CONSULTORIO PODOLGICO CUIDAMOS TUS PIES CON AMOR

HISTORIA CLNICA N____

APELLIDOS: _______________________________________
NOMBRES: ________________________________________
DIRECCIN: ___________________________________________ DISTRITO: _____________________
FECHA DE NACIMIENTO: ___/____/_____ TELFONO: ___________________________
CORREO ELECTRNICO: _________________________________________________________
OCUPACIN: _____________________________

I. DATOS FAMILIARES

ENFERMEDADES VALORACIN OBSERVACIONES

Hipertensin arterial (SI) (NO)

Diabetes (SI) (NO)

Psoriasis (SI) (NO)

(SI) (NO)

(SI) (NO)

Otros: _______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

II. ANTECEDENTES PERSONALES

ENFERMEDADES VALORACIN OBSERVACIONES

Hipertensin arterial (SI) (NO)

Diabetes (SI) (NO)

Psoriasis (SI) (NO)

(SI) (NO)

(SI) (NO)

Medicamentos que se encuentra tomando: _________________________________________

Alrgico algn medicamento: (SI) (NO) Cul? ______________________________________

Otros: _______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
III. ANAMNESIS

3.1 TIPO DE PIE (MARCA CON UNA X ASPA)

III.2TIPO DE PLANTA DEL PIE (MARCA CON UNA X ASPA)

III.3PATOLOGA DEL SUDOR

TRASTORNOS VALORACIN OBSERVACIONES

BROMHIDROSIS (SI) (NO)

HIPERHIDROSIS (SI) (NO)

ANHIDROSIS (SI) (NO)

III.4VALORACIN DEL PIE Y PIERNA

PIE IZQUIERDO PIE DERECHO OBSERVACIONES

Pie izquierdo (SI) (NO) Pie derecho (SI) (NO)

Edema Pie izquierdo (SI) (NO) Pie derecho (SI) (NO)

Requesedad Pie izquierdo (SI) (NO) Pie derecho (SI) (NO)

Varices Pie izquierdo (SI) (NO) Pie derecho (SI) (NO)

Dermatomicosis Pie izquierdo (SI) (NO) Pie derecho (SI) (NO)

Pie izquierdo (SI) (NO) Pie derecho (SI) (NO)

Pie izquierdo (SI) (NO) Pie derecho (SI) (NO)

Otros: ___________________________________________________________________________
 ___________________________________________________________________________

III.5HIPERQUERATOSIS

PIE IZQUIERDO PIE DERECHO

HELOMAS VALORACIN PIE IZQUIERDO PIE DERECHO

Interfalangico SI NO 2 3 4 2 3 4
dorsal

Interdigitales SI NO 1y2 2y3 3y4 4y5 1y2 2y3 3y4 4y5

Dorsal del 5 SI NO
dedo

III.6ALTERACIONES DIGITALES

VALORACIN DEDOS IZQUIERDOS DEDOS DERECHOS Pie Pie

izquierdo derecho
Hallux SI NO SI NO
valgus

Quinto de SI NO SI NO
varo
Dedos de SI NO 2 3 4 2 3 4 SI NO
garra
SI NO SI NO
III.7ONICOPATAS

VALORACIN PIE IZQUIERDO PIE DERECHO

ONICOPATAS
SI NO 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

ANONIQUIA SI NO 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

MICRONIQUIA SI NO 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

ONICOLISIS: SI NO 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

ONICAUXIS SI NO 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

ONICOCRIPTOSIS SI NO 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

ONICOGRIPTOSIS SI NO 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

ONICOFOSIS SI NO 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

PAQUIONIQUIA SI NO 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

ONICOMICOSIS: SI NO 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

SI NO 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

SI NO 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
FECHA: ______/_______/________

DIAGNSTICO ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

TRATAMIENTO ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

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INDICACIONES ________________________________________________________________________

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PODLOGO

PRXIMA CITA _____/_______/________

FECHA: ______/_______/________

DIAGNSTICO ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

TRATAMIENTO ________________________________________________________________________

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INDICACIONES ________________________________________________________________________

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PODLOGO

PRXIMA CITA _____/_______/________