FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

POSGRADO DE CIRUGÍA
SEMINÁRIOS (2023-1)

Alumno(s) que presenta(n): María Claudia Flórez Tanus

Fecha: 6 de Febrero

Tema 1: Conceptos generales.

Tema del seminario:

Crecimiento y arquitectura de la cara.

Nombre del artículo:

● Donald H. Enlow
Autores: ● Robert E. Moyers

Referencia bibliográfica: Enlow D., Moyers R (1971). Growth and architecture of the face. JADA,
volumen (82) pp 763-774.

Introducción: Durante la morfogénesis del esqueleto craneofacial ocurren dos tipos

básicos de movimientos de crecimiento óseo: uno asociado al crecimiento
cortical y otro proceso llamado "desplazamiento".

● Crecimiento cortical: Produce el agrandamiento general del hueso

y se presenta depósito y reabsorción ósea.
● Crecimiento por desplazamiento: A medida que aumentan de
tamaño los huesos contiguos, cada uno de ellos se posiciona como
una unidad lejos de los demás, ya que todos continúan creciendo y
remodelándose por depósito y reabsorción.

El proceso de crecimiento como un todo representa los efectos

acumulativos tanto del desplazamiento como del crecimiento y la
remodelación corticales. Las direcciones de depósito y reabsorción
corticales pueden diferir del curso del desplazamiento de todo el hueso, o
estos pueden complementarse entre sí.

El concepto de crecimiento facial hacia adelante y hacia abajo es una

simplificación excesiva y engañosa. La cara se expande "hacia adelante y
hacia abajo" por la suma de los cambios individuales de crecimiento y
 desplazamiento multidireccional del maxilar, etmoides, frontal, esfenoides,
temporal, occipital, lagrimal, vómer y todos los demás elementos dentro
del compuesto craneofacial junto con sus tejidos blandos relacionados.

Figura 1.
Punteado claro representa depósito óseo
Punteado oscuro representa zonas de reabsorción

Materiales y métodos: Se presentan esquemas de los procesos de remodelación y crecimiento

regional en las principales porciones del esqueleto craneofacial. Los
diagramas esquemáticos ilustran las variaciones estructurales que pueden
ser producidas por diferentes relaciones dimensionales y de alineación. Los
ejemplos muestran la manera en que las variaciones estructurales pueden
compensarse entre sí para producir un equilibrio de ensamblaje
compuesto.

Resultados: DINÁMICA DE LA MORFOGÉNESIS COMO SE VISUALIZA EN

RADIOGRAFÍA CEFÁLICA

Objetivo: Resumir los procesos de crecimiento y remodelado en partes

principales del esqueleto craneofacial, relacionándolo con trazos
convencionales de radiografía cefálica. Además de describir las
interacciones entre los huesos mientras se presentan los procesos de
crecimiento y desplazamiento óseo.

Limitantes: Los trazados en radiografías cefálicas solo representan los

contornos óseos sin dejar visualizar las superficies intermedias que
presentan crecimiento significativo.

Aclaración: Las ilustraciones muestran etapas separadas de crecimiento,

pero estos ocurren más o menos simultáneamente. En las ilustraciones se
presentan líneas horizontal y vertical de referencia para identificar
 fácilmente las direcciones de cambio en el crecimiento y desplazamiento
óseo. Las flechas finas indican crecimiento por deposición o reabsorción
ósea, las flechas gruesas indican movimientos de crecimiento producido
por desplazamiento.

Figura 2.

Etapas
Estadio 1. (Fig. 2.b): El maxilar crece horizontalmente por depósito óseo en
la superficie posterior de la tuberosidad maxilar.

Estadio 2. (Fig. 2.c): Simultáneamente al crecimiento de la etapa 1, el

complejo nasomaxilar se desplaza hacia adelante en la misma medida que
crece hacia atrás. La tuberosidad maxilar retorna a la línea referencia
vertical pero la parte anterior del arco maxilar sobresale.

Estadio 3. (Fig. 2.c y 2.d): Para mantener una forma y un patrón

equilibrados, simultáneamente el cuerpo mandibular se alarga
horizontalmente para coincidir aproximadamente con la elongación
maxilar. Esto también se logra por medio de la reabsorción de la zona
anterior de la rama mandibular y oposición en la tuberosidad lingual
produciendo el alargamiento del cuerpo mandibular. Las zonas linguales y
bucales de la rama, el proceso coronoides y la parte posterior del cuerpo
están involucrados en los cambios que tienen lugar.
Estadio 4. (Fig. 2.e): El desplazamiento mandibular hacia adelante se logra
mediante el crecimiento posterior y superior en el cóndilo en una cantidad
que efectivamente iguala el incremento del alargamiento del cuerpo.

Estadio 5. (Fig. 2.f): Para mover la rama hacia atrás como se describe, su
altura también se ha incrementado necesariamente debido a la orientación
oblicua de la rama y la dirección del crecimiento del cóndilo. En
consecuencia, la elongación vertical de la rama desplaza el cuerpo hacia
abajo y hacia delante.

Figura 3.

A continuación se describen los cambios de crecimiento relacionados con el

piso del cráneo y su relación con el resto del complejo craneofacial.

Estadio 6. (Fig. 3a): La parte posterior del piso de cráneo anterior tiene
crecimiento combinado de sincondrosis, suturas y remodelado cortical. Las
superficies endocraneales del segmento esfenooccipital de la base del
cráneo, así como la fosa craneal media, son de naturaleza reabsortiva,
mientras que los lados ectocraneales son todos de depósito. Este patrón
alarga las dimensiones horizontales y verticales, mueve el clivus y la pared
anterior de la fosa craneal media hacia adelante y baja ambas regiones a
medida que las partes ventrales del cerebro se expanden hacia abajo. A
medida que estas regiones crecen hacia abajo, todo el cráneo se desplaza
hacia arriba por el desplazamiento hacia arriba de los cóndilos occipitales.
La mayor parte del alargamiento real tiene lugar por detrás de la silla turca
y los cambios de alineación mueven la silla turca hacia delante.

Estadio 7. (Fig. 3b): A medida que el segmento esfeno-occipital de la línea

media y el piso de la fosa craneal media se alarga horizontalmente, el
espacio entre la fosa glenoidea y la tuberosidad maxilar posterior aumenta
en la medida correspondiente. Esto desplaza todo el complejo nasomaxilar
y la fosa craneal anterior hacia adelante. El maxilar se desplaza
anteriormente acompañando al crecimiento horizontal del complejo
nasomaxilar. Tanto el maxilar como la mandíbula están desplazados hacia
delante y hacia abajo por el crecimiento del suelo craneal. En una etapa
anterior el alargamiento de la rama separaba verticalmente el cuerpo
mandibular del maxilar. El agrandamiento del piso craneal extiende aún
más la separación vertical por el desplazamiento compuesto hacia abajo
del cuerpo mandibular.

Estadio 8. (Fig. 3c): Para igualar el avance del maxilar producido por el
alargamiento de los segmentos posteriores del piso craneal anterior, la
rama mandibular ahora se alarga horizontalmente en la misma medida.
Aunque la rama había crecido posteriormente para proporcionar
elongación del cuerpo, no aumentó su propia dimensión horizontal en las
"etapas" anteriores.

Estadio 9. (Fig.3d): A medida que la rama crece oblicuamente hacia arriba

y hacia atrás, la mandíbula se desplaza simultáneamente en la misma
cantidad, posicionando así el cuerpo mandibular hacia adelante y
equilibrando el desplazamiento anterior del maxilar por el crecimiento de
la parte posterior del suelo craneal anterior. Debido a la orientación oblicua
de la rama, este crecimiento horizontal también alarga las dimensiones
verticales y aumenta la separación entre los arcos maxilar y mandibular.

Estadio 10. (Fig. 3e): La frente se mueve anteriormente y las paredes

laterales se mueven a cada lado por el crecimiento en las diversas suturas
del hueso frontal y por reabsorción en sus superficies endocraneales con
depósito externo. Al mismo tiempo, el suelo de la fosa craneal anterior y
los segmentos esfeno-occipital y temporal se desplazan hacia abajo. El
crecimiento horizontal y el desplazamiento de la parte superior del
complejo nasomaxilar mantienen un ritmo proporcional con la fosa craneal
anterior por encima y las otras partes del maxilar por debajo.

Estadio 11. (Fig. 3f): El complejo nasomaxilar aumenta en dimensiones

verticales. La rama mandibular tiene una orientación vertical distintiva que
coloca el cuerpo mandibular en una posición inferior y posterior para
acomodar la ubicación del arco alveolar maxilar. Los aumentos de la altura
maxilar se producen, en parte, por el crecimiento hacia arriba y hacia atrás
en las suturas fronto-maxilar, etmo-maxilar, cigomaticomaxilar y
etmo-frontal, además el propio arco alveolar maxilar crece directamente
hacia abajo por una combinación de reabsorción en el lado nasal del
paladar, depósito en la superficie bucal palatina y depósito a lo largo de los
bordes inferiores libres de los márgenes alveolares.

Figura 4.

Estadio 12 (Fig. 4a): La extensión total del arco maxilar y el descenso

palatino es un movimiento complejo producido por combinaciones de
crecimiento sutural hacia arriba junto con desplazamiento hacia abajo y
crecimiento cortical directo hacia abajo. El desplazamiento hacia abajo en
la sutura frontomaxilar (fms) da como resultado un descenso del arco
maxilar.

Estadio 13 (Fig. 4b): Mientras que la mandíbula se desplaza hacia abajo

durante los aumentos verticales de la rama y del piso del cráneo, el margen
alveolar de la mandíbula crece mediante adiciones de hueso a lo largo de
sus bordes superiores. Estos cambios van acompañados de un
desplazamiento ascendente proporcional o erupción de los dientes
mandibulares o ambos. El depósito superficial también ocurre en las
superficies inferior, lateral y medial del cuerpo. Como la superficie alveolar
anterior de la mandíbula es reabsortiva proporciona una alineación más
vertical de los incisivos ubicándose por detrás de los incisivos superiores.
Estas combinaciones de patrones de crecimiento producen el característico
mentón humano. El plano oclusal maxilar ahora contacta con el plano
oclusal mandibular.
 Estadio 14 (Fig. 4c): Así como el lado maxilar de la sutura frontomaxilar
crece hacia arriba, el lado cigomático de la sutura cigomático-frontal
también crece hacia arriba y ambos huesos se desplazan hacia abajo. El
lado posterior del cigoma es de depósito y crece posteriormente en
compañía de la tuberosidad maxilar contigua. Las superficies anteriores del
arco maxilar óseo y el cigoma son ambos reabsortivos y, a medida que
crecen hacia atrás, ambos se desplazan hacia adelante; ambos crecen hacia
abajo y hacia los lados por depósito en sus superficies inferior y lateral.
El paladar se mueve hacia abajo en una extensión mucho mayor que el
suelo orbitario. El lado superior del paladar es de reabsorción, mientras
que la mayor parte (maxilar) del piso de la órbita es de depósito en su
superficie superior. Como todo el maxilar está desplazado hacia abajo, el
paladar desciende aún más por su propio movimiento directo de
crecimiento cortical. La posición del suelo de la órbita permanece
relativamente estable por el depósito óseo hacia arriba. Por lo tanto, la
extensión del desplazamiento maxilar y cigomático hacia abajo se equilibra
aproximadamente con la elevación del suelo orbitario, aunque se producen
ligeros aumentos en las diversas dimensiones orbitarias.

Estadio 15 (Fig. 4d): La región cigomática se desplaza hacia abajo y hacia

delante, que se asocia con el crecimiento de las suturas cigomático-frontal
y cigomático-temporal, respectivamente, y el descenso de la fosa craneal
anterior. Este desplazamiento sostiene la posición proporcionada del
cigoma al maxilar.

BASE MORFOGENÉTICA DE LAS VARIACIONES CRANEOFACIALES

Figura 4f.
Co-SE: Cóndilo hasta unión esfeno-etmoidal (Parte posterior del piso craneal anterior)
ACF: Fosa craneal anterior
UM: Complejo naso-maxilar
PM: Maxilar, zona posterior
MT: Tuberosidad maxilar
MA: Arco maxilar
CP: Cuerpo mandibular
LT: Tuberosidad mandibular
 RM: Rama mandibular

La figura 4f es un diagrama esquemático de partes claves dentro del

complejo craneofacial para establecer el patrón de ensamblaje estructural
general. Además, se describen las bases estructurales de algunos ejemplos
de variaciones anatómicas, adaptaciones intrínsecas, maloclusiones.

El segmento MA se alarga en el punto MT por crecimiento posterior

directo, pero toda la parte se desplaza simultáneamente hacia delante
(hacia la derecha). El segmento CP también se alarga por crecimiento
posterior y remodelación en el punto LT.

El segmento RM (la rama) es una contrapartida geométrica y anatómica o

equivalente segmento Co- SE (la parte posterior del piso craneal anterior).
A medida que RM o Co-SE se alarga, el otro se alarga aproximadamente en
la misma medida si se va a mantener el mismo patrón.

A medida que RM se alarga, el segmento CP se desplaza anteriormente. El

alargamiento de Co-SE desplaza correspondientemente los segmentos MA
y UM hacía adelante aproximadamente en la misma medida que el
segmento CP.

Debido a su oblicuidad, un alargamiento de cualquiera de los segmentos

RM o Co-SE aumenta sus dimensiones tanto verticales como horizontales.
Simultáneamente, los segmentos verticales PM y MA, que representan las
partes posterior y anterior del complejo nasomaxilar, se alargan
verticalmente.

A medida que la parte inferior del maxilar (MA) crece horizontalmente, la

porción superior equivalente del maxilar superior, el segmento UM, se
alarga proporcionalmente mientras que el segmento ACF (fosa craneal
anterior) crece proporcionalmente con su equivalente, UM.

…La naturaleza del equilibrio dimensional entre estos varios conjuntos de

equivalentes determina el patrón de su ensamblaje arquitectónico, y el
resultado acumulativo produce la morfología particular que caracteriza una
cara individual…

La expresión anatómica de las dimensiones óseas

Hay tres factores importantes involucrados: Su dimensión efectiva, su
tamaño total y su alineación.

1. La dimensión estructuralmente efectiva de un hueso o parte de un

hueso debe diferenciarse de su longitud total: Por ejemplo, al
relacionar el arco maxilar óseo con su contraparte, el arco
mandibular óseo, la protrusión del mentón no está relacionada con
el ajuste de un arco con el otro. La configuración del mentón puede
 tener importancia por derecho propio, pero su función como parte
del patrón de ensamblaje compuesto es secundaria.

2. El tamaño total de un hueso es, por supuesto, un factor básico

obvio en la expresión de las dimensiones particulares de ese hueso.

3. Alineación de todo el hueso o de las partes estructuralmente

eficaces de ese hueso: Es evidente que la naturaleza de la
alineación de una parte afecta directamente al posicionamiento de
otras partes óseas en ubicaciones bastante distantes. Sólo si se
considera la alineación de una parte en relación con sus propias
dimensiones reales, se puede evaluar significativamente la
expresión real de la dimensión de cualquier hueso; la consideración
de uno sin el otro da como resultado una imagen incompleta y
engañosa.

Para ilustrar la cadena de efectos que el posicionamiento de alineación

puede producir en la expresión de dimensiones efectivas, se dan dos
ejemplos:

De clase I a Clase II (Fig 5a y 5b) : Se orienta la parte posterior del piso

craneal anterior (Co- SE) en una posición más rotada hacia adelante. Aquí
se aumenta la dimensión horizontal efectiva del piso del cráneo,
disminuyendo la dimensión vertical del piso del cráneo, desplazando hacia
abajo el maxilar y la rama mandibular rota hacia abajo. La rama mandibular
se vuelve horizontalmente más corta.

Figura 5a y 5b.

De clase I a Clase III: (Fig 5c y 5d) Al alinear el piso del cráneo en una
posición más vertical. Aquí se ha disminuido la dimensión horizontal
efectiva del piso del cráneo, aumentado la dimensión vertical, desplazando
hacia arriba el maxilar y la rama mandibular rota hacia arriba. La rama
mandibular se vuelve más larga horizontalmente.
 Figura 5c y 5d

Variaciones craneofaciales
La siguiente sección muestra cómo pueden tener lugar varias
combinaciones de ajustes intrínsecos de tal manera que se produzca un
conjunto craneofacial global y equilibrado aunque algunos segmentos
equivalentes de los componentes no estén en equilibrio dimensional o de
alineación.

Figura 6. Diagramas de variaciones craneofaciales.

1. (Fig. 6a). Si el maxilar óseo es horizontalmente largo en relación

con el cuerpo mandibular (o el cuerpo es corto), se produce un
patrón de perfil retrognático.

2. (Fig. 6b). Si la parte superior del complejo nasomaxilar se alarga

horizontalmente en relación con el piso craneal anterior, puede
resultar en un seno frontal grande, una frente inclinada, un puente
nasal alto y una nariz torcida o romana. El perfil puede parecer
 retrognático por la protrusión del maxilar superior, aunque no es
necesario que haya maloclusión.

3. (Fig 6c). Si la parte posterior del piso craneal anterior es

horizontalmente larga en comparación a la rama mandibular, todo
el complejo maxilar se desplaza hacia adelante. Se produce un
patrón retrognático y puede producirse una relación molar de clase
II.

4. (Fig. 6d). Si la parte posterior del nasomaxilar es verticalmente

larga en relación con sus equivalentes posteriores (la altura vertical
compuesta del piso del cráneo y la rama), la rama gira hacia abajo
y hacia atrás aumentando la expresión de su dimensión vertical,
produciendo un perfil retrognático y puede ocurrir una relación
molar de clase II. El plano oclusal funcional ha girado hacia abajo y
se produce una mordida abierta anterior, a menos que la
dimensión vertical en la parte anterior del complejo maxilar se
alargue; o durante el crecimiento el ángulo goniaco cambia su
angulación hacia arriba para mantener el contacto oclusal; además,
los molares mandibulares posteriores pueden instruir y los dientes
anteriores extruirse.

5. (Fig. 6e). Si la parte posterior del suelo craneal anterior (Co- SE) es
horizontalmente larga en relación con la rama, pero el cuerpo
también es largo en relación con el arco maxilar óseo horizontal,
podría existir una relación molar de Clase II en combinación con
una perfil prognático, ya que las dos situaciones se compensan
parcialmente.

6. (Fig. 6f). Si el piso del cráneo está alineado en una posición hacia
adelante y hacia abajo en relación con el maxilar, las dimensiones
craneales horizontales y verticales expresadas aumentan y
disminuyen respectivamente, y el complejo nasomaxilar ocupa una
posición desplazada más anterior e inferiormente. El arco maxilar
está adelantado en relación con el cuerpo mandibular, y la rama
debe rotar hacia abajo y hacia atrás en el ángulo gonial.

Una combinación de alineación y dimensión produce un patrón prognático

agregado. En la Figura 7f se ve un ejemplo real de una situación de Clase III
que involucra una rama horizontal larga en comparación con un piso
craneal corto que tiene una alineación hacia arriba y hacia atrás.
 Figura 7f

ADAPTACIONES Y COMPENSACIONES INTRÍNSECAS

Se mostrará mediante ejemplos cómo las variaciones estructurales pueden
compensarse entre sí para producir un equilibrio agregado de ensamblaje
compuesto.

● Si el cuerpo mandibular es largo con respecto al arco maxilar óseo,

cualquiera de varios ajustes compensatorios aún puede producir un
buen perfil facial. Para compensar la dimensión vertical del PM
también puede ser larga en relación con la dimensión compuesta
de la rama y el piso del cráneo (Fig. 7a). Un maxilar superior
verticalmente largo puede producirse por aumento en sus propias
dimensiones esqueléticas o dentales o por las relaciones de
alineación. La relación de alineación puede darse por una posición
más anterior e inferior de la parte posterior del piso del cráneo (Fig
7b), se produce una rotación inferior y posterior de la rama
mandibular y ocurre una clase II.

Figura 7a y 7b.

● Si la dimensión horizontal del arco maxilar óseo es larga en relación

con el cuerpo, pueden ocurrir uno o más ajustes compensatorios.
El ángulo gonial puede ser más obtuso junto con un aumento en la
altura vertical anterior de la nasomaxilar (Fig. 7d). Una rotación
 hacia abajo y hacia atrás de la rama hace que haya un efecto de
retrusión del cuerpo.

Figura 7d

● El proceso de crecimiento del complejo craneofacial representa los

Conclusiones: efectos acumulativos tanto del desplazamiento como del
crecimiento y la remodelación corticales.
● Los trazados en radiografías cefálicas sólo representan los
contornos óseos sin dejar visualizar las superficies intermedias que
presentan crecimiento significativo.
● Hay tres factores importantes involucrados en la expresión
anatómica de las dimensiones óseas: Su dimensión efectiva, su
tamaño total y su alineación.
● Se pueden presentar variaciones en el crecimiento craneofacial de
tal manera que se produzca un conjunto craneofacial global y
equilibrado, aunque algunos componentes no estén en equilibrio
dimensional o de alineación.