UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA

FICHA ÚNICA DE TRABAJO CLINICO – PERIODONCIA
CI 2023-2024

NOMBRE DEL ALUMNO:

SEMESTRE Y PARALELO:

NOMBRE DEL PACIENTE:

HISTORIA CLÍNICA:
EDAD:
SEXO:
ANAMNESIS GENERAL:
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

EVALUACIÓN DE HIGIENE ORAL

Técnica de cepillado : ________________________________________________________________________________
Tipo de cepillo dental: __________________ # de veces al día: ____________ Tiempo de cepillado: _______________
Crema dental: __________________________________________________________________________
Seda dental: Hilo Cinta Súper Floss
Técnica de uso de
Seda dental:
Colutorio: _________________________________________________________________________________________

FIRMA DEL ESTUDIANTE:_____________________________ FIRMA DEL DOCENTE: ____________________________

 P.S.R.
18 a 14 13 a 23 24 a 28

Superior

Inferior

48 a 44 43 a 33 34 a 38

INDICE DE PLACA INICIAL

Total de superficies teñidas X100
Total de superficies examinadas

FECHA: ______________________ FIRMA DOCENTE. __________________________

V TOTAL
P :

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
L
V

CONTROL DE PLACA

FECHA: ______________________ FIRMA DOCENTE. __________________________

V TOTAL
P :

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
L
V

REVALUACIÓN DE PLACA
FECHA: ______________________ FIRMA DOCENTE. __________________________

V TOTAL
P

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
L
V
 EXAMEN E INTERPRETACIÓN RADIOGRAFICA
NORMAL PATOLOGICO
Patrón de nivel óseo
Lámina dura
Espacio periodontal
Septum interdental
Forma y longitud radicular
Proporción corona-raíz
Ápices radiculares

Observaciones. ____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

FIRMA ESTUDIANTE: _____________________________ FIRMA DOCENTE: _________________________________

 PERIODONTOGRAMA INICIAL
VESTIBULAR
Cuadrante 1 (Derecho) 2 (Izquierdo)

Diente 1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8

Sitio D V M D V M D V M D V M D V M D V M D V M D V M M V D M V D M V D M V D M V D M V D M V D M V D

SUPURACION

SANGRADO

MOVILIDAD

FURCA

POSICION
ENCIA
PROF.
SONDAJE
NIVEL DE
INSERCION
SUPURACION

SANGRADO

MOVILIDAD

FURCA

POSICION
ENCIA
PROF. DE
SONDAJE
NIVEL DE
INSERCION
Sitio D V M DV M D V M V V MD V MD V MD V M D L M M V D MV D M V D M V DM V D M V D M V D M V D

Diente 4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3. 1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8

Cuadrante 4 (Derecho) 3 (Izquierdo)

 PERIODONTOGRAMA INICIAL
LINGUAL / PALATINO

Cuadrante 1 (Derecho) 2 (Izquierdo)

Diente 1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8

Sitio DP M DP M D P M D P MD P MD P MD P M D P M M P D MP D M P D M P DM P D M P D M P D M P D
SUPURACION

SANGRADO

FURCA

POSICION
ENCIA
PROF.
SONDAJE
NIVEL DE
INSERCION
SUPURACION

SANGRADO

FURCA

POSICION ENCIA

PROF. DE
SONDAJE
NIVEL DE
INSERCION
Sitio D L M D L M D L M D L MD L MD L MD L M D L MM L D ML D M L D M L DM L D M L D M L D M L D
Diente 4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3. 1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8

Cuadrante 4 (Derecho) 3 (Izquierdo)

 PERIODONTOGRAMA DE REVALUACION
VESTIBULAR
Cuadrante 1 (Derecho) 2 (Izquierdo)

Diente 1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8

Sitio D V M D V M D V M D V M D V M D V M D V M D V M M V D M V D M V D M V D M V D M V D M V D M V D

SUPURACION

SANGRADO

MOVILIDAD

FURCA

POSICION
ENCIA
PROF.
SONDAJE
NIVEL DE
INSERCION
SUPURACION

SANGRADO

MOVILIDAD

FURCA

POSICION
ENCIA
PROF. DE
SONDAJE
NIVEL DE
INSERCION
Sitio D V M DV M D V M V V MD V MD V MD V M D L M M V D MV D M V D M V DM V D M V D M V D M V D

Diente 4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3. 1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8

Cuadrante 4 (Derecho) 3 (Izquierdo)

 PERIODONTOGRAMA DE REVALUACION
LINGUAL / PALATINO

Cuadrante 1 (Derecho) 2 (Izquierdo)

Diente 1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8

Sitio DP M DP M D P M D P MD P MD P MD P M D P M M P D MP D M P D M P DM P D M P D M P D M P D
SUPURACION

SANGRADO

FURCA

POSICION
ENCIA
PROF.
SONDAJE
NIVEL DE
INSERCION
SUPURACION

SANGRADO

FURCA

POSICION ENCIA

PROF. DE
SONDAJE
NIVEL DE
INSERCION
Sitio DL M DL M D L M D L MD L MD L MD L M D L MM L D ML D M L D M L DM L D M L D M L D M L D
Diente 4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3. 1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8

Cuadrante 4 (Derecho) 3 (Izquierdo)

DIAGNOSTICO PERIODONTAL

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

ARGUMENTO DEL DIAGNOSTICO

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…………………………………………………………………………………………………………………………………………
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PRONOSTICO PERIODONTAL:
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PLAN DE TRATAMIENTO

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FECHA: ________________________________

FIRMA ESTUDIANTE: _____________________________ FIRMA DOCENTE: _________________________________

 RÚBRICA ÚNICA – PERIODONCIA
CI 2023-2024

H.C…………………

NOMBRE DEL ALUMNO: ____________________________________________________________________

SEMESTRE / PARALELO: ________________________________DOCENTE: ___________________________

FECHA PROCEDIMIENTOS CALIFICACIÓ CALIFICACIÓN OBTENIDA FIRMA JUSTIFICACIÓN

MAXIMA
HABILIDADES Y CONOCIMIENTOS
DESTREZAS (50%)
(50%)
HISTORIA CLÍNICA 3
PSR 1
INDICE DE PLACA 0,5
ANÁLISIS RADIOGRÁFICO 0,5
PERIODONTOGRAMA 1
SUPERIOR E INFERIOR
DIAGNOSTICO Y PLAN DE 4
TRATAMIENTO
DESARROLLO DE 1
DIAGNOSTICO,
FUNDAMENTOS,
PRONOSTICO Y PLAN DE
TRATAMIENTO
INSTRUMENTACION 2
PERIODONTAL
BIOSEGURIDAD 1
REVALUACION 3
PERIODONTAL
INDICE DE PLACA DE 0,25
CONTROL
INDICE DE PLACA DE 0,25
REVALUACION
PERIODONTOGRAMA DE 0,5
REVALUACION SUPERIOR E
INFERIOR
ALTA PERIODONTAL 2
NOTA FINAL DE CASO 10
CLINICO

______________________________________________
FIRMA DEL DIOCENTE FIRMA DEL ESTUDIANTE