FORMATO 1

HOJA FORMATO DE PRE-INSCRIPCIÓN – PRÁCTICA

PRÁCTICA EDUCATIVA Y PEDAGÓGICA

LICENCIATURA
FACULTAD DE EDUCACIÓN
UNIMINUTO VIRTUAL Y A DISTANCIA – UVD.

PERIODO: Noveno ID: 676718 FECHA: 12 de marzo de 2022

I. INFORMACIÓN GENERAL

DOCUMENTACIÓN
Apellido(s): Nombre(s):
Mayorga Cáceres Susana
Cédula de Ciudadanía: Lugar y Fecha de Nacimiento:
37550279 Bucaramanga 30 de diciembre 1982
Teléfono Fijo: Celular:
320 9262632
Correo Electrónico: Dirección de domicilio:
susana.mayorga@uniminuto.edu.co Carrera 24 # 11-33 Apt. 202
Barrio/Localidad: Ciudad:
San Francisco Bucaramanga

Conocimiento de una segunda lengua: Inglés____ Francés____ Portugués___ ¿Otro?___

INFORMACIÓN DE SEGURIDAD SOCIAL VIGENTE

Entidad promotora de salud: (EPS): Si_X___ No _____
Nombre de la EPS: Coosalud
Contacto de Emergencia: Nicol Vanessa Mayorga
Teléfono: 3168849341

Se encuentra vinculada laboralmente en colegio SI _____X_____ NO_______________

INFORMACIÓN LABORAL DISPONIBILIDAD HORARIA
Mañana: X
Nombre de la Institución: Colegio Técnico Comercial Yaregui

Cargo: Docente
Tarde:
Dirección/Barrio: Calle 37 con 111 Florida Blanca

Horario: 7:00 am – 12:00 pm

Formato que se acoge al tratamiento de datos según Ley 1581 de 2012. Por medio del diligenciamiento de este formato el estudiante
acepta el tratamiento de datos según lo estipulado en la ley.