
ciales predominantes: conductuales, trastornos del lenguaje y
síndromes motores de solapamiento.
1. Variante conductual de la DLFT.
2. La demencia semántica, también referida como la variante
temporal de la DLFT, se caracteriza por una anomia fluente y
cambios en el comportamiento debido a una degeneración,
generalmente asimétrica, de la porción anterior de los lóbulos
temporales.
3. La afasia progresiva no fluente es un trastorno progresivo del
lenguaje expresivo y del discurso motor asociado a la atrofia
perisilviana izquierda. Los pacientes presentan una prosodia
lenta y esforzada con agramatismo y alteración de la función
motora de la alocución.
4. Síndromes parkinsonianos de DLFT de solapamiento:
Rabinovici GD, Miller BL. Frontotemporal lobar degeneration: Epidemiology, pathophysiology, diagnosis and management. CNS Drugs.
2010;24:375-98.
McKhann GM, Albert MS, Grossman M, et al. Clinical and pathological diagnosis of frontotemporal dementia: report of the Work Group
on Frontotemporal Dementia and Pick’s Disease. Arch Neurol 2001;58:1803-9.
el comportamiento compulsivo, la hiperoralidad y el perfil
neuropsicológico disejecutivo. Para el diagnóstico de vcDLFT
probable se precisa, además, incapacidad funcional y algún
hallazgo en la neuroimagen. La confirmación se fundamenta en
hallazgos histopatológicos o alguna mutación (v. cuadro 90.5).
Los estudios de neuroimagen funcional y estructural des-
tacan la atrofia (mediante RM), la hipoperfusión (mediante
SPECT) y el hipometabolismo (mediante PET-FDG) frontal
en los sujetos con vcDLFT. Mientras la corteza frontal dorso-
medial generalmente está involucrada, los primeros cambios
aparecen en la red medial paralímbica, que incluye las cortezas
del cingulado, orbitofrontal y frontoinsular; la atrofia de estas
áreas es lo que mejor diferencia la DLFT de la EA.
Tratamiento
Hay muy pocos estudios y de escasa calidad disponibles para
el tratamiento de la DLFT. Ninguno de los fármacos hasta
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1. Degeneración corticobasal (DCB). Descrito como un sín-
drome rígido asimétrico con apraxia que afecta al tronco
y a las extremidades, con distonía postural, mioclonías y
parálisis supranuclear de la mirada.
2. Parálisis supranuclear progresiva (PSP). Al igual que la
anterior, también afecta a la mirada vertical, además de
presentar parkinsonismo axial y gran retropulsión.
Criterios histopatológicos
1. DLFT con proteína tau positiva:
1. Enfermedad de Pick.
2. DCB y PSP.
3. Menos frecuentes son la enfermedad con granos argirófilos,
la demencia con taupatía esporádica multisistémica y el
complejo de Guam demencia-parkinsonismo-esclerosis
lateral amiotrófica (ELA).
2. DLFT con proteína TDP-43 positiva (TAR DNA binding protein).
Este es un término impreciso y ha sido denominada también
«DLFT-ELA».
3. DLFT con FUS positiva (fused in sarcoma). Entre el 5 y el 20%
de los casos son TDP-43 negativos.
Clasificación genética
Hasta el 40% de los casos de DFLT son familiares y en el 10%
la transmisión muestra un patrón autosómico dominante.
1. DLFT por mutaciones en el gen MAPT (microtubule-associated
protein tau).
2. DLFT por mutación en el gen de la progranulina (PGRN).
3. DLFT por mutaciones en otros genes. Aunque la mayoría de
los casos familiares autosómicos dominantes de DLFT se
deben a mutaciones en MAPT y PGRN, hay casos aislados
descritos de mutaciones en otros genes, como es el caso de
una familia danesa con fenotipo DLFT y mutación en el gen
CHMP2B del cromosoma 3p11.
ahora probados fue desarrollado específicamente para esta
entidad y la razón de su uso es la eficacia demostrada para
tratar síntomas parecidos en patología psiquiátrica y neurode-
generativa. Un metaanálisis en el que se analizan las opciones
terapéuticas de los síntomas cognitivos y conductuales de la
DLFT concluye que todos los EC incluidos son de muestras
pequeñas y de corta duración y que las medidas de eficacia
no son uniformes; además, los resultados respecto a la cogni-
ción y al comportamiento fueron dispares. Este metaanálisis
incluyó seis EC de ISRS y tres de trazodona. Curiosamente,
hay más datos de eficacia y seguridad a favor de los ISRS que de
los neurolépticos en pacientes con DLFT. Está claro que se
necesitan más estudios con mejor diseño y metodología.
Hay ya en marcha enfoques terapéuticos prometedores con
compuestos antitau como la davunetida o el azul de metileno,
así como medicamentos que, al menos en cultivos celulares,
potencian la progranulina.
 90  Otras causas de demencia en el anciano
HIDROCEFALIA CON PRESIÓN NORMAL
La hidrocefalia con presión normal (HPN) se debe a un acú-
mulo anómalo de LCR que provoca ventriculomegalia. Esta
condición puede aparecer a cualquier edad, aunque es más
frecuente en la población mayor, y generalmente su causa es
desconocida. A veces la HPN es secundaria a un episodio de
hemorragia subaracnoidea, a un traumatismo craneoencefálico
(TCE), a un tumor cerebral o a una infección del SNC.
Son factores de riesgo de padecer HPN, además de la edad,
la hipertensión arterial sistólica y el tamaño de la cabeza; apro-
ximadamente del 10 al 20% de los sujetos con HPN tienen
un perímetro cefálico por encima del percentil 98.
Síntomas
Los síntomas de HPN forman la conocida como tríada clásica
y son el trastorno de la marcha, la incontinencia urinaria y el
DC progresivo que desemboca en demencia. Muchas veces se
confunden los síntomas con los de otra enfermedad neurode-
generativa, como la EA o la EP.
El primer síntoma suele ser el de una marcha inestable,
sobre todo al subir a la acera o las escaleras. A veces remeda la
marcha parkinsoniana y suele haber una tendencia a la retro-
pulsión y a sufrir caídas.
La demencia es de tipo frontal subcortical y los primeros
síntomas suelen ser apatía, olvidos, inatención y bradifrenia
o enlentecimiento en el procesamiento de información com-
pleja. Se piensa que la demencia en esta enfermedad se debe a
la tracción de las fibras límbicas y frontales que discurren por
las regiones periventriculares.
La incontinencia urinaria aparece en la última etapa de la
enfermedad y es de tipo urgencia con hiperreflexia vesical e
inestabilidad del detrusor. El paciente no suele tener conciencia
de la micción debido a su DC frontal, lo que hace que sea
indiferente a este síntoma.
Diagnóstico
El diagnóstico se basa en la presencia de la tríada clínica y en
la prueba de neuroimagen que descarta otras patologías del
SNC y que muestra el agrandamiento del sistema ventricular
sin atrofia de las circunvoluciones cerebrales. La RM puede
mostrar cierto grado de migración transependimal del LCR
alrededor de los ventrículos, aunque este hallazgo no ayuda a
diferenciar la HPN de otras enfermedades neurodegenerativas.
Según el grado de certidumbre diagnóstica, se distingue la
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HPN probable de la HPN posible. En el primer caso es necesa­
rio que se cumpla toda una serie de criterios sobre la historia
de la enfermedad, como el comienzo insidioso a partir de los
40 años con progresión de los síntomas a lo largo de 3 a 6 meses,
la ausencia de antecedentes de hidrocefalia secundaria y de
enfermedades neurológicas o psiquiátricas simultáneas que
pudieran justificar los síntomas principales.
Asimismo, la neuroimagen también debe mostrar agranda-
miento ventricular que no pueda atribuirse a la atrofia cerebral,
ausencia de obstrucción macroscópica del LCR y al menos uno
de los siguientes hallazgos: crecimiento de las astas temporales
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887
de los ventrículos laterales, un ángulo mayor de 40 grados o
la presencia de alteraciones en el contenido acuoso cerebral.
Con respecto a los signos y síntomas, es necesario identificar
una alteración de la marcha y del equilibrio en al menos dos
de los signos siguientes: disminución de la altura del paso, re­
ducción de la longitud del paso, enlentecimiento de la marcha,
balanceo del tronco durante la deambulación, aumento de la
base de sustentación, desplazamiento lateral hacia fuera de
los dedos del pie durante la marcha, retropulsión, rotación
en bloque, desequilibrio al andar. El examen psicométrico debe
reflejar un deterioro en al menos dos de los siguientes rasgos
cognitivos: retraso psicomotriz, dificultad para mantener la
atención, reducción de la velocidad de la marcha, disminución
de la fiabilidad motora fina, deterioro de la memoria reciente,
de la función ejecutiva, de la introspección, del rendimiento
en el procedimiento multiescalonado y de la abstracción, y
cambio en el comportamiento. La presencia de incontinencia
urinaria no debe atribuirse a un trastorno urológico primario.
En cuanto al LCR, la presión de apertura en la punción
lumbar debe estar comprendida entre 70 y 245 mmH 2O o
entre 5 y 18 mmHg.
En el segundo caso, HPN posible, puede haber antecedentes
de traumatismo craneoencefálico, hemorragia intracerebral o
meningitis y coexistencia de otras enfermedades que pudie-
ran ser responsables del cuadro clínico. En la neuroimagen,
el grado de atrofia cerebral puede explicar la hidrocefalia y
puede haber lesiones estructurales responsables del tamaño
ventricular.
Además, la tríada se reduce a un par clínico con síntomas de
incontinencia urinaria o de deterioro cognitivo sin alteraciones
de la marcha o un trastorno aislado de la marcha y deterioro
cognitivo sin incontinencia. Con respecto al LCR, no se dis-
pone de una medida de la presión del líquido o esta se sitúa
por debajo de los valores establecidos para diagnosticar HPN.
En la HPN, la punción lumbar y la respuesta al drenaje
del LCR suelen confirmar el diagnóstico. La presión del LCR,
en estos casos, suele superar los 155 mmH2O y si, tras drenar
30 ml o más, mejora clínicamente la marcha o la cognición,
está indicada la colocación de una válvula de derivación. Esta
técnica se conoce como «prueba lumbar del grifo» (lumbar tap
test) o «prueba de Miller-Fisher», que tiene un valor predictivo
positivo (VPP) del 73-100% y un valor predictivo negativo
(VPN) de solo el 23-42%. Eso significa que observar una mejo-
ría tras drenar esa cantidad de LCR es un buen predictor de
mejoría, pero hay pacientes que no responden a la prueba aun-
que mejorarían con la derivación. Una variante del tap test es
el drenaje intratecal de LCR mantenido a un ritmo de 10 ml/h
durante 72 h. En este caso, los valores del VPP son del 80-100%
y los del VPN del 66-100%. Una tercera posibilidad es la medi-
da de la resistencia a la infusión de suero salino en el espacio
subaracnoideo (Ro test). Esta prueba puede llevarse a cabo
con muchas técnicas diferentes, y los valores de VPP y VPN
son del 75–92% y 27–92%, respectivamente. La valoración de
la mejoría de la marcha se hace mediante estudios con vídeo
antes y después de la prueba, y la valoración cognitiva debe
examinar la memoria y el lenguaje; la presencia de afasia es
 888 IX  Alteraciones en la esfera mental
indicativa de patología degenerativa adicional, que revela que
la derivación no va a ser resolutiva.
Tratamiento
La colocación de una válvula ventriculoperitoneal reduce
el tamaño de los ventrículos en 3 días, aunque solo el 21%
de los pacientes que se someten a neurocirugía mejoran de
forma clara. Las complicaciones de esta técnica derivativa son
la hemorragia o el higroma subdural por excesivo drenaje del
LCR; por ello, la tasa de drenaje debe ser revisada pasados al
menos 6 meses.
No todos los síntomas de la tríada mejoran con la deri-
vación. Lo habitual es que sí lo hagan la marcha y la incon-
tinencia, pero que, en cambio, la cognición no lo haga. La
presencia de afasia suele indicar la coexistencia de enfermedad
cerebrovascular o de EA. Probablemente a la hora de valorar
los resultados de la prueba de Miller-Fisher, sobre todo si son
negativos, haya que valorar los factores predisponentes de
HPN y la posible coexistencia de otras enfermedades neuro-
degenerativas y cerebrovasculares. En un estudio español se
obtuvieron buenos resultados tras la implantación de una
válvula de derivación, porque identificó muy bien a los sujetos
atendiendo a los resultados de la valoración clínica, del tama-
ño de los surcos corticales y de los brillos periventriculares.
Curiosamente, otros datos como la edad, la duración de los
síntomas, la dilatación ventricular o el grado de demencia no
afectaron a los resultados del implante valvular. Se obtuvo una
mejoría en el 86% de los pacientes intervenidos, de la marcha
en el 81%, de la incontinencia en el 70% o de ambos síntomas.
ENFERMEDAD DE HUNTINGTON
Es una enfermedad hereditaria cuyos síntomas comienzan
entre los 30 y los 50 años, generalmente como cambios de su
personalidad. A medida que la enfermedad avanza, los pacien-
tes presentan movimientos involuntarios, debilidad muscular
y descoordinación motriz.
La causa de la enfermedad es una mutación autosómica
dominante en el gen que codifica la proteína huntingtina y,
por tanto, la progenie de un portador de la mutación tiene un
50% de probabilidades de padecer la enfermedad.
Los hallazgos neuropatológicos son sorprendentemente
selectivos, con pérdida neuronal y atrofia exclusiva del caudado
y del putamen. Las neuronas espinales del estriado medio son
las más vulnerables, sobre todo las que contienen encefalina
y proyectan al globo pálido externo, y no las que contienen
sustancia P y proyectan al globo pálido interno.
Síntomas
Los indicios de la enfermedad comienzan a notarse entre los
35 y los 45 años, aunque pueden aparecer en la infancia o en
edad provecta. Lo primero y más característico es la presencia
de movimientos cortos, no repetitivos e irregulares de los
miembros que parecen discurrir de un grupo muscular a los
adyacentes; este tipo de discinesia se conoce como «corea». La
demencia aparece en los últimos estadios de la enfermedad
y afecta a la memoria, a la función ejecutiva y a la capacidad
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de juicio. También son frecuentes los síntomas psiquiátricos,
como los delirios, las alucinaciones y la ideación suicida.
Diagnóstico
El diagnóstico de enfermedad de Huntington es claro en
los sujetos con clínica típica y antecedentes familiares,
aunque en el 8% de los casos no tienen estos últimos. Hay
enfermedades raras hereditarias que suelen afectar a las razas
negra y asiática, con un fenotipo que es indistinguible de esta
enfermedad.
Los datos recogidos de la historia clínica y de la neuroima-
gen en la que los estadios iniciales de la enfermedad muestran
atrofia del caudado no son definitivos para establecer el diag-
nóstico. Este se confirmará con el estudio genético, que consiste
en el recuento del número de repeticiones CAG en cada uno de
los alelos del gen que codifica la proteína huntingtina .
Tratamiento
No hay cura para esta enfermedad, aunque se dispone de fár-
macos que reducen la gravedad de los síntomas. La tetrabena-
cina fue aprobada por la Food and Drug Administration (FDA)
en 2008 para tratar la corea de la enfermedad de Huntington.
Esta y algunos neurolépticos y benzodiacepinas alivian los sín-
tomas motores de esta enfermedad. Otros compuestos, como
la amantadina o la remacemida, están en fase de investigación
clínica y de ellos solo disponemos de datos preliminares. La
hipocinesia y la rigidez pueden responder algo a fármacos
antiparkinsonianos, y para la hipercinesia mioclónica se ha
ensayado con ácido valproico.
ENFERMEDAD DE CREUTZFELDT-JAKOB
Es una enfermedad muy rara y mortal que forma parte de una
serie de enfermedades humanas y animales del SNC cono-
cidas como encefalopatías espongiformes transmisibles. Se
han descrito varias formas clínicas: la esporádica, la familiar
y la variante o divergente. Esta es una nueva variedad que ha
aparecido en los últimos decenios, especialmente en los países
desarrollados, como un brote epidémico relacionado con el
consumo de carne de vacuno afectado por una encefalopatía
espongiforme bovina (EEB). A la enfermedad Creutzfeldt-
Jakob (ECJ) a veces se le denomina la forma humana de la
enfermedad de las vacas locas o EEB; aunque la ECJ clásica no
se relaciona con esta a menudo, ambas entidades se confunden.
Las encefalopatías espongiformes están producidas por un
agente infeccioso denominado prión. Se trata de una proteína
mal plegada que tiene capacidad de transmitir la propiedad de
plegamiento anómalo a las proteínas adyacentes, provocando
el depósito de fibrillas de amiloide y la muerte neuronal. Esta
proteína defectuosa se puede transmitir por material con-
taminado por productos procedentes del sistema nervioso,
por trasplante corneal o por implante de electrodos. También
puede ser heredada; esta sería la forma familiar. O bien puede
aparecer de forma esporádica. La variante hereditaria ocurre
en el 15% de los casos y se debe a una mutación en el gen PrP.
El término encefalopatía espongiforme proviene del exa-
men neuropatológico, en el que es típico el aspecto de esponja
 90  Otras causas de demencia en el anciano
del neurópilo debido a la presencia de vacuolas redondas de
unos 50 µm de diámetro.
Síntomas
El primer síntoma de la ECJ es la de una demencia rápidamen-
te progresiva que presenta deterioro mnésico, cambios de la
personalidad y alucinaciones. También es habitual la manifes-
tación de otros síntomas psicóticos, como delirios y trastornos
obsesivo-compulsivos, además de ansiedad y depresión. El
cuadro se completa con la presencia de deterioro del lenguaje
y de sacudidas musculares denominadas mioclonías, así como
trastornos del equilibrio y descoordinación motora, con rigidez
muscular y marcha atáxica. La duración de la enfermedad es
variable; la forma esporádica puede ser de solo unos meses.
Diagnóstico
Con la excepción de las variantes genéticas, la ECJ solo
puede diagnosticarse mediante el estudio histopatológico,
bien mediante biopsia cerebral o bien con autopsia. De todas
maneras, la OMS ha establecido unos criterios clínicos y
diagnósticos para establecer la probabilidad de que un indi-
viduo tenga ECJ (cuadro 90.6). Entre estos criterios están
la confirmación de demencia con una variedad de signos
neurológicos, la presencia de la proteína 14.3.3 en el LCR y
la aparición en el electroencefalograma (EEG) de complejos
seudoperiódicos. La RM cerebral mejora la fiabilidad diagnós-
tica con una sensibilidad y una especificidad superiores al
90%. Las imágenes características en la RM cerebral son, en
los casos de ECJ, alteraciones de la difusión y de la secuencia
FLAIR en los ganglios basales, en el tálamo y en la corteza,
aunque no son específicas de la ECJ.
Siguen desarrollándose técnicas de determinación plasmáti-
ca de priones y su capacidad de formar amiloide en tiempo real.
Tratamiento
No hay datos suficientes para inclinarse a favor del pentosano
polisulfato como tratamiento efectivo de la ECJ, aunque los
resultados en animales son optimistas y eso obliga a seguir
investigando en esa línea. En una revisión reciente que incluía a
26 pacientes con ECJ a los que se les administró pentosano por
vía cerebroventricular, toleraron bien el tratamiento, aunque
no se pudo demostrar la efectividad de esta técnica debido a
la ausencia de unos criterios diagnósticos apropiados.
DEMENCIA POR TRAUMATISMO
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CRANEOENCEFÁLICO
A la demencia por TCE se puede llegar por un solo accidente
con daño cerebral o a través de múltiples pequeñas contusiones
a lo largo del tiempo, especialmente entre sujetos expuestos,
como son los deportistas profesionales o el personal militar. El
grado y la naturaleza del deterioro dependen de la localización
y de la gravedad de la lesión cerebral. Las personas con demen-
cia por TCE a menudo experimentan amnesia, trastornos de la
atención, irritabilidad, depresión, apatía y cambios de la per-
sonalidad. Es una condición patológica propia de individuos
más jóvenes, aunque no es infrecuente el antecedente de TCE
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889
CUADRO 90.6  Criterios de enfermedad
de Creutzfeldt-Jakob (ECJ)
ECJ esporádica
Definitiva
Diagnosticada mediante técnicas de patrón neuropatológicas
o inmunocitoquímicas, o confirmando la presencia de PrP
mediante Western blot.
Probable
Demencia rápidamente progresiva con al menos dos de los
siguientes signos clínicos:
• Mioclonías.
• Signos visuales o cerebelosos.
• Signos piramidales o extrapiramidales.
• Mutismo acinético.
Y al menos un hallazgo en una de las siguientes pruebas
complementarias:
• EEG típico con complejos de onda picuda.
• Líquido cefalorraquídeo con proteína 14-3-3.
• Resonancia magnética cerebral con señales hiperintensas
en el núcleo caudado o en el putamen o atenuación de la
recuperación de la inversión (FLAIR) y sin otra alternativa
diagnóstica en las pruebas complementarias.
Posible
Demencia progresiva y al menos dos de los siguientes signos
clínicos:
• Mioclonías.
• Signos visuales o cerebelosos.
• Signos piramidales o extrapiramidales.
• Mutismo acinético.
Y ausencia de un resultado positivo en cualquiera de las
pruebas complementarias, que la clasificaría como ECJ pro-
bable, y duración de la enfermedad de menos de 2 años y sin
resultados en las pruebas complementarias que indiquen un
diagnóstico alternativo.
ECJ iatrogénica
Síndrome cerebelar progresivo en un receptor de hormona
hipofisaria humana procedente de cadáver o expuesto a algún
factor de riesgo, como puede ser un implante corneal.
ECJ familiar
ECJ definitiva o probable en el paciente y en otro familiar de
primer grado o con trastorno neuropsiquiátrico y mutación
específica del gen PrP.
CDC’s Diagnostic Criteria for Creutzfeldt-Jakob Disease (CJD), 2010.
Adaptado de: Global Surveillance, diagnosis, and Therapy of Human
Transmissible spongiform Encephalopathies: Report of WHO
consultation, February 9-11, 1998, Geneva; y Zerr, I, Kallenberg K,
Summers DM, et al. Updated clinical diagnostic criteria for sporadic
Creutzfeldt-Jakob disease. Brain. 2009;132:2659-68.
en los ancianos con historia de caídas y en los que hay que
tener en cuenta el posible papel etiológico de este antecedente
si presentan demencia.
Se ha propuesto la hipótesis de que, tras el TCE, se inicia un
largo proceso de depósito amiloideo cerebral; al fin y al cabo,
el TCE es un factor de riesgo de desarrollar EA, aunque no hay
acuerdo en este asunto, pues algunos estudios observacionales
no han conseguido identificar esta asociación.
 890 IX  Alteraciones en la esfera mental
La encefalopatía crónica traumática es una forma de demen-
cia degenerativa que solo puede diagnosticarse de forma de­
finitiva en la necropsia en aquellos individuos con historia
de múltiples contusiones cerebrales. Esta entidad durante un
tiempo se conoció como demencia pugilística.
DEMENCIA CON ESCLEROSIS HIPOCÁMPICA
El término esclerosis hipocámpica (EH) se refiere a una condi-
ción patológica caracterizada por una grave pérdida neuronal
con gliosis sin cavitación quística, que suele afectar al sector
CA1 y al subículo del hipocampo. Generalmente es referida
como un hallazgo neuropatológico concomitante con otras
demencias neurodegenerativas, como la EA, la ECL o la DLFT,
y de etiología vascular, incluidos los pacientes con isquemia
lobular temporomedial bilateral, con multiinfartos y con leu-
coencefalopatía.
Aunque en las personas jóvenes también se ha asociado a
demencia, la EH en ellos se relaciona con epilepsia temporal.
En cambio, en los octogenarios es un hallazgo relativamente
frecuente, dándose en el 7,4 al 26% de las autopsias, aunque
suele pasar desapercibida como causa de DC, que generalmente
se trata de un deterioro mnésico intenso. A veces la atrofia
hipocámpica, propia de la EA y de la EH, se observa en vida
mediante RM.
Curiosamente, hay muy pocas referencias sobre EH pura, es
decir, que sea el único hallazgo neuropatológico que justifique
un DC, por lo que no se conoce todavía el papel etiológico
de esta entidad neuropatológica en relación con la demencia.
DEMENCIA REVERSIBLE
En cualquier protocolo diagnóstico sobre demencia siempre
se consideran datos de la historia clínica, determinaciones
analíticas y serológicas, y pruebas de neuroimagen para excluir
causas tratables de demencia. La prevalencia de este tipo de
demencias varía entre el 0 y el 23%, según los estudios, y esta
alta variabilidad se debe a que todavía se cuestiona la exis-
tencia de esta entidad. Por eso, en los últimos años ha des-
cendido su prevalencia. Entre las causas más comunes están
el consumo de alcohol y de ciertos fármacos, y la presencia
de depresión, de patologías con tratamiento quirúrgico como
la HPN, de tumores cerebrales, de hematomas subdurales,
de alteraciones metabólicas como el hipotiroidismo, el hipo-
paratiroidismo o el déficit de vitamina B12, y de infecciones
del SNC, como la neurosífilis o el complejo demencia-sida.
A continuación, haremos un breve repaso a alguna de estas
causas de demencia.
Demencia por alcohol
El alcoholismo crónico conlleva deficiencias vitamínicas,
especialmente del complejo B. La falta de tiamina puede
llevar a la aparición del síndrome de Wernicke-Korsakoff,
caracterizado por apatía, alucinaciones y deterioro mnésico
grave. Es frecuente en el alcoholismo crónico asociado a
malnutrición. Su tratamiento, cuando se identifica en fases
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tempranas de la enfermedad, consiste en la abstinencia alco-
hólica con altas dosis de vitamina B1; así, a veces se consigue
revertir el cuadro.
Demencia por reacciones a los medicamentos
Hay muchos fármacos que afectan a la cognición, especial-
mente aquellos con efectos anticolinérgicos, aunque estos no
empeoren las funciones corticales de los pacientes con EA.
Los efectos cognitivos de los esteroides se han mezclado
con las manifestaciones afectivo-conductuales del conocido
como síndrome psicótico esteroideo. En una revisión antigua
de 13 pacientes con este cuadro clínico, se encontraron tras-
tornos de la atención en el 79% de los casos y falta de memoria
intermitente en el 71% de los sujetos. El término demencia
esteroidea fue acuñado más tarde, al describir los efectos del
tratamiento crónico con glucocorticoides en 1.500 pacientes;
pero esto generalmente se ignora y no se tiene en cuenta esta
posibilidad ante un sujeto con DC.
Demencia por alteraciones metabólicas
La merma de la función tiroidea puede inducir apatía y depre-
sión que remeda una demencia. La hipoglucemia crónica sub-
clínica puede causar confusión y cambios de la personalidad.
Aunque forma parte del protocolo analítico en el estudio de
demencia la determinación de vitamina B12, llama la atención
el escaso respaldo bibliográfico que apoya esta actitud diag-
nóstica. En una revisión de casi 3.000 sujetos con demencia
reversible solo se implicó una deficiencia de vitamina B12 en
el 1% de ellos.
Se han relacionado los valores elevados de homocisteína
plasmática con el riesgo de padecer demencia, independiente-
mente de los niveles de folato y de vitamina B12. Al parecer, los
metabolitos oxidados de la homocisteína favorecen el acúmulo
de amiloide en el SNC.
También se han relacionado como causas tratables de
demencia las debidas a disfunción paratiroidea, a insuficiencia
hepática o renal y a la enfermedad de Wilson. Esta última,
también conocida como degeneración hepatolenticular, es
una enfermedad genética autosómica recesiva en la que se
acumula cobre en los tejidos y se manifiesta como síntomas
neuropsiquiátricos, en la mitad de los casos, y hepáticos. La
clínica suele presentarse entre los 6 y los 20 años, aunque no es
raro que los primeros síntomas aparezcan a edades avanzadas.
Estos individuos suelen presentar DC, cambios conductuales
y parkinsonismo.
Afortunadamente disponemos de fármacos como la peni-
cilamina, que reduce la absorción cúprica y elimina el exceso
de cobre del organismo.
Demencia por alteraciones del ánimo
La depresión, cuando se acompaña de apatía y despistes, a
menudo se confunde con demencia, sobre todo en la población
anciana. Por eso, durante un tiempo triunfó una denominación
que ahora está en desuso: seudodemencia. El término fue acu-
ñado por el psiquiatra inglés Leslie Kiloh, que lo utilizó para
describir a sus pacientes dementes que mejoraban sus síntomas
cognitivos con el tratamiento.
 90  Otras causas de demencia en el anciano
Las personas mayores con síntomas predominantemente
cognitivos, especialmente de memoria, así como enlenteci-
miento de la marcha y tendencia al mutismo, han sido diagnos-
ticadas erróneamente de demencia, pues, tras seguir inves-
tigando, se concluyó que padecían un episodio de depresión
mayor. Esto es una importante distinción, pues esta última
puede ser tratada, pero no así la demencia orgánica.
De ahí que hayan surgido dudas acerca de la clasificación y
las características de este síndrome, así como sobre el nombre
propuesto, que induce a confusión. En cambio, sus proponen-
tes arguyen que, aunque no sea un concepto preciso, es práctico
y útil, pues ayuda en la práctica clínica diaria, además de ayudar
a seleccionar a aquellos sujetos que tienen una afección tratable
(cuadro 90.7).
CUADRO 90.7  Criterios diagnósticos
de seudodemencia de Rabins
Entre los muchos criterios barajados para el diagnóstico de
la seudodemencia destacan los de Rabins et al. (1993). Hay
que ser precavido ante la presencia de enfermedad vascular
cerebral, ya que en ese contexto la depresión suele ir acom-
pañada de deterioro cognitivo y forma parte de otro concepto,
la depresión vascular.
• Frecuentes quejas de pérdida de memoria (los pacientes
destacan su discapacidad) y con una pérdida de memoria
similar tanto para los acontecimientos recientes como para
los remotos.
• Pérdida de memoria para períodos de tiempo o eventos
específicos.
• Antecedentes de depresión.
• Inicio subagudo, inferior a 6 meses.
• Ideas delirantes de culpa y sentimiento de inutilidad.
• Pérdida de apetito.
• Sentimiento de tristeza.
• Ausencia de signos de enfermedad vascular cerebral, extra-
piramidal o espinocerebelosa.
• Puntuación inferior a 4 en la escala de isquemia de Hachins-
ki.
• Ausencia de un cuadro confusional provocado por los antide-
presivos tricíclicos.
• Puntuación en la Mini-Mental State Examination (MMSE)
superior a 21.
• Puntuación en la escala de depresión de Hamilton superior
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a 21.
• Insomnio superior al 25% del tiempo de sueño.
No hay un punto de corte, sino que cuanto mayor sea el
número de criterios que reúne un paciente, mayor es la proba-
bilidad de que se trate de seudodemencia y no de demencia.
Brauser D. Ventricular Enlargement Plus Idiopathic NPH Symptoms
May Up Risk for Dementia - Medscape - Apr 06, 2017.
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891
Neuroinfección. Demencia asociada al sida
Los enfermos en estadios avanzados de sida pueden desarrollar
una demencia que se caracteriza por olvidos, lentitud motora,
y dificultad para concentrarse y para la resolución de proble-
mas. Entre los síntomas conductuales y psicológicos destacan
la apatía, los delirios y las alucinaciones. Puede presentarse
a cualquier edad entre los sujetos que padecen sida, desde
jóvenes a viejos, aunque en estos casos es infrecuente y suele
pasar desapercibida.
Las meningitis y las encefalitis a veces pueden causar confu-
sión, pérdida de memoria y demencia de aparición subaguda.
La neurosífilis es una infección del SNC causada por Trepo-
nema pallidum; los síntomas aparecen pasados los 10 años de
la primoinfección y en los casos en los que no se ha tratado la
sífilis. El tratamiento es con penicilina oral y parenteral durante
2 semanas. La American Academy of Neurology (AAN) retiró
la recomendación inicial de cribar la serología luética a los
sujetos en estudio por demencia.
Hay también casos de otras enfermedades infecciosas, como
la de Lyme, la de Whipple o la encefalitis por herpesvirus,
que se han relacionado etiológicamente con la presencia de
demencia.
CONCLUSIONES
Para resumir, podemos clasificar las demencias, excluyendo
la EA, en degenerativas, como la ECL, la DLFT, la DEP y la
enfermedad de Huntington; de origen vascular, en sus dife-
rentes presentaciones, como son las demencia multiinfarto, de
Binswanger o por infarto estratégico; secundarias a la HPN;
de origen traumático; las de origen metabólico, como las
secundarias a disfunción tiroidea, renal o hepática, o por
déficit del complejo vitamínico B; de causa tóxica, como las
secundarias al consumo de alcohol o fármacos; de origen
infeccioso, entre las que incluimos el sida, la neurosífilis y
también la variedad infecciosa de la ECJ; de origen neoplásico,
y probablemente alguna más, cuya presentación, por su rareza,
quedaría relegada a la sección «A propósito de un caso» de
una revista clínica.
Esta revisión exhaustiva, que no sistemática, en forma de
capítulo de libro debe llevar a la reflexión sobre la etiología
múltiple de las demencias y sobre su etiopatogenia compleja,
así como a evitar adoptar la actitud simplona de englobar
a todos los individuos con déficit cognitivo dentro de la
esfera de la EA. El proceso diagnóstico siempre debe susten-
tarse en una buena historia clínica con una exploración física
detallada y un examen neuropsicológico completo, espe-
cialmente en este campo tan complicado de las demencias.
Una vez asegurado que nos encontramos ante una persona
que cumple criterios clínicos de demencia, y no otra causa
de DC, es el momento de indagar por la causa o sus posi-
bles orígenes. Este es un proceso complejo, que no excluye
un talante intuitivo, pero, sobre todo, fundamentado en el
conocimiento de todas las causas posibles de demencia, de los
que en la mayoría de los casos no se dispone de marcadores
que ayuden a realizar el diagnóstico etiológico. Aunque en la
 892 IX  Alteraciones en la esfera mental
mayoría de los casos no se disponga de tratamientos que
reviertan o modifiquen el curso de la enfermedad, al menos
se contará con medidas para paliar los síntomas. Conocer
la causa de demencia es el primer paso para manejar a los
pacientes de forma apropiada.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
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