Motivo de consulta

Intenso malestar con urgencia miccional ante aglomeraciones en el metro y ante cualquier relación social. Grandes
dificultades para relacionarse con su entorno.

Datos sociodemográficos
Varón de 28 años de edad. Hijo único, soltero, vive con su padre de 76 años y su madrastra de 68 años. Ha estudiado
Graduado Social. Está en el paro, hace 3 años que prepara oposiciones

Biografía
Con 2 años, su madre da a luz a una niña, pero el parto se complica y ambas mueren. Su padre vuelve a casarse en
poco tiempo; conoce a su segunda esposa como a la primera, por la prensa. Durante sus primeros 14 años,
continuos cambios de domicilio por el trabajo del padre. Repite en tres ocasiones 2° BUP. Prácticamente no tiene
amigos, nunca ha tenido una relación de pareja. De sus padres dice «son mis mejores amigos».

Antecedentes
Médicos: frecuentes cefaleas vasculares controladas con paracetamol-codeína.
Psiquiátricos: enuresis nocturna habitual hasta los 8 años y esporádica hasta los 13-14 años. Con 11 años le valoran
los psicólogos del colegio por «nerviosismo» (no se dispone de informe, no llega a recibir tratamiento).
Tóxicos: no consumo de tóxicos.
Familiares: no antecedentes familiares de interés.

Enfermedad actual
Acude solo, tras consultar a su médico de cabecera; se queja de dos problemas:
1. Últimamente, al viajar en hora punta en metro o autobús, presenta una reacción de nerviosismo intenso,
con sudoración copiosa, taquicardia, dificultad respiratoria en la que empieza a decirse: «¿Qué estarán
pensando de mí? Este tío, ¡vaya cara de estreñido!, ¡qué tipo más raro!, ¡mira cómo suda!». Entonces, a lo
anterior se suma una imperiosa urgencia miccional y tiene que «escapar» en la primera parada y buscar un
lugar donde orinar. Esta misma reacción de nerviosismo-urgencia miccional se produce cada vez que se
expone a cualquier contacto social, y es tanto más intensa cuanto mayor sea su interés en relacionarse con
la persona en cuestión. Ha ocurrido «desde siempre», aunque es más intensa y habitual en los últimos
meses.

2. No tiene amigos y dice ser «malo» en las relaciones con las personas. Siente que no es como los demás, que
siempre está asustado de que la gente se burle de él o le rechace. Aún recuerda con pavor una cita con una
chica hace más de 10 años; se pasó la tarde yendo al servicio y se sintió muy ridículo. Está deseando poder
relacionarse.

La problemática referida por el paciente viene de antiguo aunque parece que en los últimos meses le preocupa más.
Sus padres, ancianos, empiezan a tener problemas de salud y le asusta lo que vaya a ser de él cuando éstos mueran.
Aunque no lo trae como queja fundamental, también comenta otras cuestiones de interés que cito textualmente:
«A veces me gustaría ser un personaje importante, como el capitán de Star Trek, con ese poderío, ese dominio...
todo el mundo me respetaría», «o ser como un Adolf Hitler español, un líder carismático que envuelva a las masas,
no es cuestión de apretar o ahogar, sino de que no te aprieten o ahoguen, como en el metro». «Alguna vez he ido a
una discoteca y me he puesto a bailar como un gorila, abriendo un espacio vital; teniendo a la gente un poco más
lejos ya no la siento una amenaza, como en el metro».

Exploración mental
Varón de 28 años. Ligero sobrepeso, poco arreglado, aunque afeitado. Aspecto un tanto aniñado. Al principio caute-
loso y distante, con dificultad para establecer contacto empático; poco a poco se va confiando y parece sentirse a
gusto de poder hablar con alguien. Consciente, atento, alerta, orientado. No alteraciones de la sensopercepción.
Lenguaje y curso del pensamiento normales. Contenido del pensamiento: las fantasías anteriormente citadas
textualmente. Desde el punto de vista de la exploración psicopatológica queda claro que no presenta características
delirantes, se distingue en todo momento la fantasía de la realidad, se trata, pues, simplemente de ensoñaciones.
Pero centrándonos en su contenido: fantasear ser un personaje importante y respetable parece comprensible en
una persona que teme ser rechazada; pero al fantasear ser Hitler, apretar o ahogar para que no te aprieten o
ahoguen, al pensar en bailar como un gorila para abrir un espacio y no sentir a la gente como una amenaza... se está
claramente virando a contenidos con tinte reconociblemente paranoide, aunque desde el punto de vista formal
sigan siendo simplemente ensoñaciones. Afectividad: eutímico, no ansioso en cuanto se confía. Psicomotricidad
normal. No ideación autolítica ni heteroagresividad.

DISCUSIÓN

Clínicamente hay varios aspectos que llaman la atención.

En primer lugar, ese ponerse nervioso, empezando a sudar, con dificultades para respirar y con esa necesidad impe-
riosa de orinar y escapar que resulta tan incapacitante para el paciente. No hay duda de que corresponde a un
cuadro de ____________ aunque el predominio de la urgencia miccional en el conjunto de los síntomas lo hace un
tanto atípico.
(PUNTO DE DECISIÓN 1: ¿Qué diagnóstico diferencial realizas?)

En segundo lugar, llama la atención que el paciente sea una persona tan solitaria y con una pobreza tan extrema en
sus relaciones interpersonales lo que orientaría a _______ […] Sin embargo, el paciente expresa un importante
deseo de relacionarse con otras personas, y esto descarta algunos diagnósticos. Además, presenta una marcada
hipersensibilidad a la evaluación negativa; evita actividades en que pueda ser criticado; es reacio a implicarse si no
está seguro de que va a agradar; evita situaciones íntimas; le preocupa ser rechazado o que se burlen de él; se ve a sí
mismo como diferente a los demás, con menor capacidad de relacionarse; es muy reacio a correr riesgos personales.
Por todo ello, diagnosticamos también un trastorno de personalidad tipo ______________ .
(PUNTO DE DECISIÓN 2: ¿Qué diagnóstico diferencial propones? ¿Qué importancia o sentido le das a la ideación
paranoide no delirante?)

Iniciamos un tratamiento combinado farmacológico y psicológico. Se le recetan dos fármacos uno para tomar cada
día durante un tiempo largo y otro sólo para los momentos de nerviosismo intenso o de exposición a situaciones que
le atemorizan.
(PUNTO DE DECISIÓN 3: ¿Qué tratamiento psicológico y farmacológico podría ser el indicado? ¿En qué
documentación te apoyas para suponer que funcionará?)

Tras 6 semanas de tratamiento la mejoría no es significativa por lo que decidimos modificar el tratamiento
farmacológico.
(PUNTO DE DECISIÓN 4: ¿Qué cambio de tratamiento farmacológico propondrías? ¿En qué documentación te
apoyas para suponer que funcionará?)