HISTORIA CLINICA

No.
Fecha: ______________ Hora: __________

1. IDENTIFICACION
1er Apellido 2do Apellido Nombres
_______________________________ __________________________________ ____________________________________________
Tipo y número de identificación Estado civil Fecha de nacimiento Edad Sexo
_______________________________ ____________________ año ______ mes _____ día _____ ________ M: ____ F: ____
Dirección: ______________________ Barrio y/o Vereda:______________________Ciudad:________________Teléfono:_______________
Ocupación: _____________________________ Acompañante_________________________________ Teléfono: ____________________
Responsable: ______________________________________ Teléfono: ________________________ Parentesco: _____________________
REGIMEN DE SALUD:
Contributivo: Cotizante EPS: _______________________ Subsidiado : ___________________________
Beneficiario Otro _____________________________

2. MOTIVO DE CONSULTA: ____________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

3. ANAMNESIS
ANTECEDENTES MEDICOS SI NO OBSERVACIONES
1. Tratamiento médico actual
2. Ingesta de medicamentos
3. Reacciones alérgicas
4. Problemas sanguíneos
5. Trastornos tensión arterial
6. Enfermedades respiratorias
7. Cardiopatías
8. Diabetes
9. Gastritis
10. Hepatitis
11. Enfermedades Renales
12. Embarazo
13. Cirugías
14. Sida
15. Otras
Antecedentes odontológicos: __________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

4. EXAMEN ESTOMATOLOGICO
NORMAL HALLAZGOS No.
ESTRUCTURA SIGNOS Y SINTOMAS
SI NO CLINICOS SI NO DIENTE
Labio Inferior Fracturas
Labio Superior Supernumerarios
Comisura Decoloración
Mucosa Oral Descalcificación
Paladar Blando Esmalte Moteado
Paladar Duro Maloclusión
Dorso de la lengua 3os. Morales Incluídos
Piso de la boca
Orofaringe

Observaciones: _______________________________________________________________________________
HABITOS ORALES
Respiración Bucal Succión digital
Queilosfagia Lengua protráctil

Observaciones: ________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

5. ALTERACIONES DE A.T.M. ______________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

6. ALTERACIONES PERIODONTALES
Las encías presentan: Si No No. Diente Hay presencia de: Si No No. Diente
Sangrado Placa blanda
Retracciones Cálculos
Otros Sitios empaquetamiento

7. HIGIENE ORAL
.
1. HIGIENE ORAL Buena Regular Mala
2. FRECUENCIA DE CEPTILLADO Una vez Dos veces Tres veces
3. USO DE SEDA DENTAL SI NO

INDICE DE PLACA BACTERIANA:

INDICE DE PLACA
DE O´LEARY = = _______ %

AÑO MES DIA INDICE DE PLACA DE O´LEARY

1º
2º
3º
4º

8. ALTERACIONES PULPARES
DIENTE SIGNOS Y SINTOMAS IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

9. OTROS ANTECEDENTES
ESTADO
HALLAZGOS
BUENO MALO

10. INTERPRETACION RADIOGRAFICA

No. Diente HALLAZGOS

11. ODONTOGRAMA INICIAL

 VESTIBULAR
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
┘ ┘ ┘ ┘ ┘ ┘ ┘ ┘ └ └ └ └ └ └ └ └

CONVENCIONES COLOR
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
┘ ┘ ┘ ┘ ┘ └ └ └ └ └ Cariado ▪ Rojo
Obturado ▪ Azul
Extraído  Azul
Extracción
Indicada
X
Rojo

D LINGUALES I Con 
Endodoncia Azul
.
Necesita 
Endodoncia Rojo
Necesita
Sellante
S
Rojo
┐ ┐ ┐ ┐ ┐ ┌ ┌ ┌ ┌ ┌ Ausente A Azul
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
Sano S* Azul
*
Esta convención se ubica
por fuera del diagrama
dental
8
┐7┐ 6
┐ 5 ┐4 ┐3 ┐
2 1
┐ ┐1 2
┌ 3
┌ 4 ┌5 ┌
6
┌
7 8
┌ ┌ ┌
VESTIBULAR

12. DIAGNOSTICOS DEFINITIVOS

____________________________

FIRMA DEL PROFESIONAL

13. DESCRIPCION DEL TRATAMIENTO EJECUTADO

NOMBRE
Fecha Diente DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO ODONTOLOGO
_____________________________ ________________________ _______________________
ODONTOLOGO(A)
PAOLA GUEVARA. PACIENTE RESPONSABLE
No. Registro 1061767175.