ANEXO V

(Sello y Firma)

ANEXO A - DATOS DE CONDÓMINOS: Municipalidad de:

PERSONAS NATURALES Nº de Expediente:

Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda

1. NOMBRE DEL CONDÓMINO QUE FIRMA EL FUE O FUHU:

HUARICAPCHA CRISTOBAL TEODORO

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

04031847
Nº DNI / CE Correo Electrónico

2. CONDÓMINO PERSONA NATURAL:

PARCO TORRES JUANA MARCELINA

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

04032972
Nº DNI / CE Correo Electrónico
Domicilio

JUNIN HUANCAYO SAN AGUSTIN DE CAJAS

Departamento Provincia Distrito

AV. HUANCAYO S/N

Urbanización / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.

Estado Civil
Soltero(a) X Casado(a) Viudo(a) Divorciado(a)
Cónyuge

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

Nº DNI / CE Correo Electrónico

3. APODERADO O REPRESENTANTE DEL CONDÓMINO:

HUARICAPCHA CRISTOBAL TEODORO

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

04031847
Nº DNI / CE Correo Electrónico
Domicilio
JUNIN HUANCAYO SAN AGUSTIN DE CAJAS
Departamento Provincia Distrito

AV. UANCA O S/N

Urbanización /A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.

Poder inscrito en: o en:

Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica

Registro de Mandatos de:

 Anexo A (Pág. 2 de 2)
4. CONDÓMINO PERSONA NATURAL:

PARCO TORRES JUANA MARCELINA

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

04032972
Nº DNI / CE Correo Electrónico
Domicilio
JUNIN HUANCAYO SAN AGUSTIN DE CAJAS
Departamento Provincia Distrito

AV. HUANCAYO S/N

Urbanización / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.

Estado Civil
Soltero(a) X Casado(a) Viudo(a) Divorciado(a)
Cónyuge

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

Nº DNI / CE Correo Electrónico

5. APODERADO O REPRESENTANTE DEL CONDÓMINO:

HUARICAPCHA CRISTOBAL TEODORO

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

04031847
Nº DNI / CE Correo Electrónico
Domicilio
JUNIN HUANCAYO SAN AGUSTIN DE CAJAS
Departamento Provincia Distrito

AV. HUANCAYO S/N

Urbanización /A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.

Poder inscrito en: o en:

Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica

Registro de Mandatos de:

6. DECLARACIÓN Y FIRMAS: DÍA 05 MES 08 AÑO 19

Los suscritos declaramo que la información y documentación presentadas son ciertas y verdaderas, respectivamente.

(Los suscritos deben visar cada una de las páginas que conforman este formulario).

Firma del Administrado Firma del Administrado

Nombre(s) y Apellidos: TEODORO HUARICAPCHA CRISTOBAL Nombre(s) y Apellidos: JUANA MARCELINA PARCO TORRES

Nº DNI / CE: 04031847 Nº DNI / CE: 04032972