AFCC #2

SIST. ENDOCRINO
Sábado 21 de enero de 2023

Curso de Fisiología Humana de la

RMC de la UP
 Paciente de sexo femenino 30 años acude a su consulta
debido a que desde hace 7 meses comenzó a presentar dolor
muscular generalizado leve, asociado a debilidad proximal de
las extremidades inferiores. Desde hace 3 meses también ha
presentado episodios frecuentes de epigastralgia y ha notado
la presencia de lesiones maculopapulosas violáceas en todo el
cuerpo asociadas a caída de cabello, dolores articulares,
palpitaciones, visión borrosa, edema en la cara, presencia de
joroba en la espalda y adelgazamiento de las extremidades.

Antecedentes personales patológicos: Antecedentes heredo familiares:

• Niega antecedentes personales • Diabetes: abuelo paterno y ambos
patológicos de importancia padres.
• Niega alergias • Hipertensión arterial: ambos padres.

SIGNOS VITALES
Pa: 150/90 mmHg, T°: 37,2 °C, Fc: 68 lpm, Fr: 20 cpm. IMC: 30
 Examen físico
Paciente alerta, consciente, orientada en tiempo y
espacio. Ligero edema en cara que impresiona facie
de luna llena. Ojos, Nariz, Oído y Boca sin
alteraciones al examen físico.
Cuello: Se observan lesiones maculopapulosas
violáceas de aproximadamente 2 mm. No se palpan
adenopatías cervicales.
Corazón: Se auscultan ruidos cardiacos de buena
intensidad, ritmo normal. No hay soplos ni galope.
Pulmones y Tórax: Lesiones maculopapulares
purpúricas de 2 a 3 mm en tórax anterior. En tórax
superior posterior presenta aumento de panículo
adiposo a manera de joroba. Se auscultan escasos
crépitos pulmonares en ambas bases pulmonares.
 Examen físico
Abdomen: globoso a expensas de
panículo adiposo, con estrías violáceas
abundantes sobre todo en región
periumbilical. Blando, depresible, no
presenta dolor a la palpación superficial
ni profunda, no se palpan masas ni
hepatoesplenomegalia.
Extremidades: hipotrofia muscular
tanto distal como proximal en las cuatro
extremidades.
Examen neurológico: La campimetría
demostró ausencia de la visión del
campo nasal del ojo derecho en
comparación con el ojo izquierdo que
era normal. Resto de los pares craneales
normales.
Química sanguínea:
Glicemia 140 mg/dl (normal: 70-110)
Exámenes
Na+
K+
148mEq/l
3.2 mEq/l
(normal: 135-145)
(normal: 3.9-5.1)
complementarios
Perfil hormonal: ACTH: 90 pg/ml (normal en la mañanita: 9-52 pg/mL), Cortisol
sérico: 38.0 μg/dl (am), Cortisol salival nocturno: 3.0, μg/dl, Cortisol libre en orina de
24 horas: 500 μg/24h.
TSH: 2.25 μIU/ml, T4 libre: 1.26 ng/dl.
Se realizaró pruebas de supresión con dexametasona y prueba de CRH cuyos
resultados indicaron que la paciente tenía un Síndrome de Cushing ACTH
dependiente.
Espirometría: FVC: 4.0 L, FEV1: 3.6
Oximetría de pulso: 93%
Gases arteriales: pH: 7.38, PaCO2: 45 mmHg, HCO3:30 mEq/l.
Fracción de eyección: 55%
Resonancia magnética cerebral: microadenoma hipofisiario de 6 mm en la
adenohipófisis.
Diagnóstico: Enfermedad de Cushing secundaria a microadenoma hipofisiario
ACTH dependiente.
Preguntas
1. ¿Qué es la Enfermedad de Cushing? ¿En qué se diferencia de los otros
Síndromes de Cushing?

Enfermedad de Cushing forma de Síndrome de Cushing:

➔ El exceso de cortisol es debido a un tumor hipersecretor en la porción
anterior de la glándula hipófisis

Otras formas de Síndrome de Cushing:

● Síndrome de Cushing adrenal
● Tumor ectópico

Eje hipotálamo-hipofisario-adrenal
normal
1. Para cada una de las causas del Síndrome de Cushing, haga el esquema de los
cambios a nivel del eje hipotálamo-hipófisis-corteza suprarrenal.
Datos de interés sobre el cortisol

El cortisol hace un mecanismo de retroalimentación

negativa de asa larga sobre la adenohipófisis y el
hipotálamo, haciendo que la cantidad de ACTH y de
CRH sintetizadas en sus respectivos ejes disminuya.
2. De la hormona cortisol describa el mecanismo de acción y sus efectos fisiológicos.

● El cortisol penetra la membrana celular y se

une a receptores glucocorticoides
● En el núcleo interacciona con sitios
aceptores de cromatina nuclear

Transcripción de ARNm específicos

Efectos sobre el metabolismo

● Carbohidratos
- Aumento de Gluconeogénesis y gluconeogénicas hepáticas
- Menor captación de glucosa en tejidos periféricos

● Lípidos
- Estimulación de lipólisis ↑ Glicemia
- Producción de ácidos grasos y glicerol gluconeogénesis

● Proteínas
- Aumento de proteólisis
- Aumento de síntesis de proteínas hepáticas
 Cortisol
Efectos sobre el tejido conectivo y óseo

● Inhibición fibroblástica
- Pérdida de colágeno y tej. Conjuntivo

● Inhibición de formación de hueso

● Aumento secundario de PTH

- Aumento en la resorción ósea

Osteopenia
 Cortisol

Efectos sobre la resistencia al estrés Efectos sobre el Sist. nervioso

● Activación del Sist. simpático

● Uso de glucosa para producir ATP y para
combatir situaciones estresantes

➔ Los GC permiten que las catecolaminas

ejerzan su acción.
➔ Los GC a corto plazo salvan la vida pero a
● Cambios leves de personalidad
largo plazo son nocivos.
- Irritabilidad
- Problemas en la concentración
● Mayor sensibilidad a estímulos
olfatorios y gustativos
 Cortisol

Efectos en el Sist. cardiovascular Efectos en el Sist. digestivo

● Aumento de función miocárdica y tono

● Estimula la secreción ácida del
vascular periférico.
estómago (HCl)
● Eleva la presión arterial.
● Menores secreciones mucosas
● Disminuye niveles de prostaglandinas
● Disminuye la absorción de calcio a
vasodilatadoras
nivel intestinal
● Disminuye permeabilidad endotelial

Durante el parto
● Favorece la síntesis de estrógeno
● Aumento de sensibilidad del útero a la oxitocina
● Síntesis de prostaglandinas contracciones uterinas
 3. Indique y explique cada uno de los síntomas y signos clínicos de la paciente que se
deben al exceso de cortisol en el cuerpo.

Hipotrofia muscular
proximal como distal en Dolores articulares
Epigastralgia
las 4 extremidades

● Disminucióin formación
Disminución de proteínas de hueso
(disminución síntesis y efecto ● Aumento de resorción
● Estimula secreción de HCl
catabólico) ósea
● Disminución secreción de
moco gástrico
- Úlceras gástricas
Rápida pérdida de masa ósea

Osteoporosis = común en
Síndrome de Cushing
 3. Indique y explique cada uno de los síntomas y signos clínicos de la paciente que se
deben al exceso de cortisol en el cuerpo.

Joroba en la espalda y
adelgazamiento de las Abdomen globoso y Facie en forma de
extremidades adelgazamiento de las luna llena
extremidades
Redistribución de la grasa
Signo más característico en el
corporal
Síndrome de Cushing ● Acumulación de grasa
- Aumento en la parte
en la cara
superior del cuerpo
● Redistribución de grasa ● Retención de sodio y
- Disminución en la parte
corporal agua
inferior
● Estrías estiramiento de la
piel fina y rotura de tejidos
subdérmicos
 SÍNDROME DE CUSHING

• ↑ Sugar (hiperglicemia, resistencia a la

insulina)
• ↑ Colesterol
• ↑ Urinary free cortisol
• Skin changes (adelgazamiento, estrías)
• Hipertensión
• Inmunosupresión
• Neoplasma (causa no un descubrimiento)
• Grow restriction (niños)
• … Amenorrea, facie de luna, giba de búfalo,
osteoporosis, ↑ peso (obesidad truncal),
hirsutismo
 DEFICIENCIA DE INSULINA INSENSIBILIDAD SEVERA A LA INSULINA

↓ Captación de
↑ Glicogenolisis ↑ Gluconeogenesis ↑ Proteolisis ↑ Lipolisis
glucosa

↓ Masa muscular,
↑ Ác. Grasos plasmáticos
Hiperglicemia, glucosuria ↓ peso

↑ Osmolaridad Diuresis osmótica

plasmática
↑ Cetogénesis,
Pérdida de agua, Na+, K+ Vómito(s)
cetonemia, cetonuria
↑ Sed

Hipovolemia
Hiperventilación, Brecha anionica
Respiración de Kussmaul Acidosis metabolica
Falla en la circulación, ↓
perfusión tejidos ↑ Lactato sérico

Coma/Muerte
4. ¿Cómo se encuentra la glicemia de la paciente?
Explique

Rango normal de glucosa: Nuestra paciente tiene una

70 -110 mg/dL glicemia en 140 mg/dL

Cortisol hormona participante en el metabolismo de grasas y proteínas

En el hígado
● Aumenta respuestas hepáticas a hormonas gluconeogénicas
- Glucagón y catecolaminas
● Estimula síntesis de glucosa y glucógeno

➔ Aumento de niveles de glucógeno almacenados

➔ Aumento de glicemia
 GAA
+
Síntomas de
hiperglicemia

Glucosa plasmática en Prueba de tolerancia oral

ayunas a la glucosa

Asociación de Diabetes Americana

Otras acciones estimuladas por el cortisol…

● Disminuye el uso de glucosa en tejidos periféricos

- Provoca inhibición de la secreción de insulina en la célula beta
● Inhibe la captación de glucosa en adipocitos, células musculares y
fibroblastos Resistencia a la insulina
● Aumenta lipólisis y proteólisis
● Estimula el ciclo de la urea
● Síntesis de proteínas hepáticas y plasmáticas = albúmina

Importante durante el estrés

5. ¿Cómo se encuentran los valores de TSH y T4 libre de la paciente?
Comente la importancia de conocer estos valores.

Los valores de TSH y T4 libre se encuentran normales.

TSH paciente: 2.25 μIU/ml (rango normal: 0.5 a 5)

T4 libre del paciente: 1.26 ng/dl (rango normal: 0.75 a 1.26)

Ayudan a determinar el funcionamiento de la glándula tiroides

Funcionamiento óptimo valores normales

Se ha demostrado una relación entre Síndrome de Cushing endógeno y una alta

prevalencia de enfermedad o disfunción de la tiroides (hipotiroidismo).
 6. Explique en qué consisten las pruebas de supresión con dexametasona y la prueba
de CRH. ¿Cómo pudieron ser los resultados de esta paciente?

La medición de ACTH permite identificar a los pacientes con Cushing ACTH dependiente
➔ No distingue entre Cushing ectópico y Cushing hipofisario y se requieren pruebas
dinámicas para su diferenciación

Prueba de supresión con dexametasona Prueba de CRH

¿Hipofisiario o ectópico?
➔ Capacidad de estimular a los receptores para
➔ Acción sobre los receptores CRH a nivel hipofisiario, ante Cushing
glucocorticoideos en el tumor hipofisiario hipofisiario → elevación de nivel de cortisol y
suprimiendo la producción de ACTH ACTH
➔ En caso de Cushing ectópico no se ➔ En tumores ectópicos se espera ausencia de
presenta la supresión elevación de ACTH y cortisol

● Prueba de una noche con una dosis alta Administración intravenosa de CRH con mediciones
- Medición de niveles de cortisol la mañana de la prueba periódicas de niveles de ACTH y cortisol en el paciente
● Prueba estandar con una dosis alta (antes de comenzar, a los 15, 30, 60, 90 y 120 min de
- Muestras de orina por 3 días en recipientes de 24h aplicación)
6. Explique en qué consisten las pruebas de supresión con dexametasona y la prueba
de CRH. ¿Cómo pudieron ser los resultados de esta paciente?
 ¿Cómo pudieron ser los resultados de esta paciente?

Esta enfermedad de Cushing es ACTH dependiente secundaria al nivel hipofisiario

(microadenoma hipofisiario) con las células corticotropas estimulando la secreción excesiva de
ACTH.

Prueba de supresión con dexametasona Prueba de CRH

➔ Es posible que la secreción de ACTH y
cortisol de la paciente se inhiba a dosis altas ➔ La respuesta esperada en esta paciente sería
- Por tipo de tumores poco autónomos e de un aumento mayor al 35% de los niveles de
inhibibles. ACTH y de más de 20% en los niveles de
cortisol luego de unos 15 minutos de la
➔ En dosis baja, no mostrará una inhibición de aplicación de la CRH intravenosa.
cortisol en sangre
- detecta Cushing ACTH independiente o
supra-adrenal principalmente.
7. Mediante un algoritmo, explique cómo se llega al diagnóstico de un Síndrome de Cushing
Sospecha de
Síndrome de Cushing

Excluir exposición a
glucocorticoides exógenos

Cortisol libre Prueba de supresión Cortisol en

urinario en 24h con dexametasona saliva

Anormal Normal

Realizar 1 o 2 veces Sospecha Sospecha

más la(s) pruebas(s) clinica alta clinica baja
anormal(es)
Cortisolemia a
medianoche o prueba
Anormal Ambiguo de supresión con
dexametasona a baja
dosis-CRH
Posible Síndrome de
Síndrome de Cushing poco
Cushing probable
 Síndrome de Cushing confirmado

Prueba de ACTH plasmática

<5 pg/mL 5-10 pg/mL >10 pg/mL

ACTH-independiente Indeterminado realizar ACTH-dependiente

prueba con CRH y de
supresión con dosis altas
TAC/RMN adrenal de dexametasona RMN hipófisis

Masa unilateral Aumento bilateral Normal Anormal

Tumor adrenal Prueba de CRH Supresión con

dosis altas de
dexametasona
ACTH <10 pg/mL ACTH >20 pg/mL

Relación senos Tumor

ACTH
petrosos inferiores/ hipofisiario
ectópica
periferia
Hiperplasia
nodular bilateral >3 <2
 ¡GRACIAS!
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