Proteccion Interna de SHP

HOJA DE REGISTRO DE DATOS FOTO

DATOS PERSONALES

* * DD/MM/AAAA
Tipo de Documento 01 - DNI Fecha 1/31/1978
*
Nro. De Documento 72079148 Estado Civil 02 - Conviviente
* *
Apellido Paterno LINO Celular 1 964318880
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Apellido Materno ROSALES Celular 2
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Nombres HERMENES JULIAN N° Lic. Conducir P21124955
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Correo Electronico Ilino4955@hotmail.com

DIRECCION

San Juan de Marcona (SJ)

* *
Direccion Fijo

Familiar o persona de Contacto en SJ

* *
Apellidos y Nombres Celular

Direccion

Fuera de SJ
* *
Direccion Jr. Ayacucho 234 Tarma Fijo
* *
Departamento JUNIN Provincia TARMA
*
Distrito 110501 - TARMA
*
Apellidos y Nombres (Familiar) EDITH AMERY SANTOS SEGURA Parentezco CONVIVIENTE
*
Celular

NACIMIENTO

* DD/MM/AAAA *
Fecha de Nacimiento 1/31/1978 Pais 0193 - PERÚ
* *
Departamento JUNIN Provincia TARMA
*
Distrito 110501 - TARMA

DATOS LABORALES

*
Empresa Cargo

Grado de Instrucción Profesion

* DD/MM/AAAA * DD/MM/AAAA
Venc. Antec. Policiales Ven. SCTR
* DD/MM/AAAA * DD/MM/AAAA
Venc. Antec. Penales Pres.Dcl.Jurada

Datos del Administrador de Contratos de la empresa Contratista

* *
Apellidos y Nombres Celular 1
*
Correo Electronico Celular 2

CARACTERISTICAS FISICAS

Estatura (m) 1.69 Peso (kg) 70

Contextura 01 - Delgado
Señas Particulares, Cicatrices o Tatuajes

Descripcion y ubicación OPERACIÓN EN EL VIENTRE - APENDICE

FAMILIARES EN SHP

Nro. De
Tipo de Documento Documento Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Parentezco

1 01 - DNI 40158428 SANTOS SEGURA EDITH AMERY CONVIVIENTE

2 01 - DNI 60842113 LINO SANTOS JOSEPH ANDERSON HIJO

3 01 - DNI 72079148 LINO SANTOS GUSSIEFF ALESSANDROHIJO

(*) Ingreso obligatorio de datos

Firma del Trabajador