INSPECCIÓN DE VIVIENDAS PARA LA VIGILANCIA Y CONTROL DEL Aedes aegypti

LOCALIDAD (EESS): _______________________ _______________________________ SECTOR

NOMBRE Y APELLIDO DEL INSPECTOR: _____________________________________ ACTIVIDAD: VIGILANCIA CONTROL

Depósitos

N° de residentes
≥ 500 L = 200 L < 200 L - 100 L < 100 L
Código de
manzana

N° Dirección o persona que atiende Baldes, bateas, Llantas Floreros, maceteros

Tanque alto Tanque bajo Barril-cilindro Sansón-bidón
tinajas

I P TQ TF I P TQ TF I P TQ TF I P TQ TF I P TQ TF I P TQ TF I P TQ
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Total

Consolidado Abreviaturas
1 Viviendas inspeccionadas 1 Viviendas: si la vivienda no se pudo inspeccionar consignar C (vivienda cerrada), R (vivienda renuente) o D (vivienda deshabitada).
2 Viviendas cerradas Depósitos: en la columna: I (inspeccionado), P (positivo), TQ (tratamiento químico), TF(Tratamiento físico) o D (destruido) ; colocar el nú
2
3 Viviendas renuentes
4 Viviendas deshabitadas
5 Viviendas tratadas Hora de ingreso: ____________
6 Viviendas positivas Hora de salida: ______________
7 Recipientes positivos FIRMA DEL JEFE DE BRIGADA
 FECHA: _____/______/_________

RECUPERACIÓN CERCO

Consumo de
larvicida (g)

Febriles
maceteros Latas, botellas Otros

TF I P TQ TF D I P TQ TF D

abitada).
; colocar el número de recipientes según corresponda.
FIRMA DEL INSPECTOR
 CONSOLIDADO DIARIO DE VIGILANCIA Y CONTROL DEL Aedes aegypti

LOCALIDAD (EESS): SECTOR

ACTIVIDAD: VIGILANCIA CONTROL RECUPERACIÓN CERCO SUPERVISOR/JEFE DE BRIGADA: _______________________

Viviendas Depósitos

N° de residentes
≥ 500 L = 200 L < 200 L - 100 L < 100 L

Inspeccionadas

Deshabitadas
Nombres y apellidos de inspectores de

Renuentes
Llantas Floreros, maceteros

Cerradas

Positivos
Tratadas
N°
viviendas o jefes de brigada Tanque alto Tanque bajo Barril-cilindro Sansón, bidón Baldes, bateas, tinajas

I P TQ TF I P TQ TF I P TQ TF I P TQ TF I P TQ TF I P TQ TF I P TQ

Total

Observaciones Abreviaturas

Depósitos: en la columna: I (inspeccionado), P (positivo), TQ (tratamiento químico),

recipientes según corresponda.
_________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________ Hora de ingreso: __________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________ Hora de salida: ____________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
__________________
gypti

FECHA: ______/______/_________

__________________________________________

Consumo de larvicida (g)

Febriles
maceteros Latas- botellas Otros

TF I P TQ TF D I P TQ TF D

to químico), TF(Tratamiento físico) o D (destruido) ; colocar el número de

FIRMA DEL SUPERVISOR O JEFE DE BRIGADA
 CONSOLIDADO MENSUAL DE VIGILANCIA DEL Aedes aegypti

DIRESA / GERESA/ DIRIS : MES:

Depósitos
< 200 L -
≥ 500 L = 200 L < 100 L
Establecimiento de 100 L
Floreros,
Esc N° N° viv. N° viv. N° viv. N° viv. N° recip. N° recip. Latas-
Provincia Distrito Red de salud Salud IA IR IB Baldes, Llantas macetero
entom. de resid. totales prog. insp. posit. insp. posit. Tanque Tanque Barril, Sansón, botellas
(Localidad) bateas, s
alto bajo cilindro bidón
tinajas
I P I P I P I P I P I P I P I P

(NOTA: Añadir las filas que sean necesarias)

Persona responsable por el llenado del formato

Nombre: Fecha: / /
Función o cargo en la DIRESA/GERESA/DIRIS:

Firma y sello del responsable de la vigilancia y control de vectores de la Firma y sello del Director Ejecutivo de Salud Ambiental de la
DIRESA/GERESA/DIRIS DIRESA/GERESA/DIRIS
 Fecha de Fecha de
Otros
inicio término

I P
 CONSOLIDADO MENSUAL DE CONTROL LARVARIO DEL Aedes aegypti

DIRESA/GERESA/DIRIS: _____________________________________________________________________ MES: ___________________

Viviendas Recipientes Depósitos

≥ 500 L = 200 L < 200 L - 100 L < 100 L

Tratados con larvicida

Tratados fisicamente
Cobertura viviendas
N° residentes

inspeccionadas
Inspeccionadas

Inspeccionados
Deshabitadas
Programadas
Establecimiento

No visitadas
Renuentes

Destruidos
Cerradas

Positivas

Positivos
Tratadas
Totales
Provincia Distrito Red de salud de Salud Baldes, bateas,
(Localidad) Tanque alto Tanque bajo Barril, cilindro Sansón, bidón
tinajas

I P TQ TF I P TQ TF I P TQ TF I P TQ TF I P TQ

(NOTA: Añadir las filas que sean necesarias)

Saldo de larvicida Localidades Viviendas Observaciones

Fecha de Cantidad _______________________________________________________________________________________________
N° de lote Programadas Intervenidas Programadas Intervenidas _______________________________________________________________________________________________
expiración (kg)
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Persona responsable por el llenado del formato ________________
Nombre: Fecha: / /
Función o cargo en la DIRESA/GERESA/DIRIS:

Firma y sello del responsable de la vigilancia y control de vectores de la Firma y sello del Director Ejecutivo de Salud
DIRESA/GERESA/DIRIS Ambiental de la DIRESA/GERESA/DIRIS
Depósitos

Consumo de larvicida (kg)

Fecha de inicio y término

0L

Floreros,
bateas, Llantas Latas- botellas Otros
maceteros
jas

TF I P TQ TF I P TQ TF I P TQ TF D I P TQ TF D

___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
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