FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19 - TERCEROS LIMA

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad.

1. NOMBRE DE LA EMPRESA *

Cammlift

2. RUC DE LA EMPRESA *

20603504837

3. A QUE PLANTA DE MOLYCOP BRINDA SERVICIOS ACTUALMENTE *

Deberá llenar un formulario para cada plant a a la que vaya a present ar servicios en la semana inmediat ament e
siguient e de la declaración de est e formulario.

LIMA - SANTA ANITA

VENTANILLA

4. APELLIDO PATERNO *

Nuñez

5. APELLIDO MATERNO *

Rojo

6. NOMBRES COMPLETOS *
 Wilfredo José

7. DNI *

003427534

8. DIRECCIÓN DE RESIDENCIA *

Jr. Nevado Pumahuiri MzH11 Lt 6G Delicias de Villa

9. DISTRITO DE RESIDENCIA *

Chorrillos

10. LUGAR DE RESIDENCIA *

LA JOYA

AREQUIPA

LIMA

Ot ras

11. NÚMERO DE CELULAR *

917056823

CONDICIÓN DE SALUD ACTUAL

DECLARO BAJO JURAMENTO que la información respecto a mi condición de salud actual es la siguiente:

12. PERTENECE AL GRUPO DE RIESGO DE COVID19? *

 1. Edad mayor a 60 años

NO

 SI

 NO

2. Hipert ensión art erial refract aria


NO

3.Diabet es

NO

4.Obesidad IMC mayor a 35


NO

5.Enfermedades cardiovasculares

NO

6.Enfermedades pulmonar crónica


NO

7. Cáncer

NO

8.Ot ros est ados de inmunosupresión


NO

13. EN LOS ULTIMOS 14 DÍAS CALENDARIO HA TENIDO ALGUNO DE LOS SÍNTOMAS

SIGUIENTES?
*

1. Sensación de alza t érmica o fiebre  (dolor de cabeza)


NO

 SI

 NO
 2.Tos, est ornudos, dolor de gargant a.

NO

3.Expect oración o flema amarilla o verdosa.


NO

4.Pérdida del gust o y/o del olfat o.


NO

5. Diarrea

NO

6. Dolores Musculares y/o corporales


NO

7. Fat iga (en act ividades ligeras o en reposo)


NO

8. Nauseas o vómit os

NO

9. Dificult ad para respirar (sent ir falt a de aire en reposo)


NO

10. Congest ión Nasal


NO

11.Cont act o con casos confirmados de COVID19


NO

14. Esta tomando alguna medicación? Cuál? *

NO

Ot ras
15. EN LOS ÚLTIMOS 14 DÍAS HA SALIDO DE VIAJE POR VIA AEREA O TERRESTRE, FUERA DE
LA ZONA DONDE LABORA?
*
Si la respuest a es SÍ colocar el lugar seguido de la fecha de retorno (Ejm: CAJARMARCA - 10/07/21)

NO

Ot ras

16. Declaro que para ingresar y trabajar en las instalaciones de MOLYCOP, cumpliré con los
lineamientos y protocolos vigentes de prevención COVID19
*

SÍ ACEPTO

NO ACEPTO

17. Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte. He
sido informado que de omitir o declarar información falsa puedo perjudicar la salud de
mis compañeros de trabajo y la mía propia, asumiendo las responsabilidades que
correspondan.
*

SÍ ACEPTO

NO ACEPTO

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