BTA DETALLADO Página 1 de 4

Boletín Terapéutico ANDALUZ

Año 1997, Volumen 13 nº 1

Utilización de Medicamentos

Tratamiento de la uretritis infecciosa en atención primaria

R
Las uretritis infecciosas, que pueden ser gonocócicas (UG) y no gonocócicas (UNG), figuran entre las
E
enfermedades de transmisión sexual que se presentan de forma mayoritaria en el hombre. Se dispone de
S varios regímenes antibióticos eficaces, que permiten abordar su tratamiento de forma independiente o de
U manera conjunta, tal como se recomienda cuando la etiología es desconocida o cuando no se puede realizar
M un diagnóstico diferencial. Es importante la evaluación y tratamiento de las parejas de los infectados, que a
E
veces se mantienen asintomáticas.
N

INTRODUCCIÓN

La uretritis es una inflamación de la uretra que suele cursar con liberación de un exudado uretral mucoso o purulento y
sensación de quemazón durante la micción (1), aunque también puede ser asitomática (1-3). Se distingue entre
uretritis gonocócica (UG), cuando es causada por Neisseria gonorrhoeae, y uretritis no gonocócica (UNG), cuando la
causa no es el gonococo, es decir todas las demás, incluyendo las de etiología desconocida (que según nuestros
consultores suponen del 20 al 30% de las uretritis en nuestro medio). La detección de diplococos en el exudado uretral
sometido a tinción de Gramm, se considera diagnóstico de UG prácticamente definitivo en el hombre (2). Los rasgos
clínicos de ambas uretritis pueden ser a veces similares, por lo que el diagnóstico diferencial no puede establecerse
con seguridad únicamente en función de las características clínicas (3), siendo preciso identificar el agente causal
mediante la realización de pruebas de laboratorio. En los casos en que esto no sea posible, se recomienda abordar el
tratamiento conjunto de ambas infecciones (1).

En nuestro medio, las uretritis se encuentran entre las ETS más frecuentes en el varón, mientras que son muy
infrecuentes en la mujer, en las que suele ocurrir una cervicitis -la mayoría de las veces asintómatica- que si no es
tratada a tiempo puede conducir a enfermedad inflamatoria pélvica, situaciones cuya consideración superarían las
posibilidades de este artículo. Por ello en lo sucesivo nos referiremos sólo a las uretritis masculinas.

Estas uretritis se presentan en su mayoría durante las edades de máxima actividad sexual y en grupos que presentan
una prevalencia elevada de otras enfermedades de transmisión sexual (ETS). Epidemiológicamente es importante
reconocer las uretritis como ETS, ello permite identificar una población de alto riesgo de ser portadores asintomáticos,
que son las parejas sexuales de los pacientes infectados. De hecho, existen casos de uretritis recurrente que no se
resuelven hasta que la pareja sexual asintomática no es sometida a tratamiento. Debido a que se observa un riesgo
considerable de coincidencia, en los pacientes con uretritis es importante investigar la posible ocurrencia de otra ETS
(3).

En los países desarrollados, las UNG son más frecuentes que las UG y, al igual que ocurre para las demás ETS, su
incidencia aumenta durante el verano, presumiblemente por el aumento de la actividad sexual (3). De acuerdo con la
información suministrada por los Centros de Diagnóstico y Prevención de ETS del Servicio Andaluz de Salud de la
Costa del Sol, Granada y Sevilla, de las uretritis tratadas entre 1991 y 1996, un 72,93% fueron UNG y un 27,06% UG.

Los principales agentes causales responsables de la uretritis en el hombre son Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia
trachomatis. Según datos de los EE.UU., en pacientes con UG, Chlamydia trachomatis está presente en el 15-25% de
los hombres heterosexuales y en el 5% de los homosexuales (3). En los pacientes con UNG la Chlamydia trachomatis
BTA DETALLADO Página 2 de 4

causa el 23%-55% de los casos y Ureaplasma uralyticum el 20-40% de ellos (a menudo acompañado por C.
trachomatis). Otros microorganismos que causan uretritis, aunque menos frecuentemente, son Trichomonas vaginalis
y el virus del herpes simple (1). Algunos estudios más recientes, realizados en los EE.UU., apuntan hacia una
disminución en los casos de UNG causados por Chlamydia trachomatis (4).

Cuadro 1

TRATAMIENTO DE LA URETRITIS NO GONOCÓCICA (UNG)

De acuerdo con las recomendaciones del Centro de Control de Enfermedades (CDC) de los EE. UU. (1), adoptadas
en nuestro país por el Grupo Español para la investigación de las ETS (GEIETS) (5), se considera como tratamiento
de primera elección de la UNG un régimen de 7 días con doxiciclina oral, a dosis de 100 mg 2 veces al día, (1-7). Por
el momento no se dispone de ningún medicamento efectivo al 100% (4), produciendo el régimen anterior un grado de
curación de entre un 65 y un 94% (3). Como alternativas más comunes, con una efectividad similar a las tetraciclinas,
se proponen otros regímenes orales, también de 7 días de duración: eritromicina, 500 mg 4 veces al día (1-3,5,6) u
ofloxacino 300 mg 2 veces día (2,3,5-7). Este último es considerablemente más caro que la doxiciclina y no ofrece
ventajas claras (6,7). La eritromicina puede utilizarse cuando las tetraciclinas están contraindicadas o no son bien
toleradas (2,3,7), presenta la ventaja teórica de producir niveles prostáticos superiores y puede usarse en las
recurrencias de infecciones en los pacientes tratados previamente con doxiciclina (3).

La azitromicina en dosis única oral de 1 g tiene también una efectividad comparable a doxiciclina (1-7). Algunos
BTA DETALLADO Página 3 de 4

autores la consideran de primera elección, a pesar de ser bastante más cara, al presentar la ventaja de permitir su
administración en dosis única, que facilita el cumplimiento del tratamiento (8,9). Otros autores, sin embargo,
consideran más razonable por el momento, reservar su uso para aquellos pacientes con UNG, incapaces de cumplir el
tratamiento de siete días (4,6).

Los pacientes que presentan síntomas persistentes de uretritis, o recurrencias, deben ser tratados de nuevo con el
régimen inicial si no cumplieron el tratamiento, o si mantuvieron nuevos contactos con parejas no tratadas. En los
casos restantes, se recomienda utilizar eritromicina (si se utilizó doxiciclina inicialmente), o doxiciclina (si se utilizó
primero eritromicina) u ofloxacino (si este no se usó inicialmente) (2,7). Por el momento no se conocen tratamientos
efectivos para los pacientes que presentan uretritis persistentes o recurrentes tras haber sido tratados con doxiciclina
y eritromicina (1,3,5).

TRATAMIENTO DE LA URETRITIS GONOCÓCICA (UG)

Se dispone de varios tratamientos, a dosis única oral, recomendados como de primera elección por el CDC (1), el
GEIETS (5) y otros, para el tratamiento de las infecciones gonocócicas no complicadas. Entre ellos, se recomiendan
cefixima 400 mg, ciprofloxacino 500 mg (1,2,5-7,9,10) y ofloxacino 400 mg (1,5,8-11).

Como alternativas a los anteriores, también en dosis única, se proponen: espectinomicina 2 g en inyección IM,
cefuroxima axetilo 1 g oral, cefpodoxima proxetilo 200 mg oral, enoxacino 400 mg oral o norfloxacino 800 mg oral (1).
Con todas las alternativas anteriores se dispone de menor experiencia clínica y no parecen aportar ventajas claras, en
términos de eficacia y seguridad, frente a los tratamientos de primera elección (8,11).

Los hombres tratados de UG, cuando no exista la posibilidad de seguimiento posterior, también deberían ser tratados
de forma presuntiva de UNG, ya que es frecuente la infección concomitante con Chlamydia trachomatis (1-3,5-7,9-
12), permitiendo además retrasar la selección de gonococos resistentes. Aunque en nuestro medio por el momento es
poco frecuente la existencia de resistencia a las fluoroquinolonas, éstas sin embargo no deben utilizarse -para tratar la
gonorrea- en pacientes que provienen de Asia o de la zona oeste del Pacífico, donde el nivel de resistencia puede ser
más prevalente (12).

Aunque en la bibliografía también se considera a la ceftriaxona entre las antibióticos de primera elección para tratar la
UG (1-3,5,6,8,10,12), en este artículo ha sido omitida deliberadamente. La razón es ofrecer recomendaciones no
solamente efectivas, sino de utilidad práctica real en atención primaria. En España, la ceftriaxona está calificada de
diagnóstico hospitalario precisando prescripción por un especialista y visado previo a su dispensación, mientras que
para cefixima, ciprofloxacino u ofloxacino, no existen dichas limitaciones.

En los pacientes que tras ser tratados continúen presentando síntomas persistentes, siempre que se disponga de los
medios adecuados, debería investigarse mediante cultivo la presencia de Neisseria gonorrhoeae, realizando el
correspondiente antibiograma para los gonococos aislados. Las infecciones detectadas, después del tratamiento con
alguno de los regímenes recomendados anteriormente, se producen más como consecuencia de una reinfección que
por fracaso del tratamiento (1,5).

TRATAMIENTO DE LAS PAREJAS

Los pacientes deben recibir instrucciones sobre la conveniencia de llevar a sus parejas sexuales para evaluación y
tratamiento. Las parejas de los pacientes sintomáticos deben ser evaluadas y tratadas si su último contacto sexual se
produjo en los 30 días anteriores al inicio de los síntomas. Este plazo se amplía hasta 60 días cuando el paciente es
asintomático.

Cuando el último contacto sexual fue anterior a esos períodos, debe someterse a tratamiento la última pareja. Se
aconseja la realización de pruebas de laboratorio para identificar Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis en
estas parejas (en el caso del gonococo es importante investigar su posible localización faríngea y/o rectal). Los
pacientes con uretritis deben recibir instrucciones de evitar las relaciones sexuales hasta que tanto ellos como sus
parejas estén curados; es decir que, en ausencia de pruebas microbiológicas, hayan completado el tratamiento y
estén libres de sintomatología (1,5).

CONCLUSION
BTA DETALLADO Página 4 de 4

La UNG puede tratarse de forma efectiva mediante un régimen oral de siete días de duración de doxiciclina,
eritromicina u ofloxacino, así como con azitromicina en dosis única. La UG también puede ser tratada efectivamente
con una sola dosis oral de cefixima, ciprofloxacino u ofloxacino. En el caso de que existan circunstancias que impidan
utilizar dichos tratamientos de elección, para ambos tipos de uretritis infecciosa masculina existen otras alternativas
disponibles.

Se recomienda asociar los tratamientos de la UNG y UG, cuando la realización de un correcto diagnóstico diferencial
no sea factible, así como cuando el agente causal de la uretritis sea desconocido.

BIBLIOGRAFÍA
1- 1993 Sexually transmitted diseases treatment guidelines. MMWR 1993; 42(RR-14):1-102.

2- Bowie WR. Effective treatment of urethritis. A practical guide. Drugs 1992; 44(2):207-15.

3- McCormack WM et al. Urethritis. In: Mandell GL et al, editors. Principles and Practice of Infectious Diseases. 4th ed. New York: Churchill Livingstone;
1995.p.1063-74.

4- Schmid GP et al. Evolving strategies for management of the nongonococcal urethritis syndrome. JAMA 1995; 274(7):577-9.

5- Grupo Español para la Investigación de las Enfermedades de Transmisión Sexual. Pautas de Tratamiento de las Enfermedades de Transmisión Sexual.
Pensa; 1994. p. 52-4;60-3.

6- Thompson DF et al. Oral treatment of gonorrhea and chlamydia. Ann Pharmacother 1994; 28:600-1.

7- Managing male uretritis: Which treatment? Drugs Ther Perspect 1993; 1(2):10-2.

8- Drugs for sexually transmitted diseases. Med Lett Drugs Ther 1995; 37(964):117- 22.

9- Krieger JN. New sexually transmitted diseases treatment guidelines. J Urol 1995; 154:209-13.

10- Handsfield HH et al. Neisseria gonorrhoeae. In: Mandell GL et al, editors. Principles and Practice of Infectious Diseases. 4th ed. New York: Churchill
Livingstone, 1995: 1909-26.

11- Moran JS et al. Drugs of choice for the treatment of uncomplicated gonococcal infections. Clin Infect Dis 1995; 20(Suppl 1):S47-65.

12- Handsfield HH et al. Antibiotic-resistant Neisseria gonorrhoeae: The calm before another storm?. Ann Intern Med 1996; 125(6):507-9.

En la revisión de este artículo ha participado como consultora externa la Dra. Isabel Pueyo Rodríguez, Coordinadora del Centro de Diagnóstico y
Prevención de Enfermedades de Transmisión Sexual. Servicio Andaluz de Salud. Sevilla.

Programa del Servicio Andaluz de Consejo de Redacción: Victor Bolívar Galiano, Juan Ramón Castillo Ferrando, José
Salud dirigido por la Escuela Andaluza A. Durán Quintana, Javier Galiana Martínez, Fernando Gamboa Antiñolo, Pablo
García López, Rafael Ángel Gil Rivas, Luisa Hidalgo Ardanaz, María Isabel Lucena
de Salud Pública
González, Miguel Marqués de Torres, Francisco Martínez Romero, Antonio Peinado
Álvarez, Julio Romero González, Manuel de la Rosa Fraile, José Sánchez Morcillo,
CONSEJO DE REDACCIÓN Javier Sepúlveda García de la Torre.
Redactor Jefe: José Mª Recalde
Manrique.
Secret. Redacción: Antonio Matas
Hoces.
Redacción CADIME: Victoria Jiménez
Espinola, María del Mar Láinez
Sánchez, Antonio Matas Hoces, María
Teresa Nieto Rodríguez, José María
Recalde Manrique.

[Página Principal] [Principal CADIME]

[Publicaciones] [Consultas] [Recursos Humanos]