Código: F-GCO-07

GESTIÓN DE LA COMUNICACIÓN
Fecha: 24/08/2022

FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN PARA EL USO DE Pagina 1 de 1

FOTOGRAFÍA(S) E INFORMACIÓN DE IDENTIFICACIÓN Versión: 2
PARA MENORES DE 18 AÑOS

La Alcaldía del municipio de Mosquera solicita la autorización escrita del padre, madre de familia o
acudiente del (la) menor de edad , identificado(a)
con documento de identificación número _, habitante del sector
para que aparezca ante la cámara, en una sesión de
video y/o fotografía de la Administración Municipal.

Comprendo que el registro fílmico y/o las fotografías serán utilizadas para evidenciar los logros
obtenidos por la gestión y el trabajo de la administración municipal. Reconozco el derecho de la
Alcaldía de recortar o tratar el video y/o fotografía de cualquier manera a discreción exclusiva suya.
También reconozco que la Alcaldía podría decidir no usar en este momento el(los) video(s) y/o
fotografía(s) del menor a cargo, pero podría hacerlo a discreción exclusiva suya en cualquier fecha
futura. Convengo en que no tengo derecho a recibir compensación ni reconocimiento alguno de
cualquier tipo en relación con cualquier uso que la Alcaldía Municipal haga de lo(s) video(s) y/o
fotografía(s). Asimismo, comprendo y convengo en que, en combinación con los videos y/o las
fotografías u otros medios, ustedes:

Pueden usar el nombre del menor.

No pueden usar el nombre del menor.

Deslindo de responsabilidades a la Alcaldía de Mosquera, al fotógrafo y/o camarógrafo, a sus

directores, funcionarios y personas designadas; y convengo en no demandar a los anteriores por
ninguna reclamación, responsabilidad, lesión o pérdida en relación con dicho uso, incluyendo, sin
límite alguno, cualquier reclamación por difamación, invasión a la privacidad, derecho de publicidad
u otra violación de cualesquiera derechos personales o patrimoniales que yo pudiera tener.

Con la firma de este documento manifiesto y acepto los términos y condiciones de la política de
tratamiento de datos personales del municipio de Mosquera – Cundinamarca, dispuestos en el
Decreto municipal N° 260 de 2022; y autorizo el uso de mis datos personales para recibir
notificaciones sobre los trámites relacionados con las actividades misionales adelantadas por la
Alcaldía de Mosquera –Cundinamarca. Para mayor información de la política de tratamiento de
datos puede escanear el código QR que se encuentra en la esquina inferior derecha.

Autorizo,

Nombre del padre/madre de familia o acudiente

Cédula de Ciudadanía

Firma _

Carrera 2 No. 2 - 68 Parque Principal, Mosquera-Cundinamarca // PBX: 8276022 - 366 - 478 Ext:
124 Código Postal: Zona Urbana-250040 // Zona Rural-250047