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N
FIRMA:
LOCAL:

FECHA:

CARGO:

NOMBRE:
NOMBRE:
Fecha: Nov. 2011

UBICACIN
Confeccionado por: Claudio Orellana G.

Revisin mensual
S: SI
Pitn en buen estado

PREVENCIN DE RIESGOS
(sin abolladuras ni grietas)
Vlvulas en buen estado
N: NO

Manguera en buen estado

(fisuras, cortes, deterioro)
Fecha:

Pitn deja salir agua

(no obstruido)
Revisado por:

Presenta buena presin de

CPHS

NA: NO APLICA

agua (para su utilizacin)

Soporte en buen estado
REALIZADO POR COMIT PARITARIO

NOMBRE:
FIRMA:
CARGO:
NOMBRE:

Buena conexin mangueras

(bien afiatada)
Vlvulas visibles y accecible
Fecha:
INSPECCIN MENSUAL DE RED HMEDA

Permanentemente conectado
Aprobado por:

a red hmeda
Ubicado en rea despejada
PAG.: 1 de

(sin obstculos)

ENCARGADO MANTENCIN
Sealizdo

Carrete gira libremente al

tirar de manguera
FIRMA: FIRMA:
FECHA: FECHA: